276 Arritmias supraventriculares Flashcards
(Flutter auricular tipico) Frequencia auricular de … (pode ser menor na presença de doença auricular ou de farmacos antiarritmicos); conduz para o ventriculo com um bloqueio AV de .. (racio), criando uma taquicardia regular de … bpm, com ondas p que podem ser dificeis de discernir; manobras que aumentem o bloqueio AV irao expor as ondas P, permitindo o diag
240-300 bpm
bloqueio AV de 2:1
150 bpm
(Vias acessorias) V ou F? Vias acessorias oculta: produzem pre-excitaçao mas podem NAO CAUSAR ARRITMIA, porque o circuito é demasiado curto para promover entrada
F - isto sao as conexoes Fasciculo-ventriculares (entre o feixe de His e o septum ventricular) e Conexoes Auricula-His
Vias acessorias ocultas:
- apenas permitem conduçao retrograda, do ventriculo para a auricula
- NAO EXISTE PRE EXCITAÇAO durante o ritmo sinusal, mas pode ocorrer uma taquicardia supraventricular paroxistica
(Taquiarritmia reentrante do nodulo AV) É a forma MAIS COMUM de taquicardia supraventricular PAROXISTICA, …% dos casos referenciados para ablaçao por cateter
60%
Ps: taquicardia auricular focal corresponde a 10% das taquicardias supraventriculare paroxisticas referenciadas para ablaçao por cateter
(Trat Flutter auricular e taquis auriculares macrorreentrantes) Para episodios recorrentes, terapeutica antiarritmica com soltalol, dofetilide, disopiramida e amiodorona podem ser considerados sendo que em ..% dos casos os doentes têm recorrencia
70% recorrencia com terapeutica antiarritmica
(FA controlo cronico da frequencia) V ou F? A frequencia deve ser avaliada com esforço e a medicaçao ajustada; os sintomas relacionados com o esforço sao frequentemente uma indicaçao de controlo inadequado da frequencia
V
(Trat taquicardia supra-ventricular de complexos largos) V ou F? Deve ser orientado como taquicardia ventricular ate prova em contrario
V
(Taquicardia auricular focal) DD? (4)
- Taquicardia reentrante do nodulo AV
- sem fase de warm-up ou cool-down, ao contrario da TAF
- Flutter auricular
- Taquicardia auricular de macro-reentrada
- ambas sem ondas P com segmento isoeletrico - Taquicardia sinusal
- semelhantes quando conduçao 1:1; a arritmia pode assemelhar-se a uma taquicardia sinusal tipicamente com PR menor q RP
- inicio e termino abruptos (igual para os 2)
- distinçao pela morfologia das ondas P: TAF com ondas P sem caracteristicas sinusais
(Trat Flutter auricular e taquis auriculares macrorreentrantes) V ou F? O tratameno inicial do flutter auricular é semelhante ao da FA sendo que doentes com instabilidade hemodinamica procede-se a cardioversao eletrica e aqueles com estabilidade hemodinamica administra-se farmacos com bloqueio do NAV, sendo que o efeito terapeutico é mais facil que na FA
F - efeito terapeutico dos farmacos com bloqueio NAV mais DIFICIL do que na FA
(Trat FA) V ou F? A anticoagulaçao deve ser continuada pelo menos 4 sems apos cardioversao porque a recuperaçao da funçao mecanica auricular apos cardioversao eletrica ou farmacologica pode ser retardada e um trombo pode formar-se e embolizar dias apos a cardioversao; alguns doentes podem beneficiar de anticoagulaçao continua apos cardioversao, dependendo do profile de risco de enfarte
V
(Trat Flutter auricular e taquis auriculares macrorreentrantes) V ou F? No primeiro episodio, conversao a ritmo sinusal sem a administraçao de farmaco antiarritmico é razoavel
V
Na prevençao da embolizaçao em doentes com FA mais estenose mitral reumatica ou valvulas cardiacas mecanicas pode-se dar varfarina e novos anticoagulantes
Só varfarina
V ou F? Muitos doentes com FA sao assintomaticos
V
(Trat Flutter auricular e taquis auriculares macrorreentrantes) Aprox…% dos doentes que apresentam flutter auricular desenvolvem FA nos 5 anos seguintes
50%
(Flutter auricular tipico) O que é mais comum ao ECG, circuito em orientaçao horaria ou anti-horaria?
