131 - Policitémia Vera e S. Mieloproliferativos Flashcards
1
Q
Mutações ____ estão presentes em ____ dos casos de Mielofibrose.
A
Mutações Mpl estão presentes em 5% dos casos de Mielofibrose.
2
Q
Características comuns a todos o SMP?
A
1) Origem célula progenitora hematopoiética multipotente
2) Sobreprodução 1 ou mais elementos figurados do sangue SEM displasia significativa
3) Hematopoiese extramedular
4) Mielofibrose
5) Transformação em LMA
3
Q
SMP com fenótipo mielóide podem transformar-se uns nos outros. V/F
A
Falso, não se transformam entre si!
4
Q
SMP com fenótipo eritróide/ megacariocítico podem transformar-se uns nos outros. V/F
A
Verdadeiro.
5
Q
SMP de fenótipo mielóide (LMC) evoluem em _____ e têm uma ______ taxa de transformação em LMA.
A
SMP de fenótipo mielóide (LMC) evoluem em anos e têm uma alta taxa de transformação em LMA.
6
Q
SMP de fenótipo eritróide/ megacariocítico evoluem em _____ e a transformação em LMA é ______.
A
SMP de fenótipo eritróide/ megacariocítico evoluem em décadas e a transformação em LMA é incomum.
7
Q
Base genética LMC?
A
t(9;22)
8
Q
À semelhança do que acontece na LMC, a t(9;22) confere bom prognóstico na LLA. V/F
A
Falso! Na LMC confere melhor prognóstico (porque melhor resposta à tx), mas na LLA pior prognóstico.
9
Q
Base genética Leucemia Neutrofílica Crónica?
A
t(15;19)
10
Q
Base genética Leucemia Eosinofílica Crónica?
A
Translocação ou delecção no gene PDGFRalfa.
11
Q
Base genética SMP fenótipo eritróide/megacariocítico?
A
Mutação JAK2 V617F
12
Q
Mutação JAK2 V617F leva a ________ da tirosina cinase JAK2.
A
Mutação JAK2 V617F leva a activação constitutiva (por alteração do domínio autoinibitório) da tirosina cinase JAK2.
13
Q
Quais são os SMP fenótipo eritróide/megacariocítico?
A
- Policitémia Vera (PV)
- Mielofibrose Primária (MFP)
- Trombocitémia Essencial (TE)
14
Q
Qual é o SMP crónico mais comum?
A
PV
15
Q
PV é mais comum em que sexo?
A
Feminino (nos casos esporádicos)
16
Q
PV é mais comum em crianças. V/F
A
Falso, incidência aumenta com a idade (afecta todos o s grupos etários no ADULTO!)
17
Q
Transmissão familiar da PV é comum. V/F
A
Falso, não é frequente!
18
Q
PV caracteriza-se pelo aumento da produção de eritrócitos, granulócitos e plaquetas com alterações fenotípicas importantes. V/F
A
Falso! PV caracteriza-se pelo aumento da produção de eritrócitos, granulócitos e plaquetas fenotipicamente NORMAIS!
19
Q
% PV com anomalias cromossómicas não aleatórias? Que anomalias são essas?
A
30% (20q-, trissomia 8 ou 9)
20
Q
PV, à semelhança da LMC, associa-se a uma anomalia citogenética específica. V/F
A
Falso! Nenhuma anomalia citogenética foi consistentemente associada a esta doença (ao contrário da LMC que se associa a cromossoma Ph).
21
Q
Gene JAK2 localiza-se no ____.
A
braço curto do cromossoma 9
22
Q
Alterações “fisiopatológicas” causadas pela autofosforilação constitutiva da JAK2?
A
- Independência da EPO
- hipersensibilidade das célula progenitoras à EPO e outros factores de crescimento
- resistência à apoptose na ausência de EPO
- rápida diferenciação terminal
- aumento da expressão de Bcl-XL
23
Q
% mutação JAK2 V617F na PV? E na MFP? E na TE?
A
> 95%, 50%; 50%
24
Q
Mutação JAK2 V617F encontra-se em homozigotia em _____ na PV.
A
aprox. 30%
25
Mutação JAK2 V617F encontra-se em homozigotia em _____ na MFP.
60%
26
Mutação JAK2 V617F encontra-se em homozigotia _____ na TE.
raramente.
