13-Connectivites Flashcards
Qu’est-ce que l’auto-immunité clinique?
la présence de symptômes ou de signes cliniques originant d’une activation incontrôlée du système immunitaire et causant de l’inflammation en présence d’auto-anticorps.
Vrai ou faux l’immunité serologique cause des Sx?
Faux
Si c’Est seulement serologique ne devrait pas causer de Sx. On parle d’auto immunité clinique quand il y a des Sx
nous devons d’abord faire une démonstration de cause à effet que la présence de l’auto-anticorps en question soit associé aux manifestations cliniques.
Quels sont les facteurs associés à la présence d’auto-anticorps?
âge plus avancé, le sexe féminin, une histoire familiale de maladie auto-immune, une infection récente la prise de certains médicaments
Quels sont les stades cliniques de l’auto0immunité clinique?
(1) la perte de tolérance du système immunitaire aux antigènes nucléaires,
(2) la production d’auto- anticorps contre ces mêmes antigènes et
(3) l’apparition de symptômes et signes cliniques.
Comment on fait la demonstration de cause à effet entre les auto anticorps seriques et les manifestations cliniques?
▪ Évidence directe:
▪ Évidence indirecte:
▪ Évidence circonstancielle
Qu,est-ce que sont les connectivites?
un groupe de maladies qui se caractérisent par une atteinte inflammatoire chronique des tissus conjonctifs.
Quelles sont certaines connectivites?
lupus érythémateux disséminé (LED), la polymyosite‐dermatomyosite (PM/DM), la sclérodermie (Scl), le syndrome de Sjögren (SS), le « Mixed Connective Tissue Disease » (MCTD) le syndrome anti-phospholipides.
Quelle est la différence entre une vasculite et une connectivite?
Les vasculites sont plutôt des maladies multi-systémiques qui se caractérisent par l’inflammation des vaisseaux.
Quel est le % de la population chez qui on retrouve des auto-anticorps dans le sang?
5 à 8 % de la population générale
Combien d’auto-anticorps sont présents en moyenne dans le sang dans le cas d’un lupus?
3 en moyenne
Comment on appelle les connectivites qui touchent un organe en particulier?
ciblée
Quels sont les organes touchés dans le LED?
le cerveau (psychose, convulsion), l a peau (rash malaire, rash discoïde, aphtes), les séreuses (épanchement pleural, péricardite), les reins (néphrite lupique), les articulations (arthrite) les vaisseaux (Raynaud)
Quelles sont certaines pathologies auto-immunes ciblées?
le diabète type 1 (pancréas),
la maladie de Graves (tyroïde)
la maladie d’Addison (surrénales) –> baisse cortisol
hepatites autoimmunes (anti muscle lisse)
sclerose en plaques (antimyeline)
Pemphigus (anti-desmoglein1)
Quels sont les organes de predilections du LED?
articulations
peau
reins
Qu’est-ce que comprend la MTCD?
synovite,
myosite,
Raynaud
sclérodactylie : retraction peau et ongles
ainsi qu’un anticorps qui lui est propre et qu’on peut doser dans le sang : l’anti‐RNP.
Quelles sont les alterations immunologiques des connectivites en general?
synthèse accrue d’immunoglobulines avec la formation d’auto‐anticorps qui ensuite forment des complexes immuns. Ceci entraine l’activation du complément. Il y a également des anomalies de l’immunité cellulaire.
Quelles sont les alterations immunologiques dans le LED?
facteur anti nucleaire FAN OU ANA
- anti smith, anti-dsDNA
anticorps antiphospholipides
Quelle est la présentation clinique générale des connectivites?
▪Arthralgie/Arthrite ▪Raynaud ▪Aphtes/Alopécie ▪Rash/Photosensibilité ▪Faiblesse proximale ▪Xérostomie/xérophtalmie ▪Fièvre d’étiologie inconnue ▪Péricardite/Pleurésie ▪Convulsion/psychose ▪Cytopénies/Hémolyse ▪Glomérulonéphrite ▪Thromboses ▪Fausses couches à répétition
Quelles sont les investigations pour les connectivites?
