10-Polyarthrite rhumatoide Flashcards
Qu’est-ce que la PAR?
une maladie inflammatoire chronique qui touche les articulations. Elle se caractérise cliniquement par des gonflements articulaires symétriques. Elle peut aussi s’accompagner de manifestations extra-articulaires et de complications systémiques.
Qu’est-ce qu’une PAR oligoarticulaire?
2-4 articulations
> 5 –> polyarticulaire
Qui est plus touché par la PAR?
femmes
Comment on appelle une arthrite qui atteint la deuxième et troisième IPP droite et de la quatrième et cinquième IPP gauches ?
Atteinte symétrique –> car meme groupe d’articulation
Quels sont les principaux modes de présentation de la PAR?
- arthrite pallindromique
- présentation polyarticulaire symétrique
- atteinte extra-articulaire initiale
Quelles sont les caractéristiques des douleurs d’origine inflammatoire?
Problème d’origine inflammatoire
Douleur prépondérante la nuit et le matin
Raideur matinale de plus d’une heure
Amélioré par l’exercice ou «se réchauffe à l’exercice.»
Gonflement articulaire
Érythème(penser à goutte et a septique)
Fatigue,asthénie
Comment se présentent les douleurs dites mecaniques?
- Douleur diurne
- Raideur de moins d’une heure «gelling»
- Douleur prédomine en après-midi ou en soirée
- Peu de gonflement
- Pas d’érythème
- Amélioré par le repos
- Peu d’atteinte de l’état général
Quel est le mode de présentation de la PAR le plus fréquent?
PAR symétrique - début insidieux sur semaines / mois - atteinte etat general - enraidissement matinal >1h etc
Qu’est-ce que la présentation palindromique de la PAR?
épisodes d’arthrite mono ou oligoarticulaire aigus, d’une durée de quelques heures à quelques jours, entrecoupés d’intervalles asymptomatiques
Comment va évolue la PAR palindromique?
un tiers sera autorésolutif,
un tiers évoluera en PAR
un tiers en une autre pathologie (connectivite, vasculites, spondyloarthropathie).
Quelles sont les atteintes extra-articulaires initiales de la PAR?
quoique rare comme présentation <5%
- peridcardite
- epanchement
Quelles sont les principales articulations touchées par la PAR? important
les MCP (métacarpophalangiennes), les IPP (interphalangiennes proximales), les poignets les MTP (métatarsophalangiennes).
(mains pieds ++)
peut toucher genou, hanche, epaule, coude, rachis cervical (atlas et axis)
Quelles articulations sont épargnées par la PAR?
les IPD (interphalangiennes distales), le rachis dorso-lombaire les sacro-iliaques.
Quelles sont des atteintes extra articulaires possibles au niveau des mains de la PAR?
les gaines tendineuses
les bourses peuvent être atteintes
Quand on suspecte une atteinte inflammatoire avec atteinte du squelette axial, quel est le DDX?
Spondylite ankylosante +++toujours axiale
Arthrite psoriasique
Arthrite réactive
Arthrites entéropathiques
Quand on suspecte une atteinte inflammatoire asymétrique sans atteinte du squelette axial, quel est le DDX?
Arthrite psoriasique Arthrite réactive Arthrites entéropathiques Goutte Pseudogoutte
Quand on suspecte une atteinte inflammatoire symétrique sans atteinte du squelette axial, quel est le DDX?
Arthrite rhumatoïde
LED + Autres collagénoses
Arthrites virale
Vasculites
À quoi est-ce qu’il faut penser si on a des Sx extra-articulaires?
collagenose
vasculite
Quels sont les indices qui font penser à une collagenose?
- Photosensibilité
- Rash malaire ou discoïde
- Alopécie
- Télangiectasies
- Phénomène de Raynaud
- Avortements spontanés
- Pleuropéricardite
- Ulcèresbuccaux
- Xérostomie et xérophtalmie
- Thrombosesartérielles ou veineuses
- Myopathie
- Manifestations neuropsychiatriques
Quelle est la seule pathologie patho athritique qui touche les IPD?
polyarthrite psoriasique
Comment se présentent les pts avec PAR à l’Examen physique?
• Ténosynovites,bursites • Atrophie musculaire • Arthrose secondaire • Éventuellement déformations – Subluxations – Contractures flexion – Boutonnière – Col de cygne – Déviation cubitale
Qu’est-ce que la déformation en boutonnière?
Hyperflexion IPP
Extension IPD
Qu’est-ce que la déformation en col de cygne?
Extension IPP
Flexion IPD
Qu’est-ce que sont les nodules rhumatoides?
nodules sous-cutanés que l’on retrouve surtout aux points de friction: proéminences osseuses et surface des tendons extenseurs.
