3.2 Dieren in de klinische praktijk Flashcards
Nimer en Lundahl waren de eersten die in 2007 een meta-analyse deden naar de effectiviteit van AAT. Tot op dat moment waren er wel kwalitatieve reviews gedaan die inzicht gaven in de patronen binnen het onderzoek, maar een meta-analyse waarin de resultaten van voorgaande studies gecombineerd werden tot een ‘algemeen effect’ (en daarmee dus een ‘typisch’ of ‘gemiddeld’ effect van AAT geven) was nog niet gedaan. Dit is dan ook een toonaangevend en veel geciteerd artikel binnen de antrozoölogie.
Nimer en Lundahl gebruiken vier uitkomstcategorieën.
Geef aan welke categorieën dit zijn, in welke categorieën een effect wordt gevonden en hoe groot dit effect (gemiddeld) is.
De afhankelijke variabelen die gebruikt werden in de originele studies werden georganiseerd in vier categorieën.
- symptomen van het autismespectrum: hier wordt een groot effect gevonden (d=0.72)
- medische problemen: hier wordt een middelgroot effect gevonden (d=0.59)
- gedragsproblemen: hier wordt eveneens een middelgroot effect gevonden (d=0.51)
- emotioneel welbevinden: hier wordt een laag tot middelgroot effect gevonden (d=0.39)
Nimer en Lundahl concluderen hieruit dat er over het geheel genomen positieve, matig sterke effecten worden gevonden van AAT.
In het kader van het pet-effect heeft u al gelezen over mogelijke moderatoren in de relatie tussen dieren en welbevinden. Nimer en Lundahl vroegen zich ook af of er bepaalde variabelen waren die het effect van AAT modereren. Ze deden dan ook een exploratieve moderatieanalyse. Een van de moderatoren waarnaar ze keken was het type dier dat wordt gebruikt.
Wat concluderen ze in deze context over het type dier en verbaast u dit?
Hoewel men voorzichtig moet zijn met het interpreteren van de resultaten van de exploratieve moderatieanalyse suggereren de data dat het gebruik van honden consistent geassocieerd is met middelgroote effectgroottes. Dit is de enige groep waarbij dit consequent zo is. De andere typen dieren laten weliswaar (ook) grote effectgroottes zien, maar hier zijn de resultaten veel minder consistent, de betrouwbaarheidsinterval bevat vaak de nul of komt hier dicht bij in de buurt. Dat geeft aan dat er ook studies zijn met niet-significante of kleine effectgroottes.
Hopelijk verbaast deze bevinding u niet, aangezien u in thema 1 al las over de bijzondere geschiedenis die de mens en de hond samen delen. De mogelijkheid van de hond om alert te zijn op menselijke communicatie en deze te begrijpen, en het oxytocinegerelateerde mechanisme dat hierin een rol speelt, maken de hond mogelijk het meest effectieve dier bij AAT.
Een belangrijke beperking van de meta-analyse van Nimer & Lundahl (2007) was dat zij de studies die zij includeerden niet selecteerden op kwaliteit. Slechts de helft van de studies maakte gebruik van een controlegroep en slechts één studie voldeed aan de kenmerken van een RCT. Dit is niet zozeer kritiek op het werk van Nimer & Lundahl als wel een reflectie van waar het wetenschapsgebied op dat moment stond.
Maujean et al. onderzochten meer recent (2015) de stand van zaken in de literatuur sinds de meta-analyse van Nimmer en Lundahl. Waar Nimer en Lundahl vrijwel alle studies includeerden, selecteerden Maujean et al. alleen de studies die voldeden aan de eisen van een goed opgezette RCT. Ze beperkten zichzelf hierbij ook tot studies die keken naar psychosociale uitkomsten.
Lees het artikel en beantwoord de vragen. Merk op dat de termen AAT en AAI in dit artikel door elkaar worden gebruikt.
