265: troubles de l'équilibre acido-basique

Question 1

le pH

Answer 1

• dépend de la concentration plasmatique des ions H+
• système tampon dans l’organisme : les bicarbonates ++
• excrétion rénale des H+ : libres, liés a l’ammoniac ++
• ventilation alvéolaire déterminant la PaCO2
• pH normale est 7, 40 +/- 0,02

Question 2

Acidose métabolique

Answer 2

= pH< 0,38 avec diminution des bicarbonates plasmatiques

Signes clinique :
- polypnée : traduit une hyperventilation alvéolaire : on veut baisser la PaCO2

Gravité :

• attention : peut provoquer une insuffisance respiratoire par épuisement
• peut induire une hyperkaliémie

Question 3

Mécanisme acidose métabolique

Answer 3

Calcul du trou anionique :
(Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-)
si < 16 : normal : on pense a une perte de bicarbonates
si > 20 : élevé = accumulation d’acide indosé

1) trou anionique augmenté: 
ACIDE ENDOGENE: 
- acidocétose (DT1+++) 
- acidose lactique du choc, ischémie, IHC.. 
- IR sévère/ terminales (CL < 30) 
ACIDE EXOGENE: 
- acide acétylsalicylique : intox a l'aspirine 
- alcools toxique (méthanol...) 

2) trou anionique normal : 
CAUSE RENALE : 
- acidose tubulaire 
- IR modérée 
CAUSE EXTRARENALE: 
- perte intestinale de bicarbonates : diarrhées, fistules duodénales ou pancréatiques...

Question 4

En pratique/ urgence : acidose métabolique

Answer 4

• Acidocétose : BU + glycémie
• acidose lactique : dosage des lactates
• IRA : diurèse + creat
• Perte dig : diarrhée/ fistule

Question 5

PEC acidose métabolique

Answer 5

• –> ttt étiologique
• assurer la clairance du CO2, checker l’epuisement. Si necessaire: VM
• alcalinisation n’est pas indiquée sauf si perte excessive de bicarbonates ou hyperkaliémie ++ : on utilise du bicarbonate de sodium isotonique ( PO peut être suffisant, eau de vichy, citrate…)

Question 6

Acidose respiratoire

Answer 6

pH < 7,38 avec une hypercapnie (aug de la PaCO2) secondaire a une hypoventilation alvéolaire (toujours associé a une hypoxémie donc)

Clinique:

• signes d’hypercapnie
• signes d’hypoxémie
• decompensation d’une pathologie chronique

Gravité : ++++ due a l’hypoventilation alvéolaire. Insuffisance respiratoire + acidose = danger ++++

Question 7

Mecanisme acidose repsiratoire

Answer 7

1) causes neuromusculaire
= atteintes SNC, medullaire, périphériques, musculaire
- atteinte du tronc (trauma, vasculaire, infectieux)
- médicament depresseur de la commande respiratoire : morphiniques ++

2) cause thoraco-pulmonaires

Question 8

PEC acidose respiratoire

Answer 8

• prise en charge de l’hypoventilation alvéolaire

- -> ventilation NI, ou invasive !!!

Question 9

Alcalose métabolique

Answer 9

pH > 7,42 lié à une augmentation des bicarbonates.
Hypoventilation alvéolaire associée compensatrice
- hypovolémie
- hypokaliémie

Clinique :

• atteinte neurologique : trouble de la vigilance, par baisse du débit sanguin cérébral
• atteinte cardiovasculaire : SCA résultant de la baisse de débit sanguin coronaire + troubles accompagnants l’hypokaliémie
• réponse ventilatoire à l’alcalose métabolique : hypoventilation alvéolaire (on veut elever notre PaCO2) : va s’accompagner d’une hypoxémie

Question 10

Mécanisme de l’alcalose métabolique

Answer 10

1) excès d’apport en bicarbonates
- voie IV ou orale (antiacides, soda, lait..) rare et réversible

2) pertes d’ions H+ :
- digestive : haut : vomissement… va de paire avec l’hypokaliémie et l’hypovolémie qui entretiennent et majore l’alcalose
- rénales : associées aux diurétiques de l’anse et aux thiazidiques (si déshydratation associée) ou a un hyperaldostéronisme (HTA maligne, Cushing…) si pas de deshydratation extracellulaire

Question 11

PEC alcalose métabolique

Answer 11

• correction des anomalies hydroélectrolytiques

- arret des diurétiques, réglisses, bicarbonates

Question 12

Alcalose respiratoire

Answer 12

pH > 7,42 associé a une hyperventilation alvéolaire

Clinique :

• hyperventilation
• baisse du Ca2+
• -> même clinique que pour l’alcalose métabolique

Question 13

Mécanisme alcalose respiratoire

Answer 13

• insuffisance respiratoire aigue : hyperventilation sur hypoxémie
• pathologies centrales : encéphalites, méningoencéphalites, tumeurs, trauma, encéphalopathie hépatique, anxiété, douleur…

Question 14

PEC alcalose respiratoire

Answer 14

Correction de l’hypoxémie