▪ Histoire et examen physique ▪ Laboratoires – Primordiaux ▪ FSC --> cytopenie ▪ Créatinine --> reins ▪CK-->inflammation musculaire ▪VS-->inf ▪ SMU-->proteinurie, hematurie
Quelles sont les investigations complementaires à faire quand l’investigation de base suggère une connectivite?
▪ Facteur antinucléaire (FAN)
▪ Anti-dsDNA, anti-Smith (Sm), complément (LED)
▪ Anti-Scl70, anti-centromère (Scl)
▪ Anti-Jo1 (PM/DM)
▪ Anti-Ro, anti-La (SS, LED)
▪ Anti-RNP (MCTD)
▪ Anti-cardiolipines, anti-ß2glycoprotéine1, rechercher anticoagulant lupique (SAPL)
Qu’est-ce que le phenomene de Raynaud?
changement de coloration épisodique des
extrémités précipité par l’exposition au froid ou à une émotion forte. Les doigts sont le plus souvent atteints, mais les orteils, le nez et les oreilles peuvent également présenter un changement de coloration.
Quelle est la physiopatho du Raynaud?
Hypersensibilité des vaisseaux ⟶ Vasoconstriction
3 phases
▪ Blanc –> ischémie par VC artérielle
▪Bleu –> cyanose par désaturation de l’hémoglobine
▪Rouge–> hyperhémie réactionnelle
Quelles sont les classifications du Raynaud?
Primaire ▪ Anciennement maladie de Raynaud ▪ Pas de maladie ou cause évidente ▪ Malgré 2 ans d’évolution Secondaire ▪ Anciennement phénomène de Raynaud
Quelle est la pres clinique du Raynaud primaire?
Femmes Début ménarche Symétrique Pas le pouce Pas de lésion ischémique Pas d’ACVON -->ongles Pas ANA Migraines et livedo reticularis
▪ Cérébrales –> migraine
▪ Coronaires –> angine Prinzmetal
▪ Mésentériques –>colite ischémique
▪Cutanées–>livedo reticularis
Quelle est la pres clinique du Raynaud 2nd ?
Sexe selon cause Début plus tardif Asymétrique +++ Épisodes intenses Lésions ischémiques ACVONs Anomalies Capillaires Visibles à l’Œil Nu. ANA et autres Ac Signes/sx connectivite
Quelles sont les causes de Raynaud secondaire?
▪ Connectivite ▪ Occupationnel et ▪ Cocaine ▪ Syndrome douloureux complexe regional ▪ Syndrome du défilé thoracique ▪ Maladie occlusive artérielle ▪ Thrombose ▪ Embolies ▪ Maladie de Berger ▪ Médicaments: Ergot, CO, β-bloqueurs ▪ TDAH
▪Autrefois: dystrophie sympathique réflexe ▪ Hyperviscosité sanguine ▪ Cryoglobulinémie ▪ Polycythémie ▪ Waldenström
Si on suspecte un Raynaud quelle est l’investigation?
▪ FSC ▪ Créatinine ▪ Enzymes hépatiques ▪ Facteur rhumatoïde ▪ Complément ▪ ANA ▪ SMU
Quel est le tx non pharmaco pour un Raynaud?
Cesser tabac Modalités physiques ▪ Tuque ou chapeau ▪ Mitaines ▪ Sachets auto-chauffants ▪ foulard Changement d’emploi si vibrations
Quel est le tx pharmaco pour un Raynaud?
Vasodilatateurs ▪ Bloqueurs des canaux calciques • dihydropyridines ▪ Nitroglycérine topique – NitroDur® ▪ Aspirine ▪ inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 • Sildénafil, tadalafil ▪ Blocs sympathiques ▪ Sympathectomie digitale
Quelles sont le complications surtout du Raynaud secondaire?
nécrose et les ulcérations infectées
Comment on traite les ulceres et complications du Raynaud?
▪ Antibiotiques
▪ Débridement
▪ Prostaglandines IV
▪ Amputation
Qu’est-ce que la sclerodermie?
