283 Doença da Valvula Aortica Flashcards
(Insuficiencia Aortica) Mortalidade cirurgica global na SVA isolada (para EA ou IA isoladas ou em conjunto) é de aprox..%; doentes com IA, marcado aumento cardiaco e disfunçao prolongada VE mortalidade cirurgica de aprox..% e mortalidade tardia de aprox..%/ano devido a insuficiencia VE apesar de cirurgia tecnicamente satisfatoria
2%
10%
5%/ano
Ps: Devido ao mau prognostico com trat medico, mesmo doentes com insuficiencia sistolica VE devem ser considerados para cirurgia
Qual é a lesao grave mais frequente em doentes que sobrevivem a lesao cardiaca nao penetrante?
Rotura/ avulsao traumatica da valvula aortica sendo uma causa INCOMUM de IA aguda
(Estenose Aortica) V ou F? Ausencia de calcificaçao valvular no Rx num adulto sugere que EA nao é grave
V - calcificaçao valvular aortica pode identificar-se no plano lateral; gerlamente facilmente identificavel no Rx torax ou ecocardiograma
ND mesmo!
(Estenose Aortica) Polimorfismo geneticos envolvendo ..(4) têm sido ligados ao desenvolvimento de EA calcificada
- Receptor da vitamina D
- Receptor de estrogenios em mulheres na pos-menopausa
- IL-10
- Apolipoproteina E4
Ps: varios fatores tradicionais para aterosclerose tb foram associados
(Estenose Aortica) Operaçao a aneurisma da aorta esta indicada para..
operaçao indicada para diametros inferiores da aorta (4,5-5cm) para pacientes com historia familiar de “catastrofe aortica” ou rapido crescimento do aneurisma (mais de 0,5cm /ano)
(Insuficiencia Aortica) Na eco tt doppler, onda doppler com desaceleraçao rapida devido ao rapido aumento da pressao diastolica VE é sinal de IA..
IA Aguda Grave
(Estenose Aortica) Cateterismo cardiaco dir e esq: tentativas de atravessar a valvula aortica para medir pressao no VE esta associado a ..
Risco de embolizaçao cerebral
(Insuficiencia Aortica) V ou F? No exame fisico à palpaçao é possivel palpar um fremito diastolico ao longo do BEE em doentes magros e um fremito sistolico proeminente palpavel na incisura supra-esternal e transmitido superiormente para as carotidas; este fremito sistolico e sopro acompanhante implica EA concomitante
F - Este fremito sistolico e sopro acompanhante nao implica necessariamente EA concomitante - “estenose aortica funcional”
(Estenose Aortica) EA reumatica associa-se quase sempre a envolvimento..
Mitral e a IA
Check
Doença cardiaca reumatica: 40% EM reumatica isolada
(Insuficiencia Aortica) V ou F? Em doentes com IA devido a doença valvular primaria, dilataçao do anel aortico pode ocorrer secundariamente, agravando assim a regurgitaçao
V
(Estenose Aortica) Valvula aortica bicuspide é o defeito valvular congenito mais comum tendo uma prevalencia de ..% na populaçao com predominio no genero .. com ratio…; qual a prevalencia de VAB em familiares 1o grau de um doente com VAB? (%)
0,5-1,4% prevalencia
Homens - racio h/m de 2-4:1
Prevalencia de VAB em familiares 1o grau de um doente com VAB aprox 10%
(Estenose Aortica) V ou F? Eco TE mostra o orificio extremamente bem mas nao é necessario por rotina para avaliaçao com acuidade
V
(Insuficiencia Aortica) IA devido a dilataçao aneurismatica da raiz da aorta, ou da aorta ascendente proximas (e nao por envolvimento valvular primario) pode ser possivel de reduzir ou eliminar a regurgitaçao por… (2)
- Estreitamento do anel aortico
- Reconstruçao raiz aorta electiva sem substituir a valvular (implica reimplantaçao da valvula num enxerto e reinserçao dos ostios das coronarias na parede lateral do enxerto)
(Estenose Aortica) V ou F? Ha forte correlaçao entre ECG e gravidade hemodinamica da obstruçao
F - NAO HA forte correlaçao
(Estenose Aortica) EA raramente tem importancia clinica ate o roficio valvular aprox menor q ..cm2
aprox menor q 1cm2
(Estenose Aortica) Um estudo patologico revelou que ..% das valvulas removidas cirurgicamente devido a EA sao Bicuspides, ..% sao unicuspides
53% bicuspides
4% unicuspides
(Estenose Aortica) V ou F? Farmacos usados no trat da IC ou DAC sao geralmente seguros, incluindo beta-bloq e IECAs (mas IECAs nao foram estudados prospectivamente na EA), para doentes sintomaticos com funçao sistolica VE preservada
F - para doentes ASSINTOMATICOS com funçao sistolica VE preservada
(Insuficiencia Aortica) Com o q tratar aortite sifilica?
Penicilina
(Insuficiencia Aortica) Pulso carotideo bisferens (2 ondas sistolicas separadas) sao possiveis de ouvir em..(2)
IA pura ou IA mais EA
(Estenose Aortica) S3 e S4 estao presentes?
S4 - Frequente
- mais audivel no apex
- reflecte HVE e aumento da pressao tele-diastolica VE
S3 - Tardio
- ocorre quando ha dilataçao VE mais diminuiçao severa funçao sistolica VE
(Insuficiencia Aortica) Qual a principal compensaoçao hemodinamica na IA?
Aumento do volume telediastolico VE (aumento pre-carga)
(Insuficiencia Aortica) Na IA cronica grave, seguimento clinico cuidadoso e avaliaçao nao-invasiva com ecocardiograma em intervalos de.. necessario para que a cirurgia seja feita no timing ideal, que é..
intervalos de aprox 6-12 meses
APOS inicio de disfunçao VE mas ANTES do inicio de sintomas graves
Ps: Cirurgia pode ser adiada desde que:
- Doente permanece assintomatico
- Funça VE permanece normal, sem dilataçao grave VE
(Insuficiencia Aortica) Indicaçao e timing adequado para cirurgia tem em atençao.. (2)
- IA cronica grave geralmente nao se torna sintomatica ate haver disfunçao miocardica
- Quando a cirurgia é feita muito tardiamente (mais de 1 ano apos inicio sintomas ou disfunçao VE) geralmente nao restabelece a funçao normal VE
(Estenose Aortica) O ritmo é geralmente regular ate TARDIAMENTE no curso da doença sendo que FA sugere..
