300 TVP TEP Flashcards
(TEV) Qual a causa adquirida mais comum de trombofilia?
Sindrome anticorpo antifosfolipidico
- associado a trombose venosa e arterial
(TEV) Qual é o antidoto para HNF e HBPM?
Sulfato Protamina - usar estes anticoagulantes em caso de hemorragia potencialmente fatal ou intracraniana
(TEV) HBPM NAO é necessaria monitorizaçao ou ajustes na dose, a menos q … (2)
- Obesidade
- DRC
Check 143
- Gravidez (3 trimestre)
- Crianças
- Obesidade
- Valvulas cardiacas mecanicas
- DRC
(TEV) TVP Superficial normalmente apresenta-se com eritema, sensibilidade e “cordao palpavel”; há risco de extensao da trombose para o sistema venoso profundo?
Sim ha esse risco
(TEV) V ou F? A fibrinolise esta indicada na TEP maciça e em doentes com disfunçao do VD e pressao arterial sistolica normal
F - TEP maciça sim; a 2a parte corresponde a TEP sub-maciça e aí é controverso a sua utilizaçao
(TEV) Qual o sintoma mais comum da TVP?
a TVP o sintoma mais comum é a CAIBRA na regiao gemelar inferior que persiste e agrava com o tempo (dias)
Ps: na TEP o sintoma mais comum é DISPNEIA INEXPLICAVEL
(TEV) Qual é o INR alvo da varfarina?
2,5 (intervalo entre 2 a 3)
(TEV) Angio-RM pode detetar uma TEP grande e proximal no entanto, NAO é confiavel para TEP..
Segmentar e subsegmentar menor
(TEV) V ou F? Numa TEP, doente com funçao VD normal e hemodinamicamente estavel é altamente provavel um bom resultado clinico apenas com anticoagulaçao
V
(TEV) V ou F? A presença de mutaçoes geneticas, como a heterozigotia do gene do Fator V Leiden e do gene da protrombina aumentam o risco de TEV recorrente
F - NAO aumentam risco de TEV recorrente !!!
(TEV) Qual a % de casos de TEP que sao TEP maciça, submaciça e de baixo-risco? E que % de vasculatura pulmonar tem que estar afetada para causar TEP maciça?
TEP MACIÇA - 5 a 10%
- Trombose extensa que afete, pelo menos, 50% vasculatura pulmonar
- Dispneia, sincope, hipotensao e cianose
TEP SUBMACIÇA - 20 a 25%
- Disfunçao VD mas PA NORMAL
- IC direita com libertaçao biomarcadores cardiacos - maior probabilidade de deterioraçao clinica
TEP BAIXO-RISCO - 70 a 75%
- Excelente prognostico
Check 352 Gravidade do SII
- Grave 5%
- Moderada 25%
- Ligeira 75%
(TEV) Complicaçoes dos filtros da VCI? (4) E qual é a mais comum?
- Trombose da veia cava com edema bilateral marcado dos membros inferiores (complicaçao mais COMUM)
- Falha do filtro, permitindo a passagem de coagulos pequenos a medios
- Trombos grandes podem embolizar atraves de veias colaterais
- Paradoxalmente aumento da taxa de TVP, embora normalmente evitem TEP (a curto prazo)
(TEV) V ou F? Se houver edema difuso perna, é improvavel o diagnostico de TVP
V - mais provavel exacerbaçao aguda de insuficiencia venosa por Sindrome pos-flebitico
Ps: TVP Maciça
- Edema acentuado COXA, dor e eritema
(TEV) V ou F? Doentes podem auto-monitorizar INR e auto-ajustar a dose varfarina no domicilio
V
(TEV) Doentes com TEP que têm HTP inicial (geralmente diagnosticada por Doppler) devem ser acompanhados durante.. com ecocardiograma para determinar se pressao arteria pulmonar normalizou
6 semanas
Ps: Hipertensao pulmonar tromboembolica cronica desenvolve-se em 2 a 4% dos doentes com TEP aguda
(TEV) V ou F? Muitos com TEP nao têm evidencia de TVP porque o coagulo ja embolizou para os pulmoes
V
(TEV) V ou F? A hipotese da veia aberta postula que doentes que recebem terapia primaria vao sofrer menos danos a longo prazo nas valvulas venosas, e consequentemente terao menores taxas de sindrome pos-trombotico
V
(TEV) Complicaçoes de fibrinolise e %?