• Également plusieurs organes
– Œil, poumon, cœur, cerveau, plèvre
De quoi sont composés les nodules rhumatoides?
granulome: une zone de nécrose fibrinoïde entourée d’histiocytes en palissade, le tout entouré d’une capsule de collagène, de lymphocytes et de fibroblastes
Quelle est la classification pour la PAR?
celle de l’ACR et EULAR
Quel score de la classification de la PAR est un score Dx ?
Score ≥ 6 indique un diagnostic définitif d’arthrite rhumatoïde
selon :
- atteintes articulaires
- serologie
- durée synovites
- marqueurs inflammatoires
Quelles sont les manifs extra- articulaires de la PAR?
• Nodules rhumatoïdes • Œil • Poumons • Cœur • Systèmenerveux • Complications systémiques • Vasculite – Plus fréquentes si facteur rhumatoïde (FR) +
Quelles sont les principales atteintes de l’oeil associées à la PAR?
- Kératoconjonctivite sèche 15% Sjogren
- Épisclérite
- Sclérite –> douleur
Quelles sont les principales atteintes du poumon associées à la PAR?
- Pleurésie ++
- Nodules pulmonaires
- Fibrose pulmonaire ++
- Pneumopathie organisée cryptogénique (BOOP)
- Hypertension pulmonaire
- Pneumoconiose rhumatoïde(Caplan) – Silicose
Quelles sont les principales atteintes du coeur associées à la PAR?
- Péricardite
- Myocardite
- Trouble de conduction sur nodule
- Dysfonction valvulaire sur nodule
Quelles sont les principales atteintes du SN associées à la PAR?
- Neuropathie de compression(tunnelcarpien
- Neuropathie périphérique
- Mononévrite multiple
- Myélopathie par subluxation cervicale
Comment est-ce qu’il peut y avoir une sublux cervicale avec PAR ?
bourse synoviale entre l’odontoide et ligament transverse
présentation clinique :
- dlr
- baisse mobilité
- compression neuro
Quelles sont les principales atteintes vasculaires associées à la PAR?
- Artérite digitale –> ischémie et ulcération des doigts
- Ulcérations chroniques des jambes
- Raynaud
- Symptômes systémiques
- Vasculite mésentérique,coronaire ou rénale (RARE)
Quelles sont les principales atteintes systémiques associées à la PAR?
Ostéoporose généralisée Amyloïdose secondaire Syndrome de Felty (triade) • Splénomégalie • Neutropénie + PAR
Augmentation des manifestations cardiovasculaires ischémiques +++
• Reliées au syndrome inflammatoire
–> presqu’autant augmenté que quand diabete
Quelles sont des prédispositions genetiques d’avoir la PAR?
prévalence plus importante chez les parents du premier degré de patients atteints.
70% des patients PAR sont HLA-DR4 ou HLA-DR1.
Quelle est la physiopatho potentielle de la PAR?
La PAR resulterait d’une activation des lymph T suite à un agent stimulateur non connu.
Lymph T entrainent la prolifération de plusieurs cellules comme les macrophages, les neutrophiles et des synoviocytes de type A et B avec relargage de médiateurs inflammatoires, cytokines et enzymes protéolytiques menant à la destruction articulaire. Ceci mène à la production d’auto-antigènes par les lymphocytes B (facteur rhumatoïde et l’anti-CCP) qui perpétuent la réaction inflammatoire au sein de l’articulation. (Figure 3)
RÉSULTAT:
la prolifération des synoviocytes, le recrutement des lymphocytes B et T au sein de la membrane synoviale qui acquiert la capacité de détruire le cartilage et l’os.
Quand est-ce que l’ankylose peut apparaitre dans une articulation?
Quand le pannus(membrane synoviale avec pleins de synoviocytes) a proliféré et détruit le cartilage des deux côtés de l’articulation, l’os sous-chondral devient apposé et c’est à ce moment que survient l’ankylose (fibrose) de l’articulation
Quel est le bilan de base pour la PAR ?
FSC Sédimentation et/ou PCR Créatinine Calcium-phosphore ALT-AST, phos. alcaline Acide urique (si goutte suspecté) SMU TSH HLA-B27 si SA suspectée
Quel est le bilan immunologique pour la PAR ?
Facteur rhumatoïde et anti-CCP
ANA (si suspecte collagénose)
Qu’est-ce que l’on peut verifier à l’analyse du liquide synovial?
Décompte cellulaire
Recherche de cristaux
liquide inflammatoire = opaque avec une faible viscosité
Quelles sont les radio possibles dans le cas d’une suspicion de PAR?
Mains/pieds
Sacro-iliaques si spondylarthropathie suspectée
Quelles sont des anomalies de lab non specifiques de la PAR?
