200.2 - parturiente

Question 1

parturiente

Answer 1

femme qui accouche

Question 2

cycles menstruels

Answer 2

À partir de la puberté et en l’absence de grossesse, chaque ovaire va amener, à chaque cycle, un ovule à maturité c’est-à-dire prêt à être fécondé. Le cycle menstruel est l’espace qui sépare les règles. Il dure environ 28 jours. L’ovulation a lieu en moyenne entre le 12e et le 14e jour après le début des dernières règles. S’il n’y a pas eu de fécondation, les nouvelles règles vont apparaître 14 jours après l’ovulation.
À chaque ovulation, les hormones sexuelles préparent l’utérus à recevoir un ovule fécondé. Si c’est le cas, il s’implante dans l’utérus et la grossesse se poursuit ; sinon la couche interne de l’utérus qui était prête pour l’implantation de l’œuf se décolle, provoquant l’arrivée des nouvelles règles.
La ménopause est la fin de la période de fertilité (il n’y a plus de ponte ovulaire) mais pas de l’activité sexuelle. Elle arrive entre 45 et 55 ans. Elle est due à la baisse du taux des hormones sexuelles.

Question 3

chromosomes

Answer 3

Dans l’espèce humaine, le nombre des chromosomes (petits filaments qui portent les gènes responsables des caractéristiques de chaque individu et qui sont situés dans le noyau de chaque cellule) est de 46, soit 22 paires de chromosomes identiques et une paire de chromosomes sexuels soit deux chromosomes sexuels appelés XX chez la femme et XY chez l’homme.
Chaque cellule se divise généralement en deux cellules identiques. Cette division cellulaire s’appelle la mitose. Pour former les ovules et les spermatozoïdes, il se produit une division particulière : la meïose. Chaque nouvelle cellule contient alors la moitié du matériel génétique (23 chromosomes).
Lors de la fécondation, si le spermatozoïde élu est porteur d’un chromosome X, l’œuf fécondé possédera alors 44 chromosomes + XX et ce sera une fille. Si le spermatozoïde élu est porteur d’un chromosome Y, l’œuf fécondé possédera alors 44 chromosomes + XY et ce sera un garçon. Ainsi, le sexe de l’enfant est déterminé dès la fécondation..

Question 4

déroulement de la grossesse

Answer 4

La grossesse débute par la rencontre du spermatozoïde et de l’ovule. Leur fusion va aboutir à la création d’une cellule dont le noyau contient 46 chromosomes qui sont porteurs des caractères du père et de la mère.
La division rapide de cette cellule va aboutir à la création d’un œuf qui, en 7 jours, va migrer de la trompe vers l’utérus pour s’implanter dans la cavité utérine (la nidation). La survie de cet œuf, qui va former l’embryon puis le fœtus, est associée au développement du placenta et de ses membranes.
Vers la fin du 4e mois, les mouvements du fœtus sont perçus par la mère. Ils augmenteront en vivacité pendant le reste de la grossesse qui dure théoriquement 9 mois (41 SA).

Question 5

SA/SG

Answer 5

• le nombre de semaines de grossesse (SG) ;
• le nombre de semaines d’aménorrhée (SA). C’est-à-dire le nombre de semaines depuis le début des dernières règles.
  Un accouchement à terme survient après 39 semaines de grossesse ou 41 semaines d’aménorrhée (SA = SG + 2 semaines).

Question 6

parité/gestité

Answer 6

On parle de « parité » pour le nombre d’enfants mis au monde et de « gestité » pour le nombre de grossesses en comptant les interruptions volontaires de grossesse (IVG) et les fausses couches.
Exemple : « 2e pare, 3e geste » signifie : trois grossesses dont deux ont donné naissance à un enfant.

Question 7

prématuré

Answer 7

L’accouchement est considéré comme prématuré s’il survient avant 35 semaines de grossesse (ou 37 semaines d’aménorrhée).
On parle :
* d’extrême prématurité lorsque la naissance a lieu
avant 28 semaines SA ;
* de grande prématurité lorsque la naissance à lieu entre 28 et 33 semaines SA.

