280 Insuficiencia Cardiaca: Management Flashcards
(IC: management) Na IC com FE preservada, o essencial é … sendo que tudo resto é ineficaz - … (uma combinaçao) parece ser promissor
Controlo da TA - essencial (“A diminuiçao da TA alivia os sintomas de forma MAIS EFICAZ do que a terapia com agentes alvo especificos”)
Tudo o resto é ineficaz - ARAII mais inibidor da endopeptidase parece ser promissor.. (aumento do relaxamento miocardico; diminuiçao da HVE; diminuiçao dos peptidos natriureticos circulantes e diminuiçao do tamanho AR (melhor q valsartan)
(IC aguda descompensada) Terapia inotropica: dobutamina vs milrinona: qual tem rapidez de acçao mais lenta? Qual tem excreçao renal e como tal necessita de ajuste de dose na IR? Qual mantem a eficacia com uso concomitante de beta-bloq?
Tudo a Milrinona
(IC aguda descompensada) V ou F? O comprometimento da contractibilidade miocardica acompanha frequentemente a ICAD pelo que a terapia inotropica nos pacientes com diminuiçao do DC proporciona aumento do DC e da perfusao e diminuiçao da congestao
V
(IC: management) A IC aguda descompensada: admissao hospitalar esta associada a morbi-mortalidade excessiva sendo que ..% readmitidos novamente no espaço de 6 meses; incidencia combinada de morte CV, hospitalizaçoes por IC, EAM, AVC ou MSC - ..% nos 12 meses seguintes à hospitalizaçao - MAU PROGNOSTICO A LONGO PRAZO
50%
50%
(IC com FE reduzida) A ivabradina adiciona-se (à combinaçao de 3 farmacos IECA mais beta-bloq mais antagonista da aldosterona) se.. (2)
- Paciente sintomatico e
- FC maior que 70 bpm
(IC gestao das comorbilidades) A anemia é comum, particularmente em.. (5); qual o trat?
idosos estadios avançados da IC com FE reduzida IR Mulheres Afro-americanos
Trat:
- sucrose e carboximaltose ferrica EV
- analogos da EPO - resultados desanimadores
(IC com FE reduzida) V ou F? Superioridade dos ARA (vs placebo) em doentes com efeitos secundarios intoleraveis dos IECAs e NAO-inferioridade (vs IECAs) na mortalidade e numero de hospitalizaçoes
V
(IC com FE reduzida) Qual o efeito dose-resposta dos IECAs e beta-bloq?
IECAs - doses mais elevadas conseguem maior diminuiçao nas hospitalizaçoes mas sem impacto significativo na sobrevida
Beta-bloq - melhoria DOSE-DEPENDENTE na funçao cardiaca e na diminuiçao das hospitalizaçoes e na mortalidade; na ausencia de sintomas de hipotensao - aumentar a dose a cada 2 sems em pacientes em ambulatorio hemodinamicamente estaveis e euvolemicos se tolerarem
(IC: management) V ou F? Detectar e tratar SAOS é fortemente recomendado na IC com FE preservada
V - comorbilidade COMUM, causadora de HTA e disfunçao do VD
(IC: management) Na IC aguda descompensada o objectivo é identificar e tratar os fatores precipitantes que sao.. (tb estabilizaçao hemodinamica)
“A FITA nao adere”
- Arritmias
- Farmacos
- Infecçao activa
- AINES (q estao dentro dos farmacos juntamente com antigripais com estimulantes cardiacos e preparaçoes ervanarias (alcaçuz, ginseng, ma huang)
- TEP
- Nao adere ao trat
(IC gestao das comorbilidades) Indicaçoes para terapia de ressincronizaçao (4)
1 - Os pacientes que sobrevivem a um episodio de morte subita cardiaca sao considerados como de alto risco - candidatos à colocaçao de CDI
2 - Classe II-III (NYHA) (sintomaticos) mais FE menor ou igual q 35% INDEPENDENTEMENTE da etiologia
3 - EAM mais trat medico adequado mais FE menor ou igual q 30% MESMO assintomaticos
4 - Se cumprir criterios para terapia de ressincronizaçao - implantaçao CTR-D
Ps: ponderar riscos vs beneficios:
- Pacientes terminais com esperança media de vida menor q 6 meses
- IC classe IV refractaria à medicaçao e nao candidatos a transplante
Marcadores de risco MAIS importantes para estratificaçao do risco/beneficio:
- FE menor ou igual q 35% sob tratamento medico adequado
- Etiologia subjacente (pos-EAM ou cardiopatia isquemica)
(IC gestao da doença e cuidados de suporte) Na IC avançada que vacinaçoes sao preciso fazer? (2)
Anti-gripal e anti pneumococica
(IC: management) Na IC aguda descompensada, um passo paralelo no trat alem de identifcar e tratar os fatores precipitantes (“A FITA nao adere”) tb é necessario proceder à estabilizaçao hemodinamica, sendo que uso por rotna de cateter na arteria pulmonar NAO é recomendado, sendo reservado aos pacientes.. (3)
- Respondem mal à diurese
- Hipotensao
- Sinais ou sintomas de diminuiçao do debito cardiaco
(IC com FE reduzida) V ou F? Exercicio esta recomendado como tratamento adjuvante na IC
V
(IC com FE reduzida) V ou F? As estatinas diminuem os eventos CV major e aumento a sobrevida
F - isto é em populaçoes nao-IC
Apos IC - pode ser nao tao benefica ou mesmo prejudicial!!
NAO DAR POR ROTINA - devem ser usadas para tratar DAC progressiva na base da IC
(IC: management) Nos ensaios clinicos na IC com FE preservada qual foi o unico a mostrar algum beneficio e que beneficio foi esse?
No estudo CHARM, o CANDESARTAN mostrou reduçao estatisticamente significativa nas HOSPITALIZAÇOES mas sem diferença na mortalidade de todas as causas
(IC aguda descompensada) V ou F? Pacientes que nao respondem adequadamente ao tratamento medico necessitam de assistencia mecanica
V
(IC aguda descompensada) Quais sao os riscos a curto prazo e longo da terapia inotropica? A longo prazo estao indicados para q?
CURTO prazo
- aumento de arritmias, hipotensao
- SEM beneficios nos resultados importantes
LONGO prazo
- aumento da mortalidade
Indicados como ponte no tratamento (para LVAD ou transplante) ou como tratamento paliativo em casos seleccionados em estado terminal
(IC com FE reduzida) V ou F? Adiçao do Valsartan (ARA) a doentes a tomar IECA mais beta-bloq apresenta melhores resultados
F - piores resultados e mais efeitos secundarios
(IC gestao das comorbilidades) Quais sao as comorbilidades comuns? (4)
Disturbios respiratorios do sono
Anemia
Depressao
Arritmias auriculares
(IC com FE reduzida) Beta-bloq reduzem ..% na mortalidade ALEM do beneficio conseguidos com os IECAs; seguros em doentes com DM moderadamente controlados, asma e DPOC
35%
Ps: IECAs
reduçao 23% mortalidade
reduçao 35% mortalidade mais hospitalizaçoes
(IC aguda descompensada) Terapia inotropica: 1 ex de agentes diretos e 1 ex de agentes indirectos
Directos - ex Dobutamina (amina simpaticomimetica)
Indirectos - ex Milrinona (inibidor da fosfodiesterase-3)
Ps: “D directo - D dobutamina”
Ps: Mecanismo de acçao:
- aumento do AMPc intracelular q leva
- aumento do Ca citoplasmatico q leva
- aumento da força cardiaca
(IC aguda descompensada) Terapia vascular - vasodilatadores: nitratos EV, nitroprussiato e nesiritide (BNP recombinante) - terapia a montante; V ou F? Uso de Nesiritide por rotina NAO devio à segurança do farmaco
F - Uso de Nesiritide por rotina NAO devido à FALTA DE EFICACIA SIGNIFICATIVA apesar da segurança do farmaco
(IC gestao das comorbilidades) Há incerteza quanto ao uso de terapia de ressincronizaçao em.. (4)
IC aguda descompensada
FA
Bloqueio ramo direito
Cicatriz na parede lateral (posiçao do aparelho)
(IC com FE reduzida) Qual deve ser a estrategia inicial de trat? E a partir daí?