– Anémie inflammatoire
– Leucocytose, thrombocytose
– aug vitesse de sédimentation (VS) et protéine C réactive (PCR)
• 30-40% des patients ont des paramètres inflammatoires normaux lors de la présentation initiale
Quel est l’avantage de l’anti-CCP vs le facteur rhumato?
plus specifique donc moins de faux +
car les deux marqueurs ont sensibilité similaire
Quelles sont les indications de ponction du liquide synovial?
– Monoarthrite ou oligoarthrite aiguë ou chronique
– Polyarthrite chez un patient fébrile –> eliminer a septique
Comment est le liquide synovial normal?
- clair
- visqueux
- GB <200
- polymorphonucleaires <25%
qu’est-ce que l’on peut voir à la radio de PAR?
- Gonflement des tissus mous
- Déminéralisation para-articulaire
- Érosions
- Pincement articulaire
- Subluxation
- Ankylose
Quelles articulations sont précocemment atteintes en PAR?
– Apophyse styloïde du cubitus
– 2e et 3e MCP
– 5e MTP
Quelle imagerie permet une détection precoce des atteintes de la PAR?
echo et IRM
Quelle est l’évolution de la PAR chez la majorité des pts?
une maladie chronique nécessitant un traitement au long cours
15-30% vont avoir poussées remissions
Quels sont des facteurs cliniques de mauvais pronostiques de PAR?
– Jeune âge au début de la maladie
– Activité élevée de la maladie (nombre de synovites)
– Incapacité fonctionnelle
Quels sont des facteurs paracliniques de mauvais pronostique de PAR?
– Facteur rhumatoïde élevé ou anti-CCP
– aug vitesse de sédimentation (VS) ou protéine C réactive (PCR)
– Érosions précoces à la radiographie
Qu’est-ce qui est le plus important en PAR pour faire le Dx?
– Histoire ++
– Examen physique ++
–> les labos et radio viennent confirmer des suspicions ou établir la gravité
Comment on classifie la classe fonctionnelle du pt avec PAR?
Classe I: capable de faire toutes les activités
Classe II: limité pour les loisirs
Classe III: limité au travail et dans les loisirs
Classe IV: limité dans toutes les activités, incluant les soins personnels
Avec l’évolution de la maladie, environ 40% des patients demeureront dans la classe I, 50% dans les classes II et III combinées et environ 10% des patients évolueront vers une perte d’autonomie importante (classe IV).
Qu’est-ce qui permet de penser que la PAR est plus agressive ?
intensité et localisation des douleurs, durée raideur matinale, atteinte fonctionnelle (HAQ), fatigue décompte articulaire nombreux douleur gonflement (+ utile) ténosynovites
Quels sont certains index pour calculer la severité de la PAR?
DAS28, SDAI, CDAI, HAQ
Quel score au DAS28 est considéré severe?
> 5.1
Qu’est-ce qu’il faut vérifier au Dx de PAR / initiation du Tx?
- Bilan biologique (FSC, bilan hépatique, fonction rénale, paramètres inflammatoires)
- Radiographie pulmonaire –>fibrose associée
• Dépistage infection latente
– Hépatites B et C
– HIV
– Tuberculose–>test cutané
• Vaccination – Hépatite A et B – Pneumocoque – Influenza – Herpes Zoster
Quelle habitude de vie est lié à un moins bon facteur pronostic et de réponse au Tx de la PAR?
le tabagisme
Quels sont les principaux Tx pharmacologiques de la PAR?
- AINS
- Méthotrexate
- corticosteroides
Comment agissent les AINS?
inhibant la cyclo-oxygénase (COX)
qu’est-ce qui est donc bloqué en prenant des AINS?
- arret de production des prostaglandines
- arret prod thromboxanes
De quoi est responsable la voie des COX-1 ?
protection de la muqueuse gastrique
la régulation de l’agrégation plaquettaire
la résistance vasculaire périphérique
la régulation de la distribution sanguine rénale
de l’excrétion sodique
De quoi est responsable la voie des COX-2 ?
formation de prostaglandines (PGE2 et PGI2) et de thromboxane (TXA2) qui sont des molécules inflammatoires, ainsi que de la régulation des fibroblastes, macrophages et autres cellules. C’est une voie médiatrice d’inflammation.
Quelles sont les 3 avenues de l’acide arachidonique dans le corps?
voie des COX
voie des lipoxygénases
voie des radicaux libres, superoxydes, hydroxyl
Quelle est la principale voie pour l’inflammation?
voie COX2
Quels sont les principaux effets 2nd des AINS?
– Ulcus peptique, hémorragies digestive haute et basse, perforation
– HTA, rétention hydrique, IRA, néphrite interstitielle
– Risque thrombose artérielle, IDM, AVC
– Toxicité hépatique
Comment on explique les effets digestifs des AINS?