Question 8

grossesse gémellaire

Answer 8

La grossesse gémellaire donne naissance à 2 bébés qui pourront être :
* des faux jumeaux (75 % des cas). Cela se produit lorsqu’au moment de l’ovulation, 2 ovules émis simultanément sont fécondés par 2 spermatozoïdes différents. Les nouveau-nés peuvent être alors de sexes différents ;
* des vrais jumeaux (25 % des cas). Dans ce cas, après la fécondation, l’ovule va se diviser en deux et fabriquer deux œufs parfaitement identiques. Les nouveau-nés seront de même sexe, de même groupe sanguin, avec des yeux de la même couleur…

Question 9

GEU

Answer 9

La grossesse extra-utérine (GEU) est une pathologie qui se manifeste avant la fin du 1er trimestre de la grossesse. Elle est consécutive à une nidation et un développement d’un œuf en dehors de la cavité utérine et est incompatible avec la poursuite de la grossesse. Elle présente des risques de complications engageant le pronostic vital maternel.
Au cours de la GEU, l’œuf en grossissant va entraîner une rupture des vaisseaux sanguins avoisinants.
Le saignement peut être progressif ou massif d’emblée. C’est une hémorragie interne qui doit être traitée comme une urgence chirurgicale vitale et se manifeste par une douleur abdominale plus ou moins intense accompagnée d’un malaise général plus ou moins grave ou d’une PCI.
abdominale-tubaire-ovarienne

Question 10

signes spécifiques GEU

Answer 10

Il y a une forte probabilité que le motif ayant motivé le départ des secours ne soit pas en rapport avec la pathologie. La victime ne sait souvent même pas qu’elle est enceinte. Il conviendra de soupçonner une grossesse extra- utérine chez une femme en âge de procréer, en présence des signes suivants :
* une douleur abdominale au niveau du bas-ventre plus ou moins intense et diffuse ;
* un malaise dû à la douleur ou à l’hémorragie ;
* plus rarement, de faibles saignements vaginaux
(métrorragies) de sang noir.

Rechercher par l’interrogatoire de la victime ou de l’entourage :
* le type, la localisation, l’intensité et la durée de la douleur abdominale ;
* si la femme se sait ou non enceinte ;
* la date des dernières règles et le type de contraception utilisée (ces renseignements doivent être obtenus lors d’un entretien particulier avec la victime, en présence d’un autre membre de l’équipe mais sans la présence de l’entourage, afin de ne pas fausser la réponse) ;
* si une échographie gynécologique a déjà été réalisée confirmant éventuellement la date de la grossesse et le lieu de l’implantation de l’œuf ;
* si elle a déjà fait une GEU ou si elle est actuellement suivie pour une GEU.

Rechercher ou apprécier :
* les signes d’une détresse circulatoire ;
* une extrême faiblesse ;
* la présence d’un saignement vaginal ;
* une PCI.

Question 11

CàT GEU

Answer 11

En parallèle de la réalisation d’un bilan complet et des gestes de secours adaptés, la conduite à tenir impose de :
❶ Allonger la victime sur le dos, jambes fléchies.
❷ Administrer de l’O2, par inhalation
❸ Contacter en urgence la coordination médicale.
❹ Surveiller attentivement la victime.
Le traitement est chirurgical quand la GEU est rompue avec hémorragie interne.

Question 12

hémorragies génitales

Answer 12

Au cours du premier trimestre de la grossesse, les hémorragies génitales peuvent annoncer une fausse couche en cours ou déjà réalisée. En règle générale, ces fausses couches n’engagent pas le pronostic vital de la mère, à condition qu’il n’y ait pas de détresse circulatoire et que l’hypothèse d’une grossesse extra-utérine soit éliminée.
En revanche, lorsqu’elles se produisent au cours du 2e ou 3e trimestre, elles engagent le pronostic du bébé voire de la mère et peuvent être dues à :
* un accouchement possible avant terme ;
* un placenta prævia, c’est-à-dire un placenta qui n’est pas normalement inséré au fond de la cavité utérine. Cela favorise une hémorragie lors du travail. En cas de placenta prævia recouvrant le col, l’accouchement ne peut s’effectuer par voie basse et nécessitera une césarienne ;
* un décollement prématuré d’un placenta normalement inséré qui entraîne la formation d’un hématome plus ou moins important entre le placenta et l’utérus (hématome rétro-placentaire).
Il survient le plus souvent au cours du dernier trimestre de la grossesse.
Il apparaîtra plus fréquemment dans un contexte vasculaire d’HTA, de tabagisme de toxicomanie (cocaïne) mais peut être post-traumatique.

