258 - Lithiases bilaires Flashcards
Lithiases biliaires (résumé) - Lithiase vésiculaire : formes cliniques
Formes cliniques
- Asymptomatique +++
- Colique hépatique : calcul bloqué collet
- Cholecystite aigue : infection ‘ bile
Lithiases biliaires (résumé) - Lithiase intra-hépatique : formes cliniques / paraclinique / cpl
Formes cliniques
- Asymptomatique +++
- Angiocholite aiguë : infection ‘ bile (douleur + ictère)
Paraclinique
- BH : cholestase
- Echo : atrophie ‘ segment
Cpl : cirrhose biliaire IIR
Lithiases biliaires (résumé) - Lithiase ' VBP : formes cliniques
Formes cliniques
- Asymptomatique = non cpl
- Angiocholite aiguë : infection ‘ bile (douleur / ictère)
- Pancréatite aiguë biliaire
Lithiases biliaires (résumé) - Type ' lithiase + FDR
Lithiase cholestérolique +++ (80%) - Composition . Calculs mixtes (cholestérol + bili) (80%) . Calculs cholestérolytiques pures (20%) - FDR . Age > 60ans / F / atcd familiaux . Obésité / sédentarité / alim hyper fat . HyperTG (!! Ø hypercholestérolémie) . Résection iléale (ttt obésité) . Mdct: fibrates / POP / Ciclosporine.. . Grossesse / ménopause / THS . Mucoviscidose (ins. pancréatique)
Lithiase pigmentaire (20%) - Calculs bruns = bili + palmitate ‘ Ca . Infection ‘ bile (PVD) . Stase par obstacle sur VB (PD) - Calculs noirs = sel calcique + bili . Hémolyse chronique +++ : drépa / palu / thalassémie . Cirrhose
Lithiase mdct (exceptionnelle)
Lithiase vésiculaire asymptomatique
- Clinique
- Paraclinique
- PEC
Def lithiase vésiculaire :
calculs Є VB + collet + canal cystique
Clinique : asymptomatique
Paraclinique : AUCUN
=> découverte fortuite à l’écho abdo
PEC
- Ø cholécystectomie si asympto (PMZ)
= abstention thérapeutique + Ø surveillance
- Cholécystectomie prophylactique si
. Vésicule porcelaine (↗ risque K ‘ VB)
. Vésicule lithiasique chez enfant ac hémolyse chronique
(drépanocytose ou thalassémie)
. Polypes > 1cm
. Infection chronique à Salmonella typhii (malgré ATB)
. Autre intervention simultanée
Lithiase vésiculaire sympto / non cpl: colique hépatique
- Def
- Clinique
Def colique hépatique:
mise en tension brutale ‘ VBA
par un calcul ds canal cystique ou collet
Interrogatoire
- FDR = repas copieux / graisses / alcool / F / âge …
- Prises: mdct (fibrates, pilule) / alcool
- Anamnèse: atcd ‘ dl épigastrique ± HCD
SF = douleur biliaire
- Siège = épigastrique ++ ou HCD
- Brutale / intense +++ / continue
- Irradiations = omoplate / épaule droite
- Evolution < 6h / résolution spontanée progressive
- (!) Paroxystique = peut se répéter ac intervalles variables
Examen physique - Signes en faveur . Trbl ‘ transit : n-v . S. Murphy: inspi bloquée + dl exquise hypochondre D . Signe ‘ Caroli: dl palpation après la crise - Signes négatifs +++ (PMZ) . Ø fièvre (vs cholécystite) . Ø ictère (vs angiocholite) . Ø défense (vs appendicite)
Lithiase vésiculaire sympto / non cpl : colique hépatique
- Paraclinique
