242 - Hémochromatose Flashcards
Hémochromatose
- Métabolisme ‘ fer : protéines
- Marqueurs si surcharge martiale
Stock total ~ 4g (dont 70% ds GR)
Absorption: duodénum + jéjunum proximal
Protéines impliquées
- Transferrine: transport ‘ fer en périph
- Ferritine: stockage (GR + hépatocytes) / rapidement mobilisable
- Hémosidérine: stockage /
lentement mobilisable
- Hepcidine: inhibiteur ‘ transport ‘ fer
Si surcharge martiale
- Précoce : CST = surcharge sanguine
- Fiable : ferritine = surcharge viscérale
Hémochromatose
- Bilan martial normal
CST = 25-40%
[Ferritine] pl: (H)= 50-300 ug/L / (F)= 50-200 ug/L
[Fer] pl = 12-25 umol/L
[Transferrine] pl = 2-4 g/L
Hémochromatose
- Hémochromatose primitive : génétique
T° AR / pénétrance incomplète / expressivité variable
Gène ‘ HFE +++
- Mutation C282Y homozygotes à 90%
- Pénétrance : clinique 40% mais bio 100% (CST>45%)
Csq
- HFE muté => ↗ absorption duodénal en fer
- Dépôts ‘ fer libre ds tissus
= foie / coeur / pancréas / peau / hypophyse
Rq
- Femmes “protégées” par règles
=> signes cliniques + tardifs
- Vit C ↗ absorption ‘ fer => aggrave l’hémochromatose
Hémochromatose
- Clinique
Interrogatoire
- Atcd familiaux d’hémochromatose +++ (T° AR) / breton
- Rch cause IIR: hémolyse chronique / hépatopathie
Dépôts ‘ fer = 6 localisations +++
« Il n’a que la peau sur les os et ca le fatigue »
- Atteinte cutanée
. “Mélanodermie sale” (grisâtre)
. Répartition “addisonienne”: plis ‘ flexions / cicatrices ± unguéale
- Atteinte hépatique
. HMG “dure à bord inférieur tranchant” / asthénie +++
. Cirrhose: signes IHC + HTP / cpl
- Atteinte articulaire
. Arthralgies inflammatoires aspécifiques
. CCA: poignet / symphyse / genou
- Atteinte cardiaque
. Cardiomyopathie dilatée (CMD) tardive
. ± cpl: TdC / IC
- Atteinte pancréatique
. Ins. endocrine = diabète IIR (60-80%)
- Atteinte hypophysaire
. Ins. gonadotrope ± cpl (ostéoporose ++)
. Atteintes ‘ autres axes rares
Bilan d’extension clinique +++
(!) Si 1 atteinte => rch all (PMZ)
Hémochromatose
- Classification + CAT selon stade
Stade 0 - CST : < 45% - Ferritinémie : N - Clinique : asympto => Ø examen / surveillance simple /3ans
Stade 1 - CST : > 45% ++ - Ferritinémie : N - Clinique : asympto => Ø examen / surveillance simple /an
Stade 2
- CST : > 45%
- Ferritinémie : +++ (H > 300 ; F > 200)
- Clinique : asympto
=> Bilan ‘ retentissement
=> Ttt déplétif par saignées / surveillance
Stade 3
- CST : > 45%
- Ferritinémie : +++ (H > 300 ; F > 200)
- Clinique : atteintes altérant qualité ‘ vie
(asthénie / diabète / HMG / arthralgies / mélanodermie / impuissance)
=> Bilan ‘ retentissement
=> Ttt déplétif par saignées / surveillance cpl (cf)
Stade 4
- CST : > 45%
- Ferritinémie : +++ (H > 300 ; F > 200)
- Clinique : pronostic vital engagé
(cirrhose / CHC / diabète insulino-dep / IC)
=> Bilan ‘ retentissement
=> Ttt déplétif par saignées / surveillance cpl (cf)
Hémochromatose
- Paraclinique : diag positif
Bilan martial - CST . Si CST < 45% = diag éliminé . Si CST > 45% = étude génétique - Ferritinémie . Si N ou basse = diag éliminé . Si ↗ = surcharge en fer (étio ?)