Question 13

signes spécifiques

Answer 13

Rechercher par l’interrogatoire de la victime ou de l’entourage :
* le type, la localisation, l’intensité et la durée d’une éventuelle douleur pelvienne ;
* si la femme se sait ou non enceinte ;
* la date des dernières règles ;
* si la grossesse est intra ou extra-utérine ;
* si une échographie gynécologique a déjà été réalisée, montrant une insertion anormalement basse du placenta ou un décollement du placenta.

Rechercher ou apprécier :
* les signes de détresse circulatoire ;
* un saignement vaginal (métrorragie) dont il conviendra d’apprécier la durée et l’abondance (nombre de garnitures périodiques utilisées et présence ou non de caillots).

Question 14

CàT hémorragie génitale

Answer 14

En parallèle de la réalisation d’un bilan complet et des gestes de secours adaptés, la conduite à tenir impose de :
❶Contacter en urgence la coordination médicale, en cas de saignement abondant ou de signe de détresse circulatoire, et dès que le saignement survient à partir du deuxième trimestre de grossesse.
❷Placer des serviettes ou des pansements absorbants entre les cuisses de la victime, avec son accord.
❸Transporter à l’hôpital, en cas de fausse couche, le produit d’expulsion (1er trimestre de grossesse).

Cas particuliers des fausses couches tardives
Parfois la fausse couche survient alors que le fœtus est bien constitué avec un aspect de petit humain. Le fœtus n’est pas viable car la fausse couche survient avant 24 SA.
* Si le fœtus est en état de mort apparente (ne bouge pas, ne crie pas et ne respire pas), le CA clampe et coupe le cordon puis place le fœtus dans un linge (serviette, …) pour le transport. La surveillance de la mère est permanente à la recherche d’une hémorragie.
En fonction de l’âge de la grossesse, le médecin coordinateur peut envoyer une équipe médicale pour le risque hémorragique.
* Il arrive que le fœtus soit vivant et bouge, car il est toujours relié au cordon. Le CA demande une équipe médicale et en attendant place le fœtus entre les cuisses de la mère (car le cordon est court) sans clamper ni couper le cordon ombilical. Cela sera fait par l’équipe médicale.

Question 15

éclampsie

Answer 15

L’éclampsie se manifeste par l’apparition de convulsions chez une femme enceinte épileptique ou non. C’est une complication possible de la pré-éclampsie (hypertension artérielle de la femme enceinte accompagnée, entre autres, de la présence de protéines dans les urines). Elle se manifeste au 3e trimestre de la grossesse mais peut également se manifester lors de l’accouchement voire après et menace la vie de la mère et du fœtus.
Toute crise convulsive, même chez une femme épileptique survenant durant le 3e trimestre de la grossesse doit être considérée comme une éclampsie.

Question 16

signes spécifiques éclampsie

Answer 16

Rechercher par l’interrogatoire de la victime ou de l’entourage :
* la date des dernières règles ;
* la notion d’une pré-éclampsie connue (hypertension et protéines dans les urines, ou notion d’un retard de croissance intra-utérin) ;
* des signes neurologiques :
- céphalées ;
- troubles visuels (mouches volantes) ;
- troubles du comportement (obnubilation, agitation) ;
- bourdonnements d’oreilles.

Rechercher ou apprécier :
* des signes gravissimes de la détresse neurologique : - convulsions ;
- coma.
* des signes circulatoires :
- oedèmes récents des membres inférieurs, du visage ou des mains
- saignement de nez (épistaxis) ;
- augmentation de la pression artérielle au-dessus 140/90 mmhg, qui, au 3e trimestre de la grossesse est un signe de gravité.
La présence de convulsions ou d’un coma constitue une urgence vitale pour la mère et l’enfant, qui nécessite une prise en charge médicale immédiate et une césarienne en urgence.

Question 17

CàT éclampsie

Answer 17

En parallèle de la réalisation d’un bilan complet et des gestes de secours adaptés, la conduite à tenir impose de :
❶Mettre la victime en PLS.
❷Administrer de l’O2, par inhalation (cf. fiche technique
20.1).
❸Contacter en urgence la coordination.
❹Surveiller en permanence les paramètres hémodynamiques (pouls…) de la victime.
❺Protéger la victime, en cas de nouvelles crises convulsives.
❻Anticiper le brancardage de la victime afin qu’il soit le plus rapide possible après médicalisation.

