140 - Distúrbios das Plaquetas e Parede Vascular Flashcards
Quais as principais acções TPO?
- aumenta proliferação células alvo
- aumenta reactividade plaquetária
Quais as principais diferenças entre produção de EPO e TPO?
EPO: + produção renal, principal estímulo é a diminuição O2
TPO: + produção hepática, constitutiva
Receptor de TPO?
Mpl
Progenitores megacariocíticos requerem ____ para proliferação.
Progenitores megacariocíticos requerem IL-3 para proliferação.
Contagem plaquetas normal, segundo este capítulo?
150.000-450.000
Tempo semivida plaquetas em circulação?
7-10 dias
Produção TPO é constitutiva, mas aumenta em situações de _____, especialmente com o aumento de ____.
Produção TPO é constitutiva, mas aumenta em situações de inflamação, especialmente com o aumento de IL-6.
____ das plaquetas reside no _____, aumentando este número em proporção ao ______ do órgão, muito embora número plaquetas raramente seja _____.
1/3 das plaquetas reside no baço, aumentando este número em proporção ao tamanho do órgão, muito embora número plaquetas raramente seja <40.000.
Trombocitopénia é o primeiro sinal de ____.
Trombocitopénia é o primeiro sinal de HTPortal.
Baço sequestra todo o tipo de células hematopoiéticas. V/F
Falso. Contém plaquetas e neutrófilos, mas não sequestra nem armazena eritrócitos!
O endotélio geralmente é uma superfície _____, mas quando estimulado torna-se ______.
O endotélio geralmente é uma superfície antitrombótica, mas quando estimulado torna-se protrombótico.
De um modo geral, factores ______ são também inibidores plaquetários, enquanto que factores ______ são activadores plaquetários.
De um modo geral, factores vasodilatadores são também inibidores plaquetários, enquanto que factores vasoconstritores são activadores plaquetários.
O que é pseudotrombocitopénia?
Artefacto in vidro decorrente da agregação plaquetária via Ac, quando há diminuição do conteúdo de cálcio no sangue colhido em EDTA.
Como excluir pseudotrombocitopénia?
Analisar o esfregaço sanguíneo e realizar nova colheita em meios adequados.
Trombocitopénia isolada é o achado mais comum quando a etiologia é diminuição produção. V/F
Falso, o mais comum é a diminuição de produção resultar de defeitos da MO, afectando também as linhagens eritróide e/ou leucocitária.
Na ______ a trombocitopénia isolada é frequente, pelo que este achado em doentes _____ obriga a _____.
Na mielodisplasia a trombocitopénia isolada é frequente, pelo que este achado em doentes > 60 anos obriga a avaliar a MO.
Causa mais comum de trombocitopénia?
Fármacos
Causas hereditárias de trombocitopénia são comuns. V/F
Falso, são raras.
Tendo em conta mecanismo fisiopatológico que está na base de cada uma destas manifestações, quais as diferenças entre petéquias e equimoses?
Petéquias - surgem quando há diminuição no nº de plaquetas, mas sem disfunção
Equimoses - surgem quando há diminuição do nº + disfunção plaquetar
Qual a causa mais comum de trombocitopénia não iatrogénica?
Infecção (bacteriana ou viral)
Trombocitopénia associada a infecções pode ou não associar-se a _____, por sua vez particularmente encontrada em doentes com infecções por _____.
Trombocitopénia associada a infecções pode ou não associar-se a CID, por sua vez particularmente encontrada em doentes com infecções por bactérias Gram -.
Quais os mecanismos envolvidos da trombocitopénia associada ao HIV?
Infecção HIV precoce: mecanismos imunes
Infecção HIV tardia: pancitopénia por produção diminuída e displásica.
Mecanismos imunes são particularmente frequentes em adultos. V/F
Falso. Mais em crianças, após infecções virais, geralmente trombocitopénia autolimitada.
Vantagens avaliação da MO em casos de infecção oculta.
Permite um diagnóstico mais rápido e quando métodos menos invasivos (p.e. hemoculturas) não permitem determinar etiologia.
Quais os dois principais mecanismos através dos quais os fármacos podem causar trombocitopénia?
