141 - Distúrbios da Coagulação Flashcards
Principais diferenças entre distúrbios coagulação adquiridos vs. congénitos?
Dist Adquiridos:
- Mais frequentes
- Deficiência de mais do que um factor de coagulação
- alterações tanto na hemostase 1ária como 2ária.
Tipo de transmissão genética da Hemofilia?
Liga ao X, recessiva.
Quais são os genes envolvidos no desenvolvimento de Hemofilia?
F8 - Hemofilia A (FVIII)
F9 - Hemofilia B (FIX)
Os casos mais graves de Hemofilia A estão associados a mutações distintas. V/F
Falso, 40% dos casos graves de Hemofilia A associam-se a uma mesma mutação - inversão do intrão 22.
Qual é prevalência de Hemofilia A e B na população em geral?
Hemofilia A + B - 1:10.000 homens
Hemofilia A - 1:5.000
Hemofilia B - 1.30.000
Em todos os doentes com hemofilia é possível encontrar história familiar da doença. V/F
Falso. Em 30% dos casos não há história familiar e em 80% desses casos é a mãe portadora da mutação de novo.
Hemofilia A e B são clinicamente distintas. V/F
Falso, clinicamente indistinguíveis.
Como é classificado o fenótipo de hemofilia? Quais os vários graus?
Tendo em conta a % de actividade residual do factor em falta.
<1% - Grave
1-5% - Moderada
6-30% - Leve
Quais os factores desencadeantes de hemorragia nas formas graves e moderadas?
Traumatismo minor / hemorragia espontânea.
Qualquer deficiência de factor VIII ou XI origina sintomas, independentemente da actividade residual dos mesmos. V/F
Falso, se actividade residual >25% doentes são assintomáticos e o diagnóstico pode ser só feito em contexto de traumatismo grave ou avaliações pré-operatórias.
Principais manifestações nos primeiros meses de vida?
- hemorragia pós-circuncisão
- hemorragia intracranianas (raro)
Qual o sintoma mais comum nas formas mais graves de hemofilia?
Hemartroses recorrentes.
Principais sintomas durante infância?
- hematoses recorrentes
- hematomas musculares
Qual a possível complicação hematomas musculares?
Síndrome compartimental
Principais sintomas associados a hematoses recorrentes em crianças?
- contracturas musculares
- irritabilidade
- limitação articular
Principais manifestações na idade adulta?
- Hemartroses crónicas
- Hemorragias life-threatening (retroperitoneu, SNC e espaços orofaríngeos)
- Pseudotumores (retroperitoneu e ossos)
- Hematúria.
A hematúria é uma manifestação _____, geralmente ______.
A hematúria é uma manifestação comum, geralmente autolimitada.
A hematúria pode estar presente mesmo sem patologia genitourinária subjacente. V/F
Verdadeiro.
Achados laboratoriais na hemofilia?
- aumento ISOLADO do aPTT (TP normal)
- TH normal
- Contagem plaquetas normal
Como é que se estatele o diagnóstico desta entidade?
Ensaio de factor específico.
Qual é o objectivo da profilaxia primária?
Manutenção do factor em falta > ou igual a 1%
Em que faixa etária é usada a profilaxia primária?
Em crianças e doentes mais novos, muito embora a sua utilização tenha aumentado em adultos com patologia severa.
Factores limitantes para a utilização de profilaxia primária?
- Custo
- Dificuldade manutenção acessos venosos periféricos em doentes jovens
- Potenciais complicações infecciosas e trombóticas associadas ao acesso.
O tratamento apenas deve ser iniciado quando se instalam sinais objectivos de hemorragia. V/F
Falso. O tratamento deve ser iniciado o mais rapidamente possível, ou seja, mal se instalam os sintomas, já que estes precedem alterações objectivas.
Como deve ser feita terapêutica analgésica nos doentes com hemofilia?
Ibuprofeno/ propoxifeno (aspirina ou derivados estão contra-indicados)
1 unidade /kg aumenta os níveis plasmáticos de FVIII em ___ e os de FIX em ____.
1 unidade /kg aumenta os níveis plasmáticos de FVIII em 2% e os de FIX em 1%.
Qual o tempo de semi-vida e, portanto, intervalo administração dos FVIII e FIX?
FVIII - 8-12h (2x/dia)
FIX - 24h (1x/dia)
Em algumas situações também podem ser administrados em infusão contínua.
O crioprecipitado pode ser usado no tratamento tanto da Hemofilia A como B. V/F
Falso. É rico em FVIII pelo que só pode ser usado no tratamento da Hemofilia A.