27
Qual é a anomalia citogenética mais frequente na PV?
Perda heterozigotia no cr 9p (por recombinação mitótica).
28
Maioria dos doentes com PV sem mutação JAK2 V617F expressam mutação _____.
no exão 12 na cinase.
29
Clinicamente, doentes que expressam mutação JAK2 V617F em homo ou heterozigotia expressam um fenótipo distinto entre si e relativamente aos indivíduos sem mutação. V/F
Falso! Clínica igual em todos!
30
Na PV a FA leucocitária está diminuída. V/F
Falso, está aumentada (é uma das características bq determinadas pela mut JAK2 V617F)!
31
Todos as células do clone maligno expressam mutação JAK2 (nos doentes que a possuem). V/F
Falso! Nem todas!
32
Em doentes com PV com mut JAK2 V617F pode haver progressão para LMA a partir de um clone que não expressa esta mutação. V/F
Verdadeiro.
33
Mutação JAK2 V617F isoladamente não é suficiente, mas essencial para o dx de PV. V/F
Falso! Não é essencial nem suficiente.
34
Mutação JAK2 V617F é essencial para a transformação de TE em PV. V/F
Verdadeiro.
35
Mutação JAK2 V617F é essencial para a transformação de TE em MFP. V/F
Falso!
36
Suspeitar de PV em doentes com _____.
trombose da veia hepática
37
3 principais manifestações clínicas da PV? Devem-se a quê?
Manifestações de hiperviscosidade:
- sintomas neurológicos
- HTA sistólica
- Tromboses arteriais ou venosas
38
Tromboses arteriais e venosas podem afectar qualquer vaso, mas são mais comuns nos vasos _____.
cerebrais, cardíacos e mesentéricbs.
39
Trombose vasos intra-abdominais é mais comum em homens jovens. V/F
Falso, mais em mulheres jovens.
40
A doença péptica e hemorragia GI são possíveis manifestações da PV, secundárias à eritrocitose. V/F
Falso, secundárias à trombocitose ou estase vascular.
41
Eritromelalgia é resulta da ______, enquanto que as tromboses resultam da ______.
Eritromelalgia é resulta da trombocitose, enquanto que as tromboses resultam da eritrocitose.
42
Aumento turnover celular na PV manifesta-se por _______.
hiperuricémia (com consequente gota e formação de cálculos de ácido úrico).
43
O único sintoma que distingue a PV de outras causas de eritrocitose é _______.
prurido aquagénico
44
Causa de prurido na PV?
Activação de mastócitos pela JAK2 V617F, com libertação de citocinas.
45
Há uma maior incidência de úlcera céptica por H. pylori nos doentes com PV. V/F
Verdadeiro.
46
Esplenomegália súbita por evoluir para ______.
enfarte esplénico.
47
Mielofibrose secundária a PV, apesar de ser um processo reversível, impede a normal hematopoiese, conferindo assim um pior prognóstico. V/F
Falso! É um processo reactivo e reversível, não impedindo a hematopoiese e, portanto, não tendo qualquer significado prognóstico.
48
Em ____% dos casos, mielofibrose 2ária à PV associa-se a ______, ________ e __________.
Em 15% dos casos, mielofibrose 2ária à PV associa-se a hematopoiese extramedular, hepatoesplenomegália e anemia dependente de transfusões.
49
Sintomas/alterações associados a hepatoesplenomegália?
- HTPortal
- Desconforto abdominal
- Caquexia progressiva
50
Todos os SMP são causa de MF 2ária. V/F
Falso, TE não se associa a mielofibrose!
51
Transformação PV em LMA não linfocítica é rara a não ser que ______.
haja exposição a QT ou radiação.
52
Características clínicas eritromelalgia.
++ nos membros inferiores
| Calor, dor e eritema; ocasionalmente enfarte digital
53
_______ são variantes de eritromelalgia.
enxaqueca/ migraine ocular
54
Tx habitual eritromelalgia?
Salicilatos (boa resposta).
55
Causa de trombose na PV.
Eritrocitose descontrolada.
56
Risco de eventos trombóticos aumenta se _____.
esplenomegália maciça
57
Níveis ______ de Hb e Htc em doentes com PV e ______ devem ser indicativos de _______ até prova em contrário.