Orientaçao anti-Horaria - MAIS COMUM
- ondas P em dentes de serra negativas em DII, DIII e aVF
- ondas P positivas em V1
Orientaçao Horaria
- vector oposto das ondas P
(Taquiarritmia reentrante do nodulo AV) Manisfesta-se mais comummente na.. decada e frequentemente em.. (genero)
4a decada
Mulheres
(FA com menos de 48h de incio) Cardioversao é pratica comum em doentes que nao tenham sido anticoagulados; CI à cardioversao? (3)
1 - Historia previa de eventos embolicos
2 - Estenose mitral reumatica
3 - Cardiomiopatia hipertrofica com marcado aumento da auricula esquerda
(FA controlo de ritmo) A terapeutica farmacologica pode ser estabelecida quando restaurado o ritmo sinusal ou antes da cardioversao
V
(Taquicardia sinusal fisiologica) Qual o DD?
TAQUICARDIA AURICULAR FOCAL (com origem proxima ao nó sinusal) - distinçao dificil
- de inicio e instalçao abruptos
- monitorizaçao alargada atravres de ECG ou ate um estudo eletrofisiologico pode ser necessaria ao diag
(Fibrilhaçao/ Flutter auricular com pre-excitaçao) V ou F? A administraçao de agentes bloqueadores do nó AV, incluindo adenosina intravenosa e amiodarona intravenosa estao CI
V
O trat passa por:
- Cardioversao eletrica ou
- Procainamida ou Ibutilide intravenosa, o que pode cessar ou diminuir a frequencia ventricular
(Taquiarritmia reentrante do nodulo AV) Corresponde a ..% dos casos referenciados para ablaçao por cateter; as indicaçoes passam por doentes com episodios recorrentes ou severos e quando os farmacos sao ineficazes, intolerados ou não é a vontade do doente adotar terapeutica farmacologica; curativo em ..% sendo um possivel efeito lateral..
60%
curativo em 95%
Efeito lateral
- BLOQUEIO AV com necessidade de pacemaker permanente - menos de 1% dos casos
(Taquiarritmia reentrante do nodulo AV) V ou F? O tempo de conduçao a partir do nó AV compacto para o atrio é semelhante ao tempo desde o nó compacto para o feixe de His e ventriculos, tal que a activaçao auricular ocorre ao mesmo tempo que a activaçao ventricular
V
(FA mais de 48h de evoluçao/ duraçao desconhecida) Existe um risco maior para o tromboembolismo com a cardioversao, mesmo em doentes de baixo risco de enfarte; quais sao as 2 opçoes de trat?
1a opçao:
- anticoagulaçao (3 sems)
- dps cardioversao
- dps anticoagulaçao (minimo de 4 sems)
2a opçao:
- Anticoagulaçao e EcoCardiograma Trans-esofagico e se ausencia de trombo
- Cardioversao
- Anticoagulaçao (minimo 4 sems)
(FA controlo de ritmo) Os beta-bloq e BCC melhoram a frequencia ventricular, sintomas, bom perfil de segurança mas baixa eficacia na prevençao de episodios de ..
FA paroxistica
(Taquicardia associada a pre-excitaçao - Reentrada AV antidromica) V ou F? O complexo QRS estreito é produzido inteiramente pela via da excitaçao ventricular atraves das vias acessorias porque nao existe nenhuma contribuiçao atraves das fibras mais rapidas especializadas do sistema de His-Purkinje
F - QRS largo
(Flutter auricular tipico) Ocorre frequentemente em associaçao com a FA e com cicatriz auricular proveniente da senescencia ou de cirurgia cardiaca previa sendo que ALGUNS doentes com FA tratados com farmacos antiarritmicos, particularmente …(3), irao apresentar flutter auricular ao inves de fibrilhaçao
flecainida
propofenona
amiodorona
(Fibrilhaçao/ Flutter auricular com pre-excitaçao) Potencialmente life-threatening se a via acessoria permitir uma conduçao repetitiva rapida; aprox.. % das vias acessorias que causam pre-excitaçao permitem um minimo de intervalos R-R inferior a 250ms durante a fibrilhaçao auricular e portanto associado a um risco de induçao de fibrilhaçao ventricular e morte subita
25%
Ps: complexos largos e ritmo muito irregular;
o complexo QRS pode parecer bizarro e alterar a cada batimento (devido à variabilidade no grau de fusao da activaçao atraves do no AV e da via acessoria, ou ao inves, todos os batimentos podem ser devidos à conduçao da via acessoria
(FA controlo de ritmo) V ou F? Os anti-arritmicos classe I -Flecainida, Propaferona, Disopiramida - sao opçoes para doentes apenas sem doença estrutural cardiaca e têm impacto ionotropico negativo e pro-arritmico estando CI em doentes com DAC e IC
V
tudo mau loool - ate é um anti-arritmico que é pro-arritmico va-se la entender..
