284 Doença da Valvula Mitral Flashcards
1
Q
(Estenose mitral) A sobrevida aos 10 anos (dos que sobrevivem à cirurgia de substituiçao valvular mitral) é de aprox.. % sendo ..(5) marcadores de pior prognostico a longo prazo
A
70%
- Doentes com mais de 65 anos
- Incapacidade marcada
- Marcada diminuiçao do DC pre-op
- HT pulmonar
- Disfunçao VD
2
Q
(Estenose mitral) V ou F? Embolia pulmonar recorrente (por vezes com enfarte pulmonar) é importante causa de morbilidade e mortalidade tardiamente no curso da EM
A
V
3
Q
(Insuficiencia Mitral) Assim que surgir FA, deve se dar varfarina que deve manter o INR dentro de q valores? Os novos anticoagulantes orais estao aprovados? Considerar cardioversao dependendo de.. (2)
A
- Varfarina com INR 2-3
- Novos anticoagulantes orais NAO aprovados
- Considerar cardioversao dependendo do contexto clinico e tamanho AE
4
Q
(Insuficiencia Mitral) A calcificaçao extensa do anel mitral é causa de IM cronica; quais sao os doentes mais propensos? (2)
A
- Doentes com doença renal avançada
- Mulheres com mais de 65 anos com HTA e diabetes
5
Q
(Estenose mitral) Doentes com EM com FA/ historia de tromboembolia, qual é a recomendaçao?
A
Varfarina indefinidamente (INR 2-3)
Ps: vs doentes em ritmo sinusal com dilataçao da AE (mais de 5,5cm) com ou sem contraste espontaneo na eco em que varfarina por rotina é mais controverso
6
Q
(Insuficiencia Mitral) A reparaçao valvular na IM isquemica esta associada a .. (1 vant e 1 desvant)
A
Menor mortalidade peri-op
Maior taxa de IM recorrente com o tempo
7
Q
(Prolapso da valvula mitral) A profilaxia endocardite infecciosa esta indicada em que doentes?
A
APENAS nos doentes com historia previa de endocardite
8
Q
(Insuficiencia Mitral) Quais sao as causas de IM cronicas que sao dinamicas? (2)
A
Prolapso da valvula mitral
Cardiomiopatia hipertrofica obstrutiva
9
Q
(Estenose mitral) V ou F? Caracteristicas clinicas e hemodinamicas da EM sao influenciadas de forma importante pelo nivel de PAP
A
V
10
Q
(Estenose mitral) Qual é o procedimento de escolha numa gravida com EM e congestao pulmonar (apesar de trat medico intensivo)?
A
VMBP com Eco TE e sem/ minima exposiçao a radiaçao
11
Q
(Insuficiencia Mitral) Como proceder em doentes com IM aguda grave (ex EAM com rotura musculo papilar)?
A
Estabilizaçao urgente mais preparaçao para cirurgia
Pode ser necessario:
- diureticos
- vasodilatadores iv (principalmente nitroprussianto sodio)
- balao de contrapulsaçao intra-aortico
Ps: restantos casos que nao sao emergentes cirurgia dias a semanas
12
Q
(Insuficiencia Mitral) IM isquemica, funcional, o tratamento cirurgico é mais complicado e mais frequentemente envolve CABG simultanea; qual a pratica actual para IM moderada ou mais grave?
A
- Anuloplastia com anel rigido e de tamanho inferior
ou - Substituiçao valvular mitral poupadora das cordas tendinosas
13
Q
(Estenose mitral) Quais as indicaçoes para substituiçao valvular mitral?
A
- EM grave (menor ou igual a 1,5 cm2) mais NYHA III se:
- EM mais IM significativa associada
- Valvula gravemente distorcida (apos intervençao previa)
- Impossibilidade de melhorar significativamente a funçao valvular com valvotomia
14
Q
(Estenose mitral) Quais as indicaçoes para valvotomia cirurgica? (3)
A
1 - VMBP nao é possivel
2 - VMBP mal sucedida
3 - Muitos doentes com re-estenose apos cirurgia previa
15
Q
(Estenose mitral) Quais sao os valores da area do orificio valvular mitral em adultos para classificar com normal, EM significativa, grave e mt grave?
A
Normal: 4-6cm2
EM significativa: menor ou igual a 2cm2
EM grave: menor q 1,5cm2
EM mt grave: menor q 1cm2
16
Q
(Insuficiencia Mitral) A cardiomiopatia dilatada é causa de IM cronica, sendo que a IM ocorre com tamanho tele-diastolico VE ..
A
maior q 6cm
17
Q
(Estenose mitral) Qual o score ecografico (transtoracico) para ajudar na seleçao de doentes para valvotomia mitral por balao percutanea? (4) E como varia o score e a probabilidade de VMBP ser bem sucedida?
A
1 - Grau de espessamento dos folhetos
2 - Calcificaçao dos folhetos
3 - Mobilidade dos folhetos
4 - Extensao do espessamento subvalvular
Quanto menor o score, maior a probabilidade de VMBP bem sucedida
Ps: Eco TE feita rotineiramente para excluir trombos na AE e avaliar o grau de IM na altura do procedimento
18
Q
(Insuficiencia Mitral) Como esta a pressao arterial na IM aguda grave vs IM cronica grave?