BH (TA-PAL) + NFS-CRP
- Ø cholestase / Ø sd inflammatoire
- Parfois: ↗ modérée TA ± lipase
(cf migration lithiasique)
Echo abdo +++
- 1ère I (Se = 98% si lithiase >2mm)
- Ø urgence si dl transitoire
(si dl > 6h : cpl => écho abdo en urgence)
- Diagnostic positif (x3)
. Mee lithiase hyperE + mobile ac cône d’ombre postérieur
. Distension ‘ VBA (collet + canal cystique)
. Murphy échographique
- Signes négatifs +++ (PMZ)
. Ø épaississement ‘ paroi < 4mm (vs cholécystite)
. Ø dilatation ‘ VBP (< 7mm) ni intra-hépatique
Bilan pré-op (Ø en urgence)
Lithiase vésiculaire sympto / non cpl : colique hépatique
- PEC
Hospit ssi SdG ou vomissements incoercibles
Sinon ttt ‘ crise aux urgences
RDV ac chirurgien rapide (bilan pré-op)
Ttt symptomatique
- Antalgiques: Paracétamol
- Antispasmodiques: Spasfon 2cpx3/j IV
Ttt étio = cholécystectomie à froid +++
- A distance ’ crise / (!) coelio mais info : risque laparo (PMZ)
- Cholécystectomie + anapath (PMZ)
- Cholangiographie per-op si dilatation VB / calcul
Surveillance
- Sortie à J2/3
- (!) Ø régime diététique
Lithiase vésiculaire cpl : cholécystite aiguë lithiasique
- Def
- Evolution en 3 phases
Def cholécystite :
- Inflammation ‘ paroi ‘ vésicule biliaire
post obstruction prolongée ‘ VBA (> 6h)
par un calcul enclavé ds le collet
- Cholécystite gangréneuse = nécrose ‘ paroi vésiculaire
Physiopath : 3 phases
1) Inflammation + œdème ‘ vésicule : hydrocholecyste
2) Infection par germes intestinaux ‘ bile
3) Nécrose ischémique ‘ paroi vésiculaire
Lithiase vésiculaire cpl :
cholécystite aiguë lithiasique
- Clinique
Interrogatoire
- Terrain: FDR ‘ lithiase biliaire (cf)
- Anamnèse: atcd épisodes ‘ colique +++
- Pré-op: !! heure ‘ dernier repas / mdct
SF = douleur ‘ colique hépatique:
- Epigastrique ou hypochondre D
- Début brutal / intense / continu
- Irradiant dans l’omoplate droit / ↗ à l’inspiration profonde
- Durée > 6h +++
Examen physique - Idem colique hépatique . Nausée + vomissement . Signe ‘ Murphy . NPO : TR / orifices herniaires - Signes spécifiques +++ . Fièvre modérée (38.5°C) . Défense ’ hypochondre D (inconstant) - Signe tjrs négatif (PMZ) . Ø ictère (vs angiocholite)
Lithiase vésiculaire cpl : cholécystite aiguë lithiasique
- Paraclinique
Bio : BH (TA-PAL) + NFS-CRP
- Sd inflammatoire biologique
- BH normal +++ (ou ± ↗ GGT ou amylase)
Hémocultures (PMZ) : systématiques / avant toute ATB
Echo abdo +++ - Signes ' colique hépatique . Calcul hyperéchogène + mobile ± enclavé ac cône d'ombre postérieur . ↗ volume / diamètre ‘ vésicule (> 4cm) . Murphy échographique - Signes spé cholécystite +++ . Parois épaissies (> 4mm) ± dédoublée . Sludge (= bile stagnante hétérogène) . Epanchement vésiculaire fq . Pancréas N / Ø dilatation ‘ VB - Rch cpl . Abcès péri-vésiculaire / péritonite . Cholécystite gangréneuse - SN : élimine lithiase ‘ VBP (PMZ) = Ø dilatation VBP / canaux intra-hépatique
Bilan pré-op : cf chirurgie en urgence !