- Diminuição produção (p.e. QT)
- Produção anticorpos
Trombocitopénia só se pode desenvolver quando na presença de determinados fármacos específicos. V/F
Falso. Há uma lista de fármacos em que esta associação está comprovada, mas qualquer fármaco pode causar trombocitopénia.
Quais as características “clássicas” da trombocitopénia associada à produção de Ac? Associam-se geralmente a que fármacos?
Produção Ac apenas na presença do fármaco.
Geralmente com quinina e sulfonamidas - após um período de 21 dias depois da exposição inicial ou aquando da reexposição; resolução em 7-10 dias.
Trombocitopénia causada por _____ difere da forma “clássica” pelo facto de poder ocorrer _____ após exposição inicial.
Trombocitopénia causada por Abciximab difere da forma “clássica” pelo facto de poder ocorrer 24h após exposição inicial.
Quais as duas principais diferenças entre trombocitopénia induzida por heparina (TIH), quando comparada com a causada por outros fármacos?
- Trombocitopénia não é severa (geralmente entre 20.000-100.000)
- Não se associa a hemorragia, mas sim a aumento marcado do risco de trombose.
Todos os doentes que desenvolvem Ac heparina/PF4 quando expostos a este fármaco têm manifestações adversas. V/F
Falso. Muitos do doentes que desenvolvem estes Ac não têm qualquer manifestação.
No doentes nos quais se desenvolve TIH, apenas uma pequena % desenvolve trombose. V/F
Falso, 50% dos doentes com TIH desenvolvem trombose.
TIH manifesta-se quanto tempo após exposição à heparina? Pode manifestar-se antes ou depois deste período? Em que circunstâncias?
5-14 dias
Sim. Antes: se exposição ao fármacos nos 100 dias antes (Ac ainda em circulação)
Depois: TIH delayed-onset (raro)
TIH só se associa à administração de heparina não fraccionada. V/F
Falso. Pode ocorrer tanto com não fraccionada como HBPM, muito embora seja mais comum no primeiro caso.
Score diagnóstico clínico de TIH.
4 T’s
- Trombocitopénia
- Trombose (ou outras sequelas como alterações cutâneas)
- Timing
- OuTras causas excluídas
Qual o risco/ desvantagem de utilizar o algoritmo 4T’s?
Sobrediagnóstico em contextos nos quais trombocitopénia+trombose são comuns (p.e. UCI)
TIH é um diagnóstico essencialmente clínico. V/F
Verdadeiro.
Quais os métodos existentes para diagnóstico laboratorial de TIH?
- ELISA (mais disponível)
- ELISA IgG específico
- Ensaio libertação serotonina (mede activação plaquetária)
Teste ELISA tem ________ para o dx de TIH, especialmente nos doentes ______ ( ____ desenvolvem Ac pós-op.)
Teste ELISA tem baixa especificidade para o dx de TIH, especialmente nos doentes submetidos a bypass cardiopulmonar ( 50% desenvolvem Ac pós-op.)
Não há relação entre o título de AC da TIH e o desenvolvimento de trombose. V/F
Falso. Doentes com títulos mais altos de Ac parecem ter maior risco de desenvolvimento de trombose.
Deve ser iniciada anticoagulação nos doentes com TIH, mesmo que não tenham trombose. V/F
Verdadeiro.
Quais são as opções de anticoagulação na TIH?
- Inibidores directos da trombina (Argatroban e Lepirudina)
- Bivalirudina e Fundaparinux (efectivos, mas ainda não aprovados)
- Danaparoid (anti Xa)
- Varfarina
_____ apresenta reacção cruzada com os Ac da TIH, pelo que não deve ser usada como opção anticoagulação nestes doentes.
HBPM
Quais os cuidados a ter quando se inicia anticoagulação com Varfarina neste contexto?
- Só deve ser iniciada após resolução trombocitopénia
- Deve ser iniciada com inibidor directo da trombina/ fondaparinux simultaneamente.
Duração da anticoagulação na TIH?
- Com trombose: 3-6 meses
- Sem trombose: duração na definida (maior risco durante o 1º mês, mas maioria antes por isso alguns dias vs. 1 mês)
Quais os dois mecanismos fisipatológicos na base da Púrpura Trombocitopénica Imune (PTI)?
