275 Bradiarritmias: Disturbios do No AV

Question 1

(Disturbios No AV) No nó AV a conduçao é DECREMENTAL - transiçoes auriculonodais; a transmissao electrica é tenue pela.. (2)

Answer 1

1 - diminuiçao das gap junctions (predominantemente conixina-40) e
2 - aumento do volume extracelular

Question 2

(Disturbios No AV) Localiza-se (2)

Answer 2

Regiao posterior-inferior da AD no subendocardio

Question 3

(Disturbios No AV) V ou F? Bloqueio na conduçao His-Purkinje esta associado a aumento do risco de evoluçao para bloqueio de grau mais elevado e geralmente indica o implante de pacemaker

Answer 3

V

Question 4

(Disturbios No AV) Como é feita a inervaçao? E a do feixe de His e sistema distal de conduçao?

Answer 4

SNA

Os outros 2 sao minimamente influenciados

Question 5

(Disturbios No AV) Localiza-se na regiao posterior-inferior AD no subendocardio, sendo que se localiza no vertice do Triangulo de Koch que é definido posteriormente por.., anteriormente por.. e superiormente por.. ; o feixe AV encontra-se em estreita proximidade com os orificios das valvulas.. (3)

Answer 5

• Posteriormente: Ostio do seio coronario
• Anteriormente: Anel septal da valvula tricuspide
• Superiormente: Tendao de Todaro

valvulas aorticas, mitral e tricuspide

Question 6

(Disturbios No AV) V ou F? Doentes com BAV 2o grau, particularmente Mobitz tipo I podem estar associados a series de ondas “p” nao conduzidas, sendo referida como BAV paroxistico, implicando doença grave no sistema de conduçao e indicaçao para colocaçao de pacemaker permanente

Answer 6

F - Mobitz tipo II

Ps: tipo II associado a pior prognostico e é o tipo II que é caracterizado por falha intermitente da conduçao da onda “p”

Question 7

(Disturbios No AV) Resumo das directrizes para implante de pacemaker nos disturbios da conduçao AV (3)

Answer 7

• Nao existem ensaios clinicos randomizados que avaliem a eficacia do uso de pacemaker
• Nao existem alternativas terapeuticas
• AUMENTO DA MORTALIDADE ao contrario da disfunçao do nó sinusal!!

Question 8

(Disturbios No AV) BAV de 2o grau ou mais tendem a ocorrer com maior frequencia nos EAM…. do que nos …..; no entanto, tendem a ocorrer ao nivel do nó AV, com ritmos de escape mais estaveis com complexo estreito

Answer 8

INFERIOR
anterior

Ps:
EAM INFERIOR (o caso) tem bloqueios de maior grau
EAM ANTERIOR tem pior prognostico

Question 9

(Disturbios No AV) V ou F? Um bloqueio infra-His com prolongamento do intervalo HV ou um electrograma de His sem activaçao ventricular sao anormais excepto se tiverem sido provocadas por pacing rapido

Answer 9

V

Question 10

(Disturbios No AV) Qual a principal intervençao em pacientes sintomaticos?

Answer 10

Pacemaker

Importante exclusao de causas extrinsecas

Question 11

(Disturbios No AV) Resumo das directrizes para implante de pacemaker no BAV no EAM - indicaçoes para colocar (2) e nao colocar (4)

Answer 11

Pacemaker

• BAV 2o ou 3o grau persistente e sintomaticos
• BAV 2o e 3o grau transitorios associado a bloqueio de ramo

Nao colocar se:

• BAV transitorio mais:
  
  • Ausencia de bloqueio intraventricular
  • Presença apenas de hemibloqueio fascicular (anterior esq isolado - na tabela)
  • Presença apenas de BAV 1o grau mais bloqueio de ramo preexistente
• Bloqueio fascicular anterior adquirido (na ausencia de BAV)

Question 12

(Disturbios No AV) Selecçao do modo de pacing: Pacing de camara dupla diminui ..(2) nomeadamente em..

Answer 12

Diminui

• S. pacemaker
• Taquicardia mediada por pacemaker

Particularmente em jovens

Question 13

(Disturbios No AV) V ou F? Espasmo e isquemia coronaria (particularmente da coronaria dir) dao BAV transitorios

Answer 13

V

Question 14

(Disturbios No AV) Se pacemaker urgente necessario:
- .. (minutos) (dizer tb 2 limitaçoes)
- .. (dias)
Nao havendo resoluçao imediata, o bloqueio da conduçao em posiçao distal ao nó AV requer implante de pacemaker permanente

Answer 14

• Transcutaneo (minutos): limitaçoes:
  
  • desconforto
  • alteraçoes da impedancia dos electrodos
• Transvenoso temporario (dias)