(vs colique hépatique)
Lithiase vésiculaire cpl :
cholécystite aiguë lithiasique
- PEC + surveillance
Hospit / en urgence / en chir dig
VVP / à jeun / ± SNG si vomissement
Repos strict au lit
Info : risque ‘ laparotomie (PMZ)
Ttt symptomatique
- Antalgiques: Paracétamol IV 1gx3/j
- Hydratation ± rééquilibration HE
- Anti-émétiques / anti-spasmodiques
ATB
- En urgence / probabiliste
- Germes digestifs: BGN + entérB
=> C3G + Métronidazole ± Aminoside
- Durée totale = 3j / relais PO après 48h d’apyrexie
- Allergie: Ciprofloxacine + Métronidazole
Ttt chir = cholécystectomie à chaud +++ - Cholécystectomie . A chaud: sous 15j / systématique . Coelio (± conversion en laparo) . Exploration: prlvmt bactério + anapath (PMZ) . Lavage / drainage / fermeture - Cholangiographie per-op (PMZ) si calcul enclavé visible ou dilatation VB
Si échec : drain choledocien + sphinctérotomie endoscopique IIR
Surveillance
- Clinique: fièvre / transit / cicatrice + drain
- Paraclinique: NFS-CRP / Pl (HBPM)
Lithiase vésiculaire cpl : cholécystite aiguë lithiasique
- Cpl
Cholécystite gangréneuse:
- Sd infectieux
- Echo : dédoublement ‘ paroi vésiculaire
Péritonite biliaire:
- Contracture abdo (TR douloureux)
- Epanchement péritonéal (Ø pneumopéritoine)
Abcès sous-hépatique:
- AEG ± iléus
- Echo : collection sous-hépatique
Abcès sous-phrénique:
- AEG + hoquet ± iléus
- Pleurésie réactionnelle
Sd ‘ Mirizzi (rare!) :
compression inflammatoire ‘ VBP => ictère ± angiocholite
Lithiase vésiculaire cpl : cholécystite chronique
- Def
- PEC
Def : infection chronique ‘ bile par
- Succession ‘ cholécystites à bas bruits non traitées
- Obstruction partielle + intermittente ‘ VBA
PEC = chir à froid
- Cholécystectomie par coelioscopie +++
- Lapatomie si : fistules digestives / calculo-cancer
Lithiase vésiculaire cpl : cholécystite chronique
- Cpl
Cholécystite scléro-atrophique
- Ulcération + sclérose → atrophie ‘ VB autour d’un gros calcul
- Echo : gros calcul / paroi VB épaissie + moulée sur calcul
Vésicule porcelaine
- Paroi vésiculaire fibreuse ac dépôts calciques
- Diag : écho / TDM / per-op
- Risque = transformation maligne en adénoK +++
Fistules biliaires - Fistules bilio-digestives . Lithiase vésiculaire = 1ère cause (80%) . Cholécysto-duodénale (70%) . Asympto ++ / parfois occlusion dig (iléus biliaire / sd Bouveret) - Fistule bilio-biliaire . Communication VBA-VBP . Tableau ‘ lithiase ‘ VBP (= ictère)
Calculo-cancer
- AdénoK ‘ VB → lithiase biliaire (rare)
=> Anapath systématique si cholécystectomie (PMZ)
Lithiase ‘ VBP non cpl
- Clinique
Asymptomatique 30% +++
Douleur biliaire (cf colique hépatique)
Ictère nu cholestatique (!! inconstant)
= urines foncées / selles claires
Lithiase ‘ VBP non cpl
- Paraclinique
(!) Une dilatation ‘ VBP à l’écho ne fait Ø le diagnostic
Echo abdo
- Dilatation ‘ VB > 8mm : intra-hépatique (hypo) + extra-hépatique (hyper)
- Calcul rarement visualisé ds VBP
- ± Vésicule pathologique : calculs / paroi épaissie