V ou F? A bordagem de doente com FA paroxistica é a mesma para a FA persistente (quanto a prevençao da embolizaçao)
V
É conhecido que muitos doente que parecem ter episodios de FA infrequentes frequentemente têm episodios assintomaticos, o que os coloca em risco
(FA controlo de ritmo) Ablaçao percutanea:
- FA paroxistica recorrente nao tratada previamente: tem uma eficacia … aos farmacos antiarritmicos
- FA recorrente apesar do tratamento farmacologico: tem uma eficacia …. aos farmacos antiarritmicos
Semelhante na paroxistica
Superior na recorrente
(FA) Para controlo AGUDO de frequencia pode-se usar beta-bloq e/ou BCC (verapamil e diltiazem) per os/ev, sendo que se pode adicionar digoxina - quais as indicaçoes para a sua adiçao? (2)
- na insuficiencia cardiaca, pq nao tem efeitos inotropicos negativos
- se uso de agentes bloqueadores do nó AV esta limitado pela má tolerancia ou se CI
Ps:
- efeito moderado mas sinergico com outros agentes bloqueadores do nó AV,
- com menor utilidade quando o tonus simpatico esta elevado
(Taquicardia associada a pre-excitaçao - Reentrada AV antidromica) Frequentemente indestinguivel de … ; o q pode sugerir o diag?
Frequentemente indistinguivel da Taquicardia Ventricular Monomorfica
A presença de pre-excitaçao num ritmo sinusal sugere o diagnostico
(Taquicardia auricular focal) Com uma fase de.. apos iniciaçao ou uma fase .. antes do termino permite estabelecer o DD com …
Fase de warm-up acelerado
Fase cool-down
Taquicardias reentrantes do nodulo AV
(FA) O principal risco da prevençao da embolizaçao é hemorragia sendo que hemorragia major com necessidade de transfusao ou numa area critica (ex: intracraniana) ocorre aprox ..% dos doentes ao ano; fatores de risco? (5/6)
1% de hemorragias major ao ano
Fatores de risco:
- Idade maior 65-75 anos
- Insuf Cardiaca
- Historia de anemia
- Abuso de alcool
- AINEs
- doentes com stents coronarios que necessitem de terapeutica anti-plaquetaria com aspirina ou tienopiridina têm em particular elevado risco de hemorragia
(Taquicardia Reentrante AV Ortodromica) A conduçao lenta/ rapida (?) facilita a reentrada, frequentemente levando a uma taquicardia quase incessantem, conhecida como..
Lenta
Taquicardia Juncional Paroxistica Recíproca
(Taquicardia Reentrante AV Ortodromica) QRS estreito ou com bloqueio de ramo esq ou dir tipico; onda P determinada pela localizaçao da via, mas pode ser dificil de avaliar uma vez que geralmente esta inscrita durante o segmento ST - a localizaçao mais freq é..; o mais comum é o intervalo RP menor q PR
nas vias acessorias POSTERO-SEPTAIS, sendo negativa em DII, DIII e aVF
(FA controlo de ritmo) Complicaçoes major da ablaçao percutanea ocorrem em ..% e sao.. (5); e outras complicaçoes? (3)
2-7%
- Enfarte (0,5-1%)
- Tamponamento cardiaco (1%)
- Paresia do nervo frenico
- Hemorragia pelo local de acesso na femoral
- Sobrecarga de fluidos com insuficiencia cardiaca, que pode surgir 1-3 dias apos o procedimento
Ps: é mais importante reconhecer o potencial de apresentaçao tardia de algumas complicaçoes
Outras complicaçoes;
- Estenose das veias pulmonares (semanas a meses apos; dispneia e hemoptises)
- Ulceras esofagicas (imediatamente apos o procedimento e raramente levar a..)
- Fistula entre a auricular esq e o esofago (0,1%) (apresentaçao de endocardite e enfarte 10 a 3 semanas apos o procedimento)
(Taquiarritmias supraventriculares) A maioria produz QRS de complexos estreitos (QRS …) caracteristico da ativaçao ventricular a montante so sistema de His-Purkinje à excepçao: Taquiarritmias supra ventriculares com QRS largo: ..(2)
- Taquiarritmia supra-ventricular com bloqueio de conduçao ramo esq ou dir
- Ativaçao dos ventriculos atraves de uma via acessoria
Fatores de risco da FA? (5)
1 - Idade 2 - HTA 3 - DM 4 - Doença cardiaca 5 - Apneia do sono
(Flutter auricular atipico) Pode ser dificil de distinguir da…, na maioria dos casos o mecanismo pode apenas ser confirmado pelo estudo electrofisiologico
Taquicardia auricular focal
Qual é a taquicardia MAIS COMUMMENTE causada por uma via acessoria?