Estrategia inicial: combinaçao de 2 farmacos - IECA mais beta-bloq
- se intolerante a algum deles trocar-lo por ARA (e sim, se intolerante a beta-bloq juntar IECA mais ARA lel)
- se ainda sintomatico (NYHA classe II-IV) (dps desta estrategia de 2 farmacos): adiçao de um antagonista da Aldosterona deve ser FORTEMENTE considerada
- EVITAR 4 farmacos!!
(IC gestao da doença e cuidados de suporte) Seguimento pos-alta precoce e critico para assegurar a estabilidade dado que a MAIORIA dos reinternamentos ocorrem …(tempo) pos-alta
nas primeiras 2 semanas
(IC com FE reduzida) V ou F? Diureticos de ansa sao essenciais no inicio do trat, antes do trat neurohormonal, para conseguir controlo do volume, melhorando a sobrevida
F
- 1a parte certo - basicamente 1a coisa é dar diuretico
- Nao ha dados que demonstrem melhoria da sobrevida
(IC aguda descompensada) V ou F? Os q se apresentam hipertensos (geralmente sem sobrecarga de volume) administrar vasodilatadores enquanto que os q se apresentam normotensos (geralmente com sobrecarga de vol) administrar diureticos
V
mas pessoalmente é um ND…
(IC com FE reduzida) Antagonistas dos mineralocorticoides - Farmacos: a eplerenona é usada para que classe(s)? E a espironlactona? O que diminuem? Quais as limitaçoes q necessitam de monitorizaçao? (2)
- Eplerenona (seletivo) - classe II
- Espironolactona (nao selectivo) - classe III-IV
Diminuem a mortalidade (morte subita cardiaca) e hospitalizaçoes
Limitaçoes que necessitam de monitorizaçao:
- hiperK
- agravamento da funçao renal (principalmente se DRC)
(IC aguda descompensada) V ou F? S. Cardiorrenal reflecte a interaçao entre anomalias do funcionamento do coraçao e rim, com deterioraçao da funçao de um orgao enquanto esta a ser administrado tratamento para preservar o outro; estudos têm falhado em demonstrar uma correlaçao entre diminuiçao da funçao renal, do DC, das pressoes de enchimento do VE e a diminuiçao da perfusao renal; MAIORIA com DC PRESERVADO
V
Hipotese: interaçao complexa entre fatores neurohormonais potencialmente exacerbados pela “falencia retrograda” - aumento da pressao intra-abdominal e diminuiçao do retorno venoso renal
(IC com FE reduzida) Qual é a base da terapeutica?