A
IM Aguda Grave
- PA diminuida, com pressao de pulso estreita
IM Cronica Grave
- PA normal
Ps: Na EM esta normal ou ligeiramente diminuida
19
Q
(Estenose mitral) A HT pulmonar grave resulta em ..(4)
A
- Alargamento do VD
- IT secundaria
- IP secundaria
- IC direita
Ps: lembrar q é tudo à direita (3 insufs e alargamendo VD)
20
Q
(Prolapso da valvula mitral) Qual o folheto mais afetado?
A
Posterior
21
Q
(Estenose mitral) V ou F? As hemoptises ocorrem mais frequentemente em doentes com aumento da pressao da AE e com aumento marcado das resistencias vasculares pulmonares sendo raramente fatal
A
F - SEM aumento marcado das resistencias vasculares pulmonares ND
22
Q
(Estenose mitral) V ou F? Um DD é o mixoma da AE que ocasionalmente se faz acompanhar de sinais de doença sistemica (perda ponderal, febre, anemia, embolos sistemicos e aumento da IgG e IL6 sericas); auscultaçao varia marcadamente com a posiçao corporal e o diag é feito por visualizaçao de massa ecogenica na AE na ECO TT
A
F - sinais de doença sistemica sao FREQUENTES
23
Q
(Estenose mitral) V ou F? Infecçoes pulmonares (bronquite, broncopneumonia, pneumonia lobar) complicam frequentemente a EM nao tratada, especialmente durante o Inverno
A
V
Atençao, NAO TRATADA
24
Q
(Estenose mitral) A conversao para ritmo sinusal RARAMENTE é bem sucedida ou sustentada em doentes com EM GRAVE, particularmente naqueles com ..(2)
A
- AE especialmente dilatada
- FA ha mais de 1 ano
25
(Insuficiencia Mitral) O volume regurgitante varia diretamente com.. (2)
- Pressao sistolica VE
| - Tamanho do orificio regurgitante (influenciado pelo grau de dilataçao VE e do anel mitral)
26
(Estenose mitral) Como lesoes associadas pode existir insuficiencia tricuspide funcional (secundaria à HT pulmonar grave) podendo ser audivel atraves de um sopro holossistolico no bordo esq do esterno mais durante a inspiraçao e que diminui com a expiraçao forçada - sinal de ..
Sinal de Carvallo
27
(Estenose mitral) Como esta a PA sistemica?
Normal ou ligeiramente diminuida
28
(Insuficiencia Mitral) V ou F? S1 geralmente ausente, ligeiro ou abafado pelo sopro holo-sistolico da IM cronica grave; desdobramento alargado mas fisiologico S2 (por encerramento prematura da valvula aortica) na IM grave
V
Portanto..
- EM: S1 aumentado / Diminuiçao desdobramento S2
- IM: S1 diminuido / Aumento desdobramento S2
29
(Estenose mitral) V ou F? S1 acentuado (em estadios iniciais EM) e retardado; P2 geralmente acentuado (aumento da PAP) e diminuiçao do desdobramento S2
V
30
(Prolapso da valvula mitral) V ou F? Ao ecodoppler: O jacto regurgitante da IM devido a PVM é mais frequentemente excentrico e a avaliaçao da fracçao regurgitante e da area efectiva do orificio regurgitante pode ser dificil
V
31
(Estenose mitral) Facies malar ("malar flush with pinched and blue facies") encontra-se na EM ..(significativa/ grave/ mt grave)
EM Grave
32
(Estenose mitral) V ou F? Apesar do insulto inicial à valvula mitral ser reumatico, as alteraçoes subsequentes podem ser exacerbadas por processos inespecificos associados ao trauma valvular, causado por alteraçoes dos padroes de fluxos
V
33
(Estenose mitral) Na EM significatica observa-se a caracteristica hemodinamica da EM, qual é?
Gradiente AV esquerdo anormalmente elevado - necessario para que o sangue flua da AE para o VE
34
(Insuficiencia Mitral) V ou F? IM cronica grave frequentemente associada a FA
V
35
(Estenose mitral) Quais sao as 4 alteraçoes principais nos exames pulmonares?
- Diminuiçao da capacidade vital
- Diminuiçao da capacidade pulmonar total
- Diminuiçao da capacidade inspiratoria maxima
- Diminuiçao do uptake O2 por unidade de ventilaçao
Ps: tb ha aumento da PCWP durante exercicio que leva a diminuiçao da compliance pulmonar
36
(Prolapso da valvula mitral) Qual o trat de dor toracica e palpitaçoes? E FA? E AITs?
beta-bloq
Varfarina
- antiplaquetarios (ex aspirina)
- varfarina: se antiplaquetarios ineficazes
37
Qual a principal causa de estenose mitral?
Febre reumatica
Causas menos comuns:
- EM congenita
- Cor triatriatum
- Calcificaçao grave do anel mitral com extensao aos folhetos
- LES
- Artrite reumatoide
- Mixoma da AE
- Endocardite infecciosa com vegetaçoes grandes
38
(Estenose mitral) Quais sao as recomendaçoes para a profilaxia da endocardite infecciosa?
(Semelhantes para todas as lesoes valvulares) Doentes com elevado risco de complicaçoes por infecçao, incluindo doentes com hstoria de endocardite
39
(Insuficiencia Mitral) V ou F? Na IM cronica ligeira/ moderada geralmente é assintomatica
V
40
(Prolapso da valvula mitral) Qual o trat de IM grave sintomatica?