Níveis normais de Hb e Htc em doentes com PV e esplenomegália maciça devem ser indicativos de elevação da massa eritrocitária até prova em contrário.
58
Trombocitose, leucocitose ou esplenomegália isoladas podem ser a manifestação inicial de PV. V/F
Verdadeiro!
59
Dx PV faz-se mais frequentemente através de que achado?
Descoberta acidental de aumento de Hb ou Htc.
60
EPO está _____ na PV.
diminuída
61
Níveis normais de EPO excluem o dx de PV. V/F
Falso!
62
SatO2 está diminuida nas causas de ______.
eritrocitose hipoxémica (hipóxia tecidual é estímulo fisiológico para a produção de EPO)
63
Principais causas de Eritrocitose Absoluta?
1) Eritrocitose Hipóxica
2) Doença Renal
3) Tumores
4) Fármacos
5) Familiar
6) PV
64
Causas de Eritrocitose Hipóxica?
- Intoxicação CO
- Hb alta afinidade
- Alta altitude
- Doença pulmonar
- Shunt D-E
- S. Apneia do Sono
- S. Hepatopulmonar
65
Todas as causas de eritrocitose hipóxica cursam com diminuição da SatO2. V/F
Falso! Eritrocitose hipóxica pode ou não ter hipoxémia!
66
Que tumores podem causar eritrocitose?
- Ca ou quisto renal
- Hepatoma
- Hemangioma cerebelar
- Leiomioma uterino
- Tumor supra-renal
- Meningioma
- Feocromocitoma
67
Que fármacos podem causar eritrocitose?
Androgénios e EPO recombinante.
68
3 causas de eritrocitose microcítica
- Traço beta talassémico
- Eritrocitose hipóxica
- PV
69
Eritrocitose hipóxica e PV são causas de _______ com RDW ______.
Eritrocitose hipóxica e PV são causas de eritrocitose microcítica com RDW aumentado.
70
PV pode ser mascarada por ______ causada por ______.
PV pode ser mascarada por anemia microcítica hipocrómica, causada por D.ulcerosa péptica ou hemorragia GI oculta.
71
Aspirado e Bx da MO fornecem importantes informações dx e, portanto, devem sempre ser realizados se suspeita de PV. V/F
Falso! Não fornecem info dx específica, podem ser normal ou indistinguíveis entre SMP e, por isso, só devem ser realizados para exclusão de outras patologias.
72
Alvos terapêuticos para controlo eritrocitose na PV?
Hb < 14 ou Htc < 45% (H)
| Hb < 12 ou Htc < 42% (M)
73
Tx eritrocitose na PV? Com que objectivos?
Flebotomias profiláticas
1º para diminuir hiperviscosidade
2º para induzir estado de défice de ferro
74
Uma vez induzido estado de défice de ferro, as flebotomias podem ser realizadas _____.
a cada 3 meses
75
Salicilatos são úteis na tx de trombose secundária a eritrocitose na PV. V/F
Falso. O seu uso é prejudicial se a massa eritrocitária não estiver controlada, e, no geral, não está comprovado para tx.
76
Indicações anticoagulantes na PV.
Só se trombose!
77
Hiperuricémia na PV deve ser sempre controlada com Alopurinol. V/F
Falso, só se sintomática ou profilacticamente antes de QT.
78
Tx prurido na PV.
1ª linha: anti-histamínicos e antidepressivos
| Se intratável: paliação com hidroxiureia, IFNalfa, PUVA.
79
Indicações para diminuição do número de plaquetas na PV.
- Se sintomas de trombocitose (eritromelalgia, enxaquecas) refractários à tx de 1ª linha
- Se trombocitose suficientemente elevada para causar diátese hemorrágica
80
Tx para diminuição de plaquetas.
- Anagrelide (preferível porque menor toxicidade e protege contra trombose venosa)
- Citotóxicos - Hidroxiureia (mas não previna trombose ou mielofobrose)
81
Tx de esplenomegália na PV? Deve ser feita em todas as situações?
PegIFNalfa, só se esplenomegália sintomática.
82
Vantagens do PegIFNalfa na PV?
Pode induzir remissões hematológicas e moleculares completas.
83
Vantagens inibidores da JAK2 (Ruxolitinib) na tx da PV?
- redução do tamanho do baço
| - alívio dos sintomas constitucionais
84
TMO alogénico é a única forma de cura na PV. V/F
Falso! Papel ainda não definido na PV.