Doença mitral associada
Qual o defeito valvular congenito mais comum?
Valvula aortica bicuspide
Ps:
0,5-1,4% prevalencia
Homens - racio h/m de 2-4:1
Prevalencia de VAB em familiares 1o grau de um doente com VAB aprox 10%
(Estenose Aortica) Que valores representam obstruçao grave do trato de saida do VE?
Gradiente Pressao Sistolica medio maior que 40 mmHg com DC normal
OU
Area efectiva orificio aortico aprox menor q 1cm2 ou aprox menor q 0,6 cm2/m2 - isto é, menos de 1/3 do tamanho normal!!!
(Estenose Aortica) No raioX pq é que é pouco ou nenhuma cardiomegalia durante muitos anos?
Pq é hipetrofia concentrica
(Estenose Aortica) Doppler: Esclerose valvular aortica é definida por velocidade jacto… m/s e gradiente max .. mmHg
ESCLEROSE VALVULAR AORTICA
- Velocidade jacto menor q 2,5 m/s
- Gradiente max menor q 25 mmHg
(Estenose Aortica) Se EA mais IA .. (como esta o gradiente de pressao transaortico?)
Gradiente de pressao trans-aortico pode ser aumentado em doentes com IA concomitante devido a maiores taxas de fluxo da valvula aortica
Ps:
Na EA mais EM (oposto certo?)
A diminuiçao do fluxo (DC) induzida pela EM baixa o gradiente pressao transaortico o que mascara muitos dos achados clinicos de EA
(Insuficiencia Aortica) V ou F? Muito menos comum a etiologia reumatica em IA isolada sem doença mitral reumatica associada
V
(Estenose Aortica) EA corresponde a ..% de todos os doentes com doença valvular cronica
1/4 (25%)
(Estenose Aortica) Em que decadas se da o inicio dos sintomas? E em quais a morte na EA grave?
Inicio sintomas: 6a a 8a decadas
Morte na EA grave: mais comum na 7a e 8a decada
(Insuficiencia Aortica) IA primaria ou associada a doença mitral reumatica ocorre particularmente em que genero?
Mulheres
Ps:
- IA pura ou predominante sao 3/4 homens
- EA sintomatica adultos sao 80% homens
(Insuficiencia Aortica) V ou F?Achados auscultatorios de IA sao mascarados pelo encerrar de punhos vigoroso e sustentado (pq aumenta RVS)
F - sao INTENSIFICADOS pelo encerrar de punhos vigoroso e sustentado
(Estenose Aortica) Quando ha incerteza continuada sobre a gravidade da EA em doentes com diminuiçao DC (apos eco tt doppler), o que pode ser util?
Analise quantitativa do calcio na valvula aortica com TC Torax pode ser util
(Insuficiencia Aortica) Jovens com S. Marfan com dilataçao raiz aorta o que pode retardar a taxa de alargamento da raiz da aorta? (2)
- beta-bloq
- Losartan (ARA-II)
Ps: O losartan é usado tb na VAB com aortopatia
(Insuficiencia Aortica) V ou F? Na IA grave o volume regurgitante pode igualar o volume ejecçao anterogrado
V
(Insuficiencia Aortica) IA Grave sem indicaçao para cirurgia, o q fazer?
Seguimento clinico e ecocardiograma a cada 6-12 meses
(Estenose Aortica) Como é a hereditariedade da valvula aortica bicuspide?
AD com penetrancia incompleta
Componente ligado ao X sugerido pela prevalencia de VAB em doentes com S. Turner
(Insuficiencia Aortica) Indicadores de IA grave na eco tt doppler (4)
- Largura jacto central maior 65% do tracto de saida VE
- Volume regurgitante maior ou igual a 60 mL/ batimento
- Fracçao regurgitante maior ou igual a 50%
- Reversao do fluxo diastolico na aorta toracica descendente proximas
(Estenose Aortica) V ou F? EA grave com FE normal com baixo fluxo e baixo gradiente (EA grave menos de 1 cm2 com gradiente medio relativamente baixo, menos de 40 mmHg apesar de FE normal) têm frequentemente HTA e deve-se tentar otimizar a PA antes de repetir o eco-doppler; em investigaçao o uso de eco de stress com dobutamina neste contexto
V
Ps: eco de stress com doutamina é util neste tipo de doentes descritos com a unica diferente que têm q ter FE diminuido (e nao normal com este caso)
(Estenose Aortica) Fremito/ “shudder” anacrotico pode ser palpado nas..
Carotidas principalmente esquerda - este importante sinal pode estar mascarado nos idosos devido a terem paredes arteriais mais rigidas
(Insuficiencia Aortica) V ou F? Ecocardiograma, RM cardiaca e angio TAC sao mais sensiveis que a radiografia do torax na deteçao de alargamento da raiz e aorta ASCENDENTE
V
(Estenose Aortica) V ou F? Uma vez iniciados os sintomas, a reparaçao valvular esta indicada
V
Ps:
- Mesmo a EA grave pode existir por varios anos sem produzir qlqr sintoma
- EA raramente tem importancia clinica ate orificio valvular aprox menor que 1 cm2
(Estenose Aortica) Qual o exame diag util para avaliaçao de doentes com EA mais disfunçao sistolica grave VE (EA grave com diminuiçao FE com baixo fluxo e baixo gradiente), nos quais a gravidade da EA pode ser dificil de avaliar
Ecocardiografia de stress com dobutamina
(Estenose Aortica) V ou F? PA normal sendo que tardiamente com a diminuiçao do volume de ejecçao a PA sistolica diminui com estreitamento pressao pulso
V
(Estenose Aortica) Doppler: quais sao as aeras valvulares que definem EA ligeira, moderada e grave?