Taquicardia Reentrante AV Ortodromica
(Orientaçao dos doentes com vias acessorias) Em doentes com sintomas arritmicos, o risco de paragem cardiaca esta num intervalo de …. doentes em adultos, sendo ligereiramente inf/sup (?) em crianças
2 por 1000 doentes
ligeiramente superior nas crianças
(Taquicardia sinusal inapropriada patologica) Quando a taquicardia sinusal sintomatica ocorre com hipotensao postural, o sindrome é denominado de sindrome de ..; pode dever-se a disautonomia secundaria a doença virica; a apresentaçao clinica é semelhante à taquicardia sinusal inapropriada mais hipotensao postural sendo q esta resolve espontaneamente em ..; o trat passa por.. (5)
Taquicardia postural ortostatica
3-12 meses
Trat
- Expansao de volume, fludrocortisona, meias de compressao, midrodina (frequentemente em combinaçao) podem ser uteis
- “Exercise training”
(Vias acessorias) Incidencia de … sendo associadas a diversos tipos de Taquiarritmia paroxistica de complexos estreitos/ largos
1:1500 - 2000 pessoas
(FA e prevença de embolizaçao) A anticoagulaçao cronica é CI em alguns doentes devido ao risco hemorragico; alternativas? (2)
1 - Remoçao cirurgica do apendice combinada com a cirurgia “atrial maze”
- remoçao do apendice nao demonstrou inequivocamente a diminuiçao do risco de embolismo
2 - Terapeutica percutaneos de obliteraçao apendice auricular esquerdo
- estao a ser estudados
(Taquicardia auricular multifocal) Electrofisiologia
- o mecanismo de ACTIVIDADE DEFLAGRADA em multiplos focos auriculares é provavel com FC entre …
- geralmente é encontrado em doentes com..
100-150 bpm
doentes com doença pulmonar cronica e doença aguda
Qual o trat de FA aguda de novo SEM instabilidade hemodinamica? (3)
- Controlo da frequencia para alivio ou prevençao dos sintomas,
- Anticoagulaçao se apropriado
- Cardioversao para restaurar o ritmo sinusal se FA persistente
(Vias acessorias) A minoria que tem patologia cardiaca associada a existencia de vias acessorias pode ser.. (2)
- Anomalia de Ebstein da Valvula Tricuspide
- Cardiomiopatia Hipertrofica
- mutaçoes PRKAG2
- doença de Fabry
- doença de Danon
“O Ebstein tem uma via acessoria e uma CMH FDP”
(FA controlo de ritmo) V ou F? Dronedarona (anti-arritmico classe III) diminui a mortalidade nos doentes com IC
F - AUMENTAAA
(Taquicardia sinusal inapropriada patologica) Qual é a resposta ao trat farmacologico e ao por ablaçao por cateter?
Farmacologico
- Frequentemente ineficaz ou mal tolerado
Ablaçao por cateter
- Controlo a longo prazo dos sintomas é pobre,
frequentemente leva a colocaçao de pacemaker definitivo em individuos jovens
(Taquicardia auricular multifocal) V ou F? Tratamento da causa subjacente e correcçao das anomalias metabolicas sendo que a cardioversao eletrica nao tem efeito
V
Ps:
- BCC (verapamil ou diltiazem): pode diminuir a frequencia auricular e ventricular
- beta-bloq: doentes com doença pulmonar severa frequentemente nao toleram
- amiodorona: a taquicardia pode responder, mas a terapeutica com este agente a longo prazo deve ser evitada devido à sua toxicidade, particularmente fibrose pulmonar
Remember: taquicardia auricular multifocal é geralmente encontrada em doentes com doença pulmonar cronica e doença aguda, daí a importancia destes efeitos laterais
V ou F? Na FA aguda de novo, as estrategias de anticoagulaçao sao discutiveis; Na ausencia de CI, geralmente é apropriado iniciar imediatamente anticoagulaçao sistemica com heparina, enquanto a avaliaçao e outras terapeuticas sao implementadas
V
Fatores precipitantes de FA? (5)
1 - Hipertiroidismo
2 - Intoxicaçao alcoolica aguda
Doença aguda
3 - EAM
4 - TEP
5 - ocorre em 30% dos doentes em recuperaçao de cirurgia cardiaca, associada com pericardite inflamatoriaV ou F? FA associa-se a aumento de 5x do risco de EAM (possivel causa de 25% deles), risco de desenvolver IC e demencia
V
(Taquiarritmia reentrante do nodulo AV) V ou F? Manobra de Valsalva para cessar os episodios é suficiente para alguns doentes
F - MUITOSSS ND
(Taquicardia auricular focal) Corresponde a cerca de ..% das Taquicardias ventriculares paroxisticas referenciadas para ablaçao por cateter, sendo eficaz em mais de ..% dos doentes; quais as indicaçoes? (2)
10% das PSVT referenciadas para ablaçao
mais de 80% eficaz
Indicaçoes:
- doentes com taquicardia sintomatica recorrente quando a terapeutica farmacologica falha ou nao é desejavel
- taquicardia incessante que causa cardiomiopatia
FA é arritmia sustentada mais comum e um problema de saude publica major; a prevalencia aumenta com a idade com ..% dos doentes com FA a terem idd superior a 60 anos; prevalencia aos 80 anos de aprox..%; o risco de vida de individuos com 40 anos de desenvolver FA é de ..%; ligeiramente mais comum em (H/M?) e mais comuns em (brancos/negro?)