Reparaçao valvula mitral (ou raramente substituiçao)
Ps: nos USA PVM é atualmente a causa mais comum de IM grave isolada com necessidade de cirurgia
41
(Insuficiencia Mitral) V ou F? Na IM significativa com cardiomiopatia grave , funcional, nao isquemica, a realizaçao, por rotina, de reparaçao valvular, nao demonstrou melhorar a sobrevida a longo prazo, vs terapeutica medica otima
V
42
(Estenose mitral) Como proceder perante FA de inicio recente mais EM nao grave o suficiente para justificar valvuloplastia mitral por balao percutanea / cirurgia?
Cardioversao farmacologia ou eletrica (reversao a ritmo sinusal)
- apos 3 ou mais sems consecutivas de anticoagulaçao com INR terapeutico
- se cardioversao urgente - heparina iv mais eco TE (exclusao de trombos na AE antes de cardioverter)
Ps: A conversao para ritmo sinusal RARAMENTE é bem sucedida ou sustentada em doentes com EM GRAVE, particularmente naqueles com ..(2)
- AE especialmente dilatada
- FA ha mais de 1 ano
43
(Estenose mitral) V ou F? A duraçao do rodado mitral correlaciona-se com a gravidade da EM, em doentes com DC preservado
V
Ps: Portanto.
Quanto MAIS PRECOCE o estalido de abertura OU MAIS LONGO o rodado mitral MAIOR A GRAVIDADE DA EM
44
(Estenose mitral) Quais sao os candidatos ideais para valvotomia mitral percutanea? (4)
1 - Folhetos flexiveis
2 - Pouco ou nenhum calcio nas comissuras
3 - Ausencia de espessamento/ fibrose significativas das estruturas subvalvulares
4 - Ausencia de trombos AE
45
(Estenose mitral) V ou F? AngioTAC coronaria é frequentemente usada no rastreio pre operatorio de DAC em doentes com doença valvular e com alta probabilidade pre teste de DAC
F - BAIXA probabilidade pre-teste de DAC
46
(Estenose mitral) Na valvotomia cirurgica qual a mortalidade peri-op (%) e a prob de re-operaçao aos 10 anos?
Mortalidade peri-op aprox 2%
Re-operaçao: aprox 50% aos 10 anos
47
(Insuficiencia Mitral) Causas de IM aguda (6)
1 - EAM com rotura musculos papilares (postero-medial mais afetados que antero-lateral devido ao seu suprimento sanguineo singular)
2 - Traumatismo toracico fechado
3 - Endocardite infecciosa
IM aguda transitoria
4 - Durante periodos de isquemia activa
5 - Durante episodios de angina de peito
Agudizaçao de IM cronica
6 - Rotura de corda tendinosa em doentes com degeneraçao mixomatosa do aparelho valvular
48
(Estenose mitral) V ou F? Embolizaçao sistemica pode ser apresentaçao inicial em doentes assintomaticos com EM ligeira
V
ND - atençao - ASSINTOMATICOS, EM LIGEIRA
49
(Insuficiencia Mitral) V ou F? Na IM aguda grave o S4 é frequente se em ritmo sinusal
V
50
(Insuficiencia Mitral) Deve-se distinguir IM primaria de secundaria..
```
IM primaria (degenerativa, organica)
- Folhetos e/ou cordas tendinosas sao primariamente responsaveis pela funçao valvular anormal
```
IM secundaria (funcional)
- Folhetos e cordas tendinosas estruturalmente normais
- Regurgitaçao causada por dilataçao do anulos, deslocamento dos musculos papilares, "tethering" dos folhetos ou sua combinaçao
51
(Estenose mitral) Qual é o exame muito util quando ha discrepancia entre os achados clinicos e achados hemodinamicos em repouso?
Eco Transtoracica durante o exercicio
| para avaliar o gradiente diastolico medio da mitral e PAP
52
(Estenose mitral) V ou F? Eco transesofagica fornece imagens superiores (vs eco tt) e deve ser usado quando eco tt é inadequado para orientar na tomada de decisoes, especialmente indicado para excluir presença de trombos na AE antes de valvuloplastia mitral por balao percutanea
V
53
(Insuficiencia Mitral) V ou F? Tratamento da IC de forma agressiva de acordo com as guidelines, diminui a gravidade da IM por cardiomiopatia dilatada (isquemica/ nao isquemica)
V
54
(Insuficiencia Mitral) Como é a pressao AE na IM Aguda Grave vs IM Cronica Grave? E a pressao venosa pulmonar?
IM Aguda Grave
- Pressao AE: aumento marcado
- Pr ven pulmonares: aumento marcado - congestao pulmonar
- AE de tamanho normal (dai o aumento da pressao)
IM Cronica Grave
- Pressao AE: pouco ou nenhum aumento
- Pr ven pulmonares: pouco ou nenhum aumento
- AE marcadamente dilatada (da tempo para para acomodar as prsessoes)
55
(Insuficiencia Mitral) Qual o achado auscultatorio mais caracteristico na IM cronica grave? Onde é mais audivel? Para onde irradia? Pode ser confundido com sopro de que valvulopatia?