Cholangio-IRM +++ (bili-IRM): affirme le calcul avant CPRE
Echo-endoscopie (ref) - Sous AG + Ø geste thérapeutique - Mee : . Calcul Є VBP . Sludge intra-vésiculaire . Epaississement ‘ parois ‘ cholédoque
Cholangiographie per-op :
pdt cholecystectomie / coelio ou laparo
Lithiase ‘ VBP non cpl
- PEC
(!) Retrait systématique any lithiase ‘ VBP (même asympto) (PMZ)
Ttt endoscopique = CPRE + sphinctérotomie
- Après confirmation ‘ calcul par cholangio-IRM (bili-IRM) +++
puis cholangiographie rétrograde
- Sous AG / inj. PdC ds VB par papille
- Sphinctérotomie endoscopique
puis extraction ‘ calcul par sonde
Ttt chir = extraction + cholécystectomie sous coelio
- I : si patient jeune sans co-M (évite la sphinctérotomie)
- Pdt cholécystectomie pr lithiase +++
- Temps opératoires
1. Cholécystectomie par cholangiographie per-op
2. Extraction ‘ calcul
3. Check vacuité ‘ VBP par cholangioscopie ou écho per-op
4. Drainage ‘ VB pdt 3S
Lithiase ‘ VBP non cpl
- PEC : indications thérapeutique
lithiase VBP chez patient cholecystectomisé
lithiase VBP chez patient Є vésicule
lithiase VBP découverte pdt cholecystectomie
Lithiase ‘ VBP
Patient déjà cholecystectomisé
=> Ttt endoscopique
Patient Є vésicule : 2 choix
1) Ttt chir /s coelio : cholecystectomie + extraction ‘ calcul(s)
2) Ttt endoscopique ‘ lithiase VBP
puis cholescystectomie sous coelio ds 2ème temps
Découverte pdt cholecystectomie /s coelio
1) Si VBP fine (risque ‘ rupture) :
- Pose ‘ drain trans-cystique
- Cholangiographie +6S :
. Si Ø calcul → ablation ‘ drain
. Si calcul → retrait par voie endo
2) Si VBP large : extraction chirurgicale ou drain + CPRE
Lithiase ‘ VBP non cpl
- Cpl : évolution spontannée
- Cpl : ttt endoscopique / ttt chir
Angiocholite
Pancréatite aigue
Migration lithiasique ds duodénum :
- Clinique : dl type angiocholite disparaissant brutalement
- Bio : correction ‘ BH en qq jours (vs colique hépatique)
- PEC : comme lithiase asymptomatique
Cpl ttt endoscopique
- Hémorragie ‘ papille sur les berges ‘ sphinctérotomie
- Perforation duodéale → pneumopéritoine
- Angiocholite +++
- Pancréatite aigue (1-3%)
Cpl ttt chir
- Fuite biliaire
- Sténose ‘ suture
Lithiase ‘ VBP cpl : angiocholite
- Def
- Clinique
Def : infection ‘ bile en amont du calcul dans VBP
Interrogatoire
- Terrain: F > H / 60ans / obèse / HTG / atcd ‘ coliques hépatiques
- Anamnèse = chir: heure ‘ dernier repas / mdct
Signes positifs = triade ‘ Charcot
(30% Є 3 signes / ordre carac ++)
- Douleur biliaire: épigastrique ± HCD / à l’épaule / Murphy
- Fièvre élevée: 39-40º / ac frissons (vs cholécystite)
- Ictère +++ cholestatique (± fluctuant)
Signes négatifs
- Ø défense abdo (évoquer cholécystite associée)
- Rch SdG (PMZ) : sepsis
Lithiase ‘ VBP cpl : angiocholite
- Paraclinique
Bio : BH (TA-PAL) + NFS-CRP
- Sd inflammatoire
- Cholestase: PAL >3N + GGT > 3N
- Cytolise fq
Echo abdo +++ (1ère I ms Se±)
- Signes positifs
. Dilatation ‘ VBP > 8mm
. Dilatation ‘ VB intra + extra-hépatiques