- mais de 95% dos doentes com FA têm idade sup a 60 anos
- prevalencia aos 80 anos é aprox 10%
- o risco de vida de individuos com 40 anos de desenvolver FA é de 25%
Homens
Brancos
(Taquiarritmias supraventriculares) V ou F? O diagnostico requer a obtençao de um ECG no momento dos sintomas
V
(Vias acessorias) S. Wolff-Parkinson-White é definido por.. (2)
- Pre-excitaçao ventricular em ritmo sinusal E
- Taquicardia supraventricular paroxistica
(FA controlo de ritmo) Sotalol e Dofetilide (anti-arritmicos classe III) têm um risco de ..% de induzir prolongamento excessivo QT e torsades de pointes
3%
Ps: Dofetilide deve ser iniciado apenas em ambiente hospitalar com monitorizaçao do ECG, e mts medicos fazem a mesma abordagem com o Sotalol
- podem ser administrados em doentes com DAC e doença estrutural cardiaca
(Vias acessorias) V ou F? A minoria dos doentes têm coraçoes estruturalmente normais
F - MAIORIA
(FA controlo de ritmo) V ou F? Administraçao de antiarritmicos vs controlo de frequencia nao melhorou a sobrevida ou sintomas e o grupo sob anti-arritmicos teve mais hospitalizaçoes; o impacto da ablaçao por cateter na mortalidade nao é conhecido
V
FA é um marcador de ..(3)
Doença cardiaca
Severidade da doença cardiaca
Idade avançada
(FA) V ou F? Intolerancia ao exercicio e fadiga sao comuns e ocasionalmente tonturas e sincope podem ocorrer por pausas quando a FA termina em ritmo sinusal
V
atençao, PAUSAS QUANDO FA TERMINA EM RITMO SINUSAL
(Vias acessorias) Definida como conexoes anormais que permitem a conduçao entre a auricula e ventriculos atraves do anel AV; presentes ao nascimento; fracasso da compartimentalizaçao da auricula e ventriculo pelos aneis fibrosos auriculo-ventriculares; ocorrem atraves ou do annulus da valvula AV ou do septum, mais frequentemente ente… , seguido das localizaçoes ..(3)
Entre a auricula esquerda e a parede livre do ventriculo esquerdo mais frequentemente
outras localizaçoes
- posteroseptal
- parede livre do ventriculo direito
- anteroseptal
(FA) V ou F? O papel da monitorizaçao continua do ritmo ainda nao é clara como guia para anticoagulaçao em doentes com risco borderline
V
(FA e prevença de embolizaçao) A varfarina é um agente incoveniente que.. (3) ; a anticoagulaçao produzida pela varfarina pode ser revertida com administraçao de ..
- requere varios dias para atingir efeito terapeutico (PT/INR maior q 2)
- requerendo monitorizaçao do PT/INR para ajustar a dose
- tendo muitas interaçoes com farmacos e comida
Revertida com PLASMA FRESCO ou VITAMINA K
(Trat taquicardia supra-ventricular de complexos largos) Qual o DD? (3)
- Taquicardia ventricular
- Taquicardia supra-ventricular com bloqueio de ramo
- Taquicardia associada a pre-excitaçao
Ps: o trat deve ser orientado como taquicardia ventricular ate prova em contrario
(Trat Flutter auricular e taquis auriculares macrorreentrantes) A ablaçao por cateter do istmo cavotricuspide extingue a arritmia em ..% dos doentes com BAIXO RISCO DE COMPLICAÇOES que estao largamente relacionadas com o acesso vascular; bloqueio cardiaco pouco frequente
90%
(Taquicardia Reentrante AV Ortodromica) V ou F? Sem evidencia de pre-excitaçao durante a taquicardia
V
Qual é a arritmia sustentada mais comum em idosos?
FA
actividade auricular rapida e caotica com frequencia ventricular variavel
(Flutter auricular atipico) V ou F? Nao estao dependentes da conduçao atraves do istmo cavotricuspide, podem ocorrer em qlqr auricula e estao geralmente associadas a areas de cicatriz sendo que a apresentaçao clinica é semelhante ao flutter auricular tipico, mas com morfologia da onda P diferente
V
(Taquicardia sinusal fisiologica) Qual o trat?