EA ligeira: 1,5-2 cm2
EA moderada: 1-1,5 cm2
EA grave: menos de 1 cm2
(Insuficiencia Aortica) V ou F? A pressao aortica diastolica nao pode descer abaixo da pressao tele-diastolica VE sendo que na IA aguda grave pode ter apena um ligeiro alargamento pressao pulso; tais pacientes têm taquicardia frequentemente presente, pois a FC aumenta para tentar preservar o DC
F - taquicardia esta INVARIAVELMENTE presente em tais doentes
(Insuficiencia Aortica) Causas de doença valvular primaria? (9)
- REUMATICA
- espessamento, deformaçao e encurtamento das cuspides valvulares aorticas - impede a abertura e encerramento normal
- muito menos comum a etilogia reumatica em IA isolada sem doença mitral reumatica associada - VAB CONGENITA
- pode levar a IA
- aprox 20% doentes - cirurgia valvular aortica entre 10-40 anos de idade - FENESTRAÇOES CONGENITAS DA VALVULA AORTICA
- IA ligeira ocasionalmente - ESTENOSE SUB-AORTICA MEMBRANOSA
- leva frequentemente a espessamento e fibrose dos folhetos aorticos com IA secundaria - PROLAPSO DE UMA CUSPIDE AORTICA
- IA cronica progressiva
- ocorre em apox 15% doentes com CIV
- pode tb ocorrer isoladamente
- pode ser consequencia de degeneraçao mixomatosa, por vezes associada a envolvimento mitral e/ou tricuspide - ENDOCARDITE INFECCIOSA
- pode surgir numa valvula previamente afectada por doença reumatica, deformaçao congenita ou previamente normal
- leva a perfuraçao ou erosao de 1 ou mais folhetos - SIFILIS
- ESPONDILITE ANQUILOSANTE
- ambas, IA devido a fibrose e retracçao dos folhetos aorticos e doença da raiz da aorta (causa primaria de IA) - ROTURA/AVULSAO TRAUMATICA DA VALVULA AORTICA
- causa incomum de IA aguda
- é a lesao grave mais frequente em doentes que sobrevivem a lesao cardiaca nao penetrante
(Insuficiencia Aortica) V ou F? Devido ao mau prognostico com o tratamento medico, mesmo doentes com insuficiencia sistolica VE devem ser considerados para cirurgia
V
(Insuficiencia Aortica) V ou F? O desenvolvimento de sintomas frequentemente precede a diminuiçao da funçao VE
F - é ao contrario
A diminuiçao da funçao VE frequentemente prece o desenvolvimento dos sintomas
(Estenose Aortica) O VE hipertrofiado causa aumento das necessidades de O2 do miocardio e mesmo na ausencia de DAC obstrutiva, o fluxo coronario encontra-se comprometido ao ponto de precipitar isquemia em condiçoes de maiores necessidades; 3 caracteristicas q contribuem? E qual a parte especialmente susceptivel a isquemia por este mecanismo?
Devido a..
- Diminuiçao da densidade capilar comparativamente à espessura da parede
- Aumento das forças compressivas
- Aumento da pressao telediastolica VE reduz a pressao nas coronarias
O subendocardio é particularmente susceptivel à isquemia
(Estenose Aortica) Como esta o desdobramento S2?
Ausencia de desdobramento S2 ou Desdobramento Paradoxal de S2
(Insuficiencia Aortica) Na IA aguda grave ha aumento da pressao tele-diastolica VE que leva a..(4 sinais)
- Encerramento mais cedo da valvula mitral
- S1 suave
- Pressao de oulso nao particularmente alargada
- sopro protodiastolico, suave, curto e IA
(Insuficiencia Aortica) V ou F? Doença difusa do miocardio, geralmente associada a fibrose irregular com desvio esq do eixo e/ou prolongamento QRS sao indicadores ao ECG de mau prognostico
V
(Insuficiencia Aortica) Na IA cronica grave como esta o DC em repouso e exercicio?
Repouso: DC anterogrado normal ou ligeiramente diminuido
Exercicio: DC falha em aumentar
Ps: em estadio avançados, em repouso o DC anterogrado esta diminuido
(Insuficiencia Aortica) Pode ser causada por prolapso de uma cuspide aortica, causando IA cronica progressiva e ocorre em aprox ..% doentes com CIV; tb pode ocorrer isoladamente; pode ser consequencia de degeneraçao mixomatosa, por vezes associada a envolvimento mitral e/ou tricuspide
15%
(Insuficiencia Aortica) A angina responde a nitroglicerina e nitratos de longa duraçao?
Alivio menos eficaz da angina (vs angina por DCI)
MAS vale a pena tentar!
Ps: nos sintomas diz q frequentemente nao responde satisfatoriamente à nitroglicerina sublingual
(Insuficiencia Aortica) No trat da IA aguda grave, a estabilizaçao é geralmente de curta duraçao e deve administrar ..(2) sendo a cirurgia urgente o trat de escolha e deve ser realizada em menos do q …(tempo); o q esta CI? E o q classe farmacologica se deve evitar?
Diureticos iv
Vasodilatadores (ex: nitroprussiato sodio)
Cirurgia em menos ou igual a 24h
Balao de contrapulsaçao intra-aortico esta CI !!!
Beta-bloq devem ser evitados para nao diminuirem nem o DC nem a FC e assim permitirem maior tempo para enchimento diastolico do VE
(Estenose Aortica) V ou F? Doentes com valvula aortica biscuspide têm aortas maiores do que doentes com valvulopatia comparavel das 3 cuspides aorticas
V
Ps:
- Na VAB aortopatia desenvolve-se INDEPENDENTEMENTE da gravidade hemodinamica da lesao valvular
- Aortopatia é fator de risco para formaçao de aneurismas e/ou dissecçao da aorta
Very importante shit
(Estenose Aortica) Indicaçoes para cateterismo cardiaco (3)
1 - Doença multivalvular:
- papel desempenhado por cada valvulopatia deve ser determinado para ajudar em planear a estrategia cirurgica
2 - Jovens, assintomaticos com EA congenita nao calcificada:
- definir a gravidade de obstruçao tracto saida VE
- se EA grave (mesmo se assintomaticos): podem ser candidatos a cirurgia/ valvuloplastia aortica por balao percutanea
- valvotomia por balao pode ser feita no mesmo procedimento que o cateterismo esquerdo
3 - Suspeita de obstruçao aortica subvalvular ou supravalvular
(Estenose Aortica) V ou F?