- Destruição plaquetária imune mediada
- Inibição da libertação de plaquetas pelos megacariócitos
Características PTI em crianças.
- Aguda
- Pós-infecciosa
- Autolimitada.
Características PTI em adultos.
- Mais crónica (muito embora possa ocorrer remissão espontânea, meses após o dx)
- Eventualmente secundária a d. autoimunes (LES) ou infecções (HIV, HCV, eventualmente H. pylori)
Manifestações típicas PTI.
- Hemorragia mucocutânea (raramente hemorragias life threatening)
- Contagens plaquetas muito baixas
- Esfregaço sanguíneo e outras linhagens normais.
Teste de anticorpos é muito útil no diagnóstico laboratorial da PTI. V/F
Falso, testes actuais são pouco específicos e sensíveis.
Se _____ concomitante, deve ser realizado ______ para exclusão de ______ (que corresponde à combinação ______).
Se anemia concomitante, deve ser realizado teste Coombs directo para exclusão de Síndrome de Evans (que corresponde à combinação PTI + AHAI).
Todos os doentes com PTI devem ser submetidos a terapêutica. V/F
Falso. Diagnóstico não implica tratamento.
A partir de que contagem de plaquetas se deve instituir tx na PTI?
<30.000
Opções terapêuticas da PTI SEM critérios de gravidade?
Tratamento em ambulatório com um dos seguintes agentes:
- Prednisona
- Ig Rh
- Ig G IV
Quais os cuidados a ter na utilização de Ig Rh?
- Só em doentes Rh-positivos
- Monitorização doente nas 8h seguintes à administração (risco hemólise intravascular grave)
Principais mecanismos dos agentes terapêuticos PTI.
- diminuição uptake pelo sistema reticuloendotelial
- diminuição produção Ac
- aumento da produção plaquetária
Critérios gravidade PTI (que implicam tx mais agressiva).
- Trombocitopénia grave (<5.000) e/ou - Manifestações hemorrágicas importantes e/ou - Sinais de hemorragia life threatening eminente (hemorragia retina, "wet púrpura")
_____ é mais eficaz que Ig Rh em doentes ______.
Ig G IV é mais eficaz que Ig Rh em doentes esplenectomizados.
A que se devem as principais complicações da tx com Ig G IV?
Geralmente secundárias à infusão de volume, incluíndo infrequentemente meningite asséptica e IR.
Opções terapêuticas na PTI severa?
Implica internamento hospitalar e tx combinada: corticóides alta dose + Ig G IV / Ig Rh + agente imunossupressores adicionais as needed.
Opções terapêuticas PTI recidivante?
- Rituximab (remissão a longo prazo 30%)
- Agonistas TPO
- Esplenectomia
Cuidado a ter caso se realize esplenectomia.
Vacinação contra organismos capsulados (particularmente pneumococos).
______ são causas muito raras de recorrência.
Baços acessórios são causas muito raras de recorrência.
Porque é que os níveis de TPO não estão aumentados na PTI?
Porque produção de TPO depende da massa megacariocítica (normal na PTI) e não da destruição plaquetária.
Indicações para administração de agonistas da TPO.
- Adultos refractários a pelo menos um outro agente tx, especialmente se tiverem contra-indicações para esplenectomia.
- Se recorrência pós esplenectomia
- Tto curto prazo antes de esplenectomia (alguns doentes podem ter remissão espontânea)
Taxa de remissão espontânea da PTI em adultos é, tal como previsto, muito baixa. V/F
Falso, parece ser mais alta do que se pensava o que justifica atitude relativamente expectante nos casos em que o doente está estável.
Quais as características comuns das trombocitopénias hereditárias AD?
- mutações MYH9
- “plaquetas grandes”
O S. Bernard Soulier é uma trombocitopénia hereditária de transmissão ______ caracterizado um defeito na ______ plaquetária devido a mutação da ______.
O S. Bernard Soulier é uma trombocitopénia hereditária de transmissão AR caracterizado um defeito na adesão plaquetária devido a mutação da GP Ib.
O S. Wiscott-Aldrich é uma trombocitopénia hereditária de transmissão ______ secundário a uma mutação do ______.
O S. Wiscott-Aldrich é uma trombocitopénia hereditária de transmissão ligada ao X secundário a uma mutação do GATA-1.