Question 18

Le travail comprend 3 séquences

Answer 18

la dilatation du col utérin, l’expulsion du fœtus et la délivrance.

Question 19

signes spécifiques accouchement

Answer 19

Rechercher par l’interrogatoire de la mère, de son entourage ou en consultant le carnet de maternité :
Concernant la mère :
* l’âge ;
* les antécédents médicaux : hypertension artérielle,
diabète…
* le nombre de grossesses antérieures ;
* le déroulement des grossesses et des accouchements antérieurs (enfant prématuré, césarienne, avortement tardif).
Concernant la grossesse :
* le terme prévu de la grossesse ou sa durée (en SA) ou la date des dernières règles ;
* le nombre de bébés pour la grossesse actuelle (1 : simple, 2 : gémellaire ou 3 et + : multiple) ;
* le déroulement de la grossesse et les risques connus ;
* le type de présentation (tête, siège, transverse…) ;
* le type d’accouchement prévu (voie basse ou césarienne) ;
* les traitements entrepris (médicaments, cerclage du col) ;
* le suivi ou non de la grossesse ;
* la maternité où la patiente doit accoucher. Concernant l’imminence de l’expulsion fœtale :
* la sensation que le bébé descend ; * l’impossibilité de tenir assise.
* des contactions quasi continues
Rechercher et apprécier :
* l’heure de rupture de la poche des eaux ou non avec, si possible, la couleur du liquide amniotique (transparent, trouble ou méconial « purée de pois », sanglant) ;
* la fréquence et la durée des contractions utérines en posant doucement la main sur le ventre de la mère. Durant la contraction utérine, celui-ci devient très dur puis se relâche. La durée de la contraction sera chronométrée ;
* la température ;
* la pression artérielle.
Ne jamais demander à la mère si elle a envie de pousser
car une femme en travail a souvent envie de le faire même si l’accouchement n’est pas imminent. Elle doit exprimer spontanément cette envie. On peut, en revanche, lui demander si elle sent le bébé descendre.

Aucun examen gynécologique ne doit être effectué par les sapeurs-pompiers.
En fonction des renseignements fournis par le chef d’agrès une équipe médicale adulte, éventuellement renforcé par une équipe médicale pédiatrique, sera envoyée, si le médecin coordinateur juge que l’accouchement est imminent.
Dans le cas contraire, le chef d’agrès précisera le délai nécessaire pour atteindre l’hôpital ou la clinique en tenant compte des difficultés de brancardage et de circulation.

Question 20

CàT accouchement non imminent

Answer 20

❶Allonger systématiquement la mère sur le côté. Si on la laisse sur le dos, le fœtus peut comprimer la veine cave inférieure. Le retour du sang vers le cœur diminue, avec le risque d’une chute importante de la pression artérielle de la mère et donc du fœtus. Pour des raisons de sécurité, la victime doit être installée dos à la route et sanglée. En cas d’accouchement dans le VSAV, ce dernier sera arrêté et la victime sera installée dans l’autre sens afin de faciliter le travail des sapeurs- pompiers.
❷Transporter en milieu hospitalier, en utilisant, si nécessaire et sur ordre de la coordination médicale, les avertisseurs sonores et lumineux.
Il est souhaitable, en l’absence de complications, que l’accouchement soit réalisé dans l’hôpital ou la clinique où est suivie la mère, sauf en cas d’extrême prématurité, car la maternité doit être spécifiquement équipée pour pouvoir prendre en charge ce type d’enfant.
Il en est de même en cas d’hémorragie importante mettant en jeu la vie de la mère.