▪ Induration de la peau ▪ Changements dégénératifs et fibreux : Peau Membrane synoviale Artères digitales Œsophage Intestin Cœur
Comment on classifie la sclerodermie?
Localisée
▪ Morphée : limité
▪ Linéaire
▪ En coup de sabre
Aucune atteinte des organes internes
Quelles sont les sclerodermies systémiques?
▪ Limitée = CREST +++
▪ Diffuse +++
Quelles sont les caractristiques des sclerodermies diffuses?
▪ Sclérodermie s’étend proximalement aux coudes et genoux ▪ Atteinte des organes internes • Fibrose pulmonaire • Crise rénale sclérodermique ▪ Phase précoce œdèmateuse
Quelles sont les caractristiques des sclerodermies limitées?
▪ Calcinose ▪ Raynaud ▪ Esophageal dismotility ▪ Sclerodactylie ▪ Télangiectasies
Quelle est la physiopatho de la sclerodermie?
▪Prédisposition génétique
▪Événement déclencheur X
▪Stress oxydatif ⟶ radicaux libres ⟶ anomalies de l’endothélium et inflammation périvasculaire
▪Mort de cellules endothéliales ⟶ médiateurs inflammatoires ⟶ prolifération fibroblastes et des cellules musculaires lisses
▪Épaississement de la paroi vasculaire ▪Contrôle anormal de la vasoconstriction ▪Ischémie tissulaire secondaire ▪Accentue stress oxydatif ▪Perpétue réaction inflammatoire ▪Synthèse accrue de collagène ⟶ fibrose
Quelles. sont les atteintes de la peau pendant une sclerodermie ?
▪Indurée, fixe ▪ Hypo/hyperpigmentation ▪Perte des poils ▪Diminution de sudation ▪ Calcinose = calcifications cutanées
Quelles. sont les atteintes des vaisseaux pendant une sclerodermie ?
Raynaud
Teleangiectasies
Quelles. sont les atteintes des articulations pendant une sclerodermie ?
▪Arthralgies et/ou arthrite symétrique
▪Contractures articulaires
▪Atrophie musculaire
▪ Myosite
Quelles. sont les atteintes digestives pendant une sclerodermie ?
▪Pyrosis et reflux gastro-oesophagien -->Hypomotilité et incompétence du SOI ▪Malabsorption ▪Pullulation bactérienne ▪Hypomotilité et dilatation duodénale et jéjunale ▪Incontinence fécale
Quelles. sont les atteintes cardiaques pendant une sclerodermie ?
▪Effusion péricardique (souvent asx)
▪Péricardite constrictive ou tamponnade
▪Fibrose myocardique
Quelles. sont les atteintes pulmonaires pendant une sclerodermie ?
▪Fibrose pulmonaire 2 bases –>Forme diffuse
▪Hypertension pulmonaire–> CREST
Quelles. sont les atteintes renales pendant une sclerodermie ?
▪Crise rénale sclérodermique ▪HTA ▪Détérioration fonction rénale ▪Microangiopathie rénale ▪Traitement IECA
Quelles sont les investigations de la sclerodermier?
▪Anomalies non spécifique inflammation
▪ANA 80-90%
▪Anti-Scl-70 –>forme diffuse
▪Anti-centromère –> CREST
Quel est le tx des sclerodermies?
▪Méthotrexate > peau et articulations ▪Vasodilatateurs > Raynaud ▪IECA > crise rénale ▪Cyclophosphamide > fibrose pulmonaire ▪Traitement HTP et maladie pulmonaire interstitielle en clinique spécialisée
Quelle est l’evolution des sclerodermies?
▪Amélioration spontanée de l’atteinte cutanée forme diffuse ~2 ans
▪Morbide > mortel
▪Mortalité liée à :
▪atteinte pulmonaire (fibrose et HTP)
▪atteinte rénale (mais bcp moins qu’avant…)
qu’Est-ce que le LED?
