193- Spondylarthrite inflammatoire

Question 1

Manifestations cliniques communes de SpA

Answer 1

• Sd pelvirachidien = Sd axial “inflammatoire”: inflammation des entheses du rachis et des sacro-iliaques => dorsolombalgies infl (raideur axiale puis ankylose: disp lordose lombaire) et myalgies/dessaleurs (sacro-iliite non neurogene ni radiculaire)
• Sd articulaire périph: oligoarthrite des MI: genou, cheville; atteinte coxofemorale, IPD
• atteinte enthésopathique périphérique: talalgie (sujet jeune bilat ou a bascule, horaire infl, plantaire inf ou postérieure), orteil ou doigt “en saucisse” (dactylite = tuméfaction globale: enthesopathie infl distale+ ténosynovite+ arthrite tripolaire)
• signes extra-articulaires: uvéite antérieure aiguë (pe inaugurale), enterocolopathie inflammatoire (diarrhées), psoriasis (scalp, inverse, ungueal, pustulose palmoplantaire)
• atteintes cardiaques: valvulopathies tardives, tb rythme, conduction

Question 2

Critères diagnostiques de SpA

Answer 2

Critères d’Amor:
Signes cliniques
-douleurs nocturnes lombaire et/ou raideur matinale lombaire/dorsale
-douleurs fessieres uni- ou bilat ou a bascule
-oligoarthrite asymétrique
-doigt ou orteil en saucisse
-talalgie ou autre enthésopathie
-iritis ou uvéite antérieure aiguë
-uréthrite non gonococcique ou cervicite <1mois avant début d’1 arthrite
-ATCD pso/balanite/entérocolipathie chro
Signes radio
-sacro-iliite>stade 2 si bilat ou stade 3 si unilat
Terrain génétique
-présence Ag HLA B27, ATCD familiaux de pelvispondylite, d’arthrite réactionnelle, Sd Reiter, pso, entero
Sensibilité au ttt
-amélioration en 48h des douleurs par AINS et rechute rapide des douleurs à l’arrêt

Critères de l’ESSG

• majeurs: douleurs rachidiennes infl (début <45ans, amélioré par l’exercice, raideur matinale, depuis>3mois), synovites asymétriques ou prédominantes aux MI
• mineurs: ATCD fam (spa/uvéite/enterocolipathie), psoriasis, MICI, urétrite/cervicite/diarrhée aiguë dans le mois précédant, douleur fessiere a basculé, entesopathie, sacro-illite radio

Critères de classifications ASAS

• sacro-iliite a l’imagerie (infl active à l’IRM ou a la radio selon les critères modifies de NU) et au moins un signe de SpA
• ou: HLA B27 et au moins 2 signes de SpA

Question 3

Spondylarthrite ankylosante

Answer 3

Forme la + typique et + sévère
Atteinte du squelette axial (Sd pelvirachidien, sacro-iliite radio) => ankylose par ossification des enthèses

+/- atteinte rhumatismale périph, uvéite ant aiguë

Question 4

Critères de NY modifies pour la SPA

Answer 4

Critères cliniques: lombalgies avec raideur de plus de 3 mois, améliorées à l’effort. Limitation des mouvements du rachis lombaire et de l’ampliation thoracique

Critères radio: sacro-iliite bilatérale de grade >=2 ou unilatérale 4

Question 5

Arthrites réactionnelles

Answer 5

Arthrites aseptiques
Parfois asso conjonctivite/urétrite/cervicite
Survenant qq sem après une infection génitale ou dig

Sd de Fiessinger-Leroy-Reiter: urétrite+conjonctivite+arthrite

Chlamydia trachomatis, Shigella, Yersinia, Salmonella, Campylobacter j

HLA B27
Évolution chronique voire Sp ankylosante

Question 6

Enterocolopathies inflammatoires chroniques (SpA)

Answer 6

Dans 10-20% des M Crohn et RCH: survenue d’arthrites périph ou d’une sacri-iliite radio asympto

Question 7

EC au cours des SpA

Answer 7

Radio: rachis cervical (bouche ouvert, P et P flexion-ext DD PR), tho et lombaire F+P, bassin F
Stades évolutifs de l’enthésopathie
0: infraraduologique (infl enthese)
1: erosion, osteopénie sous chondrale a l’insertion osseuse de l’enthese
2: app d’1 érosion avec ébauche d’apposition périoste
3: app d’1 enthésophyte (ossification)

A la charnière thoracolombaire: phase d’érosion inflammatoire de l’angle ant de la vertèbre puis ossif sous-ligamentaire: syndesmophytes ascendants ou descendants puis, ds les formes ankylosantes: ossification des ligt IV=> “colonne bambou” ou aspect en “rail de chemin de fer”

Articulation sacro-iliaque: érosions et lésions d’ostéocondensation irreg des 2 berges “pseudo-élargissement”, puis fusion des berges

Calcaneus: érosion active de l’angle postero-sup

IRM: diag précoce: remaniements inflammatoires
Echo des artic periph

CRP/VS modéré
HLA-B27 : intérêt diag de la R discute
EFR (atteinte respi restrictive, fibrose pulm)
ECG

Question 8

TTT SpA

Answer 8

AINS: efficaces en 48h, dans plus de 70^ des cas sur la lombalgie inflammatoire

Antalgiques et myorelaxants
TTT local en cas d’arthrite (infiltration corticoïdes, synoviorthese) ou d’enthesopathie (infiltration)

TTT de fond (patients ne répondant pas/peu AINS et gestes locaux): Salazopyrine (ou MTX, leflunomide)
Biomédicalents TNFa

+ arrêt tabac
FDR CV