- Taxa global de hemorragia grave é de cerca de 10%
- Risco de hemorragia intracraniana de 1-3%
Ps: A triagem das CI é o melhor metodo para minimizar o risco de sangramento
Check 195
- Historia de hemorragua cerebrovascular
- PAS sup 180 e/ou PAD sup 110 mmHg
- AVC NAO HEMORRAGICO ou outro evento cerbrovascular no ULTIMO ANO
- Hemorragia interna ativa (excepto menstruaçao)
- Suspeita de dissecçao aorta
(TEV) V ou F? Todos os doentes com episodeio de TEV inicial provocada têm tempos de anticoagulaçao bem definidos
F - S. anti-fosfolipidico é por tempo indeterminado
neoplasia tb a nao ser q fique curada, acho q tb se encaixa nesta situaçao
(TEV) Qual o PRINCIPAL exame imagem para o diagnostico de TEP?
TC toracica CONTRASTADA
(TEV) A Eco-TT raramente fornece imganes diretas do trombo; qual é o sinal INDIRETO mais conhecido?
Sinal de McConnell: hpocinesia da parede livre do VD e movimento normal ou hipercinesia do apex do VD
(TEV) Em caso de choque na TEP maciça, quais sao os agentes ionotropicos de 1a linha?
Dopamina e Dobutamina
- manter limiar baixo para iniciar terapeutica
- frequentemente a abordagem “tentativa erro” funciona melhor
(TEV) DD de TEP? (11)
- Pneumonia
- Asma
- DPOC
- Pneumotorax
- Fratura da costela
- Pleurisia (sindrome virico, costocondrite, desconforto musculoesqueletico)
- IC Congestiva
- Pericardite
- SCA
- Ansiedade
(TEV) V ou F? Se dispneia apos TEP por HTP tromboembolica cronica, considerar tromboendarterectomia pulmunar que se bem sucedida pode diminuir ou mesmo curar a HTP; qual a taxa de mortalidade desta cirurgia?
V atença pode mesmo CURAR a HT pulmonar!!
5% taxa de mortalidade cirurgica
(TEV) As anormalidades mais comuns da troca gasosa sao.. (2)
- Hipoxemia (diminuiçao da PO2 arterial)
- Aumento do gradiente tensao alveolar-arterial de O2 (insuficiencia transferencia de O2 atraves dos pulmoes)
leva
- espaço morto anatomico maior (gas nao entra nos alveolos)
- espaço morto fisiologico maior (ventilaçao para os alveolos excede o fluxo sanguineo venoso atraves dos capilares)
Ps: outras anormalidades incluem (5)
- Aumento resistencia vascular pulmonar
- Comprometimento troca gasosa
- Hiperventilaçao alveolar
- Aumento resistencia vias respiratorias
- Diminuiçao da complacencia pulmonar
Trombose venosa profunda é mais comum em que genero?
Igual entre homens e mulheres
Cap 142
(TEV) V ou F? Variantes VKORC1 podem prever se os doentes necessitam de doses mais baixas, moderadas ou elevadas de varfarina enquanto que variantes CYP2C9 (prejudicam a hidroxilaçao S-Varfarina) necessitam de menor dose
V
Check 143
- Variantes VKORC1 sao mais prevalentes que CYP2C9, explicam 30% da variabilidade da dose de varfarina e diminuem a dose necessaria
Ps: Menor dose necessaria tb em
- Aumento da idade
- Doença sistemica
(TEV) Estados pro-tromboticos: Quais sao as 2 mutaçoes geneticas AD mais comuns?
1 - FACTOR V DE LEIDEN
- resistencia à proteina C activada, anticoagulante endogeno, que inativa fatores V e VIII
2 - MUTAÇAO GENE PROTROMBINA
- aumento da concentraçao protrombina plasmatica
(TEV) V ou F? A Varfarina se iniciada em monoterapia num doente com doença trombotica aguda, uma exacerbaçao paradoxal de hipercoagubilidade aumenta a probabilidade de trombose
V - a administraçao concomitante de HNF, HBPM, Fondaparinux ou inibidores diretos trombina parenterais, pelo menos 5 dias, anula o efeito pro-coagulante inicial da Varfarina
(TEV) Quais sao as anormalidades mais frequentemente CITADAS ao ECG? (2) E a anormalidade MAIS COMUM?
