151 : Infections broncho-pulmonaires communautaires Flashcards
Définition de l’infection communautaire
- Acquise en dehors d’une structure hospitalière
- Dans les 48 premières h suivant une admission
Seul examen complémentaire systématique dans la PAC
Radio thoracique de face
2 critères cytologiques de qualités de l’Examen Cytobactériologique des crachats
- PNN > 25 / champ
- Cellules épithéliales < 10 / champ
Bactéries typique (1) et atypiques (3) des PAC
1/ Typique
- Pneumocoque
2/ Atypique
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydophila pneumonia
- Legionella pneumophila
5 examens microbiologiques réalisés pour une PAC hospitalisée
- Hémocultures
- ECBC
- Antigénurie légionelle / pneumocoque
- PCR multiplex virus
- PCR simple pour bactéries atypiques
Évaluation de la gravité d’une PAC (critères d’hospitalisation)
CRB 65 (≥ 1 critère = hospitalisation.
Confusion
Respiratory rate > 30 / min
Blood Pressure (PAS < 90 mmHg, PAD < 60 mmHg)
Âge > 65 ans
Critères d’admission en réanimation
1/ 4 critères respiratoires
2/ 3 critères systémiques
4/ 6 critères métaboliques / hématologiques
1/ Critères respiratoires
- Ventilation assistée
- FR > 30 / min
- Cyanose ou SpO2 < 90%
- Atteinte bilatérale / multilobaire / progression radiographique > 50% en 48h
2/ Critères systémiques
- Oligurie
- Choc septique
- Autres défaillances organiques sévères
3/ Critères métaboliques / hématologiques
- Insu Rénale ou hépatique aiguë
- Acidose sévère
- Thrombopénie
- CIVD
- Leucopénie
- Hyperlactatémie
Orientation étiologiques devant une PAC
1/ Quelle PAC donne un début brutal et un tableau bruyant ?
2/ Quelle PAC donne des signes thoraciques plus marqués que les autres ?
3/ Quelles PAC donnent des signes extra-thoraciques ? et lesquels ?
4/ Quelles sont les signes biologiques des PAC à bactéries atypiques et des légionelloses ?
5/ Quelles sont les signes radiographiques de chaque PAC ?
1/ Quelle PAC donne un début brutal et un tableau bruyant ?
=> PAC à Pneumocoque
=> Les autres signes + progressifs
2/ Quelle PAC donne des signes thoraciques plus marqués que les autres ?
=> PAC à Pneumocoque
=> Les autres signes modérés
3/ Quelles PAC donnent des signes extra-thoraciques ? et lesquels ?
=> PAC à bactéries atypiques : signes ORL, poly arthralgies, éruptions
=> Légionellose : Myalgies, signes digestifs sympathiques, signes neurologiques
4/ Quelles sont les signes biologiques des PAC à bactéries atypiques et des légionelloses ?
=> PAC à bactéries atypiques : Cytolyse hépatique, anémie hémolytiques
=> Légionellose : cytolyse hépatique, IRénale, Hyponatrémie, Rhabdomyolyse
5/ Quelles sont les signes radiographiques de chaque PAC ?
