275 Bradiarritmias: Disturbios do No AV Flashcards
(Disturbios No AV) No nó AV a conduçao é DECREMENTAL - transiçoes auriculonodais; a transmissao electrica é tenue pela.. (2)
1 - diminuiçao das gap junctions (predominantemente conixina-40) e
2 - aumento do volume extracelular
(Disturbios No AV) Localiza-se (2)
Regiao posterior-inferior da AD no subendocardio
(Disturbios No AV) V ou F? Bloqueio na conduçao His-Purkinje esta associado a aumento do risco de evoluçao para bloqueio de grau mais elevado e geralmente indica o implante de pacemaker
V
(Disturbios No AV) Como é feita a inervaçao? E a do feixe de His e sistema distal de conduçao?
SNA
Os outros 2 sao minimamente influenciados
(Disturbios No AV) Localiza-se na regiao posterior-inferior AD no subendocardio, sendo que se localiza no vertice do Triangulo de Koch que é definido posteriormente por.., anteriormente por.. e superiormente por.. ; o feixe AV encontra-se em estreita proximidade com os orificios das valvulas.. (3)
- Posteriormente: Ostio do seio coronario
- Anteriormente: Anel septal da valvula tricuspide
- Superiormente: Tendao de Todaro
valvulas aorticas, mitral e tricuspide
(Disturbios No AV) V ou F? Doentes com BAV 2o grau, particularmente Mobitz tipo I podem estar associados a series de ondas “p” nao conduzidas, sendo referida como BAV paroxistico, implicando doença grave no sistema de conduçao e indicaçao para colocaçao de pacemaker permanente
F - Mobitz tipo II
Ps: tipo II associado a pior prognostico e é o tipo II que é caracterizado por falha intermitente da conduçao da onda “p”
(Disturbios No AV) Resumo das directrizes para implante de pacemaker nos disturbios da conduçao AV (3)
- Nao existem ensaios clinicos randomizados que avaliem a eficacia do uso de pacemaker
- Nao existem alternativas terapeuticas
- AUMENTO DA MORTALIDADE ao contrario da disfunçao do nó sinusal!!
(Disturbios No AV) BAV de 2o grau ou mais tendem a ocorrer com maior frequencia nos EAM…. do que nos …..; no entanto, tendem a ocorrer ao nivel do nó AV, com ritmos de escape mais estaveis com complexo estreito
INFERIOR
anterior
Ps:
EAM INFERIOR (o caso) tem bloqueios de maior grau
EAM ANTERIOR tem pior prognostico
(Disturbios No AV) V ou F? Um bloqueio infra-His com prolongamento do intervalo HV ou um electrograma de His sem activaçao ventricular sao anormais excepto se tiverem sido provocadas por pacing rapido
V
(Disturbios No AV) Qual a principal intervençao em pacientes sintomaticos?
Pacemaker
Importante exclusao de causas extrinsecas
(Disturbios No AV) Resumo das directrizes para implante de pacemaker no BAV no EAM - indicaçoes para colocar (2) e nao colocar (4)
Pacemaker
- BAV 2o ou 3o grau persistente e sintomaticos
- BAV 2o e 3o grau transitorios associado a bloqueio de ramo
Nao colocar se:
- BAV transitorio mais:
- Ausencia de bloqueio intraventricular
- Presença apenas de hemibloqueio fascicular (anterior esq isolado - na tabela)
- Presença apenas de BAV 1o grau mais bloqueio de ramo preexistente
- Bloqueio fascicular anterior adquirido (na ausencia de BAV)
(Disturbios No AV) Selecçao do modo de pacing: Pacing de camara dupla diminui ..(2) nomeadamente em..
