358-Pancréatite aiguë Flashcards
Définition de la pancréatite aiguë
La pancréatite aiguë (PA) est une inflammation aiguë du pancréas, consécutive à une agression du parenchyme pancréatique et/ou à un obstacle bloquant l’excrétion digestive du suc pancréatique. L’activation intra-pancréatique des enzymes pancréatiques (activation du trypsinogène en trypsine) libérées en excès entraîne une autodigestion pancréatique
2 formes de PA
- 80 % des cas la PA est bénigne et qualifiée œdémateuse
- 20% des cas la PA est nécrosante
diagnostic positif de PA
Douleur abdominale évocatrice + Lipasémie supérieure à 3 fois la normale (3N)
Caractéristiques douleur
- localisation : épigastrique++ débordant rarement vers les hypochondres
- début rapide, se majorant en qqheures
- très intense
- à irradiation dorsale, transfixiante
- avec inhibition de l’inspiration
- position antalgique en « chien de fusil »
autres manifestations cliniques
- vomissements par iléus réflexe
- météorisme sonore fréquent à l’examen clinique
- signes généraux : fièvre, tachycardie, hypotension
Diagnostic différentiel de la pancréatite aiguë
- L’ulcère gastro duodénal, perforé ou non
- L’infarctus myocardique inférieur
- La péritonite
- L’infarctus mésentérique
- La rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale
examens d’imagerie devant une
pancréatite aiguë
non nécessaire au diagnostic si clinique suffit
- Echo abdo (étiologie) <48h lithiase vésiculaire++ Dilatation de la VBP Lithiase VBP
- scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste (critères de gravité, élimine diag différentiel) >72h après
Anomalies Scan
Nécrose pancréatique et coulées de nécrose permettant le calcul du score CTSI (PA sévère si CTSI ≥ 4)
Complications : ascite, épanchement pleural, fistule, hémorragie (« hémorragie aiguë »), perforation d’un organe creux
Score CTSI
INFLAMMATION PANCREATIQUE
- Pancréas normal –> 0pt
- Elargissement pancréatique (focal ou diffus) –> 1pt
- Infiltration de la graisse péripancréatique –> 2pt
- Une collection péripancréatique –> 3pt
- >ou égal à 2 collection OU une seule collection avec bulles
d’air –> 4
NECROSE PANCREATIQUE
- 0 –> 0pt
- < 30% –> 2pt
- 30-50% –> 4pt
- > 50% –> 6pt
Pancréatite peu sévère : 0-3
Pancréatite modérément sévère : 4- 6
Pancréatite grave 7-10
Critères de gravité PA
Clinique : défaillances viscérales, infection de coulée de nécrose, présence d’un SRIS
* Biologie : une valeur de la CRP >150 mg/L a J2 pronostic péjoratif
* Scanner abdomino-pelvien: score CTSI >4
2 principales causes de PA
PA alcoolique : 40 %
PA biliaire : 40 %
éléments biologiques permettant de suspecter l’origine
biliaire d’une pancréatite aiguë
anomalies biologiques transitoires
- pic précoce ASAT et ALAT +/- élevé >10N),
- cholestase: PAL, GGT et bilirubine augmentées
9 autres causes de pancréatite aiguë
- Tumorale : adénocarcinome++ (>50ans)
- Médicamenteuse : IEC++
- Métabolique :
hypertriglycéridémie > 10 mmol/L (9 g/L);
hypercalcémie > 3 mmol/l - Traumatique :
traumatisme abdominal fermé, avp++
iatrogène : CPRE, sphinctérotomie endoscopique - Infectieuse : rare, origine virale++ (oreillons, CMV, EBV, échovirus et coxsackie), parasitoses: sphincter d’Oddi (ascaridiose).
- Ischémique : chirurgie abdominale ou cardiaque
- Auto-immune : élévation des IgG4 ou aux MICI.
- Génétique : PA récidivantes dès l’enfance
- Idiopathique 15% des cas.
Prise en charge des patients
● Hospitalisation en secteur conventionnel / soin intensif si sévère
● Maintien à jeun tant que douleur abdominale++ +/- sonde nasogastrique d’aspiration si vomissements importants et incoercibles
● Perfusion++ cristalloïdes
● Antalgiques intensité douleur (morphine++ si PA)
● Prophylaxie thromboembolique, ou anticoagulation efficace si thrombose documentée
● Surveillance (douleur (EVA), constantes hémodynamiques,
température, diurèse, bio quotidienne si sévère)
● La réalimentation orale fin douleurs et vomissements, précocement (dans les 48-72 h généralement) / sévère : nutrition artificielle
● Le bilan et le traitement étiologiques doivent être menés en parallèle du traitement symptomatique.
● Pas d’indication à une antibiothérapie préventive de l’infection de la nécrose
Traitement PA d’origine biliaire
- Extraction de calculs enclavés dans le cholédoque : cholangiographie rétrograde endoscopique (CPRE) avec sphinctérotomie endoscopique
urgence si angiocholite, a distance sinon - Antibiothérapie probabiliste après hémocultures si angiocholite
-
Cholécystectomie systématique
même hospit sauf PA sévère (état patient)