CITADAS
- Taquicardia sinusal
- S1Q3T3 - anormalidade relativamente ESPECIFICA, mas INSENSIVEL
MAIS COMUM
- Inversao onda T em V1 a V4 (por sobrecarga VD e isquemia)
(TEV) Uma cintigrafia pulmonar de ALTA PROBABILIDADE de TEP é definida como …(nr) defeitos de perfusao SEGMENTARES, na presença de VENTILAÇAO NORMAL
2 ou mais
(TEV) V ou F? Trombose venosa no membro superior existe assimetria fossa clavicular ou na circunferencia dos braços
V
(TEV) Angiografia pulmonar virtualmente substituida pela … como teste diagnostico TEP; quais sao sinais secundarios de TEP? (4)
TC Contrastada (Ps: cintigrafia é o exame de 2a linha - util nos doentes que nao toleram contraste IV)
- Oclusao abrupta vasos
- Oligoemia segmentar ou ausencia vascularizaçao
- Fase arterial prolongada com enchimento lento
- Vasos perifericos tortuosos e afunilados
Ps: Flebografia contrastada virtualmente substituida pela Ecografia Venosa como teste diagnostico TVP
(TEV) V ou F? Um aumento do VD na TC toracica prediz uma maior probabilidade morte nos 30 dias seguintes
V
(TEV) V ou F? A principal vantagem da HNF é a semi-vida curta
V - especialmente util nos doentes em que é desejado um controlo da intensidade de coagulaçao hora a hora
(TEV) DD de TVP? (3)
- Sindrome pos-flebitico (edema DIFUSO perna)
- Rutura quisto Baker (dor intensa e subita regiao gemelar superior)
- Celulite (febre e calafrios)
(TEV) TVP MI é ..x mais comum que TVP membro superior
10 vezes mais comum nos membros inferiores
Ps: Membro superior
- muitas vezes precipitada por colocaçao de pacemaker, CDI ou cateter venoso central
- probabilidade aumenta com o aumento do diametro e numero de lumens do cateter
Qual é a causa PREVENIVEL de morte mais comum em doentes internados?
Tromboembolia pulmonar
(TEV) Efeito completo da varfarina requer, pelo menos, …dias, mesmo se o TP demonstrar o contrario
5 dias
Ps: a administraçao concomitante de HNF, HBPM, Fondaparinux ou inibidores diretos trombina parenterais, pelo menos 5 dias, anula o efeito pro-coagulante inicial da Varfarina
(TEV) V ou F? A profilaxia prolongada apos a alta hospitalar com enoxaparina, apixabano ou rivaroxabano, nao demonstrou ser mais eficaz ou segura
V
Ps mas Doentes que realizaram cirurgia para colocaçao protese total da anca/ joelho ou cirurgia por cancro beneficiam de profilaxia farmacologica prolongada por pelo menos 1 mes
(TEV) V ou F? Cintigrafia pulmonar é o exame de 1a linha para o diagnostico de TEP
F - tornou-se um exame de 2a linha - util nos doentes que nao toleram contraste IV
Ps: O principal exame para diag de TEP é TC toracica CONTRASTADA
(TEV) No entanto, a MAIORIA dos doentes tem cintigrafias NAO diagnosticas:
- ..% dos doentes com TEP comprovada por angiografia tem cintigrafia de alta probabilidade
- ate ..% dos doentes com alta suspeita clinica de TEP, mas com cintigrafia de baixa probabilidade, têm TEP na angiografia
menos de 50%
ate 40%
(TEV) V ou F? Doentes com Sindrome anticorpo antifosfolipideo fazer anticoagulaçao por tempo indeterminado, a nao ser que se a TEV inicial for provocada (por cirurgia ou trauma)
F - mesmo q seja provocado faz-se inderterminadamente
(TEV) Ao eco doppler o q se verifica num individuo normal e num com TVP?
- Normalmente a compressao manul da regiao gememlar causa AUMENTO do padrao de fluxo do Doppler
- TVP ou processo obstrutivo na pelvis o fluxo é INTERROMPIDO ou PERDA DA VARIAÇAO NORMAL COM A RESPIRAÇAO
Ps: ecografia venosa tecnicamente pobre ou nao diagnostica considerar TAC ou RM
(TEV) Quais as 2 principais indicaçoes para filtros VCI?
- Sangramento ativo que impede anticoagulaçao
- Trombose venosa recorrente apesar de intensa anticoagulaçao
Outras indicaçoes:
- Prevençao de TEP recorrente em doentes com IC direita que nao sao candidatos a fibrinolise
- Profilaxia em doentes de risco muito alto
(TEV) V ou F? A anticoagulaçao eficaz constitui a base do tratamento da TVP e da TEP
V
(TEV) Na estratificaçao risco TEP, quais os 4 fatores que indicam ALTO RISCO de resultados clinicos adversos?