DA CAUSA SUBJACENTE
Causas comuns:
- Exercicio fisico
- Doença aguda com febre, foco infeccioso, dor
- Hipovolemia, anemia
- Hipertiroidismo
- Insuficiencia respiratoria
- Farmacos simpaticomimeticos, vagolíticos ou vasodilatadores (p.e. salbutamol, teofilina, antidepressivos triciclicos, nifedipina, hidralazina)
- Feocromocitoma
(FA controlo de ritmo) Anti-arrtimicos (excepto…) têm eficacia moderada (..%) em doentes com FA paroxistica
excepto Amiodarona
30-50%
(Trat Flutter auricular e taquis auriculares macrorreentrantes) Pensa-se que o risco de evento carioembolico é semelhante ao da FA sendo q a anticoagulaçao esta recomendada ..(2)
- anteriormente à cardioversao para episodios superiores a 48h de duraçao E
- doentes cronicos com risco tromboembolico aumentado calculado atraves do CHA2DS2VASc
C - ICC H - HTA A2 - Age maior ou igual a 75 anos D - Diabetes S2 - Stroke (AVC/AIT embolico) V - doença Vascular A - Age entre 65-75 S - Sex female
(FA controlo de ritmo) V ou F? A ablaçao cirurgica da FA é tipicamente realizada concomitantemente com cirurgia valvular cardiaca ou cirurgia coronaria e menos comummente como procedimento unico, existindo o risco de lesao do no sinusal com necessidade de implantaçao de pacemaker; a remoçao cirurgica do apendice auricular esq pode reduzir o risco de enfarte, embora possa existir um trombo remanescente do apendice
V
(FA controlo de ritmo) V ou F? Mesmo que aparentemente se mantenha o ritmo sinusal, a anticoagulaçao é recomendada de acordo com o score CHA2DS2VASc
V pq episodios assintomaticos de FA sao COMUNS
(Trat taquicardia supra-ventricular de complexos estreitos) V ou F? No doente com instabilidade hemodinamica a cardioversao direta sincrona com o QRS raramente é necessaria
V
Adenosia e.v. com boa resposta na maioria das situaçoes
(FA controlo de ritmo) Indicaçoes para controlo de ritmo? (4)
1 - FA sintomatica paroxistica
2 - Primeiro episodio de FA persistente sintomatica
3 - FA de dificil controlo de frequencia
4 - FA com depressao da funçao ventricular ou agravamento da insuficiencia cardiaca
Faz-se prevençao da embolizaçao em doentes com FA com varfarina ou novos anticoagulantes com que score de CHA2DS2VASc?
Maior ou igual a 2
Mas pode ser considerado em doentes com score 1
Taquicardias associadas a pre-excitaçao ocorrem quando os ventriculos sao ativados anterogradamente atraves da via acessoria, sendo a MAIS COMUM..
Reentrada AV antidromica
a ativaçao porpaga-se da auricula para o ventriculo via acessoria e conduz retrogradamente para o atrio por via sistema de His-Purkinje e do nó AV (ou raramente segunda via)
(Taquicardia sinusal inapropriada patologica) V ou F? A apresentaçao clinica passa por fadiga, tonturas e ate sincope que podem acompanhar palpitaçoes que podem ser incapacitante; sintomas adicionais que podem ocorrer ocasionalmente incluem dor toracica, cafaleias e desconforto GI
F - os sintomas adicionais nao sao ocasionais, sao COMUNS
(FA e prevença de embolizaçao) Os novos anticoagulantes necessitam de ajuste da dose na IR?
IR cronica severa - NAO podem ser usados!
IR moderada - requerem ajuste de dose!
- particular preocupaçao em idosos que têm risco hemorragico aumentado
- a excreçao tb pode ser influenciada por indutores e inibidores da P-Glicoproteina
Ps: agentes reversores em desenvolvimento; ate la hemorragia controlada com medidas de suporte - coagulaçao deve melhorar em 12h à medida com o anticoagulante é excretado
(Taquiarritmias supraventriculares) V ou F? A paragem cardiorespiratoria é uma manifestaçao frequente
F - RARAMENTE em pacientes com S. Wolf-Parkinson-White ou doença cardiaca severa, como cardiomiopatia hipertrofica
(Taquicardia auricular multifocal) É caracterizada por pelo menos ..(nr) ondas P com morfologias distintas; ao contrario da FA, ocorrem claros intervalos isoelectricos entre as ondas P
pelo menos 3
É dificil determinar a extensao da contribuiçao da FA para o aumento da mortalidade e morbilidade; esta associada a um aumento do risco de desenvolver IC; aumenta o risco de EAM ..x e estima-se que seja a causa de ..% dos enfartes!!; FA tb aumenta o risco de demencia!!