Diminui
- S. pacemaker
- Taquicardia mediada por pacemaker
Particularmente em jovens
(Disturbios No AV) V ou F? Espasmo e isquemia coronaria (particularmente da coronaria dir) dao BAV transitorios
V
(Disturbios No AV) Se pacemaker urgente necessario:
- .. (minutos) (dizer tb 2 limitaçoes)
- .. (dias)
Nao havendo resoluçao imediata, o bloqueio da conduçao em posiçao distal ao nó AV requer implante de pacemaker permanente
- Transcutaneo (minutos): limitaçoes:
- desconforto
- alteraçoes da impedancia dos electrodos
- Transvenoso temporario (dias)
(Disturbios No AV) BAV transitorio é COMUM nos jovens, sendo provavelmente o resultado de um tonus vagal elevado em ate ..% dos adultos jovens
10%
(Disturbios No AV) V ou F? BAV adquirido e persistente é raro entre os adultos saudaveis (incidencia aprox 200/ milhao habit/ ano)
V, CONTUDO na presença de isquemia miocardica, envelhecimento, fibrose ou doenças cardiacas infiltrativas, o BAV persistente é muito mais comum
(Disturbios No AV) Pode ser dificil distinguir entre BAV grau 1 ou 2 quando o BAV é de 2:1; contudo, um electrograma de feixe de His apos cada electrograma auricular indica..
Bloqueio no sistema de conduçao distal
(Disturbios No AV) Causas degenerativas? (2 mais 2)
Na tabela:
1 - Doença de Lev
2 - Doença de Lenegre
No texto:
- Fibrose progressiva idiopatica: das causas degenerativas mais comuns
- Envelhecimento: “esclerose do esqueleto cardiaco esquerdo”; inicia-se tipicamente na 4a decada; acelarado por aterosclerose, HTA e DM
(Disturbios No AV) V ou F? O feixe de His e seus ramos têm a conduçao mais rapida do coraçao
V
(Disturbios No AV) EAM … esta associado a bloqueios no segmento distal do complexo nodal AV, feixes de His ou em seus ramos, o que resulta em ritmos de escape instaveis com complexo alargado e em PIOR PROGNOSTICO com MORTALIDADE ELEVADA
Anterior
Ps:
EAM INFERIOR (o caso) tem bloqueios de maior grau
EAM ANTERIOR tem pior prognostico
(Disturbios No AV) V ou F? Mobitz tipo II ocorre no sistema de conduçao distal ou infra-His; associado atrasos da conduçao intraventricular e menor probabilidade de evoluir para graus mais elevados
F - MAIOR prob de evoluir para grau mais elevados
Ps: tipo II associado a pior prognostico
(Disturbios No AV) Resumo das directrizes para implante de pacemaker no BAV adquirido
Bradicardia sintomatica mais BAV irreversivel 2o e 3o grau
Assintomaticos considerar se:
1 - BAV completo (3o grau) adquirido (principalmente se associado a cardiomegalia)
2 - Disfunçao ventricular
3 - FC menor ou igual a 40 bpm em estado vigilia
4 - BAV 2o grau de qlqr tipo se bloqueio for intra ou infra-His
5 - BAV associado a QRS largos
6 - BAV grave de 1o grau mais diminuiça da funçao ventricular
7 - BAV 1o grau mais doenças neuromusculares que têm predilecçao pelo sistema de conduçao (distrofia miotonica e outras distrofias e S. Kearns-Sayre)
(Disturbios No AV) Aumento HV em pacientes com bloqueio de ramo asintomaticos, aumenta o risco de evoluçao para BAV de maior grau, de tal modo que HV maior q 100ms (N: menor ou igual a 55ms) a incidencia anual de BAV total é aprox..% sendo necessario ou nao pacemaker?
10%
Necessario pacemaker
(Disturbios No AV) Em quem fazer os testes electrofisiologicos? (3)
1 - Pacientes com SINCOPE mais suspeita de BAV de ALTO GRAU
2 - Pacientes cujos testes nao-invasivos NAO ESCLARECERAM a sintomatologia
3 - Paciente com CARDIOPATIA ESTRUTURAL mais TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES
(Disturbios No AV) O feixe de His e seus ramos fazem a conduçao mais rapida do coraçao, sendo que o potencial de acçao ..(4 fases)
1 - Fase 0 muito rapida
2 - Plateau prolongado (Fase 2)
3 - Automaticidade modesta (Fase 4)
4 - Aumento das gap junctions (particularmente conexina-40); poucas conexoes transversais com o miocardio ventricular
(Disturbios No AV) Testes electrofisiologicos: Num bloqueio de ramo devemos..