- Idosos com EA grave considerados inoperaveis (risco cirurgico proibitivo): taxa de sobrevida ao 1 e 2 anos significativamente superiores com substituiçao valvular aortica transcateter vs terapeutica medica (incluindo valvuloplastia aortica por balao percutanea)
- Doentes de alto risco cirurgico: taxa de sobrevida ao 1 e 2 anos superior entre substituiçao valvular aortica transcateter vs cirurgica
1a V
2a F - sobrevida a 1 e 2 anos igual entre SVAT e SVA cirurgica
(Estenose Aortica) Indicaçoes relativas para substituiçao valvular (4)
1 - Resposta anormal à prova de esforço em passadeira
2 - Progressao rapida da EA, especialmente quando o acesso urgente a cuidados medicos comprometidos
3 - EA muito grave (vel. jacto val aortica maior q 5 m/s ou gradiente medio maior q 60 mmHg) com baixo risco cirurgico
4 - HVE excessiva na ausencia de HTA sistemica
(Estenose Aortica) V ou F? Cateterismo cardiaco dir e esq raramente feito para avaliaçao EA; pode ser util quando ha discrepancia entre a clinica e os achados nao invasivos
V
(Estenose Aortica) O risco operatorio da substituiçao valvular aortica (EA ou IA) em doentes sem IC é de aprox.. % e aumenta em funçao da idade e necessidade de cirurgia aortica ou CABG concomitante
2%
(Insuficiencia Aortica)V ou F? Na IA cronica grave, angina pode ocorrer mesmo na ausencia de DAC;
E respondem à nitroglicerina sublingual?
V
Frequentemente nao responde satisfatoriamente à nitroglicerina sublingual
Ps:
- doentes com IA grave, mesmo em mais jovens
- em repouso ou exercicio
- angina noturana: sintoma particularmente incomodativo, podendo ser acompanhado de diaforese marcada
- espisodios anginosos podem ser prolongados
- ate isquemia, particularmente do subendocardio, tb pode ocorrer na ausencia de DAC
(Insuficiencia Aortica) V ou F? A coexistencia de EA hemodinamicamente significatva com IA geralmente exclui todas as formas raras de IA porque ocorre quase exclusivamente em doentes com IA reumatica ou congenita
V
(Estenose Aortica) V ou F? Taxa de mortalidade peri-operatoria depende em ate certo ponto do estado clinico e hemodinamico pre-operatorio do doente
V
Ps: Sobrevida pos-op a longo prazo correlaciona-se com a funçao VE no pre-op (ta na parte de EA grave com diminuiçao FEVE com baixo fluxo e baixo gradiente)
(Estenose Aortica) V ou F? EA grave com FEVE normal com baixo fluxo e baixo gradiente tb tem trat dificil (tal como os com FE diminuida); melhores resultados clinicos com cirurgia vs trat conservador (tal como FE reduzida) em doentes sintomaticos com este tipo de EA de baixo fluxo “paradoxal”; necessarios mais estudos para ajudar na decisao terapeutica
V
(Insuficiencia Aortica) Sopro meso-sistolico de ejecçao é frequente na IA…
IA ISOLADA - mais na base do coraçao - irradiaçao para as carotidas - pode ser bastante intenso mesmo sem obstruçao aortica significativa "Estenose aortica funcional"
(Estenose Aortica) Antes do tratamento cirurgico estar disponivel de forma generalizada, o tempo ate à morte apos inicio de sintomas era de .. (4 sintomas e tempo ate à morte cada)
“IDAS para a morte”
ICC: 1,5-2 anos
Dispneia: 2 anos
Angina: 3 anos
Sincope: 3 anos
(Insuficiencia Aortica) VAB congenita pode levar a IA sendo que aprox ..% dos doentes vao necessitar de cirurgia valvular aortica entre 10-40 anos de idade
20%
(Insuficiencia Aortica) Beta-bloq na IA valvular..
ANTES - CI relativa
- diminui a FC permite mais tempo para a regurgitaçao diastolica
AGORA - Beneficio funcional na IA grave
- IA Cronica com HTA - permite uma maior reduçao PA
Ps:
IA Aguda Grave:
- beta-bloq devem ser EVITADOS
(Estenose Aortica) A valvuloplastia aortica por balao percutanea é preferivel à substituiçao valvula aortica em Crianças e adultos jovens com EA congenita, NAO calcificada; nao é frequentemente usada como terapeutica definitiva em adultos com EA grave calcificada pq.. (2); indicaçao ocasional?
- Alta taxa de re-estenose (80% no prazo de 1 ano)
- Risco de complicaçoes do procedimento
Indicaçao ocasional:
- Ponte para a cirurgia em doentes com disfunçao grave VE em choque que estao demasiado mal para tolerar a cirurgia
Ps: VABP feita por rotina como parte d SVA transcateter
(Estenose Aortica) V ou F? Volume de ejecçao (e consequente DC) pode estar diminuido em doentes com hipertrofia significativa e uma pequena cavidade do VE apesar de FE normal
V
(Estenose Aortica) V ou F? Mesmo a EA grave pode existir por varios anos sem produzir qlqr sintoma
V - devido à capacidade do VE hipertrofiado gerar elevadas pressoes intraventriculares que mantêm o volume de ejecçao
(Insuficiencia Aortica) V ou F? Por vezes na IA grave sopro de Austin Flint
V
- suave
- baixa frequencia
- meso-telediastolico
- provavelmente deve-se ao descolamento diastolico do folheto anterior da valvula mitral pelo jacto regurgitante aortico e NAO ESTA ASSOCIADO a obstruçao mitral hemodinamicamente significativa
(Insuficiencia Aortica) V ou F? IA Aguda Grave requer cirurgia imediata, que pode salvar a vida
V
Ps: Trat IA aguda grave:
Diureticos iv
Vasodilatadores (ex: nitroprussiato sodio)
Cirurgia em menos ou igual a 24h
Balao de contrapulsaçao intra-aortico esta CI !!!
Beta-bloq devem ser evitados para nao diminuirem nem o DC nem a FC e assim permitirem maior tempo para enchimento diastolico do VE
(Insuficiencia Aortica) Que sinais sao possiveis de ouvir na arteria femoral?