Question 15

(Disturbios No AV) BAV transitorio é COMUM nos jovens, sendo provavelmente o resultado de um tonus vagal elevado em ate ..% dos adultos jovens

Answer 15

10%

Question 16

(Disturbios No AV) V ou F? BAV adquirido e persistente é raro entre os adultos saudaveis (incidencia aprox 200/ milhao habit/ ano)

Answer 16

V, CONTUDO na presença de isquemia miocardica, envelhecimento, fibrose ou doenças cardiacas infiltrativas, o BAV persistente é muito mais comum

Question 17

(Disturbios No AV) Pode ser dificil distinguir entre BAV grau 1 ou 2 quando o BAV é de 2:1; contudo, um electrograma de feixe de His apos cada electrograma auricular indica..

Answer 17

Bloqueio no sistema de conduçao distal

Question 18

(Disturbios No AV) Causas degenerativas? (2 mais 2)

Answer 18

Na tabela:
1 - Doença de Lev
2 - Doença de Lenegre

No texto:

• Fibrose progressiva idiopatica: das causas degenerativas mais comuns
• Envelhecimento: “esclerose do esqueleto cardiaco esquerdo”; inicia-se tipicamente na 4a decada; acelarado por aterosclerose, HTA e DM

Question 19

(Disturbios No AV) V ou F? O feixe de His e seus ramos têm a conduçao mais rapida do coraçao

Answer 19

V

Question 20

(Disturbios No AV) EAM … esta associado a bloqueios no segmento distal do complexo nodal AV, feixes de His ou em seus ramos, o que resulta em ritmos de escape instaveis com complexo alargado e em PIOR PROGNOSTICO com MORTALIDADE ELEVADA

Answer 20

Anterior

Ps:
EAM INFERIOR (o caso) tem bloqueios de maior grau
EAM ANTERIOR tem pior prognostico

Question 21

(Disturbios No AV) V ou F? Mobitz tipo II ocorre no sistema de conduçao distal ou infra-His; associado atrasos da conduçao intraventricular e menor probabilidade de evoluir para graus mais elevados

Answer 21

F - MAIOR prob de evoluir para grau mais elevados

Ps: tipo II associado a pior prognostico

Question 22

(Disturbios No AV) Resumo das directrizes para implante de pacemaker no BAV adquirido

Answer 22

Bradicardia sintomatica mais BAV irreversivel 2o e 3o grau

Assintomaticos considerar se:
1 - BAV completo (3o grau) adquirido (principalmente se associado a cardiomegalia)
2 - Disfunçao ventricular
3 - FC menor ou igual a 40 bpm em estado vigilia
4 - BAV 2o grau de qlqr tipo se bloqueio for intra ou infra-His
5 - BAV associado a QRS largos
6 - BAV grave de 1o grau mais diminuiça da funçao ventricular
7 - BAV 1o grau mais doenças neuromusculares que têm predilecçao pelo sistema de conduçao (distrofia miotonica e outras distrofias e S. Kearns-Sayre)

Question 23

(Disturbios No AV) Aumento HV em pacientes com bloqueio de ramo asintomaticos, aumenta o risco de evoluçao para BAV de maior grau, de tal modo que HV maior q 100ms (N: menor ou igual a 55ms) a incidencia anual de BAV total é aprox..% sendo necessario ou nao pacemaker?

Answer 23

10%

Necessario pacemaker

Question 24

(Disturbios No AV) Em quem fazer os testes electrofisiologicos? (3)

Answer 24

1 - Pacientes com SINCOPE mais suspeita de BAV de ALTO GRAU
2 - Pacientes cujos testes nao-invasivos NAO ESCLARECERAM a sintomatologia
3 - Paciente com CARDIOPATIA ESTRUTURAL mais TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES

Question 25

(Disturbios No AV) O feixe de His e seus ramos fazem a conduçao mais rapida do coraçao, sendo que o potencial de acçao ..(4 fases)

Answer 25

1 - Fase 0 muito rapida 2 - Plateau prolongado (Fase 2) 3 - Automaticidade modesta (Fase 4) 4 - Aumento das gap junctions (particularmente conexina-40); poucas conexoes transversais com o miocardio ventricular

Question 26

(Disturbios No AV) Testes electrofisiologicos: Num bloqueio de ramo devemos..