5x aumenta o risco de EAM
25% causa dos EAM
(Orientaçao dos doentes com vias acessorias) Terapeutica aguda (3) e terapeutica cronica (2)
Aguda
- manobras vagais, beta-bloq e BCC podem cessar episodios agudos
Cronica
- beta-bloq ou flecainida pode reduzir a freq de episodios em alguns doentes
(FA controlo de ritmo) No trat por ablaçao percutanea o ritmo sinusal mantem-se por mais de um ano apos um procedimento em cerca de ..% dos doentes e apos multiplos procedimentos em …%; alguns doentes ficam com maior resposta a farmacos antiarritmicos
60%
70-80%
(FA controlo de ritmo) Amiodarona (anti-arritmico classe III) é mais eficaz, mantendo o ritmo sinusal em aprox.. % dos doentes; pode ser administrada em doentes com IC e DAC mas ..% dos doentes têm toxicidade a longo prazo durante o tratamento
2/3 (33%)
mais de 20% toxicidade a longo prazo
(Orientaçao dos doentes com vias acessorias) V ou F? Para doentes com vias acessorias ocultas ou de baixo risco conhecido que causam reentrada AV ortodromica, a terapeutica cronica é guiada pelos sintomas e frequencia de eventos
V
A taquicardia juncional é mais frequente em quem?
Crianças
Nos adultos é rara
- taquicardia incessante, no periodo perioperatorio de uma cirurgia de doença cardiaca congenita
- automaticidade do nodulo AV
- FC 50-100 bpm
- com warm-up da FC, sugerindo um foco de automaticidade
- ao ECG a onda P com morfologia e timing de conduçao que se assemelha a taquiarritmia reentrante do nodulo AV
(Taquicardia auricular focal) Taquicardia auricular regular com onda P definida; pode ser sustentada, nao sustentada (comumente observada em Holter de 24h e a prevalencia aumenta com a idade); paroxistica ou incessante (pode causar cardiomiopatia induzida por taquicardia); locais frequentes de origem? (4)
- ao longo do anel valvular tricuspide/ mitral
- em torno das veias pulmonares
- musculatura do seio coronario
- VCS
A FA ocorre em ..% dos doentes em recuperaçao de cirurgia cardiaca, associada com ..
30%
Pericardite inflamatoria
V ou F? FA é caracterizada pela activaçao auricular desorganizada, rapida e irregular com perda de contraçao auricular e frequencia ventricular irregular que é determinada pela conduçao do nó AV; num doente nao tratado, a frequencia ventricular tende a ser rapida e variavel, entre os 120-160 bpm, mas em alguns doentes pode exeder os 200 bpm; doentes com tonus vagal elevado ou doença de conduçao do nó AV podem ter frequencias menores
V
(Taquiarritmia reentrante do nodulo AV) É frequentemente bem tolerada estando habitualmente associada a doença estrutural cardiaca
F - NAO esta associada habitualmente a doença estrutural cardiaca
Ps: mais manifs clinicas
- ondas a em canhao
- diurese pos-taquicardia
- taquicardia rapida, particularmente em idosos, pode causar angina, edema pulmonar, hipotensao ou sincope
- a frequencia pode variar com o tonus simpatico
Qual a FC que é objectivo atingir no controlo agudo e cronico da frequencia na FA?
AGUDO
- reduzir a frequencia ventricular para menos de 100 bpm mas o obejctivo deve ser guiado pela situaçao clinica
CRONICO
Objectivo inicial
- FC menor q 80 bpm em repouso
- FC menor q 100 bpm com esforço ligeiro, como a deambulaçao
É dificil baixar a freq ventricular para estes valores
- permitir valores em repouso de 110 bpm é aceitavel, desde que assintomatico e que a funçao ventricular permaneça normal
(Taquicardia sinusal fisiologica) Ondas P … quando comparadas com o ritmo sinusal normal
onda P MAIS ALTAS nas derivaçoes dos MEMBROS
(Vias acessorias) Alteraçoes ao ECG? (1 intervalo PR; 2 - QRS)
- intervalo PR mais curto (menos q 0,12s)
- porçao inicial do QRS arrastada (onda delta)
- prolongamento da duraçao do QRS
(Taquicardia auricular focal) A taquicardia auricular focal com bloqueio de ramo pode ocorrer na ..