Maujean en collega’s doorzochten de wetenschappelijke literatuur over AAI, gepubliceerd tussen 2008 en 2012. Zij includeerden uiteindelijk zeven studies. In deze vijf jaar waren er dus zeven studies gedaan die een voldoende mate van methodologische rigor hadden en keken naar psychosociale uitkomsten. We boeken dus vooruitgang (in de periode van 1973 - 2004 waarover Nimer & Lundahl hun review deden, was dit er één).
Aangezien het hier slechts om zeven studies gaat, is het mogelijk ze van dichtbij te bekijken. Geef per studie aan in welke doelgroep deze werd uitgevoerd, welke dieren werden gebruikt en naar welk concept werd gekeken als uitkomstmaat.
Tip: lees niet alleen de tekst maar kijk ook goed naar tabel 1.
1.Kinderen met autisme
Paarden
Sociaal functioneren
- Volwassenen met psychiatrische aandoeningen
Boerderijdieren
Self-efficacy, coping, kwaliteit van leven, depressie, angst - Volwassenen met schizofrenie
Honden
Zelfwaardering, zelfdeterminatie, sociale steun, psychiatrische symptomen - Kinderen met cerebrale parese
Paarden
Kwaliteit van leven, grove motoriek, algemene gezondheid - Kankerpatiënten
Honden
Gemoedstoestand, zelfwaargenomen gezondheid, gevoel van coherentie - Volwassenen met depressie
Koeien, paarden, katten, honden, konijnen
Depressie, angst, self-efficacy - Volwassenen met schizofrenie
Honden
Psychiatrische symptomen, sociale competentie, kwaliteit van leven
Reflecteer op de resultaten van de review van deze zeven studies (vergeet opnieuw tabel 1 niet), en geef aan wat Maujean hieruit concludeert.
Bij vrijwel iedere studie wordt gebruikgemaakt van drie of meer uitkomstmaten. Bij alle studeis op één na werden in ieder geval in zekere mate positieve psychologische effecten van AAIs waargenomen.
In één studie, waar AAT werd toegepast bij kankerpatiënten, werd op geen enkele uitkomstmaat verbetering waargenomen. Bij een andere studie werd slechts op één (deel)maat verbetering waargenomen (familiecohesie bij kinderen met cerebrale parese (hersenverlamming)).
De overige vijf studies lieten (wat bredere) positieve effecten zien van AAIs op psychosociale uitkomsten. Denk hierbij aan een afname in psychiatrische symptomen, toename in zelfwaardering en self-efficacy, verbeterde copingvaardigheden en een toegenomen kwaliteit van leven.
Maujean concludeert hieruit dat AAI heilzaam kan zijn voor een brede groep mensen, onder wie kinderen met autisme en volwassenen met psychologische aandoeningen (waaronder schizofrenie).
Welke methodologische beperkingen of opmerkingen plaatsen Maujean et al. bij de resultaten? 6x
De opmerkingen die de onderzoekers plaatsen bij de studies die zijn meegenomen in deze review zijn grotendeels dezelfde als we eerder tegenkwamen bij wetenschappelijk onderzoek naar HAI of AAI.
- Hoewel er enkel zijn RCTs gereviewed, varieert de kwaliteit van de studies nog steeds heel erg. Hoewel bij elke studie een controlegroep is gebruikt (anders kan geen sprake zijn van een Randomized Controlled Trial), is dit slechts in twee gevallen een actieve controlegroep.
- De gebruikte uitkomstmaten variëren sterk: sommige zijn heel specifiek (zoals zelfwaardering) en sommige heel breed (zoals kwaliteit van leven).
- De studie die geen resultaat vond, had tevens de kortste duur van sessies en de kortste behandeling. Het is mogelijk dat er een ‘dose effect’ optreedt (een effect van de dosis) waarbij in deze specifieke studie de dosis dus te laag was. Een langere duur van AAIs kan noodzakelijk zijn om verandering te bewerkstelligen.
- Slechts drie studies hadden een follow-up-meting op de langere termijn. Dit is echter wel belangrijk omdat dit aangeeft hoe lang het effect van de interventie aanhoudt.