Ver HV do ramo nao bloquedo pois indica prognostico para evoluçao para bloqueios de conduçao mais graves
(Disturbios No AV) V ou F? Tem se observado BAV congenito em crianças com coraçao estruturalmente normal nascidas de maes com LES
V
(Disturbios No AV) Resumo das directrizes para implante de pacemaker no BAV adquirido - evidencias de classe III (3)
1 - BAV 1o grau assintomatico
2 - BAV 2o grau tipo 1 que ocorre ao nivel do nó AV (QRS estreito)
3 - BAV com expectativa de resoluçao ou com pouca probabilidade de recorrencia (D. Lyme, toxicidade por farmacos)
(Disturbios No AV) 4 causas extrinsecas inflamatorias
1 - LES
2 - AR
3 - Doença mista do tecido conjuntivo
4 - Esclerodermia
(Disturbios No AV) A doença de Lyme atinge o coraçao ate ..% dos casos; desses, …% desenvolvem BAV, geralmente reversivel, mas que pode necessitar de pacemaker temporario
50% atinge coraçao e destes,
10% desenvolvem BAV
(Disturbios No AV) Bloqueio de 3o grau ou total é definido como..
Falha completa na conduçao
(Disturbios No AV) O ECG permite ..(3)
Diagnostico
Caracterizaçao da gravidade
Localizaçao do BAV
(Disturbios No AV) Aprox ..% dos 150 000 pacemakers permanentes implantados nos USA e ..% dos implantados na Europa tiveram como causa dist. da conduçao AV
50%
70-80%
(Disturbios No AV) V ou F? Os EAM dao BAV persistente
F - podem ser transitorios ou persistentes
Espasmo e isquemia coronaria (particularmente da coronaria dir) - BAV transitorio
(Disturbios No AV) Quais sao as doenças infecciosas que podem causar lesao mais persistente? (2)
Doença de Chagas
Sifilis
(Disturbios No AV) 4 causas metabolicas/ endocrinas extrinsecas (reversiveis)
1 - HiperK
2 - HiperMg
3 - Hipotiroidismo
4 - Insuficiencia supra-renal
(Disturbios No AV) Bloqueio 2o grau de Mobitz tipo I aos testes electrofisiologicos tem caracteristicamente aumento AH e bloqueio é classicamente infranodal; se persistirem o aumento AH e BAV com ciclos longos de pacing artificial, é provavel que haja um disturbio intrinseco ao nó AV
F - INTRAnodal
INFRAnodal é Mobtiz tipo II, geralmente no sistema de His-Purkinje
(Disturbios No AV) O bloqueio de 2o grau é subclassificado como Mobitz tipo I (Wenckebach) e Mobitz tipo II; caracterizar cada 1
Mobitz tipo I/ Wenckebach - aumento progressivo PR - diminuiçao progressiva do R-R - Pausa 2x menor do intervalo R-R precedente - Apos a pausa, PR menor q PR precedente Surge por CONDUÇA DECREMENTAL
Mobitz tipo II
- Falha intermitente da conduçao onda “p”
- Sem alteraçoes PR ou RR precedentes
Ps: tipo II pior prognostico
(Disturbios No AV) O tonus vagal exacerbado durante o sono ou em individuos bem-condicionados fisicamente pode estar associado a qual(ais) graus de BAV?
TODOS
(Disturbios No AV) V ou F? Nos pacientes com BAV completo adquirido, mesmo se intermitente, o papel dos testes electrofisiologicos é limitado, sendo a colocaçao de pacemaker sempre indicado
F - QUASE sempre
(Disturbios No AV) Selecçao do modo de pacing: V ou F? Nos pacientes com ritmo sinusal e BAV, o aumento muito discreto do risco associado ao implante de pacemaker dupla camara parece se justificar em razao das possiveis complicaçoes relacionadas com o pacemaker de camara unica
V
(Disturbios No AV) Bloqueio de alto grau é definido como..
BAV intermediario entre 2o e 3o grau
Sao disturbios avançados do sistema de conduçao
Maioria: bloqueio na posiçao distal ao nó AV
(Disturbios No AV) Qual a unica forma confiavel de tratpara os sintomas resultantes de BAV?