. Epaississemt paroi vésiculaire (>4mm)
. Sludge
. ± visualise le calcul: hyperéchogène / cône d’ombre
- NPO ‘ rch cpl : abcès hépatique ++ / PA
TDM abdo: 2nde I si écho non concluante
Cholangio-IRM: ++++ mais peu dispo
Bilan étio
- Hémoc systématiques (70%) : E. Coli ou polymicrobien (PMZ)
- Lipasémie: rch PA (PMZ)
Lithiase ‘ VBP cpl : angiocholite
- PEC + surveillance
Hospit / en urgence / en chir ou REA
VVP / à jeun / SNG
Repos strict au lit
Appel ‘ chir ou endoscopiste ‘ garde
Ttt symptomatique
- Si sepsis sévère: remplissage ± NA
- Hydratation ± rééquilibration HE
- Antalgiques IV ± antispasmodiques / antiémétiques
- (!) Inj vit K si hémostase perturbée (cholestase chronique)
ATB - En urgence / probabiliste / double - Germes digestifs: BGN + entéroB => C3G + Métronidazole + Aminoside IV (pdt 3j) - Relais PO à 48-72h d'apyrexie - Durée totale: 10-14 jours
Ttt étio = drainage ‘ VB en urgence +++
1) CPRE pr sphinctérotomie endoscopique (PMZ)
- En urgence si angiocholite grave (= sepsis ou IRA)
(après drainage transcutané ‘ VB si HD instable = grade 3)
- Explo par EE pdt CPRE: loc calcul
- Sphinctérotomie puis extraction ‘ calcul par sonde à panier
- (!) Cpl : PA / HD / perforation duodénale / infection
2) Ttt chir = cholécystectomie à froid sous 15j
- Coelio ± laparotomie
- Exploration ‘ cavité péritonéale / prlvmt
- Cholécystectomie
- Cholangiographie per-op (check vacuité)
- Si calcul retrouvé: cholédocotomie pr extraction + anapath (PMZ)
Surveillance
- Clinique: fièvre / ictère / transit / diurèse / constantes /
cpl ‘ CPRE ++
- Paraclinique: BH / NFS-CRP / hémoc / bilan rénal
Pancréatite aigue biliaire
- Arguments en faveur ‘ origine lithiasique (x5)
En faveur d’une origine lithiasique ‘ PA (= critères ‘ Blamey)
- F
- Age > 50ans
- ALAT > 3N ac ALAT > ASAT
- PAL > 2.5N (cholestase)
- Amylase > 13N
Lithiase intra-hépatique
- Def + FDR
Def : calcul en amont ‘ convergence biliaire
svt associée à une lithiase ‘ VBP
FDR
- Calculs pigmentaires :
= infections bactériennes + parasitaires ‘ VB
(sténose inflammatoire + stase biliaire)
- Calculs cholestéroliques : stase biliaire
(angiocholite sclérosante primitive / sténose post-op)
Lithiase intra-hépatique
- Clinique
- Paraclinique
- PEC
Clinique
- Asymptomatique +++ (pdt pls années parfois)
- Angiocholites récidivantes, malgré cholécystectomie
± abcès intra-hépatique
- Ictère ou cholestase anictérique
- Symptomatologie ‘ lithiase VBP si migration ds cholédoque
- Cirrhose biliaire secondaire
Paraclinique
- BH: cholestase +++ / cytolyse
- Echo abdo: dilatation inconstante ‘ VB ± calculs
- Cholangio-IRM +++ (ref) :
topographie / nb ‘ calcul / dilatation ‘ VB
- Opacification biliaire par voie rétrograde :
. Diag + cholangiogramme + mee sténose
. ATB per-op +++ : risque ‘ septicémie
(car infection chronique)
PEC
- Si asymptomatique => abstention thérapeutique +++
- Sinon: dissolution médicale /
ttt endoscopique ou chirurgical …