85
Mielofibrose primária também pode ser denominada _____.
- Mielofibrose idiopática crónica
- Metaplasia mielóide agnogénica
- Metaplasia mielóide com fibrose
86
Qual é a doença mieloproliferativa crónica menos comum?
MFP
87
Quais são as 3 característica principais da MFP?
- Hematopoiese extramedular
- Mielofibrose
- Esplenomegália
88
MFP é mais comum em que sexo? E idade?
homens, na 6ª década de vida
89
Mecanismos fisiopatológicos na base da MFP
- aumento da produção e TGFbeta e inibidores de metaloproteinases (fibrose)
- aumento da osteopontegrina (osteosclerose)
- aumento da produção de VEGF (angiogénese)
90
Na MFP, grau de mielofibrose vai correlacionar-se com a extensão de hematopoiese extramedular. V/F
Falso, não se correlacionam!
91
MFP é um distúrbio clonal de fibroblastos. V/F
Falso! É um dist clonal de uma célula progenitora hematopoiética multipotente (como todas as SMP). Fibroblastos são policlonais!
92
Desconhece-se a etiologia da MFP e esta não se associa a nenhuma anomalia citogenética específica. V/F
Verdadeiro.
93
____ dos doentes com MFP têm mutação JAK2 V617F, ____dos quais em homozigotia
50% dos doentes com MFP têm mutação JAK2 V617F, 60% dos quais em homozigotia
94
MFP com mutação JAK2 V617F ocorre geralmente em doentes ______ e associa-se a _____.
MFP com mutação JAK2 V617F ocorre geralmente em doentes mais velhos e associa-se a hematócritos mais elevados.
95
_____ dos doentes com MFP têm mutação no _____ (receptor TPO).
5% dos doentes com MFP têm mutação no Mpl (receptor TPO)
96
MFP com mutação no Mpl associa-se a _______.
mais anemia e contagem leucócitos mais baixas
97
Maioria dos doentes com MFP sem mutação JAK2 ou Mpl tem ______.
mutação no exão 9 do gene da calreticulina (CALR).
98
MFP com mutação CALR associa-se a ______.
curso clínico mais indolente
99
Muitos doentes com MFP são assintomáticos à apresentação. V/F
Verdadeiro.
100
Esplenomegália e Hepatomegália são comuns na MFP. V/F
Verdadeiro (hepatomegália geralmente ligeira e rara na ausência de esplenomegália)
101
Linfadenopatias isoladas são muito sugestivas de MFP. V/F
Falso! Devem fazer pensar noutro dx.
102
Tromboses abdominais num doente com MFP correspondem muito provavelmente a _____.
PV não reconhecida
103
______, ________ ou _______ são queixas de apresentação comuns na MFP.
Sudorese nocturna, fadiga, perda de peso (sintomas constitucionais)
104
Manifestações de hematopoiese extramedular na MFP?
- Ascite
- HTPortal, HTPulmonar ou intracraniana
- Obstrução intestinal ou uretral
- Tamponamento pericardio
- Compressão da medula
- Nódulos cutâneos
105
Alterações esfregaço sanguíneo consistentes com hematopoiese extramedular?
- Dacriócitos
- Eritrócitos nucleares
- Mielócitos, promielócitos e mieloblastos (formas imaturas)
106
Alteração hemograma típica de MFP?
Anemia ligeira
107
FA leucocitária na MFP está sempre aumentada. V/F
Falso, pode estar normal, aumentada ou diminuida.
108
É possível realizar aspirado da MO para dx de MFP. V/F
Falso! MO não aspirável pelo excesso de reticulina
109
Bx MO na MFP mostra medula hipocelular. V/F
Falso! MO HIPERcelular, com hiperplasia das 3 linhagens e aumento do número dos megacariócitos
110
MFP é um diagnóstico de exclusão. V/F
Verdadeiro
111
TE é uma causa de MF2ária. V/F
Falso! TE não se associa a mielofibrose
112
Causas de MF não malignas
- LES
- Osteodistrofia renal
- Défice vitamina D
- HiperPTH
- HIV
- TB
- Exposição a dióxido de Tório
- Síndrome "Gray platelet"
113
Anomalias autoimunes associadas a MFP?