Em que situação se deve usar crioprecipitado? Porquê?
Apenas quando os factores não estão disponíveis, devido ao risco infeccioso associado à sua utilização.
Qual o alvo terapêutico no caso de uma hemorragia leve?
30-50% inicialmente, com eventuais doses adicionais para manter factor 15-25% durante 2-3 dias caso se trate de uma hemartrose severa.
Que situações requerem alvo terapêutico superior a 50%?
- Hematomas volumosos ou em músculos profundos (durante mais de 1 semana)
- Hemorragias life threatening (>7-10 dias).
Qual o alvo na reposição profilática pré-operatória?
100% durante >7-10 dias antes da cirurgia.
Qual o mecanismo de acção da DDAVP?
Aumento da libertação endotelial de FVIII e FvW (mas não de FIX).
A administração de DDAVP é uma forma de terapêutica efectiva em qualquer hemofilia, independentemente da sua gravidade. V/F
Falso. Só pode ser usada em formas leves a moderadas (porque nas formas severas não há reservas endoteliais passíveis de serem libertadas) de hemofilia A (DDAVP não promove a libertação de FIX).
Cuidados a ter antes da administração terapêutica de DDAVP e factores limitantes da sua utilização?
- Tem que ser feita prova terapêutica nos doentes elegíveis, para determinar se há resposta.
- Administração repetida resulta em taquifilaxia porque se esgotam as reservas endoteliais de FVIII.
Que agentes antifibrinolíticos podem ser usados no controlo da hemostase em doentes com hemofilia? Em que situações?
Ácido e-amino capróico (EACA) e ácido tranexâmico.
Hemorragias gengivais, GI ou durante cirurgia da cavidade oral.
Porque é que não devem ser usados agentes antifibrinolíticos no contexto de hematúria?
Risco de formação de coágulos oclusivos no lúmen do tracto genitourinário.
Que formas alternativas de terapêutica se encontram ainda em investigação e quais as suas potenciais vantagens?
Factores de coagulação com t1/2 prolongada (VIII ou IX) - facilitar a profilaxia
IL-11 recombinante - em doentes com hemofilia A leve a moderada não responsiva a DDAVP.
Qual é principal complicação da terapêutica da hemofilia?
Produção de anticorpos contra FVIII ou FIX (inibidores).
Qual a incidência de desenvolvimento de inibidores em doentes com hemofilia A? E B?
Hemofilia A: 5-10% todos os doentes, 20% dos doentes com formas severas.
Hemofilia B: 3-5% todos os doentes.
Quais são os grupos de risco para desenvolvimento de inibidores?
- Deficiência grave (>80% dos casos)
- História familiar
- Ascendência africana
- Mutações que provocam grandes delecções/ rearranjos.
Em que circunstâncias surgem geralmente inibidores?
- Na primeira infância (idade mediana 2 anos) e após mais de 10 dias de exposição cumulativa.
- Após reposição intensiva, em qualquer idade ou grau de severidade de hemofilia.
Qual a manifestação clínica de desenvolvimento de inibidores?
Ausência de resposta de novo à terapêutica de reposição em doses terapêuticas.
Diagnóstico laboratorial de existência de inibidores?
Ensaio mistura ou Ensaio de Bethesda.
Teste de Bethesda define a _____ e ____ de anticorpo, sendo que 1 BU corresponde à quantidade de Ac necessária para neutralizar ____ de FVIII/IX plasmático.
Teste de Bethesda define a especificidade e título de anticorpo, sendo que 1 BU corresponde à quantidade de Ac necessária para neutralizar 50% de FVIII/IX plasmático.
Quais os objectivos da terapêutica de inibidores?
- controlo de episódios hemorrágicos
2. erradicação dos inibidores.
Como podem ser classificados os doentes com inibidores? Qual a importância de estabelecer esta classificação?
Baixos respondedores (<5 BU) Altos respondedores (>10 BU)
Definição de estratégia terapêutica óptima.
A reposição com altas doses de FVIII é eficaz no controlo hemorragia tanto em baixo como em altos respondedores. V/F
Falso. É eficaz nos baixos respondedores, mas não no altos - nestes têm que ser usados agentes bypass (FVIIa ou CCPa).
O que são agentes bypass e qual o mais eficaz?
Agentes que permitem a ocorrência da cascata de coagulação, mesmo na ausência de FVIII - FVIIa e Concentrado e Complexo Protrombínico (contém factores dependentes da vitamina K).