Question 21

CàT accouchement imminent

Answer 21

En cas d’accouchement imminent dont l’urgence ne permet pas de réaliser un bilan complet :
Contacter dès que possible la coordination médicale pour demander une équipe médicale et transmettre au minimum les informations suivantes :
* terme et en particulier s’il s’agit d’un prématuré de plus de 6 semaines d’avance
* grossesse compliquée connue (siège, grossesse gémellaire…)
* risque infectieux (fièvre maternelle > 38 °C) ;
* liquide amniotique méconial ;
* métrorragies.
Ces informations permettront si nécessaire d’engager un SMUR pédiatrique en renfort.
Cette demande de renfort ne doit pas interférer avec la réalisation de l’accouchement qui demeure la priorité et doit mobiliser toutes les ressources de l’équipe. La demande est alors réalisée après l’accouchement, voire la première phase de la réanimation du nouveau-né, lorsque l’équipe de premiers secours a mis en œuvre tous ses savoir-faire.
Préparer l’accouchement
❶Installer la mère le plus confortablement possible,
si possible comme sur le schéma :
* les fesses au bord du lit ;
* le tronc légèrement relevé ;
* les pieds reposant sur des chaises entre les efforts de poussée ;
* si possible, la faire uriner afin de vider la vessie ;
* multiparamétrique en place si possible ;
* bassine pour recueillir les liquides corporels et le placenta.
❷Préparer immédiatement le matériel destiné à prendre en charge le nouveau-né dans la première minute après la naissance. Ce matériel est positionné au plus près de la mère :
* préparer sans les toucher, deux clamps de Barr et la paire de ciseaux stériles, des compresses stériles (un ou deux paquets) imbibées de Dakin® (flacon neuf à usage unique) et une paire de gants à usage unique ;
* maintenir tièdes des serviettes de bain propres et sèches (vérifier la température avant de les poser sur l’enfant à cause du risque de brûlure) ;
* préparer un bonnet et le sac destiné à recevoir le nouveau-né.
❸Préparer une zone éventuelle de réanimation du nouveau-né :
* plan de travail (table…) recouvert d’un linge propre isolant du froid ;
* matériel d’aspiration avec une sonde pédiatrique à proximité (non ouverte) ;
* insufflateur manuel pédiatrique et bouteille d’O2 ;
* Billot de fortune (couverture iso thermique emballée, pansement américain) ;
* Paquet d’électrodes pédiatriques.
L’équipe, et le chef d’agrès en particulier qui réalise l’accouchement, applique les règles d’hygiène en s’adaptant à l’urgence de la situation :
* manches relevées, montre enlevée ;
* radio écartée ;
* port de gants, masque, lunettes et casaque à usage unique (cf. chap. 18.4).
Effectuer l’accouchement
Si la femme exprime spontanément un besoin irrépressible de pousser ou si le haut du crâne du bébé commence à apparaître à la vulve :
❶Lui faire relever les membres inférieurs en lui demandant d’attraper ses cuisses avec ses mains et de les tirer.
❷Lui demander de pousser vers le bas en retenant sa respiration, si possible au maximum de la contraction utérine.
❸Faire reposer les jambes à la fin de la contraction utérine.
❹Recommencer la même manœuvre jusqu’à l’apparition
de la moitié de la tête du bébé.
❺Cesser alors de faire pousser la mère, et ralentir la sortie de la tête en la maintenant d’une main et en maintenant le périnée de l’autre, afin d’éviter les déchirures de ce dernier.
❻Accompagner la sortie spontanée du bébé : maintenir la tête du bébé ;
- laisser la tête tourner spontanément d’un quart de tour, à droite ou à gauche ;
- accompagner la rotation de la tête dans la position qui permet de dégager les épaules
- accompagner doucement la tête vers le bas : l’épaule supérieure apparaît alors et se dégage ;
- remonter alors le nouveau-né, l’épaule inférieure se dégage ;
- continuer à remonter le nouveau-né vers le haut pour dégager le bassin et les jambes.
L’accouchement est maintenant terminé. Le nouveau-né recouvert de liquide amniotique et du sang de la mère, est particulièrement glissant et doit être maintenu fermement.
❼ Noter l’heure de naissance.
❽ Prendre en charge le nouveau-né (cf. partie 03).
❾ Surveiller la mère.
❿ Surveiller la délivrance : c’est l’expulsion du placenta et de ses membranes hors des voies génitales. Elle se produit généralement au moment où des contractions utérines réapparaissent. Elle doit survenir dans un délai de 30 minutes maximum après l’accouchement. Il est préférable qu’elle se fasse à la maternité.
Si toutefois le processus est enclenché, laisser sortir le placenta sans tirer dessus ni sur le cordon ombilical. Une fois expulsé, il faut le conserver pour que le médecin vérifie son intégrité.
Après l’accouchement, la mère doit être surveillée attentivement. En effet, une hémorragie secondaire gravissime peut survenir après la délivrance, souvent due à la présence d’un petit fragment de placenta ou de membrane resté accroché à la paroi de l’utérus, soit à une hypotonie utérine. C’est l’hémorragie de la délivrance (sang perdu > 500 ml).