- De studies hebben relatief kleine sample sizes en niet alle studies rapporteren de nodige informatie om de effectgrootte van het interventie-effect te berekenen.
- Het effect van AAIs kan ook komen door een ‘novelty effect’: AAIs geven de deelnemers immers een nieuwe en spannende ervaring, wat op zich al een verandering kan teweegbrengen. Dit is een belangrijke overweging in het onderzoek naar AAI en hierop komen we later (in studietaak 3.4) dan ook uitgebreider terug.
Wat valt op als u de uitkomsten van de meta-analyse van Nimer en Lundahl vergelijkt met de review van Maujean et al.?
Allereerst zijn er vorderingen in de kwaliteit van het onderzoek gemaakt in de onderzoeksperiode waarnaar Maujean et al. keken. Zij konden zeven RCTs includeren, wat een grote vooruitgang is in vergelijking met de ene RCT in de dertig jaar daarvoor. De oproep tot meer methodologische rigor in het onderzoek naar AAI blijft echter bestaan, aangezien de RCTs geïncludeerd bij Maujean et al. ook de nodige beperkingen tonen.
In beide onderzoeken kwam autisme naar voren als een belangrijke categorie voor AAI, en worden hierop veelbelovende effecten gevonden.
Bij Nimer en Lundahl zijn honden verreweg de meest ingezette diersoort. Bij Maujean et al. is dit niet meer het geval, hier zijn paarden en boerderijdieren ook ruim gerepresenteerd.
In beide studies komen groepinterventies het meeste voor. Dit is reden voor waakzaamheid omdat positieve resultaten mogelijk ook (gedeeltelijk) aan een sociaal groepsproces kunnen worden toegeschreven.
Nimer en Lundahl lijken ook nog een leeftijdseffect te zien, waarbij jonge kinderen consistent verbetering laten zien bij alle uitkomstvariabelen. Bij andere leeftijdsgroepen is dit effect niet zo consistent. Maujean et al. rapporteren geen resultaten op dit gebied, zij hadden dan ook maar twee studies waarin kinderen de doelgroep waren.
In Nederland worden (via het KNGF) autismegeleidehonden ingezet om jonge kinderen met autisme te begeleiden. In dit filmpje ziet u de impact van een autismegeleidehond op een gezin met een autistisch kind.
Welke positieve effecten van een autisme-geleidehond op autisme worden genoemd in dit filmpje?
Het gezin heeft meer regelmaat, ervaart meer vrijheid en de mobiliteit is vergroot.
De angst van Djamilo is beter beheersbaar en hij heeft minder problemen met de diagnose ‘autisme’.
Meer informatie over autismegeleidehonden kunt u vinden op de website van het KNGF.
In het volgende videofragment legt dr. Bennett, een expert in het veld, uit hoe dieren kinderen met autisme kunnen helpen.
Welke effecten van een dier op een kind met autisme noemt dr. Bennett?
De communicatie kan toenemen. Kinderen kunnen beter stil zitten en zijn kalmer.
O’Haire deed in 2012 een systematische review van de literatuur specifiek gericht op AAI voor autismespectrumstoornissen (zie hier, dit is geen tentamenstof). Deze review gaf voorzichtig bewijs voor de effectiviteit van AAI bij sommige individuen met een stoornis in het autistisch spectrum. Er was sprake van een toename in sociale interactie en communicatie alsook een afname in probleemgedrag, in de ernst van de stoornis en in stress. Deze resultaten moeten echter met grote voorzichtigheid geïnterpreteerd worden omdat de review maar weinig studies van goede kwaliteit bevatte (slechts één van de veertien studies was een RCT) en er sprake was van een veelheid aan methodologische beperkingen.