▪ Maladie inflammatoire chronique
▪ Atteinte multisystémique
▪ Présence d’auto-anticorps
Qu’est-ce que le lupus discoide?
une forme cutanée de lupus sans atteintes systémiques
Quelles sont les pathologies qu’il faut différencier du LED?
À différencier de:
▪ Lupus discoïde = Maladie cutanée
▪ LED induit par un médicament
▪ Procaïnamide, quinidine, hydralazine, isoniazide,
anticonvulsivants, doxycycline, anti-TNFalpha
▪ LED associé à un déficit du complément
Quels sont les facteurs prédisposant du LED?
A) Prédisposition génétique ▪ Études de jumeaux ▪ HLA-DR2 et DR3 B)Facteurs hormonaux 9F:1H ▪ Hypothèse du chromosome X C) Ethnie ▪ Noirs > asiatiques > caucasiens D) Facteurs environnementaux ▪ Soleil : coup de soleil ▪ Silice
Quelle est la physiopatho du LED?
▪Dérégulation des lymphocytes B et production d’auto-anticorps ▪Formation de complexes immuns ▪Déposition dans les tissus ▪Activation du complément ▪Réponse inflammatoire
Quels sont les criteres DX de l’ACR du LED?
Sept de ces critères sont des critères cliniques (rash malaire, rash discoïde, photosensibilité, aphtes, arthrites, sérosites, atteinte neurologique) et
quatre sont des critères de laboratoire (atteinte rénale, atteinte hématologique, atteinte immunologique et la présence d’anticorps anti‐nucléaires)
il faut savoir cependant que l’identification de 4/11 critères n’équivaut pas à un diagnostic automatique.
Quelles sont les particularités des criteres Dx de l’ACR pour le LED?
- Rash malaire : épargne les plis nasogéniens
- Rash discoïde : présente par une hyperkératose
- Photosensibilité :suite à l’exposition au soleil
- Aphtes : au palais et sont typiquement non douloureux
- Arthrite : il n’y aura pas d’érosion visible sur les radiographies
- Sérosites: pleurésie ou pleurite avec ou sans épanchement pleural ou une péricardite
- Atteinte rénale: néphrite lupique
- Atteinte neurologique : psychose ou de convulsions
- Atteinte hématologique
- Atteinte immunologique
- Anticorps anti-nucléaires
Quelles sont les particularités de l’atteinte renale en LED comment on fait le Dx?
critere d’Atteinte renale rempli si :
une protéinurie persistante de plus de 500 mg par 24 heures ou de plus de 3+ au bâtonnet ou encore si des cylindres cellulaires (hématiques, d’hémoglobine, granulaire, tubulaire ou mixte)
Quelles sont les particularités de l’atteinte hemato en LED comment on fait le Dx?
▪ Anémie hémolytique
▪ Leucopénie < 4 000 ou
▪ Lymphopénie <1 500 ou
▪ Thrombopénie <100 000
Quelles sont les particularités de l’atteinte immuno en LED comment on fait le Dx?
▪ Anti-dsDNA ▪ Anti-Smith (Sm) ▪ Présence d’antiphospholipides ▪ Ac anti-cardiolipines IgG ou IgM ▪ Anticoagulant lupique ▪ VDRL faux + (ne se fait plus)
Facteur anti-nucleaire (FAN)
Auto-anticorps dirigés contre des protéines
▪ Nucléaires
▪ Cytoplasmiques
▪Détection par immunofluorescence indirecte
Quelle est le marqueur immuno qui est pratiquement toujours present chez les LED?
QuFacteur anti-nucléaire (FAN)
Malheureusement, le FAN est aussi présent chez environ 5% des gens sains. Ce pourcentage augmente avec l’âge, jusqu’à 40% des gens sains de plus de 70 ans
Les auto-anticorps anti‐DNA ou anti‐dsDNA («double stranded» DNA) et l’anti‐Smith sont les deux auto-anticorps les plus spécifiques pour le diagnostic, alors que le FAN est le plus sensible
Quel est l’auto anticorps present dans le lupus medicamenteux?