=> PAC à pneumocoque : condensation systématisée (Pneumonie Franche Lobaire Aiguë)
=> PAC à bactéries atypiques : opacités multifocales
=> Légionellose : condensation systématisée ou opacités multifocales, bilatérales
Diagnostic et exclusion du diagnostic de légionellose
Dg : Antigénurie légionelle +
Exclusion à 90% : 2x Agurie - à 72h d’intervalle
Quels germes doit couvrir l'ATB probabiliste dans les situations suivantes ? Dans tous les cas ? 1/ PAC grave 2/ PAC d'inhalation 3/ PAC en période d'épidémie grippale
TOUJOURS LE PNEUMOCOQUE
1/ PAC grave
=> Couvrir la légionelle
2/ PAC d’inhalation
=> Couvrir le S. Aureus, les entérobactéries et les anaérobies
3/ PAC en période d’épidémie grippale
=> Couvrir le S. Aureus, Haemophilus Influenzae, et Strepto A
ATB probabiliste des PAC en ambulatoire (+ CAT si échec à 48h)
1/ Sujet sain sans signe de gravité
2/ Sujet avec comorbidité ou sujet âgé hors institution
1/ Sujet sain sans signe de gravité :
Amoxicilline ou Macrolide
+ SWITCH si échec à 48h
2/ Sujet avec comorbidité ou sujet âgé hors institution
Amox/Ac clav ou Ceftriaxone ou FQAP
+ Hospit si échec à 48h
ATB probabiliste des PAC hospitalisées (+ CAT si échec à 48h)
1/ Pneumocoque fortement suspecté ou documenté
2/ Pas d’argument pour pneumocoque + sujet jeune
3/ Pas d’argument pour pneumocoque + sujet âgé / avec comorbidités
1/ Pneumocoque fortement suspecté ou documenté
=> Amoxicilline
+ Réévaluation à 48h
2/ Pas d’argument pour pneumocoque + sujet jeune
=> Amoxicilline
+ si échec à 48h : association à un macrolide ou switch par FQAP
3/ Pas d’argument pour pneumocoque + sujet âgé / avec comorbidités
=> Amox / Ac clav ou FQAP ou Ceftriaxone
+ Réévaluation à 48h
ATB probabiliste des PAC en réanimation
C3G IV + Macrolide IV ou FQAP
Traitements associés à l’ATB si suspicion clinique d’infection grippale chez le patient hospitalisé
- Antiviral (Oseltamivir PO 5j)
- Kiné respiratoire
3 complications pouvant donner un échec à 48h
- Epanchement pleural
- Abcès pulmonaire
- Obstacle endobronchique (penser au Kc chez le fumeur)
Prévention des PAC
1/ En population générale
2/ Dans des catégories particulières de patients (Lesquelles ? Comment ?)
1/ Vaccin antipneumococcique indiqué chez les enfants âgés de moins de 2 ans :
=> VPC13 2mois + 4 mois + Rappel à 11 mois
2/ Vaccin antipneumococcique + antigrippal indiqué chez les immunodéprimés et les patients présentant une maladie sous-jacente
=> VPC13
=> PUIS AU MOINS 2 MOIS PLUS TARD : VPC23
4 examens complémentaires particuliers à faire devant une pneumonie de l’immunodéprimé
- Fibroscopie bronchique + Lavage broncho-alvéolaire
- Scanner thoracique
- PCR CMV
- Antigénémie aspergillaire
Traitement de la pneumocystose pulmonaire (3 mesures)
- Sulfaméthoxazole - Triméthoprime (Bactrim) pdt 21j
+ acide folinique - Corticothérapie si hypoxémie profonde (Pa02 < 70 mmHg) chez sujet VIH
Prophylaxie de la pneumocystose
1/ chez le sujet VIH
=> Prophylaxie primaire
=> Prophylaxie secondaire (conditions d’arrêt)
2/ chez le sujet traité au long cours par corticothérapie
1/ Chez le sujet VIH
- ATBprophylaxie primaire si CD4 < 200 / mm3 ou < 15% des lymphocytes totaux
- ATBprophylaxie secondaire jusqu’à
=> CD4 > 200 / mm3 ou > 15 % 2 x à 3 mois d’intervalle
=> CD4 100-200 / mm3 ET CV indétectable ET ARV depuis > 3 mois
2/ Chez le sujet sous corticothérapie au long cours
- Bactrim faible tous les jours OU forte 3x / semaine
Localisation fréquente de la pneumonie d’inhalation
Lobe inférieur droit
Durée de l’antibiothérapie
1/ PAC tout venant
2/ Germes atypiques ou légionelles
3/ Légionelloses grave / immunodéprimé
1/ PAC tout venant => 7 jours 2/ Germes atypiques ou légionelles => 14 jours 3/ Légionelloses grave / immunodéprimé => 21 jours