O’Haire keek echter niet alleen naar de effectiviteit van AAI, maar ook naar de karakteristieken van de gebruikte interventies. Hieruit kwam naar voren dat de vaakst gebruikte dieren bij deze doelgroep honden en paarden zijn. In onderstaande vragen gaan we dieper in op het gebruik van paarden bij de behandeling van stoornissen in het autismespectrum. Lees hiervoor het artikel van McDaniel Peters & Wood (2017).
De review van McDaniel Peters en Wood had als doel drie (hoofd)vragen te beantwoorden.
Welke vragen zijn dit?
- Een beschrijving geven van de doelgroep (mensen met autismespectrumstoornissen, ASD) waarbij paardondersteunde interventies worden ingezet.
- Een beschrijving geven van paardondersteunde interventies, zoals ingezet bij ASD. Hierbij worden de prevalentie in de literatuur, de classificatie als Equine Assisted Activity of Equine Assisted Therapy, de componenten van de interventie en de therapeutische doelen en uitkomstmaten beschreven.
- De huidige staat van het wetenschappelijke onderzoek naar paardondersteunde interventies bij ASD samenvatten (een kwalitatieve beschrijving).
Binnen de ‘Equine-Assisted Activities and Therapies’ worden twee brede categorieën aan interventies erkend: de ‘Equine Assisted Activities’ (EAA) en de ‘Equine Assisted Therapies’ (EAT).
Hoe worden deze twee vormen van paardondersteunde interventies gedefinieerd en wat zijn de belangrijkste verschillen?
Een hele concrete definitie wordt niet gegeven. EAA wordt gedefinieerd als: specifieke activiteiten waarin cliënten, vrijwilligers en paarden van specifieke paardencentra zijn betrokken zijn. EAT zijn activiteiten waarin specialisten binnen de gezondheidszorg paarden inzetten in overeenstemming met de standaarden binnen hun specifieke professie om zo de doelen van de cliënt te halen en tegemoet te komen aan zijn of haar behoeften.
Het belangrijkste verschil tussen deze twee vormen van paardondersteunde interventies lijkt dus te liggen in de professionele achtergrond van degene die de interventie aanbiedt. Uitsluitend EATs worden aangeboden door geaccrediteerde gezondheidszorgprofessionals.
Daarnaast focussen EAA voornamelijk op algemene doelen en doelen gericht op rijkunst. De interventies bij EAA zijn vaak groepsinterventies. De uitkomsten zijn vaak gericht op verbeteringen op het gebied van gedrag, interactie en communicatie en op het gebied van motoriek en beweging.
Bij EAT zijn de uitkomsten vooral gericht op motorischgerelateerde resultaten. De interventies zijn vaker individueel, maar ook hierbij worden heel weinig doelen opgesteld die op de specifieke cliënt zijn afgestemd.
In de review van McDaniel Peters en Wood worden vijf vormen van Equine Assisted Activities (EAA) en vier vormen van Equine Assisted Therapy (EAT) onderzocht.
Noem de vijf vormen van EAA en vier vormen van paardondersteunde therapie (EAT) die bij autisme worden toegepast. Geef per vorm (zo goed mogelijk) aan waarop de interventie is gericht.
EAA
- ‘Community-based’ therapeutische recreatie (CTR): dit programma bevat paardrijden of skiën en was recreatief van aard.
- Paardondersteund leren (EFL): dit programma was gericht op het aanleren van sociale vaardigheden door grondwerkactiviteiten
- Psycho-educatief paardrijden (PER): deze interventie is gericht op verbetering van de motorische vaardigheden en de cognitieve en emotionele ontwikkeling van kinderen met ASD en PDD.
- Rijden voor mindervaliden (gehandicapten) (RDA): dit programma is erop gericht kinderen keuzemogelijkheden en controle te geven door paardrijden.
- Therapeutisch rijden (TR): deze interventie komt het vaakst voor (of is de meestgebruikte term) en bevat een variatie aan interventies.
EAT
- Hippotherapie (HPOT): ook deze interventie is wat breder onderzocht en behelst een variatie aan interventies, gericht op bijvoorbeeld het maximaliseren van de band tussen kind en paard, verbetering van de motoriek (zoals houding, beweging of balans), verbetering van wilskracht en verandering van sociale attitude.