Anti-histones
Quel est l’auto anticorps present dans le lupus avec Photosensibilité, bloc cardiaque congénital, Sjögren?
Anti-Ro, anti-La
Qu’est-ce que le syndrome anti-phospholipides?
Un critère clinique: ▪ Thromboses artérielles ou veineuses ▪ Pertes embryonnaires à répétition ou une perte foetale sans autres explications ▪ (Thrombocytopénie)
Un critère immunologique: ▪ Présence de un de: ▪ Anticoagulant lupique ▪ Ac anti-cardiolipines IgM ou IgG ▪ Ac anti-ß2 glycoprotéine1 IgM ou IgG
Quelle est l’evolution du LED?
Poussée et rémission +++ ▪ Inflammation multisystémique • Atteinte de l’état général • Arthrite, sérosites, thrombocytopénie ▪ Anomalies non spécifiques labo • Anémie inflammatoire (non hémolytique) • aug VS,aug immunoglobulines, diminue albumine ▪ Marqueurs spécifiques +++ • aug Anti-dsDNA, diminution complément
Quel est le Tx non pharmaco du LED?
Éducation
▪ Importance adhérence
▪ Importance du suivi et de la prise en charge des facteurs de risques cardiovasculaires et d’ostéoporose
Grossesse
▪ Maladie en rémission
▪ Syndrome anti-phopholipides
▪ Médicaments tératogéniques
photoprotection contre les rayons UV,
l’exercice physique
Quel est le Tx pharmaco du LED?
▪ Anti-malarique
=hydroxychloroquine pour tous
▪ AINS : peau , serosites
▪ Prednisone faible dose : peau, arthrtite, serosite
▪ Prednisone haute dose : sang reins cerveau
Immunosuppresseurs ==sang rein cerveau ▪ Methotrexate ▪ Azathioprine ▪ Cyclophosphamide ▪ Mycophenolate mofetil ▪ Cyclosporine/ tacrolimus ▪ Rituximab
Quel est le pronostic du LED?
▪ Mortalité en lien avec atteinte rénale, hématologique et neurologique
Précocément, décès lié à
▪ une infection ou
▪ activité de la maladie
2e pic de mortalité secondaire MCAS 7 à 15 ans après le diagnostic
Qu’est-ce que la polymyosite?
▪Atteinte inflammatoire des muscles striés
Qu’est-ce que la dermatomyosite?
▪Atteinte musculaire s’accompagne d’une atteinte cutanée
Quelles sont les classifications de la PM/DM?
- La polymyosite (PM) primaire idiopathique
- La dermatomyosite (DM) primaire idiopathique
- La dermatomyosite (rarement polymyosite) associée à une néoplasie
- La dermatomyosite de l’enfant
- La PM/DM associée à une autre connectivite (chevauchement)
Quelle est la pres clinique de la PM/DM?
- Faiblesse musculaire proximale symétrique
- Myosite à la biopsie
- Augmentation des enzymes
- Tracé EMG caractéristique
- Rash typique de dermatomyosite
Polymyosite
▪Définitif1 à 4
▪Probable3 de 1 à 4
▪Possible2 de 1 à 4
Dermatomyosite
▪Définitif5 plus 3 de1 à 4
▪Probable5 plus 2 de 1 à 4
▪Possible5 plus 1 de 1 à 4
Comment est la faiblesse musuc en PM?
▪ Symétrique
▪ Proximale incluant fléchisseurs du cou
▪Progressive semaines à mois
▪Possible dysphagie et atteinte des muscles respiratoires et cardiaque
▪Peu atrophie, peu douleur
Quelles sont les atteinte dermato en DM?
▪Rash heliotrope : violacé squameux au niveau des paupières
▪Papules de Gottron
rash érythémato‐ squameux situé sur la face dorsale des articulations métacarpophalangiennes (MCP) et interphalangiennes proximales (IPP)
▪Rash érythémato- squameux face dorsale des MCP et IPP
▪Shawl sign
un rash érythémato‐squameux sur la partie exposée au soleil au niveau du cou du patient, en antérieur et en postérieur.