Sopro holossistolico pelo menos de grau III/VI
- mais audivel no apex
- Irradiaçao para
- Axila
- Base do coraçao (Possivel confusao com sopro da EA):
- isto pq em pacientes com rotura de cordas tendinosas ("som semelhante a gaivota") ou envolvimento primario do folheto posterior da mitral com prolapso ("musical") leva a
Jato regurgitante é excentrico e direccionado anteriormente contra a parede da AE adjacente à raiz da aorta
56
(Prolapso da valvula mitral) Mais comum em q genero e idd?
Mulheres
15-30 anos
Ps: tb pode ocorrer em mais velhos, mais de 50 anos e aí geralmente sao homens em que a IM é mais grave e requer trat cirugico
57
(Estenose mitral) Quais sao as 3 alteraçoes na EM reumatica que levam ao estreitamento no apex da valvula (em forma de funil)?
Fusao comissuras
Fusao e encurtamento das cordas tendinosas
Rigidez das cuspides valvulares
58
(Prolapso da valvula mitral) O que é frequente à auscultaçao?
Clique meso ou tele-sistolico
tb sopro tele-sistolico
Mais precoces com:
- Verticalizaçao
- Fase de esforço da manobra de valsalva
- Intervençoes que diminuem o volume VE (aumenta propensao ao prolapso do folheto mitral)
Atrasados com:
- Cocoras
- Exercicio isometrico
Aumentam o vol VE - diminui PVM - complexo clique/ sopro é atrasado, afasta-se de S1 e pode ate desaparecer
Alguns: clique mesossistolico sem sopro
Outros: sopro sistolico sem clique
Outros: sopro e clique em alturas diferentes
59
(Insuficiencia Mitral) Qual é o exame util quando IM com discrepancia entre os achados clinicos e achados funcionais em repouso? E o q avalia? (4)
```
Eco TT durante o exercicio
Para avaliar:
- capacidade de exercicio
- alteraçoes hemodinamicas na gravidade da IM
- PAP sistolica
- funçao bi-ventricular
```
60
(Insuficiencia Mitral) V ou F? FA esta presente quase invariavelmente assim que a AE dilata significativamente
V
61
(Estenose mitral) V ou F? A EM reumatica permanece um problema major nos paises em desenvolvimento
V principalmente em clima tropical e semitropical
A incidencia de febre reumatica aguda, particularmente em climas temperados e paises desenvolvidos diminui nas ultimas decadas
62
(Prolapso da valvula mitral) Qual a definiçao ecocardiografica de PVM (na janela de eixo longo paraesternal)
Deslicamento sistolico dos folhetos da valvula mitral 2 ou mais mm para dentro da AE superiormente ao plano do anel mitral
63
(Prolapso da valvula mitral) ..% dos doentes com CIA ostium primum têm PVM
20%
Atençao:
- IM cronica pode ocorrer na CIA tipo Ostium primum
- PVM ocorre em 20% doentes com CIA tipo Ostium secundum
64
(Estenose mitral) V ou F? Quando o DC diminui marcadamente os achados auscultatorios tipicos como o rodado mitral pode nao ser audiveis (EM silenciosa) mas reaparecem apos compensaçao
V
65
(Estenose mitral) Causa de pouca melhoria sintomatica pos valvotomia (VMBP/ cirurgica)? (3)
Procedimento ineficaz
Procedimento levou a IM
Doença valvular/ miocardica concomitante
66
(Insuficiencia Mitral) Causas de IM cronica? (7)
1 - Doença reumatica
2 - Prolapso da valvula mitral (IM dinamica)
3 - Calcificaçao extensa do anel mitral (mais em doentes com doença renal avançada, mulheres com mais de 65 anos com HTA e DM)
4 - Defeitos valvulares congenitos (principalmente defeitos dos cushions endocardicos (defeitos dos cushions AV); CIA ostium primum - fenda do folheto anterior da valvula mitral)
5 - Cardiomiopatia hipertrofica obstrutiva (IM dinamica)
6 - Cardiomiopatia dilatada (IM ocorre com tamanho tele-diastolico VE maior q 6 cm)
7 - Cardiomiopatia isquemica (EAM cicatriciais) (Causa frequente)
67
(Insuficiencia Mitral) Em doentes com FA faz-se ..(2) frequentemente feitas para diminuir o risco de FA recorrente no pos-op
- Cirurgia de Maze na AE ou Bi-ventricular
| - Isolamento das veias pulmonares por radiofrequencia
68
(Estenose mitral) Indicaçoes para angiografia coronaria no pre-operatorio? (3) E qual o objectivo?
Homens com mais de 40 anos
Mulheres com mais do que 45 anos
Individuos mais jovens mas com FR coronarios (principalmente aqueles com testes de stress nao invasivos positivos para isquemia miocardica)
Objectivo: identificar doentes com obstruçoes coronarias criticas que devem fazer CABG aquando da cirurgia
Check 293
Angio coro no pre op:
- Homens mais de 45 anos
- Mulheres mais de 55 anos
69
(Estenose mitral) V ou F? Frequentemente é possivel identificar um fremito diastolico no apex com o doente em decubito lateral esq
F - é RARO
70
(Insuficiencia Mitral) Como é que se estima a PAP? (é por Doppler)
Estima a PAP, baseada na velocidade do jacto de regurgitaçao tricuspide
71
(Estenose mitral) Estalido de abertura mitral é mais na inspiraçou ou expiraçao? E onde se houve principalmente? E quanto tempo apos A2 (encerramento val aortica)?