Quais são as 3 características “base” das microangiopatias trombóticas trombocitopénicas?
- Trombocitopénia
- Anemia hemolítica microangiopática
- Trombose microvascular
O TP e aPTT estão caracteristicamente ______ no SHU/PTT.
O TP e aPTT estão caracteristicamente normais no SHU/PTT.
Tríade clínica SHU.
- IRA
- AHMA
- Trombocitopénia
Variantes SHU
- D+ (E.coli, Shigella)
- Atípica
- S. pneumoniae
- DEAP (autoimune)
SHU D+ associa-se a um quadro infeccioso típico, com diarreia, dor abdominal e febre. V/F
Falso. Não associado a febre!
SHU atípica é a única causa ______ de AHAI por defeitos __________.
SHU atípica é a única causa hereditária de AHAI por defeitos extracorpusculares.
SHU atípico e DEAP associam-se ambos a alterações da função/ deficiência de _____.
SHU atípico e DEAP associam-se ambos a alterações da função/ deficiência de factor H.
Pêntade clínica PTT.
- AHMA
- IRA
- Trombocitopénia
- Alterações neurológicas
- Febre
Qual o mecanismo fisiopatológico na base do desenvolvimento de PTT?
Acumulação de grandes multímeros de FvW por diminuição da actividade da ADAMTS13 + trigger adicional (não definido, segundo este capítulo).
Variantes de PTT
- PTT idiopática
- S. Upshaw-Schulman (PTT hereditária)
- TMA induzida por fármacos
Segundo este capítulo, PTT é mais comum em que doentes?
Mulheres, HIV, grávidas.
PTT é mais frequente na raça negra. V/F
Falso, segundo este capítulo não há qualquer distribuição racial/ geográfica preferencial.
Quais os dois possíveis mecanismos fisiopatológicos na base da TMA associada a fármacos?
- Formação anticorpos (dose independente)
- Lesão endotelial directa (dose dependente)
Quinina produz Ac contra a ADAMTS13. V/F
Falso. Quinina induz auto-anticorpos contra granulócitos, linfócitos, células endoteliais e plaquetas, mas não contra ADAMST13.
Quais as características laboratoriais típicas de AHMA?
- Aumento LDH e bilirrubina indirecta
- Aumento reticulócitos
- Diminuição haptoglobina
- Teste Coombs directo negativo
- Esquizócitos e g.vermelhos nucleados
- Policromasia
Terapêutica PTT faz-se com _____, particularmente eficaz na _____.
Terapêutica PTT faz-se com troca plasma, particularmente eficaz na PTT idiopática.
Taxa de recorrência na PTT é elevada, especialmente se deficiência ADAMTS13 mais severa na apresentação. V/F
Verdadeiro.
Troca de plasma é eficaz em qualquer tipo de TMA induzida por fármacos. V/F
Falso, não é eficaz se se tratarem de fármacos que induzem lesão endotelial directa - nesse caso tem que se suspender fármaco ou reduzir a sua dose.
Tratamento do SHU D+ em crianças é essencialmente de suporte, incluindo administração de antibióticos e agentes antimotilidade. V/F
Falso. É de suporte, podendo incluir diálise (40% das crianças), mas não devem ser administrados nem ab’s nem agentes antimotilidade.
Mortalidade SHU D+ é superior a qualquer outra forma de SHU. V/F
Falso. SHU associada a diarreia - 5%; SHU não associada a diarreia - 26%.
Troca/ infusão de plasma não são úteis no tratamento de SHU D+. V/F
Verdadeiro.
No SHU atípico pode ser instituída terapêutica com _____ ou ______.
Eculizumab ou infusão/ troca de plasma (pode ser eficaz em alguns casos).
Níveis de ADAMTS13 estão geralmente _____ na SHU.
Níveis de ADAMTS13 estão geralmente normais na SHU.
% doentes com SHU atípica que evoluem para DRC terminal?
50%
Principais causas de trombocitose.
- Deficiência de Ferro
- Reactiva (infecção, inflamação, cancro)
- SMP
- SMD 5q (raro)
Trombocitose (especialmente com contagens elevadas, e SMP) aparentemente associada a aumento de risco ______, provavelmente por desenvolvimento de _____.