- Imunocomplexos
- ANA's
- Factor reumatóide
- Coombs +
114
Na MFP há aumento de células _____ circulantes.
CD34+
115
Qual a utilidade da citogenética no dx de MFP?
- Exclusão e LMC
| - Determinação Px (anomalias citogenéticas complexas conferem pior px)
116
Sobrevida MFP é semelhante à dos restantes SMP. V/F
Falso, sobrevida mais curta que na PV ou TE.
117
História natural da MFP?
Insuficiência medular progressiva com evolução para:
- anemia dependente de transfusão
- organomegália progressiva
118
____dos doentes com MFP desenvolvem LMA em tx adequada.
10%
119
Factores prognósticos para evolução para fase acelerada?
- dependência de transfusões
- anomalias citogenéticas complexas
- trombocitopénia (<100.000)
- anemia (<10g/dl)
- leucocitose (>25.000)
- > ou = 1% blastos no sangue periférico
- idade > 65 anos
- sintomas constitucionais
120
Mecanismos fisiopatológicos na base da anemia na MFP?
- eritropoiese ineficaz, não compensada pela hematopoiese extramedular (+freq)
- défice ácido fólico
- Hemodiluição (esplenomegália)
- Perdas hemorrágicas (trombocitopénia e HTPortal)
- Inflamação sistémica
- Hemólise autoimune (!)
121
Tx anemia na MFP pode ser feita com EPO recombinante ou androgénios. V/F
Falso! Ineficazes e EPO pode piorar esplenomegália.
122
______ podem melhorar anemia na MFP.
corticoesteróides
123
Mecanismos fisiopatológicos na base da trombocitopénia na MFP?
- disfunção medular
- sequestração esplénica
- destruição autoimune
124
Efeitos 2ários esplenectomia para tx da esplenomegália na MFP?
- Trombose venosa mesentérica
- hemorragia
- trombocitose e leucócitos rebound
- hepatomegália
- sem melhoria anemia ou trombocitopénia
- aumento do risco de transformação blástica
125
À semelhança do que acontece na PV, INFalfa é muito útil na tx da MFP. V/F
Falso! Papel indefinido (pode agravar induficiência MO nos idosos)
126
Vantagens da Tx com corticóides na MFP?
- controlo sintomas constitucionais e perda de peso
| - pode melhorar anemia e trombocitopénia (+/- talidomida)
127
Vantagens da Tx com inibidores JAK2 ( Ruxolitinib) na MFP?
- melhores sintomas constitucionais
- diminuição esplenomegália
- prolonga sobrevida!
128
Desvantagens/ ef adversos da Tx com inibidores JAK2 ( Ruxolitinib) na MFP?
- sem influência significativa no burden do apelo JAK2 mutado
- anemia e trombocitopénia dose dependentes (podem estabilizar ou melhor com a continuação da tx, respectivamente)
129
Qual é o único tratamento curativo da MFP? Deve ser considerado em que doentes?
TMO alogénico, considerar em doentes jovens.
130
A TE é uma SMP _____ e que predomina _______, podendo ocorrer em _______.
A TE é uma SMP incomum e que predomina nas mulheres, podendo ocorrer em qualquer idade NO ADULTO.
131
Locais de produção da TPO.
Rim e Hepatócito (+++)
132
Existe uma correlação ______ entre a ________ e a actividade plasmática da TPO.
Existe uma correlação inversa entre a contagem de plaquetas e a actividade plasmática da TPO.
133
Níveis TPO são controlados por ______.
nº células progenitoras
134
TPO actua no seu receptor: ____.
Mpl
135
Acções da TPO depois de se ligar ao seu receptor?
- Aumenta proliferação megacariocítca/ plaquetar
- Aumenta sobrevida das células estaminais hematopoiéticas multipotentes
- Induz maturação do citoplasma dos megacariócitos
- Aumenta a reactividade plaquetar
136
Produção TPO pode aumentar com _____.
Inflamação e/ou produção de citocinas (p.e. IL-6).
137
Causas de Trombocitose!
1) Inflamação Tecidual (d. vascular colagénio, DII)
2) Infecção
3) Neoplasia maligna
4) Cirurgia/ pós-cirurgia
5) Esplenectomia/ Hipoesplenismo
6) Familiar (aumento TPO ou activação constitutiva Mpl)
7) SMP
8) SMD (del5q, anemia sideroblástica refractária)
9) Hemólise
10) Hemorragia
11) Anemia ferropénica
12) Rebound após correcção B12, ácido fólico ou abuso alcoólico
138
Maioria dos doentes com TE é identificado por ______.
aumento plaquetas em análises de rotina.