- Korte termijn EAT (ST-EAT): deze interventie is gericht op verbetering van de motivatie, het zelfbeeld, de concentratie en de academische prestaties.
- Ontwikkelingstimulerend paard rijden (SHDR): deze interventie was gericht op verbetering van de motoriek en de sensorische integratie.
- Ongespecificeerde EAT (EAT-unspecified): deze interventie was gericht op verbetering van de grove motoriek.
In de vorige vragen gingen we in op de tweede vraag die McDaniel Peters en Wood wilden beantwoorden met hun onderzoek, namelijk het beschrijven van de Equine Assisted Interventions. Ze hadden echter nog twee vragen.
Vat kort samen welke conclusies ze trokken met betrekking tot vraag 1 en 3.
- Beschrijving van de doelgroep
Hoewel de studies aangeven dat de deelnemers een autismespectrumstoornis hebben, is deze stoornis vaak niet bevestigd. De deelnemers waren vrijwel exclusief jongeren (kinderen en jongadolescenten, < 16 jaar) en van het mannelijk geslacht. - Staat van het onderzoek
Het wetenschappelijk onderzoek naar EAI bij ASD staat duidelijk nog in de kinderschoenen. Het gebruik van onderzoeksprotocollen is nodig om de interventies te standaardiseren en te verduidelijken. Ook moet de werkzaamheid van de interventies (verder) onderzocht worden.
Kunt u aan de hand van de review iets zeggen over de effecten van paardondersteunde interventies bij autismespectrumstoornissen?
Hoewel de review niet is gericht op het bepalen van de effectiviteit van paardondersteunde interventies worden toch enkele veelbelovende bevindingen aangehaald. Voor EAAs hebben deze betrekking op de sociale interactie en communicatie en op probleem- en stereotiep gedrag. Voor EATs waren dit een verbeterde motorische controle en zelfverzorging.
Wat maakt de generalisatie van de uitkomsten van paardondersteunde interventies (EAI) op ASD zo lastig volgens het artikel? 6x
- Bij de onderzoeken zijn weinig cliënten gecontroleerd op de officiële diagnose ASD.
- Participanten in dit onderzoek zijn vooral jongens en mannelijke adolescenten (tot 16 jaar).
- De groep cliënten met ASD is erg heterogeen.
- De interventies zelf zijn ook zeer divers.
- De achtergronden en scholing van de aanbieders van de interventie verschillen enorm.
- De terminologie is ook hier niet consistent en wordt beïnvloed door culturele en historische factoren.
Een cliëntgroep die u tot op heden niet of nauwelijks bent tegengekomen, maar bij wie wel steeds vaker AAI wordt ingezet, zijn mensen met een trauma.
Lees de systematische review van O’Haire, Guérin en Kirkham (2015) en beantwoord de vragen.
Een posttraumatische stressstoornis (PTSS, of post-traumatic stress disorder (PTSD)) wordt gekenmerkt door een breed scala aan symptomen. Deze symptomen hebben betrekking op cognitie, stemming, arousal (alertheid), reactiviteit, vermijding en intrusies. Voor een aantal van deze symptomen wordt in de inleiding aannemelijk gemaakt dat deze beïnvloed kunnen worden door de aanwezigheid van een dier.
Om welke symptomen gaat dit? Leg uit hoe een dier hierop invloed uitoefent. 4x
- Intrusies: de aanwezigheid van het dier vormt een geruststellende geheugensteun dat er geen gevaar meer is.
- Emotionele afvlakking: de aanwezigheid van een dier kan wél positieve emoties en warmte oproepen.
- Isolatie: dieren kunnen zelf dienen als gezelschap of kunnen optreden als sociale facilitator.
- Hyperarousal: de aanwezigheid van een dier is gelinkt aan de afscheiding van oxytocine en kan angstige arousal reduceren.