IECAs e Beta-bloq
Ps:
- Atenuaçao do declinio e melhoria da estrutura e da funçao cardiaca
- diminuiçao dos sintomas
- diminuiçao das hospitalizaçoes
- diminuiçao da MORTALIDADE (por falencia da bomba ou arritmias)
- aumento da qualidade de vida
(IC aguda descompensada) V ou F? Management do vol: Ultrafiltraçao/ Aquaforese: tecnica invasiva de remoçao de volume que pode substituir o tratamento com diureticos; beneficios:
- taxas controladas de remoçao de volume
- efeitos NEUTROS nos electrolitos
- diminuiçao da actividade neurohormonal;
Sistema utiliza 2 linhas venosas perifericas
F - pode COMPLEMENTAR (e nao substituir) o trat com diureticos
Ps:
- uso de ultrafiltraçao como uma estrategia primaria em pacientes com IC aguda descompensada que responde a diureticos parece estar CI
- se nao ha resposta aos diureticos, esta estrategia continua a ser utilizada CRITERIOSAMENTE em tais situaçoes
(IC: management) A IC aguda descompensada esta associada a taxa de mortalidade a CURTO prazo (intra-hospitalar) de ..% e a LONGO prazo (1 ano) de..%
5-8% CURTO prazo (intra-hospitalar)
20% LONGO prazo (1 ano)
Check mortalidades:
Taxa mortalidade global apos diag
- a 1 ano - 30-40%
- a 5 anos - 60-70%
("30 mais 40 igual a 70")
Taxa de mortalidade ANUAL
- NYHA classe II - 5-10%
- NYHA classe IV - 30-70%
(IC: management) V ou F? Disfunçao ventricular esquerda assintomatica em estagio inicial é passivel de cuidados preventivos, e a sua historia natural é modificavel atraves do antagonismo neuro-hormonal
V
Ps: frase solta (diz mesmo “not further discussed”)
(IC gestao das comorbilidades) Morte subita cardiaca por arritmias ventriculares é causa de morte em aprox.. % doentes com IC (particularmente nos com IC com FE reduzida em estagios INICIAIS)
50%
(IC aguda descompensada) V ou F? Milrinona actua a jusante do receptor beta1-adrenergico tendo vantagem nos pacientes que receberam beta-bloq
V
(IC com FE reduzida) V ou F? Niveis baixos de acido eicosapentaenoico (EPA) (1 oleo de peixe qlqr) estao inversamente relacionados com a mortalidade nestes pacientes
V
So para ter a certeza xD
Niveis baixos de EPA - Maior mortalidade
Ps: oleo de peixe tem beneficios marginais
(IC: management) 4 fatores de mau prognostico na IC aguda descompensada
Ureia maior q 43 mg/dl
TA sistolica menor q 115 mmHg
Creatinina maior q 2,75 mg/dl
Aumento troponina I
(IC: management) V ou F? IC aguda descompensada é um sindrome clinico que frequentemente leva à necessidade de hospitalizaçao devido à confluencia de anomalias interrelacionadas como diminuiçao da funçao cardiaca, disfunçao renal e alteraçoes na compliance vascular
V
(IC gestao da doença e cuidados de suporte) Apesar dos bons resultados com tratamento medico a taxa de reinternamento permanece alta -..% readmitidos nos primeiros 6 meses sendo q …% devido à IC ou outras doenças CV relacionada e ..% devido a outras comorbilidades
50%
50%
50%
Ps: MAIORIA dos reinternamentes ocorrem nas primeiras 2 sems
(IC terapia cirurgica) V ou F? Nos pacientes nao candidatos a CABG, a reparaçao valvular permanece controversa
V
(IC gestao das comorbilidades) Os disturbios respiratorios do sono sao mais comuns .. (fenotipo de IC) sendo as formas de apresentaçao: SAOS, apneia central do sono e respiraçao de Cheyne-Stokes; é necessario ALTO INDICE DE SUSPEIÇAO
Principalmente na IC com FE reduzida
(IC gestao das comorbilidades) As arritmias auriculares sao comuns, nomeadamente a.. sendo marcador de mau prognostico e pode ser tratados com antiarritmicos (2) ou por ablaçao por cateter (seguro e eficaz)
FA
Antiarritmicos
- restrito à Amiodarona e Dofetilide - seguros e eficazes, NAO alteram o prognostico
- estudo com a Dronedarona - aumento da mortalidade!!
(IC: management) V ou F? Na IC com FE preservada, a diminuiçao da TA alivia os sintomas de forma mais eficaz do que a terapia com agentes alvo especificos
V
(IC com FE reduzida) V ou F? Amlodipina e Felodipina (2a geraçao) tem efeitos inotropicos negativos e destabilizam doentes previamente assintomaticos pelo que o seu uso é desencorajado
F - isto acontece com o Verapamil e Diltiazem (1a geraçao)
Estes diminuem a TA de forma eficaz e efectiva MAS NAO afetam morbi-mortalidade ou a qualidade de vida
(IC com FE reduzida) Enhanced external counterpulsation é recomendado em q pacientes?
com DAC
(IC com FE reduzida) Os IECAs reduzem a mortalidade em ..% e a mortalidade mais hospitalizaçoes em ..%; sao seguros na IR?
reduçao 23% mortalidade
reduçao 35% mortalidade mais hospitalizaçoes
SEGUROS em doentes com IR LIGEIRA
Ps: beta-bloq reduzem em 35% mortalidade ALEM do beneficio com os IECAs
(IC com FE reduzida) Os beneficios dos IECAs e beta-bloq mantem-se ate NYHA classe..