Answer 26

Ver HV do ramo nao bloquedo pois indica prognostico para evoluçao para bloqueios de conduçao mais graves

Question 27

(Disturbios No AV) V ou F? Tem se observado BAV congenito em crianças com coraçao estruturalmente normal nascidas de maes com LES

Answer 27

V

Question 28

(Disturbios No AV) Resumo das directrizes para implante de pacemaker no BAV adquirido - evidencias de classe III (3)

Answer 28

1 - BAV 1o grau assintomatico 2 - BAV 2o grau tipo 1 que ocorre ao nivel do nó AV (QRS estreito) 3 - BAV com expectativa de resoluçao ou com pouca probabilidade de recorrencia (D. Lyme, toxicidade por farmacos)

Question 29

(Disturbios No AV) 4 causas extrinsecas inflamatorias

Answer 29

1 - LES 2 - AR 3 - Doença mista do tecido conjuntivo 4 - Esclerodermia

Question 30

(Disturbios No AV) A doença de Lyme atinge o coraçao ate ..% dos casos; desses, ...% desenvolvem BAV, geralmente reversivel, mas que pode necessitar de pacemaker temporario

Answer 30

50% atinge coraçao e destes, | 10% desenvolvem BAV

Question 31

(Disturbios No AV) Bloqueio de 3o grau ou total é definido como..

Answer 31

Falha completa na conduçao

Question 32

(Disturbios No AV) O ECG permite ..(3)

Answer 32

Diagnostico Caracterizaçao da gravidade Localizaçao do BAV

Question 33

(Disturbios No AV) Aprox ..% dos 150 000 pacemakers permanentes implantados nos USA e ..% dos implantados na Europa tiveram como causa dist. da conduçao AV

Answer 33

50% | 70-80%

Question 34

(Disturbios No AV) V ou F? Os EAM dao BAV persistente

Answer 34

F - podem ser transitorios ou persistentes Espasmo e isquemia coronaria (particularmente da coronaria dir) - BAV transitorio

Question 35

(Disturbios No AV) Quais sao as doenças infecciosas que podem causar lesao mais persistente? (2)

Answer 35

Doença de Chagas | Sifilis

Question 36

(Disturbios No AV) 4 causas metabolicas/ endocrinas extrinsecas (reversiveis)

Answer 36

1 - HiperK 2 - HiperMg 3 - Hipotiroidismo 4 - Insuficiencia supra-renal

Question 37

(Disturbios No AV) Bloqueio 2o grau de Mobitz tipo I aos testes electrofisiologicos tem caracteristicamente aumento AH e bloqueio é classicamente infranodal; se persistirem o aumento AH e BAV com ciclos longos de pacing artificial, é provavel que haja um disturbio intrinseco ao nó AV

Answer 37

F - INTRAnodal INFRAnodal é Mobtiz tipo II, geralmente no sistema de His-Purkinje

Question 38

(Disturbios No AV) O bloqueio de 2o grau é subclassificado como Mobitz tipo I (Wenckebach) e Mobitz tipo II; caracterizar cada 1