SINAL DE TRAUBE
- ruido tipo tiro de pistola sobre arterias femorais
SINAL DUROZIEZ
- sopro tipo vai-e-vem quando arteria femoral é ligeiramente comprimida pelo estetoscopio
(Estenose Aortica) V ou F? Todos os doentes com EA devem fazer profilaxia para endocardite
F - APENAS têm indicaçao para profilaxia doentes com EA e historia de endocardite
(Estenose Aortica) V ou F? Na EA grave a maioria dos pacientes tem HVE ao ECG, contudo ausencia de sinais de HVE no ECG nao exclui obstruçao severa
V
Ps: muitos doentes com EA têm tb HTA, q tb contribui para a HVE
(Estenose Aortica) V ou F? Esclerose valvular aortica (espessamento focal e calcificaçao dos folhetos nao suficientemente grave para causar obstruçao) esta associado a uma maior risco de morte CV e EAM entre individuos com mais de 65 anos
V
(Insuficiencia Aortica) Qual pode ser uma queixa precoce na IA cronica grave?
Palpitaçoes particularmente em decubito
(Estenose Aortica) Em doentes com EA grave calcificada assintomaticos qual o trat cirurgico? (2)
- Seguimento cuidadoso para avaliar surgimento de sintomas
- Ecocardiogramas seriados para avaliar diminuiçao da funça VE
(Estenose Aortica) Causas de obstruçao do tracto de saida do VE (4)? Como se distinguem? (2)
- EA
- CMH
- Estenose subaortica (fibromuscular/ menbranosa)
- EA supravalvular
Distinguem-se pelo exame fisico cardiaco e EcoDoppler
(Insuficiencia Aortica) V ou F? Na IA aguda grave o VE nao esta preparado para ovolume regurgitante pelo que a compliance VE esta normal ou diminuida; aumento rapido da pressao diastolica VE (as vezes maior q 4 mmHg); encerramento prematuro valvula mitral; aumento marcado pressao AE e PCWP; edema pulmonar e/ou choque cardiogenico podem desenvolver-se rapidamente
V
Portanto..
- IM Aguda Grave: aumento da pressao AE - PAP; SEM dilataçao AE
- EA Aguda Grave: dilataçao VE com diminuiçao volume ejecçao VE
- IA Aguda Grave: aumento da pressao VE -AE - PAP; SEM dilataçao VE
(Estenose Aortica) V ou F? Muitos doentes podem ter diminuiçao da onda a no PVJ
F - ACENTUAÇAO - um ND - devido à menor distensibilidade VD causada pelo abaulamento do septo IV hipertrofiado
Confusao entre sopros
EM e IA - Sopros diastolicos
Sopro meso-diastolico EM / Sopro da IA Grave - Sopro de Austin Flint
Ambos irradiaçao para o apex
IM e EA - Sopros sistolicos
Sopro Holossistolicos IM Cronica
- rotura de cordas tendinosas
- envolvimento primario do folheto posterior da mitral com prolapso
levam a irradiaçao para a base do coraçao
Sopro meso-sistolico de EA - Efeito Gallavardin (que é: ocasionalmente irradiaçao inferior e para o apex (em vez de base do coraçao e carotidas) e que leva a confusao com sopro IM)
(Estenose Aortica) Qual é o pulso que pode ser encontrado nas carotidas?
Pulso parvus et tardus (pulso arterial periferico com aumento lento e pico retardado)
(Estenose Aortica) V ou F? O VE hipertrofiado causa aumento das necessidades de O2 do miocardio e mesmo na ausencia de DAC obstrutiva, o fluxo coronario encontra-se comprometido ao ponto de precipitar isquemia em condiçoes de maiores necessidades
V
Ps: Devido a..
- Diminuiçao da densidade capilar comparativamente à espessura da parede
- Aumento das forças compressivas
- Aumento da pressao telediastolica VE reduz a pressao nas coronarias
O subendocardio é particularmente susceptivel à isquemia
(Insuficiencia Aortica) 5 causas por doença primaria da raiz da aorta em que ha dilataçao do anel aortico e que leva a IA progressiva
- Degeneraçao da media da aorta ascendente
- Dilataçao idiopatica da aorta
- Ectasia anulo-aortica
- Osteogenesis imperfecta
- HTA grave cronica !!!!
(Estenose Aortica) Angiografia coronaria é util na detecçao/ exclusao DAC em doentes apropriados com EA grave considerados para cirurgia sendo que …% dos adultos têm DAC significativa com indicaçao para CABG no momento da substituiçao valvular aortica
mais de 50%: DAC significativa com indicaçao para CABG no momento da substituiçao valvular aortica
(Estenose Aortica) Individuos com mais de 65 anos, aprox.. % tem esclerose valvular aortica e ..% tem EA
30% esclerose valvular aortica
2% EA
(Estenose Aortica) Substituiçao valvula aortica esta geralmente reservada para..
doentes com endocardite da valvula aortica
(Estenose Aortica) V ou F? Em doentes com valvula aortica biscuspide, a coartaçao da aorta é comum, sendo menos comum a degeneraçao da media com formaçao de aneurisma da aorta ascendente
F - ta ao contrario
(Estenose Aortica) …% das proteses biologicas sofrem falencia primaria em 10 anos com necessidade de re-substituiçao valvular e …% das proteses mecanicas têm complicaçoes hemorragicas devido ao uso de antagonistas da vit k
Aprox 30% as duas cenas
(Insuficiencia Aortica) Qual é um achado caracteristico na eco tt doppler?
Deslocamento rapido e de alta frequencia do folheto anterior da mitral produzido pelo impacto do jacto regurgitante
(Insuficiencia Aortica) IA cronica leva a espessamento consideravel da parede VE, sendo dos coraçoes maiores que há (superior a .. g)
superiores a 1000g
(Insuficiencia Aortica) IA cronica grave pode ter um longo periodo de latencia sendo que os doentes podem permanecer relativamente assintomaticos por..
