294 SCA Sem Supradesnivelamento de ST Flashcards
(Angina de Prinzmetal) V ou F? Na maioria dos doentes que sobrevive a EAM, os episodios tendem a ser mais frequentes a partir de entao com tendencia para agravarem tb
F
- Muitos doentes com Angina de Prinzmetal passam por uma fase aguda, activa com episodios frequentes de angina e eventos cardiacos durante os primeiros 6 meses
- Na maioria dos doentes que sobrevive a EAM ou aos primeiros 3-6 meses de episodios frequentes, ha tendencia para os sintomas e os eventos cardiacos diminuirem ao longo do tempo
Ps:
- sobrevida aos 5 anos é excelente (aprox 90-95%)
- EAM na fatal ocorre em ate 20% dos doentes aos 5 anos
(SCA S/ ST - Trat) Quais as CI do prasugrel? (2)
- AVC ou AIT previo
- Elevado risco hemorragia
(SCA S/ ST) O diag baseia-se principalmente..
na apresentaçao clinica
V ou F? A incidencia relativa do EAM S/ ST esta a aumentar comparativamente ao EAMSST
V
(Angina de Prinzmetal) V ou F? O tratamento passsa por nitratos, BCC e aspirina que sao os principais farmacos; beta-bloq tem resposta variavel e reasculariazaçao coronaria pode ajudar em doentes que tb têm lesoes proximais obstrutivas fixas, discretas e limitadoras de fluxo
F
Aspirina pode aumentar a gravidade dos episodios isquemicos
- possivelmente devido à sensibilidade do tonus coronario a alteraçoes modestas na sintese de prostaciclina
(SCA S/ ST - Trat) Dupla anti-agregaçao plaquetaria durante pelo menos … especialmente naqueles com stent revestido para prevenir a trombose stent
1 ano
(Angina de Prinzmetal) Espasmo focal é mais comum na arteria coronaria…, e pode ocorrer em mais que um local na mesma arteria ou em multiplas arterias simultaneamente
Arteria coronaria DIREITA
(SCA S/ ST - Trat) V ou F? A terapeutica precoce com estatina (ex atorvastatina 80mg) antes de ICP, e continuada apos ICP, reduz complicaçoes do procedimento e a recorrencia de SCA
V e ter atençao!!
(SCA S/ ST) Doentes com SCA S/ST têm mortalidade precoce (30 dias) de …% e probabilidade de recorrencia do SCA no primeiro ano de …%
Mortalidade: 1-10% (30 dias)
Recorrencia SAC: 5-15% (1o ano)
(SCA S/ ST - Trat) V ou F? O prasugrel é usado em doentes com SCA apos angiografia em quem ICP esta planeada; o ticagrelor em doentes com SCA sob estrategia invasiva
Incompleto - TICAGRELOR sob estrategia invasiva OU CONSERVADORA
(SCA S/ ST) O diag baseia-se principalmente na apresentaçao clinica; tipicamente o desconforto toracico é grave e tem pelo menos 1 de 3..