FVIIa é o que tem melhores taxas de sucesso.
Quais as opções para erradicação de inibidores?
Indução de tolerância imune ou, caso não resulte, Rituximab + FVIII
Imunossupressão isolada é suficiente para erradicação de inibidores. V/F
Falso.
Indução de tolerância imune corresponde a _____ durante____. A sua taxa de sucesso é _____.
Indução de tolerância imune corresponde a infusão diária de proteína deficiente durante > 1 ano. A sua taxa de sucesso é >60%.
A administração de Rituximab+FVIII é tal eficaz na erradicação de inibidores como a indução de tolerância imune. V/F
Falso. Pode reduzir as quantidades de inibidor, mas a erradicação duradoura é incomum.
Quais as duas principais complicações infecciosas?
HCV e HIV
Infecção por HCV é a ___ causa de _____ e a ____ causa de _____ em doentes com hemofilia.
Infecção por HCV é a 1ª causa de morbilidade e a 2ª causa de mortalidade em doentes com hemofilia.
Qual a % de doentes com coinfecção HIV e HCV?
50%
A resposta a tx antiviral para HCV nestes doentes é elevada. V/F
Falso. <30% e ainda menor em doentes com HIV+HCV
O transplante hepático eventualmente necessário pode ser curativo para hepatopatia e hemofilia. V/F
Verdadeiro!
Problemas clínicos frequentes em doentes hemofílicos mais velhos?
- Eventos CV: muito embora menor risco CV que a população em geral.
- Cancro: elevado risco neoplasias associadas HIV e HCV (nomeadamente CHC).
EMV doentes com hemofílica severa é apenas 10 anos mais curta que população geral. V/F
Verdadeiro.
Factores de risco CV em doentes hemofílicos?
Factores de risco CV “normais” (idade, obesidade, tabagismo, sedentarismo, HTA, DRC) + TARV se HIV
Hematúria em doentes hemofílicos é provavelmente explicada pelo seu distúrbio coagulação, pelo que não é necessário proceder a qualquer investigação. V/F
Falso - investigar sempre hematúria para excluir dx de neoplasia urogenital.
Em portadoras de hemofilia os níveis de factor são muito variáveis. Porquê?
Resultado imprevisível da lionização - inactivação aleatória cromossoma X
Porque é que há um risco aumentado de hemorragia pós-parto em portadoras hemofilia?
Durante a gravidez há um aumento da produção de FVIII e FIX (particularmente FVIII), sendo que após o parto há uma queda rápida dos níveis destes factores para os valores basais.
Medidas preventivas hemorragia pós parto em portadoras hemofilia?
Infusão factor concentrado no período pós-parto para atingir níveis 50-70% durante:
- 3 dias se parto vaginal
- 5 dias se cesariana
A deficiência de FXI é uma patologia _____ de transmissão ___.
A deficiência de FXI é uma patologia rara de transmissão autossómica recessiva.
À semelhança do que acontece na hemofilia, na deficiência de FXI o fenótipo correlaciona-se com a actividade residual de FXI. V/F
Falso. Não se correlaciona, é uma das diferenças em relação à hemofilia.
Clínica da deficiência FXI?
Hemorragias mucocutâneas.
Tratamento deficiência FXI?
Plasma Fresco congelado (PFC) em dias alternados (meta: 10-20%)
Agentes antifibrinolíticos.
Desenvolvimento de inibidores FXI é frequente e associa-se a um quadro grave de hemorragia espontânea. V/F
Falso. Apenas em 10% dos casos severos, não se associando a hemorragia espontânea, mas sim após trauma ou procedimentos cirúrgicos.
Terapêutica doentes com inibidores FXI?
FVIIa recombinante ou CCP/CCPa
PFC e agentes antifibrinolíticos não são recomendados
Manifestações clínicas características de deficiências de factor raras?
Hemorragias mucocutâneas (hemartroses são raras).
Tratamento deficiências de factor raras?
PFC ou CCP/CCPa
Em que doentes deve ser evitada terapêutica com PFC?
Doentes com patologia hepática ou elevado risco de trombose - risco de CID.
Mutações associadas à deficiência combinada de FV e FVIII? E manifestações clínicas?
ERGIC-53/MCDF2 - “chaperones” para os FV e FVIII.
hemorragia leve pós-traumática
Mutações e manifestações clínicas da deficiência de factores de coagulação vitamina K-dependentes?
GGCX/VKORC1 - enzimas críticas para o metabolismo e regeneração de vitamina K
Hemorragia leve a moderada desde o nascimento.
