224 : EP et TVP Flashcards
Facteurs de risques de MTEV
1/ Transitoires
A) 4 majeurs
B) 2 mineurs
2/ Persistants
A) 2 majeurs
B) 2 mineurs
1/ Transitoires
A) 4 majeurs
- AG ≥ 30 minutes dans les 3 derniers mois (DM)
- Fracture du membre inférieur plâtrée dans les 3 DM
- Immobilisation aiguë prescrite par un médecin dans les 3 DM
- Contraception oestro-progestative, grossesse, post-partum, ttt hormonal de la ménopause dans les 3 DM
B) 2 mineurs
- Traumatisme du membre inférieur non plâtré avec mobilité réduite ou immobilisation dans les 3 DM
- Voyage > 6h
2/ Persistants
A) 2 majeurs
- Cancer actif
- Thrombophilie majeure : SAPL, déficit en antithrombine
B) 2 mineurs
- Thrombophilie non majeure
- Maladie inflammatoire chronique intestinale ou articulaire
6 items du score sPESI et leur correspondance pronostique
- Âge > 80a
- Saturation en O2 < 90%
- PAS < 100 mmHg
- FC > 110 / min
- Cancer
- Insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique
sPESI = 0 => Risque de mortalité faible (1%)
sPESI > 0 => Risque de mortalité intermédiaire subdivisé en
=> Risque intermédiaire-faible : Dysfonction VD ou élévation de bio marqueurs ou aucun des 2
=> Risque intermédiaire-élevé : Dysfonction VD ET élévation de bio marqueurs
Risque élevé si choc cardiogénique
Risque de récidive selon les FDR
Risque faible de récidive si :
=> FDR majeur transitoire corrigé
Risque élevé de récidive si
=> FDR majeur persistant
=> PAS DE FDR MAJEUR : MTEV non provoquée
3 étapes incontournables du diagnostic d’EP
- Suspecter le diagnostic d’EP
- Établir une probabilité clinique d’EP
- Prescrire un examen paraclinique
2 examens complémentaires de première intention
- Radiographie thoracique
- ECG
2 signes de sévérité ECG d’une EP
Signes droits :
- S1Q3 (onde S en D1 et onde Q en D3)
- BBD
Quels scores permettent d’établir la probabilité clinique ?
- Score de Wells
- Score modifié simplifié de Genève
=> à partir de données cliniques simples
Définition d’un test des D-dimères négatifs
< 50a : < 500 microgrammes / L
≥ 50a : à un seuil ajusté à l’âge (< âge x 10 microgramme / L)
Examens paracliniques en cas de PC faible ou intermédiaires (non fortes) pour le diagnostic d’une EP
1/ D-dimères
A/ Si nég : élimine le diagnostic devant une probabilité clinique faible ou intérmédiaire
B/ Si positif : poursuite des investigations
2/ Angioscanner
A/ Si positif : confirme le dg d’EP
B/ Si nég : poursuite des investigations
3/ Echodoppler et/ou scintigraphie
A/ Positif : confirme le dg
B/ Négatif : infirme le dg
Examens paracliniques en cas de PC forte pour le diagnostic d’une EP
1/ Angioscanner si disponible et patient stable
+ : confirme le diagnostic
- : recherche d’une autre cause
2/ Angioscanner non dispo : ETT
+ : confirme le diagnostic, si possible, confirmé par angioscanner
- : recherche d’une autre cause
Liste des examens selon la priorité d’intention pour le dg d’une femme enceinte en cas de PC non forte
1/ D-dimères
2/ Echodoppler veineux
3/ Scinti pulm
4/ Angioscanner
Arbre diagnostic de TVP
1/ Si probabilité faible
2/ Si probabilité forte
1/ Si probabilité faible A/ D-dimères - : éliminent le dg \+ : poursuite des investigations B/ Echo-doppler veineux \+ : confirme le dg - : infirme le dg 2/ Si probabilité forte => Echo-doppler veineux \+ : confirme le dg - : répéter l'examen 7j plus tard
4 CI relatives aux anticoagulants
- Coagulopathie sévère constitutionnelle ou acquise
- Hémorragie intracrânienne
- Hémorragie active non facilement contrôlable
- Chirurgie récente
2 méthodes d’anticoagulation et laquelle en première intention ?
1/ Héparine injectables + AVK jusqu’à INR entre 2 et 3
2/ Anticoagulant direct oral
=> En première intention ++
Quelles héparines privilégiées par rapport à laquelle ?