intoxicaçao por digitalicos
(FA) V ou F? Frequencias rapidas podem causar colapso hemodinamico ou exacerbaçoes de insuficiencia cardiaca particularmente em doentes com disfunçao cardiaca, cardiomiopatia hipertrofica e insuficiencia cardiaca com fracçao de ejecçao reduzida
F - IC com FE PRESERVADA
(Taquicardia sinusal inapropriada patologica) Qual o DD? (3)
- Taquicardia sinusal fisiologica
- Taquicardia auricular focal
- o diag errado de Perturbaçao de Ansiedade é COMUM
(Orientaçao dos doentes com vias acessorias) V ou F? Estudo eletrofisiologico invasivo em todos
V. para determinar se a via acessoria é de risco suficiente para justificar uma ablaçao por cateter
(Taquicardia auricular focal) Trat de Taquicardia auricular focal por reentrada; por acitividade deflagrada; por automatocidade anormal
por REENTRADA
- Adenosina ou manobras vagais pode transitoriamente aumentar o bloqueio AV SEM terminar a taquicadia
por ACTIVIDADE DEFLAGRADA
- podem terminar apos UMA DOSE de Adenosina
por AUTOMATICIDADE ANORMAL
- nao responde a Cardioversao
Em doentes com FA persistente, mais de.. de duraçao, estao presentes alteraçoes estruturais significativas na auricula que apoiam a reentrada e automaticidade, fazendo mais dificil restaurar o ritmo sinusal e mante-lo
mais de 1 ano
Qual o trat de FA aguda de novo com instabilidade hemodinamica (hipotensao severa, edema pulmonar ou angor)? (3 passos)
- CARDIOVERSAO ELETRICA, iniciando com um choque de 200J em QRS sincrono, idealmente apos sedaçao ou anestesia
- Se o choque falha a cessao da FA deve ser tentado AUMENTO DA ENERGIA de choque e DIFERENTE POSICIONAMENTE DOS ELETRODOS
- Se a FA cessar e reiniciar, deve ser considerada a administraçao de farmaco antiarritmico como a IBUTILIDA e REPETIÇAO DA CARDIOVERSAO
(Orientaçao dos doentes com vias acessorias) Ablaçao por cateter: indicaçoes (2), eficacia (%), complicaçoes (% e as 5) e mortalidade
Indicaçoes
- arritmias recorrentes quando os farmacos sao ineficazes, nao sao tolerados, ou nao seja desejo do doente terapia farmacologica
- a via acessoria é de alto risco
Eficacia: cerca de 95%, dependendo do local da via
Complicaçoes: em menos de 3%: bloqueio AV, tamponamento cardiaco, tromboembolismo, lesao de arteria coronaria e complicaçao do acesso vascular
Mortalidade ocorre em menos de 1 em 1000 doentes
(FA e prevença de embolizaçao) A varfarina reduz o risco de enfarte em ..% comparado com placebo e ..% comparado com terapeutica anti-plaquetaria
64% vs placebo
37% vs terapeutica anti-plaquetaria
(FA controlo de ritmo) V ou F? A estrategia de controlo do ritmo é mais provavel de ser favoravel em individuos jovens do que em sedentarios ou idosos visto que estes o controlo de frequencia é mais facilmente conseguido
V
(Taquicardia sinusal inapropriada patologica) É .. (frequencia); a frequencia sinusal aumenta espontaneamente em repouso e de forma desproporcional ao stress fisiologico ou esforço, sendo mais comuns em ..(genero e decadas de vida)
INCOMUM
Mulheres
3a ou 4a decadas de vida
(Trat taquicardia supra-ventricular de complexos estreitos) A adenosia e.v. termina a maioria das taquicardias supra ventriculares por bloqueio da conduçao no NAV tendo como efeitos lateriais dor toracica transitoria, dispneia (agravamento de broncoespasmo), ansiedade e FA de curta duraçao em ..% sendo necessario maior cuidado em doentes com … onde pode provocar instabilidade hemodinamica; CI é ..
15%
S. WPW
CI: transplante cardiaco previo
FA permanente tem duraçao mais longa, mais de ..
7 dias
(FA controlo de ritmo) Na ablaçao percutanea extensao areas de ablaçao sao necessarias, e intervalos nas areas cicatrizadas necessitam uma repetiçao do procedimento em..% dos doentes
20-50%
(Taquiarritmias supraventriculares) V ou F? Originam-se ou estao dependentes da conduçao atraves da auricula para os ventriculos
Incompleto - auriculas ou nó AV
(Taquicardia auricular focal) Como é que sao as ondas P no ECG?
Frequentemente discretas, com segmento isoeletrico
Ps: no DD, flutter auricular e taquicardia auricular de macro-reentrada - sem ondas P com segmento isoeletrico
(FA controlo de ritmo) A ablaçao por cateter é menos eficaz para FA..
PERSISTENTE
Frequentemente requer uma ablaçao mais extensa; mais do que 1 procedimento de ablaçao é frequentemente necessario
(Taquicardia sinusal fisiologica) Ondas P positivas em ..(3), bifasica em.. e negativa em..
Positivas em
- DII
- DIII
- aVF
Bifasica
- V1
Negativa
- aVR
Quais sao as consequencias clinicas de FA? (3)
- frequencias ventriculares rapidas
- perda de contribuiçao da auricula para o enchimento ventricular
- predisposiçao para a formaçao de trombos no apendice auricular esquerdo com potencial de embolizaçao
(Vias acessorias) V ou F? A pre-excitaçao pode ser intermitente e desaparecer durante o exercicio à medida que a conduçao atraves do nó AV acelera e assume a ativaçao ventricular de forma completa
V
