320 - Ictère

Question 1

Ictère

- Bilirubine : 2 formes / valeurs normales

Answer 1

Bili = produit ‘ dégradation ‘ hème

Bilirubine libre :

• Bilirubine plasmatique liée à l’albumine
• Bilirubine non liée: neurotoxicité car franchit la barrière hémato-méningée

Bilirubine conjuguée

• Conjuguée ds hépatocytes → bile
• Soluble = élimination digestive + urinaire

Valeurs normales
- Bili totale 40uM

Question 2

Ictère

- Physiopath cholestase (+ étio)

Answer 2

Def : ↘ débit ‘ bile dans le duodénum
(!! Ø forcément obstructif)

2 mécanismes possibles

• Cholestase extra-hépatique: obstacle sur VB extra-hépatiques
• Cholestase intra-hépatique: dysfonction ‘ hépatocytes (IHC)

Csq = accumulation ‘ composants ‘ bile dans la circulation
- Bilirubine conjuguée
=> ictère / urines foncées + selles décolorées
- Acides biliaires
=> prurit + urines mousseuses + malabsorption (L + Vit ADEK)
- Cholestérol
=> hyperC + xanthomes (dépôts SC)

Question 3

Ictère

• Etio
• Etio ictère à évoquer chez alcoolique (x3)

Answer 3

Ictère à bilirubine conjuguée
= ictère cholestatique
- Cholestase intra-hépatique = par IHC
. Hépatites (virale / alcoolique / mdct / AI)
. Cirrhose hépatique (any étio)
. Stéatose hépatique (alcoolique / NASH)
. CHC / métastases hépatiques
. Autres: abcès hépatique / granulomatose / IC…
- Cholestase extra-hépatique
= par obstruction ‘ voies biliaires
. Lithiase ‘ VBP ± angiocholite
. Compression extrinsèque: adénoK tête ‘ pancréas ++ / pseudo-kyste…
. Cholangiocarcinome / Cholangite sclérosante primitive

Ictères à bili libre = non cholestatique

• Hémolyses chroniques
• Maladie ‘ Gilbert (déficit partiel en BUGT1)
• Maladie ‘ Crigler-Najjar (déficit complet en BUGT1)

(!) Rq: causes d’ictère chz alcoolique

• Hépatite aiguë alcoolique
• Pancréatite (aiguë ou chronique)
• Cirrhose / stéatose hépatique

Question 4

Ictère

- Clinique

Answer 4

Interrogatoire

• Terrain: atcd ‘ cirrhose / hépatite / lithiase biliaire
• Prises: mdct hépatotoxiques / alcool (PMZ)
• Anamnèse: voyage / phase pré-ictérique (sd pseudo-grippal)

SF

• Sd cholestatique: ictère / selles décolorées / urines foncées
• Signes associés: prurit / dl abdo / AEG / fièvre / HD
• (!) Rq: peu prurit ds cholestase sur IHC car € peu sels biliaires

Examen physique
- Constantes: T°C (PMZ) / poids (amaigrissement)
- Examen abdo
. Palpation: rch HMG / masse (grosse vésicule)
. TR: nodules ‘ carcinose / méléna-rectorragies
. Signes d’IHC + HTP +++
IHC = angiomes stellaires / érythrose palmaire / faetor / HD…
HTP = circulation veineuse collatérale / SMG / ascite
- Retentissement ‘ cholestase
. Stéatorrhée
(cf malabsorption par déficit en acides biliaires)
. Carences en vitamines liposolubles
Vit D = ostéomalacie (douleurs osseuses)
Vit K = troubles ‘ coagulation (hémorragies)
Vit E = neuromyélopathie
Vit A = hespéralopie (trbl ‘ vision)

Question 5

Ictère

- Paraclinique

Answer 5

Diag positif
- BHC = sd ‘ cholestase biologique
. PAL > 4N +++
. Bilirubine totale > 40uM
. GGT ↗ (après PAL / peu spécifique)
. ASAT/ALAT: cytolyse variable selon l’étiologie
- Dosage ‘ bilirubine conjuguée / libre
. Si ictère cholestatique: ↗ [bili conjuguée]
. Si ictère non cholestatique: ↗ [bili libre]

Bilan étio 1ère I
- Echo abdo en urgence (PMZ)
. Rch une dilatation ‘ VB +++
Si dilatées = cholestase extra-hépatique
Si non dilatées = cholestase intra-hépatique
. Rch pb foie : cirrhose, stéatose, tumeur…
- Bilan bio
. NFS : rch anémie / hypeL / hyperPNE
. TA: si cytolyse importante = hépatite ou colique aiguë
. Hémostase: TP + facteur V : rch IHC
. VS/CRP ± EPS
. EPP => rch bloc β-γ = hépatopathie
- Sérologies +++
. Hepatites virales: VHA / VHB / VHC ± D si VHB(+)
. Autres: VIH / EBV / CMV