Trombocitose (especialmente com contagens elevadas, e SMP) aparentemente associada a aumento de risco hemorrágico, provavelmente por desenvolvimento de DvW adquirida.
Os distúrbios hereditários da função plaquetária mais comuns são _____.
Os distúrbios hereditários da função plaquetária mais comuns são defeitos de secreção.
Defeitos função plaquetária hereditários e adquiridos são ambos comuns. V/F
Falso. Hereditários são relativamente raros.
Tratamento distúrbios de disfunção plaquetária hereditários.
- Transfusão plasma
- Desmopressina (se ligeiro)
- Antifibrinolíticos (se hemorragia mucosas)
Causas mais comuns de distúrbios da função plaquetária adquiridos.
- Fármacos (intencionalmente ou não)
- Urémia
- Bypass cardiopulmonar
- Distúrbios hematológicos subjacentes
Distúrbio hemorrágico hereditário mais comum?
DvW
Incidência DvW?
De acordo com alt laboratoriais: 1%
Tendo em conta clínica: 0,1%
Quais são as duas principais funções do factor vW?
- Principal molécula de adesão plaquetária (ancoragem plaquetas ao subendotélio) - requer presença de grande multímeros.
- Liga-se ao FVIII aumentando a sua semivida em circulação - não requer multímeros.
Quais as principais manifestações da DvW?
- Sintomas “plaquetários” (maioria)
- Sintomas hemofilia A like (raro, nos doentes com doença severa suficiente que leve a diminuição do FVIII).
Tipo mais comum de DvW? Em que % de doentes? Quais as suas características?
Tipo 1 (80%) - diminuição paralela do nível e função do FvW e diminuição de FVIII
Todos os doentes com diminuição do FvW têm sintomas hemorrágicos. V/F
Falso, manifestações não se verificam em todos os doentes (o que explica a diferença de incidência desta entidade quando tidas em conta alterações clínicas ou laboratoriais).
Em que idade se começa a manifestar a DvW tipo 1?
Infância tardia (muito raro e < 1 ano).
Sintomas comuns de DvW tipo 1.
- Equimoses (em locais não facilmente “traumatizáveis”)
- Epistáxis
- Menorragias (inclusive com anemia)
- Hemorragia após extracção dentária ou amigdalectomia (em casos mais leves)
Doentes com sangue do tipo ___ têm ____ do FvW dos com tipo ____.
Doentes com sangue do tipo O têm metade do FvW dos com tipo AB.
Qual a característica que define DvW tipo 2?
Trata-se de um defeito funcional, pelo que titulação Ag será significativamente maior do que testes função (ou seja temos menos função do que seria de esperar para a qt de FvW que realmente possuímos).
Qual o mecanismo fisiopatológico na base da DvW tipo 2A?
Aumento da susceptibilidade à clivagem pela ADAMTS13.
Qual o mecanismo fisiopatológico na base da DvW tipo 2B?
Mutações com ganho de função que levam a uma maior ligação do FvW a plaquetas, com consequente gasto dos multímeros de maiores dimensões.
DvW tipo 2B associa-se a ____ ligeira por _____.
DvW tipo 2B associa-se a trombocitopénia ligeira por aumento da clearance dos complexos plaquetas/FvW pelo sistema reticuloendotelial.
Quais as características da DvW tipo 2M?
Causada por mutações que diminuem a função do FvW, mas que não afectam a estrutura dos multímeros.
Quais as características da DvW tipo 2N?
Causada por mutações que afectam ligação ao FVIII, pelo que este se encontra consideravelmente diminuído.
Quais as características da DvW tipo 3?
DvW severa - virtualmente sem FvW e níveis de FVIII<10%.
A DvW adquirida é ____ e está geralmente associada a ____.
A DvW adquirida é rara e está geralmente associada a síndromes mieloâproliferativos (incluindo MGUS, MM e MW).
Quais as características e fisiopatologia do Síndrome de Heyde?
Estenose aórtica + hemorragia GI
Lesão mecânica causada pela válvula estenosada aumenta susceptibilidade do FvW à destruição por proteases, originando uma DvW tipo 2 adquirida (diminuição multímeros grande dimensão).
Desmopressina é eficaz na terapêutica de que doentes com DvW?