IIIb-IV
Numero substancial de doentes com IC avançada NAO é capaz de atingir doses optimas e têm necessidade de diminuiçao das doses para manter a estabilidade - grupo MAU PROGNOSTICO
(IC aguda descompensada) V ou F? Antagonistas neurohormonais mostraram resultados decepcionantes
V
(IC com FE reduzida) V ou F? No tratamento a longo prazo com IECAs leva os niveis de AT II regressam aos niveis basais PRE-tratamento
V - ESCAPE NEUROHORMONAL
ARA impede este fenomeno!
(IC com FE reduzida) V ou F? A aldosterona provoca:
- retençao de sodio
- disturbios eletroliticos
- disfunçao endotelial
- FIBROSE do miocardio
sendo que os antagonistas dos mineralocorticoides diminuem a mortalidade em TODOS os estadios NYHA
F - TODOS os estadios SINTOMATICOS (NYHA II-IV)
(IC aguda descompensada) Qual o mecanismo de acçao dos novos inotropicos?
Sensibilizaçao dos miofilamentos ao Calcio
(IC com FE reduzida) Qual a guideline da ESC para uso da Ivabradina? (diminui a FC SEM efeitos inotropicos negativos)
2a linha, antes da Digoxina, em doentes sintomaticos apos IECA mais beta-bloq mais antagonista da aldosterona e cuja FC maior q 70 bpm
(IC com FE reduzida) O efeito das classes de IECAs e beta-bloq estendem-se a todos os farmacos de cada classe?
IECAs - efeitos com TODA a classe Beta-bloq - limitado a farmacos especificos (3): - Carvedilol - Bisoprolol - Metoprolol (aumento da sobrevida)
(IC gestao das comorbilidades) V ou F? Terapia de ressincronizaçao: avaliaçao da assincronia atraves do alargamento do QRS, especialmente se bloqueio de RE presente (ECG)
V
(IC aguda descompensada) Management do volume: S. Cardiorrenal: ..% dos pacientes hospitalizados apresentam alteraçoes basais da funçao renal associada a aumento da mortalidade e do tempo de hospitalizaçao; o uso continuo de terapia diuretica pode estar associado à diminuiçao da TFG e a um agravamento da S. Cardiorrenal quando pressoes de enchimento do lado direito permanecem aumentadas
30%
(IC aguda descompensada) No management do volume devem ser dados diureticos EV sendo que aliviam rapida e eficazmente os sintomas de congestao; se necessidade de altas doses ou perante efeito suboptimo fazer perfusao continua (diminui a toxicidade e mantem os niveis constantes do farmaco) MAS..