=> DD : ↗ ferritinémie sans surcharge fer
- Sd inflammatoire +++ : VS-CRP
- Hémolyses chroniques / éthylisme / hépatopathies chroniques
- Dénutrition / SN / rhabdomyolyse / CT
Etude génétique +++
- I : CST > 45% ou enquête familiale
- Modalités
. Cs ‘ conseil génétique / consentement écrit (PMZ)
. Rch mutations ‘ gène HFE : C282Y (homozygote) + H63D
Enquête familiale +++
- Systématique chz tous les apparentés 1er degré si homozygote C282Y
- CST + ferritinémie + rch mutations
(!! après consentement)
PBH - Indications: (!) Ø systématique . Suspicion ‘ cirrhose +++ . Ferritinémie > 1000 ug/L . TA > 3N (malgré déplétion martiale) . Alcoolisme chronique ou VHB-VHC asso - A visée . Diag: foie € [fer] > 36uM . Pronostique: éval surcharge en fer
Hémochromatose
- Paraclinique : retentissement
(!) AUCUN si Ø hyperferritinémie = stade 0-1 (PMZ)
Atteinte hépatique
- BHC + bili / TP - facteur V + albumine
- Echo + IRM hépatique (“séquence fer”)
- Dosage α-FP
- (!) NPO sérologies VHB + VHC
Atteinte ostéo-articulaire
- Radios spé CCA : liseré calcifié ‘ cartilage
- ± ponction articulaire si poussée aiguë (CCA ++)
Atteinte cardiaque
- ECG = ondes T aplaties puis micro-voltage diffus
- ETT = hyperéchogénicité cardiaque
Atteinte pancréatique
- Glycémie à jeun pour diabète
(!) HbA1c non interprétable si saignées (sous-estimée)
- ± rch cpl ‘ diabète: FO / EE…
Atteinte hypophysaire
- Dosages statiques:
[testostérone] ou [oestradiol] ± [FSH] [LH]
- ± DMO si hypogonadisme démontrée
Hémochromatose
- PEC
Ambulatoire / suivi au long cours
Pluridisciplinaire / ac MT
MHD
- Arrêt total ‘ alcool (PMZ) + arrêt tabac (cf RCV global)
- Eviter vitamine C (favorise l’absorption ‘ fer)
- Ø régime pauvre en fer conseillé
- Hépatoprotection
= Ø alcool / vaccin VHB / Ø mdct
Traitement ‘ fond = saignées A VIE - I : stades 2-3-4 = ferritinémie ↗ - Objectif . Ferritine < 50 ug/L . [Hb] > 11 g/dL (sinon CI saignée +++) - Technique . Volume à dépléter à adapter (poids / âge…) : 300-500mL (max 550mL!) . (!) Compensation ’ perte volémique: hydratation ± remplissage - Modalités . Phase d'induction: saignées x1/S . Phase d'entretien: saignée x2/2-4M
Alternative si CI aux saignées (IC, anémie..)
= ttt IV par chélateur ‘ fer (= Desféral)
Ttt symptomatique / si cpl
- Atteinte hépatique :
vaccins VHB et VHA +++ / CI mdct hépatotoxiques
± ttt ‘ cpl hépatiques: cirrhose ou IHC (cf)
- Atteinte articulaire : repos + antalgiques + AINS
- Atteinte cardiaque : PEC ‘ FDR CV (PMZ)
- Atteinte pancréatique : insulinothérapie + MHD ‘ diabète
(!! Ø ADO car diabète insulinopénie)
- Atteinte hypophysaire : HTS par testostérone retard
± PEC ostéoporose
Hémochromatose
- MA
Education ‘ patient : résultats attendus ‘ saignées)
Enquête familiale +++ chz tous les 1er degré
=> CST + ferritinémie + génétique
PEC 100% (ALD)
Associations ‘ malades
Hémochromatose
- Surveillance
Surveillance / A VIE +++
Surveillance simple (stades 0-1) - Clinique + ferritinémie /3ans (stade 0) ou /an (stade 1)
Surveillance ‘ saignées (stades 2-3-4)
- Phase ‘ induction: examen clinique
+ CST à chq saignée / ferritinémie mensuelle
- Phase d’entretien : clinique
+ CST à chq saignée / ferritinémie = /2 saignées
(!) NFS 8j avant chaque saignée => CI si Hb < 11 g/dL
Surveillance ‘ cpl (stades 3-4) - Hépatique: BHC + αFP + écho hépatique /6M ± PBH - Cardiaque: ECG + ETT - Pancréatique: GaJ régulière (!! HbA1c non interprétable si saignées) - Hypophysaire: DMO + testostéronémie
Hémochromatose
- Etio hémochromatose secondaire
Hémato
- Transfusions répétées: sur myélodysplasie ++ / LLC…
- Hémolyses chroniques:
corpusculaires / extra-corpusculaires
Hépatiques = hépatopathies chronique:
alcoolique / virales / NASH
Prophyrie cutanée tardive
Hémochromatose
- Causes ↗ ferritinémie
sans surcharge en fer (x3)
- Sd inflammatoire +++
- Hémolyses chroniques / hépatopathies chroniques / éthylisme
- Dénutrition / SN / rhabdomyolyse / CT