DvW tipo 1 (principal tx) e em alguns doentes com tipo 2A e 2M.
Qual o mecanismo de acção da desmopressina?
Libertação de FvW e FVIII armazenados nas células endoteliais.
Quais as indicações para administração de desmopressina?
Em procedimentos associados a hemorragia leve a moderada. Doses em intervalos 12-24h.
Quais as principais complicações da terapêutica com desmopressina?
- Taquifilaxia (por esgotamento das reservas endoteliais, especialmente se doses menos espaçadas entre si)
- Hiponatrémia (especialmente em doentes muito idosos ou muito jovens - restrição hídrica nas 24h após administração).
Quais as indicações para administração de concentrado de FvW?
- DvW Tipo 3, 2B e 2N
- DvW tipo 2A e 2M se risco major de hemorragia
Indicações para tx com antifibrinolíticos
- Prevenção e tto de hemorragia das mucosas
- Profilaxia em procedimentos dentários (+ desmopressina se procedimentos dentários, amigdalectomia, menorragia, prostático).
Contra-indicação para administração de fibrinolíticos?
Hemorragia do tracto urinário.
De que tipo podem ser os distúrbios da parede vascular?
- Metabólicos/ Inflamatórios
- Hereditários
A púrpura vascular é mai frequente nas gamapatias monoclonais. V/F
Verdadeiro.
Na púrpura sinal as lesões verificam-se particularmente _____.
Na púrpura sinal as lesões verificam-se particularmente nas zonas cutâneas expostas ao sol.
Manifestações clínicas da púrpura de Henoch-Schonlein.
- Rash nas superfícies extensoras dos membros
- Poliartralgias/ artrite
- Dor abdominal
- Hematúria (glomerulonefrite focal)
Púrpura de Henoch-Schonlein associa-se a alterações laboratoriais da coagulação. V/F
Falso, teste coagularão todos normais.
Quais os principais distúrbios hereditários da parede vascular?
- Distúrbios do tecido conjunto (Marfan, Ehlers-Danlos, pseudoxantoma elasticum).
- Teleangiectasia hemorrágica hereditária (THH ou Osler-Rendu-Weber)
Principais manifestações de THH.
- Epistáxis (uma das causas mais frequentes de epistáxis, começa aos 12 anos e ocorre em >95% dos doentes até à meia idade)
- Hemorragia GI
( MAV pulmões, cérebro e fígado também podem ocorrer)
Quais as principais mutações associadas a esta patologia e características clínicas das mesmas?
- Gene eng (cr 9): 40% tem MAV pulmonares
- Gene alk1 (cr 12): MAV pulmonares raras.
Tx do SHU D+?
- Medidas de suporte
No SHU D+ deve ser iniciada tx com agentes antimotilidade GI e antibióticos. V/F
Falso, estes agentes devem ser evitados!
No SHU D+, à semelhança do que acontece no SHU atípico, a troca de plasma é uma estratégia tx eficaz. V/F
Falso! Troca de plasma pode ser usada no SHUa, mas não é eficaz no SHU D+
Qual é a forma mais comum de SHU?
SHU D+
Tx SHU associado a Pneumococos?
Ab + eritrócitos lavados + plasmares (“lavar” o plasma, retirar IgM de circulação)
Porque razão não devem ser feitas transfusões de CE ou plaquetas nos doentes com SHU associada a Pneumococos?
Porque estamos a adicionar IgM em conjunto com estes elementos, o que vai agravar o quadro hemolítico.
TX SHU atípico/ familiar ?
- Infusão de plasma ou troca de plasma (aqui o problema é défice de factor H, pelo que temos que fornece-lo de forma exógena - ou dando mais plasma ou trocando o que lá temos por plasma normal)
- Eculizumab (anti C5 - impede activação complemento)
Tx SHU autoimune?
- Plasmaferese ou troca de plasma (aqui o problema é a existência de anticorpos contra o factor H pelo que temos que arranjar maneira de os tirar de lá - ou “limpamos” o plasma que temos ou trocamo-lo por plasma normal)
- Vincristina/ Rituximab (em casos refractários)
Em que duas patologias pode ser eficaz a tx com Eculizumab?
- aSHU
- HPN
