2.- Introducción / Historia Clínica Flashcards by Marco Andrés Figueredo

¿Qué es la semiología?

Disciplina que estudia los síntomas y signos de las enfermedades
Se ocupa tanto de la técnica para pesquisarlos como de la forma adecuada de analizarlos e interpretarlos.

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Semiotecnia (definición)

Técnica de recolección de síntomas y signos basado en la entrevista y el examen físico

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Propedéutica (definición)

Método de análisis e interpretación de los hallazgos clínicos para plantear hipótesis diagnósticas que permitan explicarlos y tratarlos

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Dolor. ¿Síntoma o signo?

Síntoma

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Disnea. ¿Síntoma o signo?

Síntoma

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Sensación febril. ¿Síntoma o signo?

Síntoma

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Náuseas. ¿Síntoma o signo?

Síntoma

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Anorexia. ¿Síntoma o signo?

Síntoma

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Diaforesis. ¿Síntoma o signo?

Síntoma

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Palidez. ¿Síntoma o signo?

Signo

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Ictericia. ¿Síntoma o signo?

Signo

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Fiebre. ¿Síntoma o signo?

Signo

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Edema. ¿Síntoma o signo?

Signo

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Taquicardia. ¿Síntoma o signo?

Signo

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Exoftalmo. ¿Síntoma o signo?

Signo

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Etapas del proceso diagnóstico.

AP - AR - Examen físico - Exámenes complementarios - Hipótesis diagnósticas

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Finalidad anamnesis próxima.

Recolección de la historia clínica actual o más
reciente del individuo mediante preguntas abiertas y
cerradas.

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¿Qué es el motivo de consulta?

Motivo por el cual consulta el paciente.

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Finalidad de búsqueda de síntomas.

Indagar por otros síntomas no referidos de manera espontánea.

Finalidad de agotar síntomas.

Recoger sus características más importantes.

Finalidad anamnesis remota.

Indagación de antecedentes, tanto biológicos, psicológicos y socioeconómicos, que nos hablan del contexto del individuo
Pueden determinar tanto su estado de salud como el éxito de su proceso terapéutico

Finalidad examen física.

Momento en el que se constata la presencia o ausencia de signos.
Indispensable conocer las características de un examen físico normal y la variabilidad normal que puede existir entre una persona y otra.

Diferencia entre examen físico general y segmentario.

General - Signos vitales / Impresión general del paciente

Segmentario - Por región anatómica o sistemas

Umbral diagnóstico (definición)

Cantidad de información suficiente para plantear o descartar un diagnóstico de manera confiable.

Umbral terapéutico (definición)

Información necesaria para justificar el inicio de un tratamiento concordante al diagnóstico planteado.

Razonamiento clínico intuitivo (características)

Lógica inductiva, rápidas, resultado de un proceso inconsciente y automatizado que se basa en el reconocimiento de patrones ya aprendidos

Razonamiento clínico analítico (características)

Lógica deductiva, lineales, lentas, requieren gran empleo de recursos, resultan de un proceso deliberativo y consciente, y se caracterizan por una amplia recolección de datos.

Búsqueda exhaustiva (estrategia proceso diagnóstico) (características)

Se buscan todos los datos de la entrevista y del examen físico, sin mayores filtros, con el objetivo de asegurar la disponibilidad de todos los elementos para el razonamiento. Consume mucho tiempo y puede significar un alto costo.

Hipotético-deductivo (estrategia proceso diagnóstico) (características)

Elaboración de diagnósticos presuntivos a partir de los hechos semiológicos, que puede ser posterior o durante el contacto con el paciente.

Esquemas de sucesión de asociaciones (estrategia proceso diagnóstico) (características)

Algoritmos con vías prestablecidas, que conducen a uno u otro diagnóstico dependiendo de la pesquisa de hallazgos clave sobre el cuadro clínico.

Reconocimiento de un patrón (estrategia proceso diagnóstico) (características)

Evocación del cuadro clínico a una descripción (síndrome, enfermedad, grupo de enfermedades) previamente conocida.

Diagnóstico diferencial posibilístico (característica)

Se analiza cada una de las posibilidades diagnósticas, confirmándolas o descartándolas.

Diagnóstico diferencial probabilístico (característica)

Se ordenan los diagnósticos según la probabilidad de ocurrencia en el paciente.

Diagnóstico diferencial de gravedad (característica)

Se jerarquiza según gravedad, útil cuando se debe elegir una conducta de manera rápida.

Diagnóstico diferencial pragmático (característica)

Se prefieren diagnósticos que cuentan con mejores posibilidades de tratamiento.

Sesgo cognitivo de representatividad (característica)

Cuando no se considera la prevalencia de la enfermedad, sino solamente los síntomas y signos del paciente.

Sesgo cognitivo de disponibilidad (característica)

Se sobreestima la probabilidad de enfermedades según la facilidad con que se recuerdan.

Sesgo cognitivo de anclaje y ajuste (característica)

Cuando la primera impresión diagnóstica es inamovible, a pesar de acumular datos contradictorios que no calzan con ella.

Sesgo cognitivo cierre prematuro (característica)

Cuando el diagnóstico se realiza rápido, frecuentemente por reconocimiento de patrones, dejando de considerar otros diagnósticos y deteniendo la recolección de datos.

Historia Clínica (definición)

Relación escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente, así como sus antecedentes y su evolución

Estructura de historia clínica

Datos del paciente - MC - AP - AR - EFG y EFS - Síntesis de problemas biopsicosociales - Hipótesis Diagnósticas - Justificación Diagnóstica

Estructura de Anamnesis Próxima

Introducción - Presentación paciente Desarrollo - Desarrollo historia clínica Cierre - Estado actual del paciente o atención

Estructura Introducción (AP)

Género Edad Antecedentes mórbidos relevantes Estado basal - Autovalencia o dependencia

Diferencia entre MC y Síntoma principal

MC - Delimitado por el paciente | Síntoma principal - Delimitado por el médico/a

Síntomas Generales (mencionarlos)

Astenia/Adinamia/Anorexia/Baja o aumento de peso/Sensación febril/Diaforesis