139
Alterações EO na TE?
geralmente sem alterações, eventualmente esplenomegália ligeira
140
Esplenomegália maciça é muito típica de TE. V/F
Falso, sugere outros dx (PV, MFP ou LMC)
141
Anemia é muito comum na TE. V/F
Falso, incomum!
142
Nível absoluto de plaquetas não é útil para distinguir causas clonais vs. benignas. V/F
Verdadeiro
143
TE pode ser assintomática ou manifestar-se através de clínica _____ ou _______.
hemorrágica ou trombótica (oclusões microvasculares).
144
Na TE o TP e o aPTT estão alterados. V/F
Falso! Normais (não há problema nenhum com a coagulação, só com a agregação)
145
Hipercaliémia na TE é um artefacto, devendo-se a ______, pelo que _______.
Hipercaliémia na TE é um artefacto, devendo-se a libertação de K+ pelas plaquetas circulantes, pelo que não se associa a alterações do ECG.
146
Mutação JAK2 V617F presente em ____ na TE.
50%
147
Se mutação JAK2 estiver a ausente, deve ser realizada ____ para _____. Caso seja negativa deve-se fazer ______.
Se mutação JAK2 estiver a ausente, deve ser realizada avaliação citogenética para excluir LMC ou SMD. Caso seja negativa deve-se fazer análise FISH para bcr-abl.
148
Doentes com TE sem mutação JAK2 apresentam mutação ____.
CALR
149
Anomalias citogenéticas são comuns na TE, mas não há nenhuma específica ou consistente. V/F
Falso, são incomuns, nenhuma específica ou consistente.
150
Aspiração da MO na TE é difícil por causa da mielofibrose associada. V/F
Falso! TE não se associa a mielofibrose; aspirado MO pode ser difícil pelo número elevado de plaquetas.
151
Bx MO na TE é Hipercelular, à semelhança do que acontece na MFP. V/F
Verdadeiro
152
Bx MO na TE revela frequentemente aumento da reticulina. V/F
Falso! Aumento da reticulina é consistente com mielofibrose e deverá sugerir outro dx.
153
Ausência de Fe corável na MO pode indicar que dx alternativos?
- Trombocitose por anemia ferropénica (MO hipocelular)
| - Trombocitose por PV (MO hipercelular)
154
Sideroblastos em anel são achados característico na Bx MO na TE. V/F
Falso, não são característicos e devem fazer suspeitar de anemia sideroblástica refractária.
155
Quais são os únicos parâmetros que permitem ddx entre PV e TE?
massa eritrocitária + volume plasmático
156
Incidência trombose é muito superior nos doentes com TE. V/F
Falso! Nenhum estudo estabeleceu esta relação e risco trombose não é maior em doentes <60 anos com TE.
157
____ parece ser um FR mais importante para trombose em doentes com TE.
tabagismo
158
Contagens muito altas de plaquetas associam-se a ____, por _____.
hemorragia por DvW adquirida.
159
A sobrevida dos doentes com TE é igual à da população em geral. V/F
Verdadeiro.
160
Em que situações não é necessária tx na TE?
aumento de plaquetas em doentes assintomáticos e sem factores de risco CV.
161
Eritromelalgia só responde à redução da contagem de plaquetas. V/F
Falso, tx com salicilatos, sem ser necessário reduzir contagens plaquetárias.
162
Enxaqueca só responde à redução da contagem de plaquetas. V/F
Verdadeiro
163
DvW adquirida por ser identificada por ____.
diminuição da actividade do co-factor da ristocetina.
164
Tx Hemorragias na TE? Em que situações deve ser administrada com profilaxia?
ácido aminocapróico
| profilaxia antes e depois de cirurgia electiva
165
Em que situações se devem reduzir as contagens de plaquetas na TE?
Quando sintomas refractários a salicilatos.
166
Que agentes podem ser usados para reduzir as contagens de plaquetas na TE?
PegINFalfa, Anagrelide, Hidroxiureia
167
Formas de trombocitose familiar são de transmissão ______.
autossómica dominante