▪Mechanic’s hands
décoloration brune à noire des mains avec hyperkératose dont l’aspect rappelle des mains de mécanicien tachées par l’huile.
Quelles sont les manif extra-muscu ou cutantées en PM/DM?
▪Fibrose pulmonaire ▪ Cancer!! ▪ Chevauchement • Raynaud • Arthrite • Sclérodactylie
Qu’est-ce qu’il faut depister dans les DM?
CANCER depister systematiquement
le plus souvent un cancer du poumon, du sein, du colon et de l’estomac.
▪Dépistage de base (PSA, mammo, colo)
▪TDM thoraco-abdomino-pelvien ou TEP
▪Dépistage avec les marqueurs carcino-
embryonnaires
Quelles sont les investigations en PM/DM?
▪CK ▪AST/ALT ▪LDH ▪Anomalies liées inflammation ▪ANA ~80% ▪Anti-Jo1 et panel de myosites
Faire EMG
IRM pour determiner biopsie musculaire
Comment est la biopsie muscu en PM vs DM ?
▪Infiltrat lymphocytaire
• PM: intra-fasciculaire
•DM: péri-vasculaire et péri-fasciculaire
▪Atrophie, nécrose et regénération des fibres
Quel est le tx pour PM/DM?
▪Prednisone haute dose ▪Méthotrexate® ▪Azathioprine – Imuran ® ▪Rituximab – chevauchements ▪ anti-Jo1 ▪Anti-Mi2
qu’est-ce que le Sjogren?
▪ Inflammation chronique des glandes
▪ Auto-immun
▪ Salivaires et lacrymales
▪ Toute autre glande susceptible
Comment on classifie le Sjogren?
1) Primaire
▪ Isolé et Rare
2) Secondaire +souvent
▪ Associé PAR, LED, PM/DM, sclérodermie
Quelle est la physiopatho du sjogren?
▪ Atteinte inflammatoire chronique ▪ Glandes ▪ Salivaires mineures et majeures ▪ Lacrymales ▪ Obstruction de la lumière ▪ Diminution de la sécrétion
Comment se présente le Sjogren?
▪ Xérophtalmie (sicca) Impression de sable Kératoconjonctivite sèche Larmoiement ▪ Xérostomie Bouche sèche Difficulté manger aliments secs Diminution du goût Ulcérations muqueuses Caries dentaires ▪ Sécrétions épaisses ▪ Pneumonite ▪ Gonflement des parotides et glandes sous-maxillaires ▪ Acidose tubulaire rénale distale ▪ Néphrite interstitielle ▪ Peau Sèche ▪ Purpura
Comment est l’Acidose possible en Sjogren?
▪ Type 1
▪ Acidose métabolique
▪ Anion gap normal
▪ Perte de bicarbonates urinaires
Quelles sont des manif qui peuvent arriver dans une sjogren primaire?
▪ Arthralgies ▪ Lymphadénopathies ▪ Splénomégalie ▪ Association avec cirrhose biliaire primitive Neuro-Sjögren ▪ Atteinte neurologique type SEP ▪ Polyneuropathie périphérique
Quelles sont les investigations pour un sjogren?
▪ Test de Schirmer
▪ < 5mm à 5 minutes
Il se fait à l’aide d’un papier absorbant glissé entre la conjonctive et la paupière inférieure. On dit que le test est anormal (compatible avec un Sjögren) si le papier est imbibé sur moins de cinq millimètres à cinq minutes.
Coloration cornée Rose Bengal =colorant
▪ Kératite filamenteuse
▪ Ulcérations cornéennes
Biopsie glandes salivaires ++++
▪ Infiltrat lymphocytaire
Quelle est l’evolution du Sjogren?
Bénigne sauf possible développement d’un lymphome dans la forme primaire ou secondaire
Quel est le tx pour un sjogren?
Symptomatique ▪ Larmes artificielles ▪ Bouteilles d’eau ▪ Pilocarpine – agoniste cholinergique Atteintes extra-glandulaires ▪ Prednisone +/- immunosuppresseurs