10-15 anos
(Insuficiencia Aortica) Sifilis pode causar IA bem como espondilite anquilosante; causam IA por doença valvular primaria ou doença primaria raiz da aorta? (cada uma)
Ambas podem ser causa de IA pelas 2 formas
- podem afectar os folhetos da valvula aortica
- podem ter infiltraçao celular e fibrose da media da aorta toracica: dilataçao aorta, formaçao de aneurismas e regurgitaçao
(Estenose Aortica) V ou F? Prova de esforço, mesmo em assintomaticos, tem riscos associados
F - Prova de esforço em assintomaticos pode ser efectuada em segurança
(Insuficiencia Aortica) Sopro diastolico da IA cronica:
- se IA por doença primaria da valvula: sopro mais intenso no…
- se IA por dilataçao aneurismática raiz aorta: sopro mais intenso no..
BEE
BDE
Ps: sopros diastolicos musicais/ “arrulhar” sugere eversao de uma cuspide aortica que vibra com o jacto regurgitante
(Insuficiencia Aortica) Sopros diastolicos musicais/ “arrulhar” sugere..
eversao de uma cuspide aortica que vibra com o jacto regurgitante
(Estenose Aortica) Qual a sobrevida a 10 anos de adultos mais velhor apos substituiçao da valvula aortica? (%)
Aprox 60%
(Insuficiencia Aortica) V ou F? Na IA cronica grave, A2 esta aumentado
F - A2 geralmente ausente
(Insuficiencia Aortica) Indicaçoes para substituiçao valvular aortica.. (2)
- IA Grave mais SINTOMAS (INDEPENDENTEMENTE da funçao VE)
- IA Grave mais ASSINTOMATICA mais Disfunçao VE progressiva:
- FE menor q 50% ou
- Tamanho tele-sistolico VE maior q 50 mm ou
- Tamanho tele-diastolico VE maior q 65 mm
Tamanhos menores podem ser apropriados em individuos de menor estatura
(Estenose Aortica) A EA calcificada é uma doença progressiva:
- diminuiçao da area valvular em .. cm2/ano
- aumento velocidade maxima do jacto em … m/s/ano
- aumento gradiente valvular em .. mmHg/ano
- diminuiçao da area valvular em 0,1 cm2/ano
- aumento velocidade maxima do jacto em 0,3 m/s/ano
- aumento gradiente valvular em 7 mmHg/ano
(Estenose Aortica) Quais sao as causas major de EA? (4)
- Calcificaçao degenerativa
- Reumatica
- Radiaçao
- Congenita (bicuspide, unicuspide)
(Estenose Aortica) EA com baixo gradiente, baixo fluco (com funçao sistolica VE diminuida ou normal) é um desafo diagnostico e terapeutico
V
(Insuficiencia Aortica) V ou F? Na IA cronica grave é possivel observar ao exame fisico balanço de todo o corpo e da cabeça a cada sistole; distensao e colapso abruptos das grandes arterias sao facilmente visiveis
V
Ps: exame fisico direccionado a detectar condiçoes que predispoem a IA (ex: VAB; endocardite; S. Marfan; espondilite anquilosante)
(Estenose Aortica) Doentes com EA Grave com diminuiçao FEVE com baixo fluxo e baixo gradiente têm risco mortalidade peri-op elevado, ..% e pode persistir evidencia de doença miocardica mesmo apos operaçao bem sucedida; contudo prognostico pior com trat medico sendo portanto a substituiçao valvular opçao, especialmente em doentes com reserva contractil evidente no ecocardiograma de stress (aumento do volume de ejcçao de .% apos dobutamina); doentes neste grupo de alto risco cirurgico podem beneficiar da SVA transcateter (percutanea); Sobrevida pos-op a LONGO prazo CORRELACIONA-SE com ..
Risco mortalidade peri-op elevado: 15-20%
Aumento do volume ejecçao de 20 ou mais % apos dobutamina
Sobrevida pos-op a LONGO prazao CORRELACIONA-SE com a FUNÇAO VE NO PRE-OP
(Estenose Aortica) Como esta o DC em repouso e exercicio na maioria dos doentes com EA grave?
DC repouso: Normal
DC exercicio: Nao aumenta normalmente
(Insuficiencia Aortica) V ou F? Pode ser causada por doença valvular primaria ou doença primaria raiz da aorta
V
(Estenose Aortica) Qual o uso das estatinas?
Devem ser usadas tendo em conta a prevençao primaria e secundaria da DCV aterosclerotica
Na EA degenerativa calcificada o uso de estatinas (inibidor da HMG-CoA redutase)..
- Estudos retrospectivos demonstrou progressao mais lenta da calcificaçao dos folhetos e menor reduçao do orificio valvular
- Estudos prospectivos com atorvastatina altas doses ou combinaçoes sinvastatina/ ezetimibe nao demonstraram beneficio no prognostico da EA
(Insuficiencia Aortica) Quais sao os pulsos caracteristicos da IA cronica grave?
PULSO DE CORRIGAN (“water-hammer pulse”)
- rapida ascensao com colapso abrupto (com a diminuiçao rapida PA na tele-sistole e diastole)
PULSO QUINCKE
- alternancia entre rubor e palidez da pele sobre a raiz da unha, mediante pressao na ponta da unha
(Insuficiencia Aortica) V ou F? Substituiçao de valvula aortica e aorta ascendente dilatada/ aneurismática com implantaçao de enxerto valvular elimina eficazmente a regurgitaçao em alguns casos e tem maior risco que a SVA isolada
V
(Estenose Aortica) Qual é o sopro? frequencia? onde se ouve melhor e para onde irradia? pode ser confundido com?
Sopro meso-sistolico
- BAIXA frequencia (ND)
- Mais na base do coraçao (principalmente 2o EIC dir)
- Irradiaçao para as carotidas
- Ocasionalmente irradiaçao inferior e para o apex - confusao com sopro de IM - EFEITO GALLAVARDIN
(Insuficiencia Aortica) V ou F? Eco TE pode tambem fornecer avaliaçao anatomica detalhada da valvula, raiz, e porçoes da aorta
V
(Estenose Aortica)v ou F? Tardiamente no curso da doença
- Deterioraçao funçao contractil VE (devido à elevada pos carga; pode ainda ser agravada por DAC concomitante)
- Diminuiçao do DC
- Diminuiçao do gradiente de pressao VE-Aorta
- Aumento pressao AE, AP e VD
V
(Estenose Aortica) Adultos com valvula aortica bicuspide, contudo, desenvolvem disfunçao valvular significativa e sintomas .. decadas mais cedo
1-2 decadas mais cedo
Ps: Normalmente, Nao se tornam sintomaticos ate à 6a - 8a decadas (sem VAB)
(Estenose Aortica) Quando é que a valvuloplastia aortica por balao percutanea é preferivel à substituiçao valvula aortica?