- Instabilidade hemodinamica
- Disfunçao VD (ecocardiograma)
- Alargamento VD (TC toracica)
- Troponinas elevadas (devido aos microenfartes VD)
(TEV) Sobreviventes da TEV podem morrer devido à incapacidade derivada de.. (2)
1 - HIPERTENSAO PULMONAR TROMBOEMBOLICA CRONICA
- causa dispneia, especialmente com esforço
- Desenvolve-se em 2-4% dos doentes com TEP aguda
OU
2 - SINDROME POS-FLEBITICO (Insuficiencia Venosa Cronica)
- danifica as valvulas venosas das pernas
- edema tornozelos ou gemeos e dor na perna, especialmente apos periodos prolongados de ortostatismo
- casos mais graves - ulceraçao da perna
(TEV) A anticoagulaçao constitui a base do tratamento da TVP e da TEP; quais sao as 3 opçoes de trat?
- Estrategia convencional: inciar terapia anticoagulante PARENTERAL como ponte para a Varfarina
- Iniciar terapia anticoagulante PARENTERAL como ponte para um dos novos anticoagulantes ORAIS (Dabigatrano, inibidor direto da trombina, ou Edoxaban, antiXa)
- Iniciar anticoagulante ORAL com Rivaroxabano ou Apixabano (ambos antiXa) em dose de carga - de seguida monoterapia com o mesmo anticoagulante mas em dose de manutençao, SEM anticoagulante PARENTERICO
(TEV) V ou F? Cintigrafia normal ou quase normal o diagnostico de TEP é pouco provavel
V
(TEV) Hipertensao pulmonar tromboembolica cronica desenvolve-se em .. dos doentes com TEP aguda
2-4%
(TEV) Na ecografia venosa, qual é o principal criterio para diag de TVP?
É a PERDA COMPRESSIBILIDADE da veia
- Numa veia “normal”, a veia colapsa rapidamente com a pressao manula suave do trnasdutor da ecografia (veia parece “piscar”)
- Perda da compressibilidade da veia devido à distensao passiva provocada pelo trombo
- Veia muitas vezes levemente dilatada
- Vasos colaterais podem estar ausentes
- Diagnostico mais seguro se visualizaçao direta do trombo (homegeno e baixa ecogenicidade)
(TEV) Que antidoto usar no caso de uso de varfarina e (4)
1 - INR aumentado sem hemorragia ou hemorragia minor
2 - Hemorragia grave, mas nao ameaçadora da vida
3 - Hemorragia major
4 - Hemorragia catastrofica
1 - INR aumentado sem hemorragia ou hemorragia minor
- Vit K oral
2 - Hemorragia grave, mas nao ameaçadora da vida
- Plasma fresco congelado
- Vit K IV
3 - Hemorragia major
- Concentrado complexo protombinico (CCP)
4 - Hemorragia catastrofica
- Fator VIIa recombinante
- CCP é MELHOR!!!!!
(TEV) Cintigrafia de alta probabilidade indica diagnostico de TEP com ..% de certeza
90%
Ps: Uma cintigrafia pulmonar de ALTA PROBABILIDADE de TEP é definida como 2 ou mais defeitos de perfusao SEGMENTARES, na presença de VENTILAÇAO NORMAL
(TEV) A TEP tem sinais e sintomas inespecificos o que torna o diagnostico dificil; qual é o sintoma mais comum?
Dispneia Inexplicavel
Ps: na TVP o sintoma mais comum é a CAIBRA na regiao gemelar inferior que persiste e agrava com o tempo (dias)
(TEV) V ou F? Enfarte pulmonar geralmente indica TEP maciça
F - indica TEP pequena
- Extremamente DOLOROSA
- Trombo na periferia do pulmao, proximo de nervos pleurais
Ps: O parenquima pulmonar NAO possui inervaçao
(TEV) V ou F? Doentes que realizaram cirurgia para colocaçao protese total da anca/ joelho ou cirurgia por cancro beneficiam de profilaxia farmacologica prolongada por pelo menos 1 mes
V
200 000 novos casos de TEV por ano, sendo que …% morrem nos primeiros 30 dias; ….% sofre morte subita por TEP; …% desenvolvem TEV recorrente em 10 anos
- 30% morrem nos primeiros 30 dias
- 1/5 (20%) sofre morte subita por TEP
- 30% desenvolvem TEV recorrente em 10 anos
(TEV) V ou F? Excelelente para o diagnostico TVP
V - quando a ecografia é duvidosa
- venografia por RM com gadolineo
(TEV) V ou F? Os anticoagulantes derivados da heparina exercem o seu efeito anticoagulante por inibirem diretamente a trombina
F - INdiretamente
(TEV) Quanto tempo de duraçao da anticoagulaçao de forma geral?