Mais durante expiraçao
Mais no apex ou medial ao apex
0.05-0,12 seg apos A2
Ps: O intervalo de tempo entre A2 e o estalido de abertura Mitral varia inversamente com a gravidade da EM
Ps: Portanto.
Quanto MAIS PRECOCE o estalido de abertura OU MAIS LONGO o rodado mitral MAIOR A GRAVIDADE DA EM
72
(Insuficiencia Mitral) Qual é o mecanismo de compensaçao inicial? E tardiamente qual a alteraçao?
Esvaziamento mais completo do VE - diminuiçao da pos-carga VE (resistencia ao esvaziamento)
Entretanto o volume do VE aumenta progressivamente com o tempo à medida que a IM agrava e a funçao contratil do VE diminui, sendo que este aumento de VE faz-se, geramente, acompanhar de diminuiçao do DC APESAR do aumento da compliance do VE
Tardiamente aumento da pressao diastolica do VE
73
(Insuficiencia Mitral) V ou F? Tratamento da IM cronica grave depende da sua causa
V
74
(Estenose mitral) Valvotomia mitral bem sucedida (VMBP/ cirurgica) define-se por ..(2) e resulta em ..(2)
Diminuiçao 50% gradiente transmitral
Duplicaçao da area valvular mitral
Melhoria sintomatica e hemodinamica significativas
Aumento da sobrevida
75
(Prolapso da valvula mitral) V ou F? A maioria dos doentes permanece assintomatico durante toda a vida
V
76
(Insuficiencia Mitral) A calcificaçao do anel mitral, pode ser visivel na radiografia do torax, principalmente na incidencia..
Lateral
77
(Insuficiencia Mitral) A reparaçao transcateter da valvula mitral é possivel em que doentes?
IM organica ou funcional em doentes selecionados e anatomia apropriada
78
(Insuficiencia Mitral) Qual o exame que determina o volume regurgitante, fracçao regurgitante, area efectiva de regurgitaçao e que estima a PAP, baseada na velocidade do jacto de regurgitaçao tricuspide?
Doppler
79
(Estenose mitral) Quais sao os achados mais precoces na radiografia do torax? (4)
- Retilinizaçao do bordo superior esquerdo da silhueta cardiaca
- Proeminencia das arterias pulmonares principais
- Dilataçao das veias pulmonares do lobo superior
- Deslocamento posterior do esofago pela AE dilatada
80
(Insuficiencia Mitral) EcoDoppler e RM (nao disponivel de forma generalizada) fazem uma estimativa semi-quantitativa de ..(6)
- FE VE
- DC
- PAP
- Volume regurgitante
- Fracçao regurgitante
- Area orificio regurgitante
Ps: cateterismo dir e esq com ventriculografia é usado menos frequentemente
81
(Estenose mitral) Em relaçao a dispneia e tosse (geralmente ocorrem por alteraçoes subital da FC, volemia ou DC que leva aumento marcado da pressao da AE), com a progressao da EM .. (4)
- Dispneia precipitada para stress cada vez menores
- Limitaçao nas AVDs
- Ortopneia
- Dispneia paroxistica nocturna
82
(Prolapso da valvula mitral) V ou F? Relativamente comum mais altamente variavel
V
83
(Prolapso da valvula mitral) Dor toracica ocorre me muitos doentes e é dificil de avaliar sendo que frequentemente é... e raramente..
Frequentemente: Subesternal, prolongada, NAO relacionada com o esforço
Raramente: pode assemelhar-se a angina do peito
84
(Insuficiencia Mitral) Pode resultar de uma anomalia/ doença em 1 ou mais dos 5 componentes funcionais do aparelho valvular mitral
```
Folhetos
Anel
Cordas tendinosas
Musculos papilares
Miocardio subjacente
```
85
(Estenose mitral) A embolizaçao sistemica (origem dos trombos na AE particularmente no apendice auricular esq aumentado de tamanho nos doentes com EM) tem incidencia de ..% sendo mais comum em ..(3)
10-20%
Mais comum:
- FA
- Idade maior q 65 anos
- DC diminuido
Ps: embolizaçao sistemica pode ser apresentaçao inicial em doentes assintomaticos com EM ligeira
86
(Estenose mitral) Apos o ataque inicial de cardite reumatica (que raramente é explicito) demora ..decada ate aos primeiros sintomas que geralmente sao na ..decada; apos o doente se tornar seriamente sintomatico, a morte segue-se passados .. anos
2 decadas
4a decada
2-5 anos
87
(Estenose mitral) Na EM grave qual é a pressao da AE necessaria para manter o DC normal?
Pressao AE aprox 25 mmHg
88
(Insuficiencia Mitral) Reparaçao valvular tem resultados espetaculares principalmente ...; doentes com menos de 75 anos com funçao sistolica VE normal sem DAC têm mortalidade peri-operatorio de.. %
Principalmente se IM por doença mixomatosa (ex: prolapso folhetos)
Mortalidade peri-op menor q 1%
89
(Estenose mitral) A nao ser que hajam CI, quais sao as indicaçoes para valvotomia mitral?