ANGINA INSTAVEL
- Ocorre em repouso (ou com exercicio minimo) durante mais de 10 min
- Teve inicio relativamente recente (menos de 2 sems)
- Ocorre em padrao crescendo (mais grave, prolongada ou frequente que antes)
EAM S/ST
- Clinica de AI mais
- Evidencia de necrose do miocardio (aumento dos biomarcadores cardiacos)
(SCA S/ ST - Trat) V ou F? Mulheres, minorias raciais e doentes com SCA S/ST de alto risco (idosos, DM, DRC) têm menos probabilidade de receber a melhor terapeutica medica e interventiva, com consequente pior resultados clinicos e qualidade de vida
V - deve ser dada especial atençao a estes grupos
(Angina de Prinzmetal) Placas ateroscleroticas, em pelo menos uma coronaria proximal estao presentes em ..% dos doentes e nestes o espasmo geralmente ocorre a menos de .. cm da placa
50%
menos de 1cm da placa
(SCA S/ ST) V ou F? A “lesao culpada” responsavel pela isquemia, pode mostrar uma estenose excentrica com bordos recortados ou salientes e um istmo estreito na angiografia
V
Ps: sao compostas por um nucleo rico em lipideos e uma capsula fibrosa fina
Check 293 - Angina estavel
- A historia de angina de peito tipica faz o diagnostico de DCI ate prova em contrario
(Angina de Prinzmetal) …(2) usados para provocar estenose coronaria focal na angiografia e angina em repouso com supra ST para estabelecer o diagnostico
- Acetilcolina intra-coronaria
- Hiperventilaçao
(SCA S/ ST - Trat) CI absoluta aos uso de nitratos? (2)
- Hipotensao
- Sildenafil ou outros inibidores da PDE-5 nas ultimas 24-48h
(SCA S/ ST) Alteraçoes da onda T sao comuns, mas menos especificas de isquemia, a nao ser que sejam…
Inversoes profundas de novo da onda T (maior ou igual a 0,3 mV)
(SCA S/ ST) V ou F? Com a generalizaçao do doseamento da troponina, especialmente com o uso de testes de alta sensibilidade existe uma % crescente de doentes com SCA-S/ST que têm EAM S/ST e uma % descrescente de doentes com angina instavel
V
(SCA S/ ST) Em doente com baixa probabilidade de isquemia, no SU deve-se dosear biomarcadores cardiacos logo de inicio e dps repete-se..
às 4-6h e às 12h
(Angina de Prinzmetal) Caracterizada por ..(3)
- Dor isquemica severa
- Ocorre geralmente em repouso
- Supradesnivelamento ST transitorio
Ps: pequenas elevaçoes de troponina pode ocorrer em doentes com crises prolongadas
(SCA S/ ST - Trat) Dupla anti-agregaçao plaquetaria (clopidogrel com aspirina) vs aspirina isolada diminui …% o risco relativo de morte CV, EAM ou AVC e tem um aumento moderado do risco de hemorragia major (risco absoluto de..%)
20%
1%
(SCA S/ ST) Apos o evento e realizada angiografia, …% nao reveleram estenoses criticas das coronarias epicardias, sendo que alguns destes podem ter…
15%
Podem ter obstruçao da microcirculaçao coronario e/ou espasmo
(SCA S/ ST) Equivalentes anginosos como por exemplo ..(4) sao mais comuns em ..(3)
Dispneia
Desconforto epigastrico
Nausea
Fraqueza
Mulheres
Idosos
Diabeticos
(SCA S/ ST) Entre os biomarcadores troponina I ou T e CK-MB qual os mais sensivel e como tal preferivel de necrose miocardica?
Troponina I ou T
(SCA S/ ST) O que distingue Angina instavel de EAM S/ST?
Aumento dos biomarcadores cardiacos que sao indicaçao de EAM S/ST em vez de Angina instavel
(SCA S/ ST - Trat) V ou F? BCC têm capacidade para diminuir a FC (verapamil e diltiazem) e estao recomendados quando sintomas persistentes ou sinais de isquemia no ECG apos tratamento com nitratos em dose completa e beta-bloq; tb recomendados quando beta-bloq ou nitratos CI
V
(SCA S/ ST - Trat) Em que se parte para uma estrategia conservadora?
Doentes de baixo risco
- estrategia invasiva tem igual outcomes que conservadora nestes doentes
Faz -se trat anti-isquemico mais anti-trombotico mais “watchful waiting”
Angiografia coronaria é feita apenas se:
- Recorrencia da dor em repouso ou alteraçoes do ST ou
- Biomarcadores cardiacos tornam-se positivos
- Evidencia de isquemia em testes de stress
(SCA S/ ST - Trat) V ou F? Beneficio continuado do tratamento com clopidogrel e aspirina tanto em doentes tratados conservadoramente como doentes submetidos a ICP
V
(SCA S/ ST) V ou F? Ha um aumento e diminuiçao temporal caracteristico dos biomarcadores cardiacos e há uma relaçao direta entre o grau de elevaçao dos biomarcadores cardiacos e mortalidade
V
(SCA S/ ST - Trat) V ou F? Inibidores glicoproteina IIb/IIIa: 2 estudos recentes demonstraram beneficio no uso precoce por rotina vs apenas em doentes submetidos a ICP
F - NAO mostraram beneficio
(SCA S/ ST - Trat) Qual tem maior risco de hemorragia entre enoxaparina (HBPM) e HNF?