Provocada - 3 a 6 meses
Nao provocada (incluindo doença oncologica a nao ser que seja curada) - indefinidamente
Ps: TEV num doente com doença oncologica HBPM em monoterapia (SEM varfarina) INDEFINIDAMENTE (a menos que fique curado)
(TEV) Flebografia contrastada virtualmente substituida pela.. como teste diagnostico TVP
Ecografia venosa
Ps: Angiografia pulmonar virtualmente substituida pela TC Contrastada como diagnostico TEP
(TEV) V ou F? O regime preferido de fibrinolise é infusao continua iv durante 2 horas de 100 mg de tPA; quanto mais cedo administrada, maior eficacia mas esta abordagem pode ser utilizada ate 14 dias apos TEP
V
(TEV) V ou F? HBPM liga-se menos às proteinas plasmaticas e cels endoteliais
V - consequentemente, maior biodisponibilidade, resposta mais previsivel e semi-vida longa
(TEV) V ou F? A falha do filtro permitindo a passagem de trombos é a complicaçao mais comum dos filtros VCI
F - é a TROMBOSE
(TEV) V ou F? Deficiencia antitrombina, proteina C e S (inibidores da coagulaçao de ocorrencia natural) sao causas raras de estados pro-tromboticos
V
(TEV) CI à fibrinolise? (3)
- Doença intracraniana
- Cirurgia recente
- Trauma
(TEV) V ou F? A presença de mutaçoes geneticas aumenta o risco de TEV recorrente
F
(TEV) V ou F? O risco de hemorragia intracraniana com a fibrinolise é de cerca de 10%
F
- 10% é o risco de hemorragia grave
- hemorragia intracraniana é 1-3%
(TEV) Quando é que pesquisamos D-Dímeros (SEM exames de imagem obrigatorios) e so se positivos é que fazemos exames diagnostico imagiologicos? E quando é que os fazemos diretamente?
- Probabilidade BAIXA TVP ou BAIXA/MODERADA TEP - D-Dímeros
- Probabilidade MODERADA/ELEVADA TVP ou ELEVADA TEP - Exames diagnostico imagiologicos
Ps:
- prob Baixa TVP - igual ou menor a 0
- prob Elevada TEP - sup a 4
- prob Elevada TVP - igual ou sup a 3
(TEV) Se TIH (Trombocitopenia induzida pela heparina), que anticoagulantes usar? (2) E é mais comum com HNF ou com HBPM?
Argatroban ou Bivalirudina
HNF (“ 3 siglas tal com TIH”)
Ps: Fondaparinux, tb é derivado de heparina mas nao provoca TIH
(Check 142) V ou F? As causas menos comuns de trombose venosa sao devido a variantes geneticas
V
(TEV) V ou F? Na TVP, trombos libertam-se do seu local de formaçao, vao pela VCI para AD e ocasionalmente paradoxalmente o trombo passa para a circulaçao arterial (ao inves de ir para a circulaçao pulmonar)
V - via foramen oval patente ou CIA
(TEV) V ou F? Ecocardiografia nao é um exame confiavel para TEP aguda
V
- maioria tem ecocardiograma normal
- util para exclusao de outros diagnosticos que podem simular TEP
- EAM, tamponamento cardiaco e dissecçao aorta
(TEV) Qual a sensibilidade e especificidade dos D-dimeros para TVP e TEP?
SENSIBILIDADE
- TVP: sup a 80% - tamanho do trombo é menor
- TEP: sup a 95%
ESPECIFICIDADE
- NAO é especifico
Ps: Raramente util em doentes hospitalizados (muitas vezes aumenta devido a doença sistemica) - peneumonia, EAM, sepsis, neoplasia, pos-op, 2o/3o trimestre
(TEV) V ou F? A unica indicaçao aprovada para fibrinolise é TEP Maciça
V
(TEV) V ou F? Exame D-dimeros normal é exame de exclusao util
V
Ps: se positivo nao nos garante nada, mas se neg é bom para excluir
(TEV) Qual é a Triade de Virchow?
- Inflamaçao
- Hipercoagulabilidade
- Lesao endotelial
(TEV) V ou F? O dabigatrano e o edoxabano, se aprovados no tratamento da TEV, necessitam de um tratamento inicial com anticoagulante parenterico
V
“DADO precisa de anticoagulante parenterico 1o”
DAbigatrano e eDOxabano
(TEV) Qual é a forma mais comum de profilaxia intra-hospitalar de TEV?
Doses BAIXAS de HNF ou HBPM
(TEV) V ou F? O sintomas mais comum de TVP é a caimbra transitoria na regiao gemelar
F - é PERSISTENTE - nao transitoria
(TEV) A varfarina é um antagonista da vit k e previne activaçao dos fatores de coagulaçao..
II, VII, IX e X