1. Doentes sintomaticos (NYHA II-IV) mais
EM GRAVE isolada e area valvular aprox menor q 1,0 cm2/m2 area superficie corporal (ou menor q 1,5 cm2 em adultos estatura normal)
Ps: Basicamente EM grave sintomatica (atençao q o valor para grave é menor q 1,5 e eles falam em menor q 1 q é o valor de mt grave)
Mais à frente tem mais 2 indicaçoes e começa por dizer que nao ha evidencia de que o procedimento melhore o prognostico de doentes com pouco ou nenhum comprometimento funcional
2. EM assintomatica e/ou EM ligeira/ moderada (maior q 1,5cm2) se:
- Embolizaçao sistemica recorrente (remember: pode ser apresentaçao inicial em doentes assintomaticos com EM ligeira)
- HT pulmonar grave (PAP maior q 50 mmHg repouso ou maior q 60 mmHg exercicio)
3. Gravida com EM e congestao pulmonar (apesar de trat medico intensivo)
- VMBP com Eco TE e sem/ minima exposiçao a radiaçao é o procedimento de escolha
90
(Insuficiencia Mitral) Como esta a compliance da AE em IM Aguda Grave vs IM Cronica Grave?
IM Aguda Grave
- Normal ou dimuida
IM Cronica Grave
- Aumentada
91
(Insuficiencia Mitral) V ou F? Palpitaçoes sao comuns e podem indicar inicio de FA
V
Ps: FA esta presente quase invariavelmente assim que a AE dilata significativamente
92
(Insuficiencia Mitral) V ou F? Cateterismo dir e esq com ventriculografia é usado menos frequentemente
V
Ps: Agr ecodoppler e RM
93
(Insuficiencia Mitral) Na IM cronica grave os sintomas sao mais proeminentes, podendo apresentar.. (3)
Fadiga
Ortopneia
Dispneia de esforço
94
(Estenose mitral) Como estao a pressao diastolica VE e FEVE na EM isolada?
Normais
Ps: ja foi pergunta de exame
95
(Insuficiencia Mitral) Como é o sopro na IM Aguda Grave vs IM Cronica Grave?
IM Aguda Grave
Sopro proto-sistolico em decrescendo
- devido ao rapido aumento da pressao AE durante a sistole ventricular
- termina bem antes de S2
- reflete diminuiçao progressiva do gradiente pressao VE-AE
IM Cronica Grave
Sopro holo-sistolico em plateau
- reflecte gradiente de pressao VE-AE quase constante
96
(Insuficiencia Mitral) V ou F? No ECG muitos doentes nao têm evidencia clara de aumento do VE e VD
V
97
(Estenose mitral) O que se pode dar para controlo a FC em doentes com FA? (3)
Beta-bloq
BCC nao dihidropiridinas (verapamil e diltiazem)
Digitalicos
98
(Estenose mitral) Cateterismo cardiaco direito e esquerdo é util quando..
ha discrepancia entre achado clinicos e achados nao invasivos (incluindo ECO TE, Ecocardiograma de stress)
Ps: util na detecçao de lesoes associadas como EA e IA
99
(Prolapso da valvula mitral) Progressao que demora anos a decadas sendo que um agravamento rapido é devido a .. (2)
rotura das cordas tendinosas ou endocardite
100
(Prolapso da valvula mitral) V ou F? Ventriculografia esq invasiva raramente necessaria e tb mostra o prolapso do folheto posterior da mitral e as vezes de ambos os folhetos
V
101
(Insuficiencia Mitral) V ou F? Apos S3 pode ocorrer um sopro meso-diastolico ("EM funcional") de curta duraçao que pode ocorrer mesmo na ausencia de EM estrutural
V
102
(Estenose mitral) A valvotomia mitral por balao percutanea e valvotomia cirurgica têm resultados a curto e longo prazo ... sendo o procedimento de escolha ..
resultados a curto e longo prazo SEMELHANTES!!!!
Procedimento de escolha: VMBP
tem menor morbilidade e mortalidade peri-procedimento
103
(Estenose mitral) Em doentes com menos de 45 anos e valvulas flexiveis, que sofreram valvotomia mitral por balao percutanea, têm excelente sobrevida livre de eventos, ...% aos 3-7 anos
80-90% aos 3-7 anos
104
(Insuficiencia Mitral) V ou F? Na radiografia do torax é frequente congestao venosa pulmonar e edema intersticial e linhas B Kerley
F - Por vezes, nao frequentemente
105
(Insuficiencia Mitral) V ou F? Cateterismo cardiaco direito e esquerdo com ventriculografia esquerda é util em confirmar IM grave quando ha discrepancia entre achados clinicos e eco TT, que nao pode ser resolvida pela eco TE ou RM cardiaca; angiografia coronaria identifica os doentes que requerem CABG concomitante
V
106
(Prolapso da valvula mitral) V ou F? Em muitos doentes cordas tendinosas alongadas, redundantes ou rotas causam ou contribuem para a regurgitaçao; anel mitral geralmente dilatado
V
107
(Prolapso da valvula mitral) O curso clinico é favoravel?