Answer 38

``` Mobitz tipo I/ Wenckebach - aumento progressivo PR - diminuiçao progressiva do R-R - Pausa 2x menor do intervalo R-R precedente - Apos a pausa, PR menor q PR precedente Surge por CONDUÇA DECREMENTAL ``` Mobitz tipo II - Falha intermitente da conduçao onda "p" - Sem alteraçoes PR ou RR precedentes Ps: tipo II pior prognostico

Question 39

(Disturbios No AV) O tonus vagal exacerbado durante o sono ou em individuos bem-condicionados fisicamente pode estar associado a qual(ais) graus de BAV?

Answer 39

TODOS

Question 40

(Disturbios No AV) V ou F? Nos pacientes com BAV completo adquirido, mesmo se intermitente, o papel dos testes electrofisiologicos é limitado, sendo a colocaçao de pacemaker sempre indicado

Answer 40

F - QUASE sempre

Question 41

(Disturbios No AV) Selecçao do modo de pacing: V ou F? Nos pacientes com ritmo sinusal e BAV, o aumento muito discreto do risco associado ao implante de pacemaker dupla camara parece se justificar em razao das possiveis complicaçoes relacionadas com o pacemaker de camara unica

Answer 41

V

Question 42

(Disturbios No AV) Bloqueio de alto grau é definido como..

Answer 42

BAV intermediario entre 2o e 3o grau Sao disturbios avançados do sistema de conduçao Maioria: bloqueio na posiçao distal ao nó AV

Question 43

(Disturbios No AV) Qual a unica forma confiavel de tratpara os sintomas resultantes de BAV?

Answer 43

Pacemaker permanente (à semelhança da bradicardia sintomatica resultante da doença no sinusal)

Question 44

(Disturbios No AV) V ou F? Raramente uma doença maligna é capaz de prejudicar a conduçao AV

Answer 44

V

Question 45

(Disturbios No AV) Bloqueio 2o grau: Quando o BAV é de ..(racio), pode ser dificil fazer a distinçao entre o bloqueio tipo 1 e o 2

Answer 45

2:1

Question 46

(Disturbios No AV) Importantemente, no contexto de uma perturbaçao na conduçao AV, a ativaçao do No sinusal e a sistole auricular podem decorrer normalmente ou mesmo a ritmo acelarado, enquanto que a activaçao ventricular é mais lenta ou mesmo inexistente

Answer 46

V

Question 47

(Disturbios No AV) O que permite os testes electrofisiologicos? (2)

Answer 47

1 - Fornecem informaçoes mais precisas sobre a localizaçao do BAV 2 - Permitem estudar a conduçao AV sob stress farmacologico ou situaçoes de exercicio

Question 48

(Disturbios No AV) O objectivo dos exames diagnosticos é determinar o nivel em que ocorre o BAV (particularmente em assintomaticos) pois o prognostico e o tratamento depende da sua localizaçao NO ou ABAIXO do nó AV; informaçoes importantes podem ser dadas por manobras vagais, massagem do seio carotideo, exercicio e adiministraçao de atropina e/ou isoprenalina; quais sao essas informaçoes?

Answer 48

as 2 primeiras diminuem a conduçao do nó AV e podem aumentar a conduçao infranodal as 2 segundas - aumentam a conduçao nó AV/ impedem aconduçao infranodal - BAV completo congenito com QRS estreito levam a aumento da FC - em contraste, aqueles com BAV completo adquirido mais QRS alargado nao respondem com um aumento da FC

Question 49

(Disturbios No AV) A duraçao do QRS pode determinar o novel em que ocorre o bloqueio: - QRS alargado.. - QRS estreito..

Answer 49

QRS alargado: Bloqueio no feixe de His distal ou em seus ramos QRS estreito: Bloqueio no nó AV ou no feixe de His proximal; ritmo de escape originado na junçao AV; ritmos mais rapidos e mais estaveis

Question 50

(Disturbios No AV) Resumo das directrizes para implante de pacemaker nos bloqueios cronicos bifascicular e trifascicular - nivel de evidencia classe I (4) e III (2)

Answer 50

``` I 1 - Sempre que houver sintomas associados 2 - Assintomaticos se: - Bloqueio de 3o grau intermitente - Bloqueio de 2o grau de Mobitz 2 - Bloqueio de ramo alternante ``` III 1 - Bloqueio fascicular sem BAV mais sem sintomas 2 - Bloqueio fascicular mais BAV 1o grau assintomatico

Question 51

(Disturbios No AV) V ou F? A bradicardia ocorre quando a conduçao atraves do No AV esta comprometida, resultando em ritmos ventriculares ineficazes, com a possibilidade sintomas como a fadiga, síncope e (se nao houver compensaçao de pacemakers subsidiarios) mesmo a morte

Answer 51

V

Question 52

(Disturbios No AV) No bloqueio de 1o grau, QRS alargado indica atraso ..(onde) e estreito...

Answer 52

QRS alargado: atraso na conduçao distal | QRS estreito: atraso no proprio nó (mais raramente - feixe de His)

Question 53

(Disturbios No AV) Como é feita a irrigaçao? (2)

Answer 53

Porçao penetrante do feixe AV: - A. do nó AV - 1a perfurante A. coronaria descendente anterior esq Ramos do feixe de His: - Perfurantes septais da A. coronaria descendente anterior esq - Ramos da coronaria descendente posterior

Question 54

(Disturbios No AV) Selecçao do modo de pacing: V ou F? Em alguns estudos com randomizaçao do modo de pacing, os risco de FA cronica e AVC diminui com pacemaker dupla camara ("fisiologica")

Answer 54

V

Question 55

(Disturbios No AV) O tempo desde a deflexao mais rapida do electrograma auricular no electrogram de His - intervalo AH - representao a conduçao atraves.. e normalmente é ..ms; o tempo desde o electrograma de His ao inicio mais precoce do QRS representa a conduçao.. sendo normalmente.. ms

Answer 55

Conduçao atraves do nó AV Normal: menos de 130 ms Conduçao His-Purkinje Normal: igual ou menor q 55 ms

Question 56

(Disturbios No AV) EAM BAV transitorio desenvolve-se me ..% dos pacientes, particularmente BAV de 1o e 2o grau mas tb pode ser total

Answer 56

10-25%

Question 57

(Disturbios No AV) Bloqueio de 1o grau o PR é de.. ms sendo que o local de atraso tipicamente é no .. mas tb pode ser ..(3)

Answer 57

PR maior q 200ms (N: 120-200ms) Tipicamente nó AV mas tb Auriculas Feixe de His Sistema de Purkinje (tudo junto, os 4, é a junçao AV)