Bilan étio 2ème I

• TDM abdo si dilatation VB ac obstacle non retrouvé
• Cholangio-IRM: discuter si cholestase extra-hépatique
• Echo-endoscopie : étude ‘ VBP + pancréas ++
• Ac anti-ML + anti-LKM1 : hépatites AI
• Autres: CPRE, biopsie hépatique si masse…

Question 6

Ictère

- Diag étio : cholestase intra-hépatique

Answer 6

Echo abdo :

• Ø dilatation ‘ VB
• Rch pathologie hépatique

Si foie d’aspect normal (écho abdo)
1) Hépatites +++
- Virales aiguës (phase cholestatique)
=> rch : contage / ALAT ↗ / sérologies +++
- Mdct : interrogatoire / imputabilité x2
- Alcoolique aiguë
=> s. d’intox alcoolique / ↗ GGT / ASAT>ALAT
2) Cirrhose biliaire primitive (AI)
- Clinique
. Femme +++ (90%) / âge mur (55 ans) / terrain AI
. CoM = sd sec (70%) / PR / thyroïdite (20%)
. Prurit / ictère d’apparition tardive + continue
- Paraclinique
. BHC: ↗ isolée ‘ PAL/GGT
. Bilan immuno: Ac anti-mitochondries +++
. (!) Imagerie N (cholangio ou bili-IRM)
- Evolution : cirrhose tardive / rch malabsorption, HTP…
3) Autres:
- Foie cardiaque: cf RHJ / dilatation ‘ VSH à l’échographie
- Grossesse : stéatose gravidique / cholestase gravidique / pré-éclampsie
- Granulomatoses: sarcoidose, tuberculose, parasites… (faire PBH)

Si foie anormal à l’échographie
1) Cirrhose: nodules ‘ régénération + HTP + fibrose mutilante
2) Stéatose hépatique : foie hyperéchogène / rch sd métabolique (NASH)
3) Tumeurs: métastase ou CHC
- Nodule: hypoéchogène (= petit) ou hyperéchogène (= gros)
- Hypervascularisation au doppler / rch thrombose porte
4) Abcès hépatique
à pyogènes / amibiase / kyste hydatique…

Question 7

Ictère

- Diag étio : Cholestase extra-hépatique

Answer 7

Echo abdo : dilatation ‘ VB

Obstacle endo-luminal

• Lithiase ‘ VBP +++  rch angiocholite
• Parasitose: ascaridiose
• Hémobilie: caillotage ds VBP: ictère + hémorragie digestive

Obstacle pariétal
1) Cholangite sclérosante primitive
- Physiopath
. Inflammation + fibrose ‘ VB intra + extra-hépatiques
. !! Atteinte oblitérante ‘ ensemble ‘ arbre biliaire (vs CBP)
- Clinique
. Homme ++ (70%) / jeune (40ans) (vs CBP)
. Pathologies associées = MICI: RCH > MC (PMZ)
. Prurit + ictère chronique ± douleur HCD + fièvre (simule angiocholite)
- Paraclinique
. BH = cholestase chronique
. Cholangio-IRM : sténoses diffuses +++
. Immuno = ANCA positifs 70% (non spé
- Cpl : cholangiocarcinome / angiocholite / cirrhose biliaire II
2) Cancer ‘ VBP = cholangiocarcinome
- Clinique: AEG + ictère progressif + grosse vesicule
- Paraclinique: cholangio-IRM = tumeur endo-luminale
- Autres tumeurs: cancer ‘ VB / cancer ‘ hile (T. ‘ Klatskin)
3) Cholangite sclérosante secondaire
- Iatrogène +++: par plaie chirurgicale ‘ VB

Obstacle extra-pariétal
1) AdénoK ‘ tête ‘ pancréas +++
- Clinique: ictère isolé ac grosse vesicule / permanent (vs ampullome)
- Paraclinique: écho pr dépistage puis TDM + EE
2) Pancréatite chronique par pseudo-kyste ou fibrose compressant la VB
3) Ampullome Vatérien
= adénome ou adénoK (30%) canal ‘ Wirsung
- Clinique: AEG + Grosse vésicule + ictère fluctuant
- Paraclinique: TOGD = image lacunaire ‘ D2 ac aspect en “epsilon”
4) ADP ‘ hile: méta / TB / lymphome…