Supostamente o capitulo acho que diz Enoxaparina (HBPM), POISSS..
Ps: é superior à HNF na reduçao de eventos cardiacos recorrentes (especialmente em doentes tratados conservadoramente)
Ps: diz que a HNF é a BASE do tratamento anticoagulante
(SCA S/ ST - Trat) O tratamento medico começa por descanso no leito com monitorizaçao continua do ECG (desvios do ST, arrtimias); deambulaçao se ..(2)
- Ausencia de isquemia recorrente (sintomas ou alteraçoes no ECG) e
- Sem aumento dos biomarcadores cardiacos por 12-24h
(SCA S/ ST) V ou F? A presença de troponina anormalmente elevada é especialmente importante, nomeadamente o seu valor maximo, uma vez que se correlaciona com a extensao do dano miocardico
V
Atença - VALOR MAXIMO CORRELACIONA-SE com extensao do dano miocardico
Ps: maior o nivel de troponina, maior a mortalidade às 6 sems (42 dias)
(SCA S/ ST - Trat) Beta-bloq per os normalmente recomendados sendo a FC alvo..
50-60 bpm
(SCA S/ ST) Infra-desnivelamento ST ocorre em …% dos doentes, podendo ser transitorio em doentes sem evidencia de necrose do miocardio (biomarcadores) ou persistente por varios dias em doentes com EAM S/ST; alteraçoes da onda T sao comuns?
20-25%
Alteraçoes da onda T sao comuns
(SCA S/ ST - Trat) V ou F? Na ausencia de hemorragia de alto risco, doentes com SCA-S/ST independentemente da estrategia de tratamento (invasiva ou conservadora) devem receber um inibidor do recetor plaquetario P2Y12, para inibir a ativaçao plaquetaria
V
(SCA S/ ST - Trat) Estrategia invasiva precoce é benefica em que doentes?
Benefica em doentes de alto risco:
- multiplos factores de risco
- desvio do segmento ST e/ou
- aumento dos biomarcadores cardiacos
1o Tratamento anti-isquemico e anti-tromotico
dps
Angiografia coronaria nas primeiras 48h
dps
Revascularizaçao coronaria (ICP ou CABG, dependendo da anatomia coronaria)
(SCA S/ ST - Trat) Aspirina é o farmaco de escolha no tratamento anti-trombotico inicial; Dose inicial e a longo prazo? CI? (2) “resistencia à aspirina”? (% e frequentemente relacionado com q?)
325mg/dia - 75 mg/dia no trat a longo prazo
CI:
- Hemorragia activa
- Intolerancia à aspirina
“Resistencia à aspirina”
- 2-8% dos casos
- Frequentemente relacionado com má adesao do doente
(SCA S/ ST - Trat) Tabela 294-3 - Recomendaçoes classe I para uma estrategia invasiva precoce no SCA S/ST
- Angina recorrente em repouso/ baixo nivel de actividade apesar do tratamento
- Aumento das troponinas I ou T
- Infra ST de novo
- Sintomas de IC, crepitaçoes, insuf mitral
- FE menor que 0,40
- TV sustentada
- ICP ha menos de 6 meses, CABG previa
- Achados de alto risco em testes nao invasivos
- Instabilidade hemodinamica
- Disfunçao renal moderada-grave
- DM
- Elevado score TIMI (maior q 3)
(Angina de Prinzmetal) Sobrevida aos 5 anos é de ..%; EAM nao fatal ocorrem em ate ..% dos doentes aos 5 anos
Sobrevida excelente aprox 90-95%
EAM nao fatal 20% dos doentes
Ps:
- Doentes com anginda de Prinzmetal que desenvolvem arritmias graves durante episodios espontaneos de dor têm maior risco de morte subita cardiaca
- Doentes sem obstruçao coronaria ou com obstruçao fixa ligeira tendem a ter uma evoluçao mais benigna que os doentes com lesoes obstrutivas graves associadas
(SCA S/ ST - Trat) Quando usar Sulfato de Morfina (infusao a cada 5-30 min)?