Principais causas de CID?
- Sépsis bacteriana
- Neoplasias malignas (tumores sólidos ou leucemia promielocítica aguda)
- Complicações obstétricas (descolamento prematuro da placenta ou embolia de LA).
- Trauma (especialmente cérebro)
Factores de risco para desenvolvimento de Púrpura Fulminante?
- Crianças
- Infecções virais/ bacterianas
- Deficiência de algum dos componentes da via da proteína C.
Qual o mecanismo central de CID?
Produção controlada de trombina por exposição do sangue a níveis patológicos de factor tecidual.
Quais os dois mecanismos associados a hemorragia sistémica na CID?
Consumo factores de coagulação e plaquetas + estado de hiperfibrinólise secundário.
Na leucemia promielocítica aguda há um estado de _______.
Na leucemia promielocítica aguda há um estado de hiperfibrinólise grave.
Que citocinas inflamatórias têm papel importante nos defeitos coagulação da CID?
IL-6/TNFalfa
Manifestações clínicas CID?
- Hemorragia de gravidade variável
- Estado de hipercoagulabilidade (oclusão microcirculação, trombose grandes vasos, embolso cerebral).
- Complicações hemodinâmicas/ choque.
Taxa mortalidade CID? Depende de que factores?
30 a >80%
Etiologia, gravidade CID e idade doente.
Alterações laboratoriais na CID?
- Aumento aPTT e TP
- Plaquetas < 100.000/mm3
- Esquizócitos
- Níveis elevados produtos degradação fibrina (d-dímeros)
Qual é o teste laboratorial mais sensível para dx CID?
Nível produtos degradação fibrina.
Manifestações laboratoriais características de CID severa?
- diminuição do fibrinogénio
- antitrombina III/ actividade fibrinogénio < 60%
Uma avaliação laboratorial inicial é suficiente para o diagnóstico e seguimento de CID. V/F
Falso, avaliações sérias devem ser repetidas em intervalos 6-8h.
Causas CID compensada/ crónica?
- Hemangioma gigante
- Carcinoma mestatático
- Síndrome Feto morto
Alterações laboratoriais CID crónica/ compensada?
- D-dímeros/ PDF elevados
- aPTT, TP e fibrinogénio normais ou elevados
- Contagem plaquetas N ou ligeiramente diminuída
Principais diagnósticos diferencias com CID?
- Doença hepática severa
- Distúrbios microangiopáticos (como PTT)
- Efeitos 2ários terapia imune para neoplasias.
A morbilidade e mortalidade associadas a CID estão primariamente relacionadas com….?
….a patologia subjacente.
Quais os 3 “pilares” para o tratamento da CID?
- Controlo/ eliminação patologia subjacente
- Controlo das hemorragias
- Reposição coagulação/ inibidores fibrinólise
Que estratégias se podem usar para controlo hemorragias?
- PFC: se consumo aumentado factores coagulação (dado por aumento TP superior a 1,5x)
- Crioprecipitado: de fibrinogénio diminuido ou hiperfibrionólise
- Concentrado de plaquetas: se trombocitopénia
Porque é que a reposição de factores isolados não está recomendada?
Eficiência reposição dos mesmos é baixa e risco elevado de conterem CCPa que agravam CID.
Quais as indicações para administração heparina contínua em baixa dose?
- CID leve/ crónica associada com tumor sólido
- Leucemia promielocítica aguda
- Trombose
- Purpura fulminante durante remoça cirúrgica de hemangiomas gigantes
- Remoção feto morto
Em que situações não deve ser usada heparina contínua em baixa dose?
CID severa e/ou aguda.
Agentes antifibrinolíticos são úteis em que situações?
Leucemia promielocítica aguda e CID crónica associada a hemangiomas gigantes.
Concentrado proteína C é eficaz no tratamento de que doentes?
Doentes com purpura fulminante associada a deficiência adquirida de proteína C ou meningococcémia.
Causas de deficiência de vitamina K?
- Diminuição ingestão (raramente causa isolada)
- AB espectro largo
- Doenças absorção/ ressecção intestinal
- Doença Hepática crónica
- Deficiência neonatal vitamina K (quase eliminada)
Alteração laboratorial mais comum e precoce deficiência vitamina K?
Aumento do TP (precede o aumento do aPTT porque o FVII é o que tem menor semivida)
Terapêutica de distúrbios por deficiência de vitamina K?