Crianças e adultos jovens com EA congenita, NAO calcificada
Ps:
Indicaçao ocasional:
- Ponte para a cirurgia em doentes com disfunçao grave VE em choque que estao demasiado mal para tolerar a cirurgia
(Insuficiencia Aortica) V ou F? Fenestraçoes congenitas da valcula aortica frequentemente causam IA ligeira
F - OCASIONALMENTE causam IA ligeira
(Insuficiencia Aortica) V ou F? O risco cirurgico e mortalidade tardia dependem em grande parte do estadio da doença e funçao miocardica no momento da cirurgia, tal como noutras valvulopatias
V
(Estenose Aortica) V ou F? Perda de contraçao auricular atempada e vigorosa, como acontece por ex na FA e dissociaçao AV leva a rapida progressao de sintomas
V
(Insuficiencia Aortica) Re-suspensao dos folhetos aortico nativos é possivel em aprox.. % das IA agudas devido a dissecçao aorta tipo ..
50%
dissecçao da aorta tipo A
(Estenose Aortica) Evidencia tardias no raiox? (3)
- aumento VE (pela dilataçao VE)
- congestao pulmonar
- aumento AE, AP e camaras direitas
(Estenose Aortica) Em que consiste o procedimento de Ross?
Substituiçao da valvula aortica doente com a valvula pulmonar autologa e implantaçao de homoenxerto na posiçao pulmonar
Ps: uso decresceu nos USA, devido à complexidade tecnica e incidencia tardia no pos-op de dilataçao da raiz da aorta e falencia do auto-enxerto com IA. Ha tb baixa incidencia de estenose do homoenxerto
(Estenose Aortica) Adultos com EA sintomatica sao em …% homens
80%
(Estenose Aortica) Indicaçoes para substituiçao valvular (3)
1 - EA Grave (area menor q 1 cm2 ou menor que 0,6 cm2/m2) com sintomas
2 - EA Grave (area menos q 1 cm2 ou menor que 0,6 cm2/m2) e assintomatico se:
- Disfunçao sistolica VE (FE menor que 50%) (saiu em EX 2x)
- VAB com aneurisma raiz aorta ou aorta ascendente (diametro maximo maior que 5,5cm)
3 - EA Moderada/ Grave assintomaticos que vao fazer CABG
Ps: operaçao indicada para diametros inferiores da aorta (4,5-5cm) para pacientes com historia familiar de “catastrofe aortica” ou rapido crescimento do aneurisma (mais de 0,5cm /ano)
(Insuficiencia Aortica) V ou F? Vigilancia por eco tt é a base do seguimento e permite a detecçao precoce de alteraçoes no tamanho VE e/ou funçao VE; em doentes com eco tt limitado pela má janela acustica ou avaliaçao semi-quantitativa inadequada da funça VE ou gravidade da regurgitaçao: RM cardiaca permite avaliaçao precisa do tamanho e contorno da aorta
V
(Estenose Aortica) V ou F? Cirurgia deve ser iniciada rapidamente apos inicio dos sintomas
V
(Estenose Aortica) V ou F? DC em repouso é geralmente preservado ate tardiamente no curso da doença
V
(Estenose Aortica) Na obstruçao grave aguda (subita) .. (o q acontece ao VE e volume ejecçao VE?)
Dilataçao VE e diminuiçao volume ejecçao VE
Portanto..
- IM Aguda Grave: aumento pressao AE. SEM dilataçao AE
- EA Aguda Grave: Dilataçao VE e diminuiçao volume ejecçao VE
(Estenose Aortica) Maioria dos doentes com EA pura ou predominantemente tem aumento gradual da obstruçao durante varios anos, mas nao se tornam sintomaticos ate à ..decadas
Nao se tornam sintomaticos ate à 6a - 8a decadas
(Insuficiencia Aortica) Qual é um sinal precoce de disfunçao VE? (IA cronica grave)
Diminuiçao FE
(Estenose Aortica) V ou F?
- Doentes com valvula aortica biscuspide têm aortas maiores do que doentes com valvulopatia comparavel das 3 cuspides aorticas
- Na VAB aortopatia desenvolve-se INDEPENDENTEMENTE da gravidade hemodinamica da lesao valvular
- Aortopatia é fator de risco para formaçao de aneurismas e/ou dissecçao da aorta
TUDO VERDADEIRO
TUDO IMPORTANTE
(Insuficiencia Aortica) Os … (classe farmacologica) sao excelente 1a LINHA como anti hipertensores sendo que a PAS deve ser mantida ..(em q valor?); frequentemente é dificil o controlo adequado devido ao volume ejecçao que se verifica na IA grave
Vasodilatadores
- IECAs
- BCC dihidropiridinas
- Hidralazina
Controlo PAS abaixo de 140 mmHg
(Estenose Aortica) …% das EA assintomaticas: sinais de comprometimento funcional na prova de esforço
1/3 (33%)
(Estenose Aortica) Quais sao as alteraçoes ao ECG na EA grave e na EA avançada?
EA: HVE - MAIORIA
EA avançada: infra ST mais inversao onda T em dI, aVL e derivaçoes pre-cordiais esquerdas (sobrecarga VE)
Ps importante:
- Nao ha forte correlaçao entre ECG e gravidade hemodinamica da obstruçao
- Ausencia de sinais de HVE nao exclui obstruçao severa
- Muitos doentes com EA têm tb HTA, que tb contribui para a HVE
(Estenose Aortica) Varios fatores de risco tradicionais para aterosclerose ..(6) foram tb (para alem de 4 polimorfismos geneticos) associados ao desenvolvimento e progressao de EA calcificada
- Aumento da LDL
- Aumento da Lipoproteina A
- DM
- Tabagismo
- DRC
- S. Metabolico
(Insuficiencia Aortica) V ou F? A reparaçao valvular primaria é raro, sendo realizada na perfuraçao de um folheto devido a endocardite infecciosa e desinserçao do folheto na sua inserçao no anel aortico devido a trauma toracico
V
(Estenose Aortica) V ou F? Quando a obstruçao ao trato de saida VE causa grave incapacidade, ja a valvula é frequentemente uma massa rigida calcificada sendo dificil ou quase impossivel determinar a etilogia do processo subjacente
V
(Estenose Aortica) Se EA coexiste com EM.. (como esta o gradiente de pressao transaortico?)