Curso clinico benigno frequentemente
Ps: A maioria dos doentes permanece assintomatico durante toda a vida
108
(Insuficiencia Mitral) V ou F? Ao Rx, na IM aguda grave podem existir edema pulmonar simetrico se o jacto regurgitante estiver direccionado predominantemente para o orificio de uma veia pulmonar no lobo superior
F - ASSIMETRICO
Ps: prob direito pois as causas de edema pulmonar esq sao 3:
- pancreatite
- dissecçao da aorta
- cirurgia bypass coronario (CABG)
109
(Insuficiencia Mitral) O uso de vasodilatadores esta indicado nas seguintes situaçoes? IM aguda; IM cronica grave isolada com funçao sistolica VE preservada na ausencia de HTA
IM aguda - vasodilatadores
IM cronica grave isolada com funçao sistolica VE preservada na ausencia de HTA NAO HA EVIDENCIA para o uso de vasodilatadores
110
(Insuficiencia Mitral) V ou F? Na radiografia do torax, AE pode estar marcadamente dilatada e formar o bordo direito da silhueta cardiaca
V mas tardiamente no curso da doença
111
(Insuficiencia Mitral) V ou F? Na IM aguda grave edema agudo do pulmao é comum
V
112
(Estenose mitral) V ou F? Sopros sistolicos ligeiros (grau I ou II) sao comuns no apex ou bordo esquerdo esterno em doentes com EM pura e nao implicam necessariamente a presença de insuficiencia mitral
V
113
(Insuficiencia Mitral) O EAM pode provocar IM aguda com rotura dos musculos papilares mais os ...que os... devido ..
Postero-medial mais que o antero-medial devido ao seu suprimento sanguineo singular
114
(Prolapso da valvula mitral) V ou F? Nos USA o PVM é atualmente a causa mais comum de IM grave isolada com necessidade de cirurgia
V
115
(Insuficiencia Mitral) A reparaçao valvular tem excelente durabilidade a longo prazo com re-operaçao de aprox.. %/ ano por 10 anos apos a cirurgia por falencia da reparaçao primaria
1%
116
(Estenose mitral) V ou F? Doentes sintomaticos, restriçao da ingestao salina e diureticos per os em baixa dose apresentam alguma melhoria
V
117
(Estenose mitral) Desenvolvimento de... frequentemente marca o ponto de viragem na evoluçao do doente, estando geralmente associada a progressao acelarada dos sintomas
FA persistente
118
(Prolapso da valvula mitral) V ou F? A maioria tem degeneraçao mixomatosa confinada à valvula mitral (embora tb possa haver envolvimento da tricuspide e aortica)
V
119
(Prolapso da valvula mitral) V ou F? EcoTE quando é necessario mais detalhe e feito por rotina intra-operatoriamente para guiar na reparaçao valvular
V
120
(Estenose mitral) O intervalo de tempo entre A2 e o estalido de abertura da mitral varia .. com a gravidade da EM
Inversamente
Ps: 0.05-0,12s apos A2
Ps: Portanto.
Quanto MAIS PRECOCE o estalido de abertura OU MAIS LONGO o rodado mitral MAIOR A GRAVIDADE DA EM
121
(Insuficiencia Mitral) Como é definada IM NAO isquemica grave? (3) E IM isquemica grave? E qual das duas, menores graus de IM têm relativamente maior peso prognostico?
IM Nao Isquemica Grave
- Volume regurgitante maior ou igual q 60 mL/batimento
- Fracçao regurgitante maior ou igual a 50%
- Area orificio regurgitante maior ou igual a 0,40 cm2
IM Isquemica Grave
- Area orificio regurgitante maior q 0,2 cm2
- MENORES graus de IM têm relativamente MAIOR peso prognostico
122
(Estenose mitral) Cateterismo cardiaco e ventriculografia esquerda pode ser util em ..
doentes ja submetidos a valvotomia mitral por balao percutanea/ cirurgia mitral por EM e que voltaram a desenvolver sintomas limitativos, especialmente se permanecem duvidas acerca da gravidade da lesao valvular apos estudo nao-invasivo
123
(Insuficiencia Mitral) V ou F? O sopro sistolico da IM cronica nao devido a prolapso da valvula mitral diminui com o exercicio isometrico (encerrar punhos) e aumenta durante a fase de esforço da manobra de Valsalva devido à diminuiçao da pre carga do VE
F - esta ao contrario
124
(Estenose mitral) Em que doentes cateterismo e angiografia coronaria nao sao geralmente necessarios para a tomada de decisao sobre a cirurgia?
Doentes com menos de 65 anos mais
| achados tipicos de obstruçao mitral grave (ex fisico e eco tt)
125
(Prolapso da valvula mitral) Alteraçoes ao ECG?
- NORMAL MAIS FREQUENTEMENTE
- pode mostra: ondas T bifasicas ou invertidas em DII, DIII e aVF
- ESA ou ESV ocasionalmente
126
(Insuficiencia Mitral) V ou F? Independentemente da causa, IM cronica é frequentemente progressiva
V
127
(Prolapso da valvula mitral) V ou F? Morte subita é uma complicaçao muito rara
E é mais comum em quem? E risco acrescido em?
V
Mais comum em: IM grave com diminuiçao da funçao sistolica do VE
Risco acrescido em: Doentes com folheto suspenso ("flail leaflet")
128
(Estenose mitral) Como lesoes associadas pode existir insuficiencia pulmonar (secundaria a HT pulmonar grave com dilataçao do anel da valvula pulmonar) dando origem a um sopro diastolico, de alta frequencia, em decrescendo, no bordo esq esterno, principalmente na inspiraçao, acompanhado de P2 intenso e frequentemente palpavel e que pode ser indistinguivel do sopro de ... que é bem mais comum - este sopro denomina-se sopro de..