Ensaios comparando ALTAS vs BAIXAS doses ou BOLUS vs perfusao CONTINUA NAO revelaram nenhuma estrategia como superior
(IC: management) V ou F? Há 4 fenotipos de apresentaçao da IC que levam a diferentes alvos terapeuticos sendo eles:
- IC com FE reduzida
- IC com FE preservada
- IC aguda descompensada
- IC avançada (tipicamente encontrado em pacientes com IC com FE preservada)
F - IC avançada (tipicamente encontrado em pacientes com IC com FE REDUZIDA
(IC aguda descompensada) Management do volume - diureticos EV: a alterçao do peso pode ser usada como marcador para avaliar se a diurese é adequada contudo.. (2); deve-se continuar com diurese ate.. ; o que é util para determinar a altura ideal para descontinuar os diureticos? (2)
- Dificil de interpretar
- NAO SE CORRELACIONA necessariamente com os resultados
Continuar com diurese ate atingir EUVOLEMIA
- Exame objectivo (particularmente PVJ)
- Variaçoes dos biomarcadores
Ps remember: “biomarcadores uteis em estabelecer doses optimas da terapia medica em doentes EUVOLEMICOS”
(IC aguda descompensada) V ou F? Management do vol: Ultrafiltraçao/ Aquaforese:
- uso de ultrafiltraçao como uma estrategia primaria em pacientes com IC aguda descompensada que responde a diureticos parece estar CI
- se nao ha resposta aos diureticos, esta estrategia continua a ser utilizada CRITERIOSAMENTE em tais situaçoes
V
(IC com FE reduzida) V ou F? A IC é acompanhada por estado de hipercoagulabilidade - alto risco de eventos trombo-embolicos - pelo que anticoagulaçao e antiagregaçao esta recomendada para todos os pacientes
F - DADOS INSUFICIENTES PARA RECOMENDAR A TODOS
- ACO a longo prazo nos doentes com IC e FA
- As guidelines recomendam o uso de aspirina em pacientes com Miocardiopatia Isquemica
(IC aguda descompensada) Para management do volume devem ser dados diureticos EV, sendo que pacientes que fazem diureticos de ansa cronicamente..
A Adiçao de uma tiazida (metolazona) apresenta efeito SINERGICO e é mts vezes necessaria
(IC com FE reduzida) V ou F? Doses baixas de digoxina sao suficientes para atingir qualquer resultado benefico: doses mais altas podem ultrapassar indice de segurança terapeutico; necessario monitorizaçao dos niveis para minimizar a toxicidade; tratamento reservado para doentes profundamente sintomaticos apesar do bloqueio neurohormonal optimo e controlo adequado do volume
V
Ps: é ionotropico ligeiro
Guidelines ESC: Ivabradina ANTES de digoxina
(IC com FE reduzida) Qual deve ser a sequencia de administraçao dos IECAs e beta-bloq, isto é qual iniciar primeiro? E qual a prioridade?
INDIFERENTE qual iniciar primeiro
PRIORIDADE - titulaçao das doses de forma a atingir a dose ideal
(IC com FE reduzida) Qual a combinaçao PREFERIDA quando o paciente nao tolera a terapia do SRAA?
Hidralazina mais nitratos
Melhoria da sobrevida (mas inferior aos IECA e ARAs)
(IC gestao das comorbilidades) V ou F? Deterioraçao da funçao do VD e melhoria da funçao do VE sob tratamento medico deve levar à pesquisa de disturbios respiratorios do sono ou complicaçoes pulmonares
V
Ps: CPAP nocturno melhora a ventilaçao, FE do VE e prova de marcha dos 6 minutos contudo nao ha dados para apoiar esta terapia como uma abordagem modificadora da doença com reduçao da mortalidade
(IC com FE reduzida) Dinitrato de isossorbida mais hidralazida mais trat de base em … tem beneficio na sobrevida e no numero de hospitalizaçoes MAS adesao limitada (3x ao dia)
afro-americanos
(IC com FE reduzida) IC REVERSIVEL pode ser consequencia da deficiencia grave de 2 micronutrientes, quais?
Tiamina e Selenio
Evidencias crescentes sugerem uma associaçao entre a IC e o status de micronutrientes
Def Tiamina - má-nutriçao e diureticos sao fatores de risco
Selenio
- estudos sugerem o seu beneficio
- restrito aos casos de IC CRONICA e NAO nos casos agudos
DEVIDO AS POUCAS EVIDENCIAS, NAO PODEM SER FEITAS RECOMENDAÇOES!
(IC gestao das comorbilidades) A depressao é comum e tem uma prevalencia de ..
1 em cada 5
Antidepressivos:
- melhoram depressao
- promovem a saude vascular
- diminuem inflamaçao sistemica
Ps: risco de desenvolver IC ao longo da vida em individuos com 40 anos é de 1/5 tb