- Reposição parentética vitamina K (se para reverter efeito variaria pode ser em doses baixas e até PO)
- PFC/ CCP se hemorragia activa
- Factor VIIa se hemorragia life threatening
Quais as possíveis efeitos secundário do factor VIIa?
Em doentes com doença vascular, trauma vascular ou outras comorbilidades - complicações tromboembólicas arteriais ou venosas.
Quais os mecanismos fisiopatológicos na base dos distúrbios de coagulação associados a Insuficiência hepática?
- diminuição síntese factores de coagulação
- aumento da fibrinólise
- trombocitopénia
- alterações anatómicas
- disfibrinogenémia (diminuição polimerização fibrina)
Manifestações clínicas alterações coagulação na Insuficiência hepática?
D. Hepática inicial: Hemorragia leve/ assintomática
D. Hepática avançada: Trombose da veia porta/ mesentérica; TVP/TEP.
Quais as alterações laboratoriais típicas dos distúrbios de coagulação associados à insuficiência hepática?
- Aumento aPTT, TP e TT
- Trombocitopénia
- PDF N ou aumentados
- Fibrinogénio N
- FVIII N ou aumentado
A diminuição do FVIII sugere ____.
A diminuição do FVIII sugere CID concomitante.
A diminuição do fibrinogénio sugere…?
- Hepatite fulminante
- Cirrose descompensada
- Doença Hepática avançada
- CID
Como diferenciar insuficiência hepática e def vitamina K através dos achados laboratoriais?
Insuf. Hepática: diminuição FV
Deficiência Vit. K: FV N + FVII diminuído
Qual o agente terapêutico mais eficaz nos distúrbios coagulação associados a insuf. hepática?
PFC
Terapêutica com PFC é eficaz, traduzindo-se numa normalização dos parâmetros laboratoriais de coagulação. V/F
Falso. PFC é eficaz, mas não corrige aPTT/ TP.
Quais as indicações para terapêutica com concentrado de plaquetas?
- < 10.000-20.000 se hemorragia activa
- < 50.000 se correcção pré-operatória
O que é um inibidor adquirido?
Doença imune-mediada caracterizada pela presença de um auto anticorpo contra um factor de coagulação específico.
Qual o factor mais frequentemente associado a inibidores adquiridos?
FVIII
Em que grupos de doentes se desenvolvem geralmente inibidores adquiridos?
- Adultos/ idosos (>60 anos)
- Mulheres grávidas ou pós-parto
Qual a etiologia associada a inibidores adquiridos?
50% idiopático 50% secundário: - d. autoimunes - neoplasia maligna - d. dermatológicas - gravidez
Manifestações clínicas de inibidores adquiridos?
- Hemorragias mucocutâneas
- Hemorragias life threatening
(Hemartroses são raras)
Diagnóstico laboratorial de inibidores adquiridos?
Aumento TP e aPTT, sem correcção com ensaio mistura.
Ensaio Bethesda.
Prognóstico nos doentes com inibidores adquiridos não tratados?
Mortalidade 8-22% (geralmente nas 1as semanas após manifestação)
À semelhança do que acontece na hemofilia, o tratamento de inibidores adquiridos com imunossupressão não é eficaz. V/F
Falso! Permite atingir taxas de erradicação completa >70%.
Taxa de recaída do inibidor é de ____, geralmente ____ após descontinuação imunossupressão.
Taxa de recaída do inibidor é de 20%, geralmente < 6 meses após descontinuação imunossupressão.
Agentes bypass (CCPa/VIIa) são eficazes na terapêutica de inibidores adquiridos em contexto de hemorragia major. V/F
Verdadeiro.
Em que situações são usadas trombina bovina/ humana tópica? Associam-se ao desenvolvimento de inibidores de que factor?
São selantes hemostáticos usados em cirurgias major ou queimaduras extensas.
FV
Como deve ser feita a profilaxia de inibidores adquiridos associados a trombina bovina/humana tópica?
- Evitar novas exposições
- Uso de preparações menos imunogénicas
Manifestações clínicas de anticoagulante lúpico?
Trombose venosa e arterial + Hemorragia (!)
Quais as alterações laboratoriais típicas de anticoagulante lúpico?
- Aumento do aPTT não corrigido pelo teste de mistura
- DRVVT/ Fase hexagonal positivo
Principais diferenças entre anticoagulante lúpico e inbidor adquirido.
Anticoagulante lúpico: DRVVT/ Fase hexagonal positivo + vários factores afectados
Inibidor adquirido: DRVVT/ Fase hexagonal negativo + só 1 factor afectado