Question 22

accouchement compliqué

Answer 22

L’accouchement par le siège
Dans l’accouchement par le siège, l’enfant se présente soit par les pieds (siège complet) soit par les fesses (siège décomplété).
L’action des secours consiste à ne rien faire et laisser progresser le bébé, au plus à simplement soutenir le nouveau-né durant sa présentation et faire en sorte que son dos reste bien orienté vers le haut.
En effet une stimulation peut entrainer un relèvement des bras qui rendrait difficile l’expulsion.
Il convient de dégager sans le couper le cordon ombilical s’il gêne la progression.
Si la progression s’arrête, et si ce n’est pas encore fait, le chef d’agrès doit demander un guidage en urgence à la coordination médicale pour faire sortir le nouveau-né même s’il attend une équipe médicale. En effet, pendant cette phase, le cordon ombilical est écrasé et ne permet plus l’oxygénation du bébé.

• Présentation transverse
• Le circulaire du cordon
  Il peut être lâche ou serré.
  Lors de l’accouchement, dès que la tête tente de sortir, la tension du cordon ombilical devient telle, que la progression ne peut plus se faire et chaque contraction utérine étrangle davantage le nouveau-né.
  Lorsque l’on aperçoit le cordon ombilical autour du cou du nouveau-né, il est nécessaire de :
• maintenir la tête, sans chercher à la refouler, pour éviter cette tension extrême ;
• dégager le cordon en le faisant passer au-dessus de la tête comme pour mettre ou enlever une capuche.
  Dégagement d’une circulaire lâche
  En cas d’impossibilité :
  *poser deux clamps en deux endroits séparés de 2 à 3 cm, directement au niveau du cou de l’enfant ;
  *couper prudemment le cordon au milieu. Dégagement d’une circulaire serrée par section du
  cordon
  Attention ! La sortie du nouveau-né peut être très rapide (« effet bouchon de champagne »).
  Attention, on ne peut couper le cordon ombilical que si la tête du nouveau-né est sortie. En effet la section du cordon coupe l’alimentation en O2 et si la tête n’est pas sortie, on ne peut pas ventiler le bébé si besoin.
• La procidence du cordon ombilical
  Il s’agit de la chute du cordon ombilical en avant de la présentation fœtale après rupture spontanée ou artificielle de la poche des eaux. L’accouchement devient alors une extrême urgence et se fait le plus souvent par césarienne. En effet, le fœtus se trouve en hypoxie du fait de la compression du cordon entre les parois osseuses du bassin et le fœtus. Les lésions cérébrales surviennent en général au bout de 10 minutes. La procidence se voit aussi bien pour une présentation céphalique, un siège ou une présentation transverse.
  Cet accident est rare (fréquence de 0,4 à 0,6 % des accouchements) et grave car le taux de mortalité fœtale est de 10 à 20 %.
  Les facteurs de risque sont principalement la multiparité, les bassins rétrécis, l’hydramnios (excès de liquide amniotique), les grossesses gémellaires, les fœtus de petit poids, les placentas prævia, la rupture trop brutale de la poche des eaux, la position debout.
  Normalement, le diagnostic ne peut être posé que lors du toucher vaginal par le médecin qui sent au bout de ses doigts un cordon pulsatile. Dans certains cas, les sapeurs- pompiers pourront se trouver face à cette situation avec le cordon extériorisé à la vulve ou entre les 2 cuisses.
  Les gestes initiaux nécessitent d’oxygéner la patiente et de l’allonger sur le côté, jambes surélevées. Une césarienne doit être réalisée au plus vite à la maternité.
• Le nouveau-né coiffé
  Il s’agit d’un nouveau-né qui vient au monde avec une poche des eaux intacte c’est-à-dire une poche qui ne s’est pas rompue pendant le travail ou l’expulsion. La coiffe est sans danger pour le nouveau-né et peut être facilement percée manuellement afin de dégager le nouveau-né après l’expulsion afin qu’il respire.