2 avantages
Héparine de bas poids moléculaire et Fondaniparux par rapport à l’Héparine non Fractionnée
=> Pas de surveillance biologique (sinon plaquettes 2x / semaine)
=> Dose adaptée au poids (pas besoin de TCA)
Contre-indication des héparines de bas poids moléculaires, Fondaniparux, AOD
Insuffisance rénale sévère < 30 ml/mn2
Antidote de l’héparine non fractionnée
Sulfate de protamine IV
AVK indiqué dans la MTEV
Warfarine uniquement
2 conditions à respecter pour pouvoir arrêter les héparines lors du relais par AVK
- ≥ 5 jours de chevauchement AVK/Héparine
- ≥ 2 prélèvements à 2-4h d’intervalle montrant un INR entre 2 et 3
9 facteurs de risques hémorragiques majeurs sous AVK
- Patient > 75a
- ATCD d’hémorragie digestive
- AVC
- AVK mal équilibré
- Insuffisance rénale
- Diabète
- Alcoolisme chronique
- Prise concomitante d’antiaggrégants
AOD :
1/ 2 classes thérapeutiques ayant l’AMM dans la MTEV
2/ 4 CI des AOD
1/ Rivaroxaban et Apixaban
2/
- Insuffisance rénale sévère
- Grossesse
- Allaitement
- Interactions médicamenteuses majeures
3 indications du filtre cave temporaire
- CI aux anticoagulants définitive : Hémorragie intracranienne
- CI aux anticoagulants temporaire : hémorragie active grave traitable
- Récidive d’EP prouvée sous traitement bien conduit
Indication du TTT fibrinolytique
En 1ère intention dans les EP à haut risque de mortalité = choc hémodynamique
2 indications de compression veineuse
+ temps minimal de prescription
- EP avec TVP
- TVP seule isolée
=> pdt ≥ 6 mois
Prise en charge d’une EP :
1/ Générale (2 mesures)
Puis
- Hospitalisation ? Où ?
- Quel AC ?
2/ à faible risque de mortalité
3/ à risque intermédiaire-faible de mortalité
4/ à risque intermédiaire-haut de mortalité
5/ à haut risque de mortalité
1/ Générale
- Lever à 1h des AC
- Education thérapeutique
2/ à faible risque de mortalité
- Hospitalisation courte
- AC par AOD OU HBPM + AVK
3/ à risque intermédiaire-faible de mortalité
- Service de médecine ≥ 5j
- AC par AOD OU HBPM + AVK
4/ à risque intermédiaire-haut de mortalité
- Unité de soins intensifs pour monitorage
- AC par HBPM SC / HNF IVSE puis, après stabilisation, AVK
5/ à haut risque de mortalité
- Réanimation
- HNF IVSE
- Fibrinolyse
- Si échec ou CI : Embolectomie
Choix de la durée de traitement
1/ Traitement court
2/ Traitement non limité
3/ Traitement indéterminé
1/ Traitement court => Première EP / TVP - avec un risque majeure transitoire - non provoquée chez une F < 50a => Risque hémorragique élevé
2/ Traitement non limité
=> MTEV non provoquée récidivante
=> MTEV avec facteur persistant majeur
=> 1ère EP à risque élevé ou intermédiaire/élevé non provoquée
3/ Traitement indéterminé
=> 1ère EP à risque faible ou intermédiaire faible ou TVP proximale
- non provoquée
- avec ou sans facteur mineur
Traitement de la MTEV chez le patient cancéreux
1/ Les 6 premiers mois
2/ ≥ 6 mois
3/ En cas de thrombopénie induite par une chimiothérapie
1/ Les 6 premiers mois
- HBPM en première intention
PAS D’AOD
2/ ≥ 6 mois
- HBPM / AVK / AOD tant que le cancer est présent / traité
3/ En cas de thrombopénie induite par une chimiothérapie
- arrêt des AC et reprise quand plaquettes > 50 G/L
Situation indiquant un bilan approfondi de coagulation
MTEV non provoquée à < 50a + ATCD familiaux de MTEV
Stratification du risque en période post-opératoire
+ implication thérapeutique
1/ Risque faible
Chirurgie générale / mineur + patient < 40a sans FDR
=> PAS DE TRAITEMENT PREVENTIF
2/ Risque moyen
Chirurgie générale + patient > 40a sans FDR
=> HNF / HBPM / Fondaniparux à dose préventive
3/ Risque élevé
Chirurgie de hanche / genou / carcinologique / anomalie de la coagulation / Âge > 40a + ATCD MTEV
=> HNF / HBPM / Fondaniparux à dose préventive
Indications d’un traitement AC préventif en milieu médical
1/ IDM, AVC ischémique, Insuffisance respiratoire ou cardiaque aiguë
2/ Affection rhumatologique, maladie inflammatoire chronique de l'intestin, infection \+ un des FDR suivants : - > 75a - Cancer - ATCD MTEV - Obésité - Varices - Oestroprogestatifs - Insuffisance respiratoire ou cardiaque chronique