Pacemaker permanente (à semelhança da bradicardia sintomatica resultante da doença no sinusal)
(Disturbios No AV) V ou F? Raramente uma doença maligna é capaz de prejudicar a conduçao AV
V
(Disturbios No AV) Bloqueio 2o grau: Quando o BAV é de ..(racio), pode ser dificil fazer a distinçao entre o bloqueio tipo 1 e o 2
2:1
(Disturbios No AV) Importantemente, no contexto de uma perturbaçao na conduçao AV, a ativaçao do No sinusal e a sistole auricular podem decorrer normalmente ou mesmo a ritmo acelarado, enquanto que a activaçao ventricular é mais lenta ou mesmo inexistente
V
(Disturbios No AV) O que permite os testes electrofisiologicos? (2)
1 - Fornecem informaçoes mais precisas sobre a localizaçao do BAV
2 - Permitem estudar a conduçao AV sob stress farmacologico ou situaçoes de exercicio
(Disturbios No AV) O objectivo dos exames diagnosticos é determinar o nivel em que ocorre o BAV (particularmente em assintomaticos) pois o prognostico e o tratamento depende da sua localizaçao NO ou ABAIXO do nó AV; informaçoes importantes podem ser dadas por manobras vagais, massagem do seio carotideo, exercicio e adiministraçao de atropina e/ou isoprenalina; quais sao essas informaçoes?
as 2 primeiras diminuem a conduçao do nó AV e podem aumentar a conduçao infranodal
as 2 segundas
- aumentam a conduçao nó AV/ impedem aconduçao infranodal
- BAV completo congenito com QRS estreito levam a aumento da FC
- em contraste, aqueles com BAV completo adquirido mais QRS alargado nao respondem com um aumento da FC
(Disturbios No AV) A duraçao do QRS pode determinar o novel em que ocorre o bloqueio:
- QRS alargado..
- QRS estreito..
QRS alargado: Bloqueio no feixe de His distal ou em seus ramos
QRS estreito: Bloqueio no nó AV ou no feixe de His proximal; ritmo de escape originado na junçao AV; ritmos mais rapidos e mais estaveis
(Disturbios No AV) Resumo das directrizes para implante de pacemaker nos bloqueios cronicos bifascicular e trifascicular - nivel de evidencia classe I (4) e III (2)
I 1 - Sempre que houver sintomas associados 2 - Assintomaticos se: - Bloqueio de 3o grau intermitente - Bloqueio de 2o grau de Mobitz 2 - Bloqueio de ramo alternante
III
1 - Bloqueio fascicular sem BAV mais sem sintomas
2 - Bloqueio fascicular mais BAV 1o grau assintomatico
(Disturbios No AV) V ou F? A bradicardia ocorre quando a conduçao atraves do No AV esta comprometida, resultando em ritmos ventriculares ineficazes, com a possibilidade sintomas como a fadiga, síncope e (se nao houver compensaçao de pacemakers subsidiarios) mesmo a morte
V
(Disturbios No AV) No bloqueio de 1o grau, QRS alargado indica atraso ..(onde) e estreito…
QRS alargado: atraso na conduçao distal
QRS estreito: atraso no proprio nó (mais raramente - feixe de His)
(Disturbios No AV) Como é feita a irrigaçao? (2)
Porçao penetrante do feixe AV:
- A. do nó AV
- 1a perfurante A. coronaria descendente anterior esq
Ramos do feixe de His:
- Perfurantes septais da A. coronaria descendente anterior esq
- Ramos da coronaria descendente posterior
(Disturbios No AV) Selecçao do modo de pacing: V ou F? Em alguns estudos com randomizaçao do modo de pacing, os risco de FA cronica e AVC diminui com pacemaker dupla camara (“fisiologica”)
V
(Disturbios No AV) O tempo desde a deflexao mais rapida do electrograma auricular no electrogram de His - intervalo AH - representao a conduçao atraves.. e normalmente é ..ms; o tempo desde o electrograma de His ao inicio mais precoce do QRS representa a conduçao.. sendo normalmente.. ms
Conduçao atraves do nó AV
Normal: menos de 130 ms
Conduçao His-Purkinje
Normal: igual ou menor q 55 ms
(Disturbios No AV) EAM BAV transitorio desenvolve-se me ..% dos pacientes, particularmente BAV de 1o e 2o grau mas tb pode ser total
10-25%
(Disturbios No AV) Bloqueio de 1o grau o PR é de.. ms sendo que o local de atraso tipicamente é no .. mas tb pode ser ..(3)
PR maior q 200ms (N: 120-200ms)
Tipicamente nó AV mas tb
Auriculas
Feixe de His
Sistema de Purkinje (tudo junto, os 4, é a junçao AV)