Sintomas persistentes apos 3 doses de nitrato sublingual ou recorrencia dos sintomas mesmo com terapeutica anti-isquemica adequada
Ps: Evitar
- Hipotensao
- Depressao respiratoria
- Confusao
- Obnubilaçao
(SCA S/ ST - Trat) Qual o farmaco de escolha no tratamento anti-trombotico inicial?
Aspirina
(Angina de Prinzmetal) V ou F? Geralmente em jovens com menos fatores de risco coronarios (à excepçao do tabagismo) que os doentes com SCA-S/ST
V
(SCA S/ ST - Trat) Até ..% dos pacientes têm uma baixa resposta ao clopidogrel; uma porçao significativa deste deve-se a variantes geneticas do sistema do citocromo P450; a variante do gene 2C19 leva a uma diminuiçao da conversao do clopidogrel no seu metabolitoa activo reduzindo a inibiçao plaquetaria e como tal aumentando o risco de eventos CV
1/3 (33%)
(SCA S/ ST) Qual é o processo fisiopatologico MAIS comum?
TROMBO PARCIALMENTE-OCLUSIVO formado a partir de uma placa coronaria atero-trombotica ou erosao do endotelio da arteria coronaria
- Isquemia grave ou necrose do miocardio pode ocorrer devido a reduçao do fluxo sanguineo coronario causada pelo trombo e por embolizaçao distal de agregados plaquetarios e/ou detritos ateroscleroticos
Tb pode ser por:
- Obstruçao dinamica (espasmo coronario: Angina de Prinzmetal)
- Obstruçao mecanica severa (aterosclerose coronaria progressiva)
- Aumento da necessidade miocardica de oxigenio (febre, taquicardia, tireotoxicose) na presença de obstruçao coronaria fixa
Ps: Mais do que um destes processos pode estar envolvido
(SCA S/ ST) Doentes que tiveram SCA S/ ST e que foram estudados por angiografia foram detetadas estenoses em..(5 locais e %)
10% Estenose do Tronco comum 35% Doença de 3 vasos 20% Doença de 2 vasos 20% Doença de 1 vaso 15% sem estenoses criticas das coronarias epicardicas: alguns destes podem ter obstruçao da microcirculaçao coronaria e/ou espasmo
(SCA S/ ST - Trat) Os inibidores glicoproteina IIb/IIIa têm pequeno beneficio, com diminuiçao de ..% na mortalidade ou EAM e aumento significativo de hemorragia major
10%
(SCA S/ ST - Trat) Beta-bloq pode ser indicado por via IV em doentes com isquemia grave; beta-bloq iv estao CI em que situaçao?
IC
(SCA S/ ST - Trat) Tripla antiagregaçao com aspirina mais inibidor P2Y12 mais inibidor glicoproteina IIb/IIIa esta reservada para.. (2)
1 - Doentes INSTAVEIS com dor toracica RECORRENTE, troponina ELEVADA e ALTERAÇOES no ECG
2 - Doentes com evidencia de TROMBO CORONARIO na angiografia quando fazem ICP
(SCA S/ ST - Trat) Quando se parte para o uso de nitroglicerina IV?
Quando a dor persiste apos 3 doses com 5 min de intervalo entre elas de nitrato por via sublingual ou spray bucal (0,3-0,6mg)
Ps:
- Nitroglicerina IV pode ser administrada a uma taxa de perfusao superior a 10ug/min a cada 3-5 min ate alivio dos sintomas ou diminuiçao da PAS para menos de 100mmHg ou ate dose de 200 ug/min)
- se houver resoluçao da dor com nitratos ou nitroglicerina passar para nitratos topicos ou orais
(SCA S/ ST) Em doentes sem historia clara de isquemia miocardica, elevaçoes minor da troponina podem ser causadas por.. (5); Assim, em doentes com historia pouco clara, pequenas elevaçoes de troponina, especialmente se persistente, pode nao ser diagnostico de SCA !! Atention!!
- IC congestiva
- Miocardite
- Embolia pulmonar
- Falso positivo
- Doentes ostensivamente normais
As mulheres representam…% dos EAM supra ST e …% dos SCA sem supra ST
MULHERES
- menos de 25% (1/4) dos EAM Supra ST
- mais de 33% (1/3) dos SCA Sem Supra ST