A diminuiçao do fluxo (DC) induzida pela EM baixa o gradiente pressao transaortico o que mascara muitos dos achados clinicos de EA
Ps: EA mais IA (oposto certo?)
Gradiente de pressao trans-aortico pode ser aumentado em doentes com IA concomitante devido a maiores taxas de fluxo da valvula aortica
(Estenose Aortica) A partir de que idade se torna CI para substituiçao valvular na EA?
BAZINGA
A idade, isoladamente, nao é CI à SVA na EA
(Estenose Aortica) Adultos que morrem por/ com (nao sei bem a traduçao neste contexto) por EA, ..% tem morte subita presumivelmente devido a arritmia sendo que a maioria dessas mortes subitas em doentes sintomaticos, sendo muito raro morte subita como 1a manifestaçao de EA grave, ..%
10-20%
menos de 1%
(Estenose Aortica) No eco tt com doppler o encerramento excentrico das cuspides aorticas é caracteristico de ..
Valvula aortica bicuspide
Ps:
- Estes exames sao uteis na diferenciaçao entre EA e outras formas de obstruçao tracto saida VE
- Mediçao raiz aorta e aorta ascendente proximal - medidas particularmente importantes em individuos com VAB
(Insuficiencia Aortica) V ou F? Na IA ha aumento do volume de ejecçao total VE
V - é igual ao volume de ejecçao anterogrado mais volume regurgitante
(Insuficiencia Aortica) V ou F? Dispneia de esforço é o 1o sintoma e seguem-se ortopneia, DPN, diaforese (na IA cronica grave)
F - Dispneia de esforço é o 1o sintoma DE DIMINUIÇAO DA RESERVA CARDIACA
Ps: Palpitaçoes particularmente em decubito podem ser uma queixa precoce
(Insuficiencia Aortica) V ou F? Dissecçao retrograda da aorta envolvendo o anel aortico pode ser causa de IA?
Ocasionalmente
(Estenose Aortica) EA em adultos deve-se a Calcificaçao degenerativa das cuspides aorticas, mais frequentemente num substrato de.. (3)
- Doença congenita (valvula aortica bicuspide)
- Deterioraçao cronica dos 3 folhetos
- Inflamaçao reumatica previa
(Insuficiencia Aortica) Isquemia do miocardio por ocorrer, particularmente no… ; pode ocorrer na ausencia de DAC epicardica?
Particularmente no subendocardio
Sim, pode ocorrer mesmo na ausencia de DAC epicardica
- ocorre por aumento das necessidades de O2 (pela dilataçao, hipertrofia e aumento da tensao sistolica VE)
- fluxo coronario pode estar comprometido (grande parte da perfusao coronaria ocorre durante a diastole, quando PA é baixa - diminuiçao da perfusao coronaria)
(Insuficiencia Aortica) Causas de IM aguda (4) e IA aguda (3)?
Portanto... IM AGUDA - Endocardite infecciosa - Trauma - Isquemia - Rotura corda tendinosa
IA AGUDA
- Endocardite infecciosa
- Trauma
- Dissecçao aorta
(Estenose Aortica) Quais sao os 3 sintomas cardinais?
1 - Dispneia de esforço (resulta primariamente do aumento da PCWP)
2 - Angina de peito (ocorre mais tardiamente; desiquilibro entre necessidade e disponibilidade de O2; DAC pode nao estar presente apesar de ser comum coexistencia de DAC em doentes com EA e mais de 65 anos)
3 - Sincope (resulta de diminuiçao da PA)
(Estenose Aortica) Alivio da angina em doentes com DAC?
Nitroglicerina
(Estenose Aortica) V ou F? Evitar actividade fisica intensa e desporto de competiçao em EA grave mesmo se assintomatica
V
(Insuficiencia Aortica) Ao ECG a IA cronica grave tem HVE e frequentemente..
Infradesnivelamento ST e inversao onda T em dI, aVL, V5 e V6 (sobrecarga VE)
Ps: semelhante ao q acontece na EA avançada
(Insuficiencia Aortica) Os casos de IA pura ou predominante sao em.. % homens
3/4 (75%)
Ps:
- IA primaria ou associada a doença mitral reumatica ocorre mais em mulheres
- EA sintomatica adultos sao em 80% homens
(Estenose Aortica) Efeitos adversos da substituiçao valvular aortica transcateter? (3)
1 - Risco PRECOCE de AVC
2 - Maior incidencia de IA ligeira para-valvular pos-procedimento
- fator de risco para mortalidade NOS PROXIMOS 2 anos
3 - Bloqueio cardiaco pos procedimento requerendo implantaçao pacemaker permanente é significativamente mais comum com valvula auto-expansivel (vs valvula expansivel por balao)
(Estenose Aortica) …% doentes que morrem por EA, tinham sintomas ha menos de .. anos
Mais de 80% doentes que morrem por EA, tinham sintomas ha menos de 4 anos
(Insuficiencia Aortica) Quais sao as 2 indicaçoes que falam em concreto o Losartan ser bom?
- Jovens com S. Marfan com dilataçao raiz aorta pois retardam a taxa de alargamento da raiz aorta (bem como os beta-bloq)
- devido a estes bons resultados usado tb na VAB com aortopatia
(Estenose Aortica) A substituiçao valvular aortica transcateter tem uma taxa de sucesso do procedimento de ..%
mais de 90%
Ps:
- feito mais frequentemente por via trans-femural
- valvuloplastia da aorta por balao sob pacing rapido do VE é feita em primeiro lugar para permitir a passagem da protese
(Insuficiencia Aortica) V ou F? IA grave (particularmente se aortopatia associada) EVITAR exercicio fisico isometrico
V
(Insuficiencia Aortica) Substituiçao valvular aortica (protese mecanica/ biologica) é geralmente necessario na IA .. e em muitos doentes com outras formas de IA
IA reumatica