Insuficiencia aortica
Sopro de Graham Steel
129
(Insuficiencia Mitral) V ou F? Porque na IM grave com funçao VE normal a FE do VE esta aumentada, mesmo uma reduçao modesta da FE VE (menor q 60%) reflecte disfunçao significativa
V
130
(Estenose mitral) A substituiçao valvular mitral é feita por rotina com preservaçao das inserçoes das cordas tendinosas para otimizar a recuperaçao da funçao do VE tendo mortalidade peri-op de aprox.. % e que varia com... (4)
5%
Varia com:
- Idade
- Funçao VE
- Presença DAC
- Comorbilidades
Menor nos jovens
O dobro em: mais de 65 anos e comorbilidades significativas
131
(Estenose mitral) V ou F? A ET é um DD e raramente ocorre na ausencia de EM sendo que a pode mascarar ou ser clinicamente silenciosa
V
132
(Estenose mitral) EM pua ou predominante ocorre em aprox ..% de todos os pacientes com doença cardiaca reumatica e historia de febre reumatica; em outros pacientes, EM menos grave pode acompanhar insuficiencia mitral e doença valvular aortica
40%
133
(Estenose mitral) As linhas B Kerley (visiveis na radiografia do torax) sao linhas finas, densas, opacas e horizontais principalmente nos campos pulmonares... (2) e resultam da distensao dos septos interlobulares e linfaticos com edema quando a pressao AE repouso maior q..
Principalmente campos pulmonares INFERIOR e MEDIO
Pressao AE repouso maior q 20 mmHg
134
(Estenose mitral) Como esta o DC em repouso e exercicio na EM grave e muito grave?
EM grave
- Repouso: DC Normal ou quase Normal
- Exercicio: aumento subnormal do DC
EM muito grave particularmente se resistencia vascular pulmonar marcadamente elevada
- Repouso: DC subnormal
- Exercicio: DC nao aumento ou ate Diminui!!
135
(Estenose mitral) Faz DD com.. (5)
```
IM significativa ("EM significativa")
IA grave (sopro de Austin Flint)
ET (raramente ocorre na ausencia de EM)
CIA
Mixoma AE
```
136
(Estenose mitral) Na EM reumatica, a formaçao de trombos e embolizaçao arterial podem ocorrer de.. (2)
- Propria valvula calcificada
- Em doentes com FA, os trombos surgem mais frequentemente da AE dilatada, particularmente do apendice auricular esquerdo
137
(Estenose mitral) Um DD é a IA grave que produz o sopro... e q pode ser distinguido da EM por nao produzir intensificaçao pre -sistolica e torna-se mais ligeiro com a administraçao de ..
Austin Flint
mais ligeiro com a administraçao de nitrato de amilo ou outros vasodilatadores arteriais
138
(Prolapso da valvula mitral) Etiologia do PVM (8)
Maioria
1 - Etiologia desconhecida
2 - Doença geneticamente determinada (alguns doentes)
- diminuiçao da produçao colagenio tipo III (p.e.) - fragmentaçao das fibrilas de colageno
3 - Doenças hereditarias do tecido conjuntivo - PVM é frequente
- S. Marfan
- Osteogenesis imperfecta
- S. Ehlers-Danlos
4 - Deformidades esqueleticas do torax (semelhante a Marfan, mas nao tao graves)
- Palato arqueado
- Alteraçoes do torax e coluna vertebral toracica, incluindo sindorme das costas direitas
```
RARO (4)
5 - Sequela de febre reumatica aguda
6 - Doença cardiaca isquemica
7 - Varias cardiomiopatias
8 - 20% dos doentes com CIA tipo ostium secundum
```
139
(Insuficiencia Mitral) A reparaçao valvular é possivel em doentes com doença mixomatosa em ate ..% (em centros de excelencia)
95%
140
(Insuficiencia Mitral) Indicaçoes para cirurgia? (2)
1 - IM Cronica Grave Nao Isquemica Sintomatica (especialmente se reparaçao valvular possivel)
2 - IM Cronica Grave Nao Isquemica Assintomatica se:
- FA de inicio recente
- HT pulmonar (PAP sistolica maior ou igual a 50 mmHg em repouso ou maior ou igual a 60 mmHg exercicio)
- Disfunçao progressiva do VE (FEVE menor q 60% e/ou volume tele-sistolico maior q 40 mm)
141
(Estenose mitral) Quais sao os fatores para avaliaçao hemodinamica da gravidade da obstruçao? (2)
1 - Gradiente de pressao transvalvular
2 - Taxa de fluxo sanguineo (depende do DC e FC)
Ps: Taquicardia
- Aumenta FC - encurtamento da diastole mais do q a sistole - menos tempo disponivel para o fluxo atraves da mitral
assim:
- Taquicardia (ex FA) - aumento gradiente de pressao transvalvular e aumento da pressao na AE (semelhante na ET)
142
(Insuficiencia Mitral) Nos doentes assintomaticos com IM grave em ritmo sinusal e tamanho e funçao VE normal é de evitar exercicio fisico isometrico?
SIIIIM
143
(Prolapso da valvula mitral) V ou F? Em alguns casos tem se notado um aumento da incidencia familiar sugerindo forma hereditaria AD com penetrancia incompleta
V