– Surtout effet COX-1 sur synthèse des PG • Inhibition de la sécrétion acide • Stimulation sécrétion bicarbonates • Stimulation sécrétion mucus • Maintien de la circulation sanguine – Également toxicité directe AINS
Quels sont les FR modérés de complications GI avec les AINS? imporant
- > 65ans mais <75ans
- ATCD d’ulcus non compliqué des voies digestives hautes
- Comorbidités
- Médicaments concomitants (clopidogrel, stéroïdespo,ISRS)
- Prise d’un AINS (ycompris l’aspirine en cardio-protection)
Quels sont les FR élevés de complications GI avec les AINS?
- ≥75ans
- ATCD d’ulcus compliqué (hémorragie digestive ou perforation)
- Prise de warfarine
(ne pas prendre d’AINS generalement dans ces cas)
Comment on explique les complications cardiaques dans la prise d’AINS?
déséquilibre entre la prostaglandine I2 (vasodilatation et inhibition de l’agrégation plaquettaire) --> anti-thrombotique
et
la thromboxane A2 (vasoconstriction et stimulation de l’agrégation plaquettaire) –> prothrombotique
Vrai ou faux les AINS n’ont pas d’effets sur la progression de la PAR?
Vrai
Quel est le seul ains qui est selectif des COX2?
celecoxib
Quel est l’avantage du celecoxib?
moins d’effets gastro-intestinaux
Quel est l’avantage des cortico en PAR?
• Permettent un soulagement rapide des symptômes en cas d’inefficacité (ou intolérance) aux AINS
Quelle est la dose à éviter de cortico?
- Éviter des doses de prednisone>10mg/jour
* Favoriser les infiltrations intra-articulaires
Quelle est une CI des infiltrations de cortico?
– Infection locale ou systémique
Quels sont les effets 2nd des corticos?
- Diabète
- HTA
- Ostéoporose
- Cataractes,glaucome
- Insuffisancesurrénalienne
- Acné,atrophiecutanée
- Dépression,psychose
- Ulcuspeptique
- Myopathie
- Nécroseavasculaire
- Syndrome de retrait (insuffisance surrénalienne)
- Prédispose aux infections
Quels sont les principaux agents de remission non-biologiques?
• Antimalariques (Plaquenil®, Aralen®) ++ = hydroxychloroquine et CQ • Méthotrexate ++ • Léflunomide • Sulfasalazyne
Quelles sont les caractéristiques des antimalariques dans le tx de la PAR?
– Délai d’action 3-6 mois
– Les mieux tolérés
– Toxicité rétinienne très rare
Quel est le suivi qui doit etre fait quand on prescrit des antimalariques?
– Suivi ophtalmologique chaque année
Quel est le traitement de fond le plus utilisé en rhumato?
methotrexate
Quelles sont les indications du methotrexate?
– Arthritechroniquejuvénile – Rhumatisme psoriasique – Spondylarthropathies – Vascularites:Horton,Wegener,... – Connectivites:myosites,lupus,sclérodermie,
Quelle est la voie d’administration du methotrexate? important
S/C
La voie sous-cutanée est plus efficace et
mieux toléré que la voie per os
1 x / semaine
Quel est le mecanisme d’action du methotrexate ?
antimétabolite,inhibela synthèse des purines et secondairement la synthèse de l’ADN des leucocytes via activité anti-folates
Quel est le delai d’action du methotrexate?
Délai d’action: 4-8 semaines
Quel rx doit etre donné à tous les pts avec methotrexate?
acide folique –> diminue effets 2nd
Quels sont les effets 2nd du methotrex?
nausées, anorexie, fatigue, aphtes/stomatite, macrocytose, cytopénies, perturbations bilan hépatique, fibrose pulmonaire, tératogène --> logique car va tuer les cellules actives metaboliquement au niveau uterin
Qu’est-ce que l’on fait avant de donner du methotrexate?
radio pulmonaire car methotrexate peut augmenter la fibrose
Quelles sont des indications clinique que le methotrex a une reponse sous optimale?
• Nombre d’articulations avec synovites • Incapacité fonctionnelle • Persistance des marqueurs inflammatoires – Vitesse de sédimentation (VS) – Protéine C-réactive (PCR) • Progression des dommages radiologiques
Qu’est-ce qu’il faut faire si un pt avec insuff renale doit prendre du methotrexate?
Toutes ces complications sont plus graves en insuffisance rénale, ce pourquoi il faut ajuster la dose chez les insuffisants rénaux.
Quel est le suivi qui doit etre fait pour les pts sous methotrexate?
FSC,créatinine et bilan hépatique q4à8 semaines
–> evite complications
Qu’est-ce qui doit etre limité au niveau des habitudes de vie quand on prend du methotrexate?
limiter consommation d’alcool
Pourquoi les sels d’or ne sont plus utilisés en PAR?
Leur perte de popularité est due à la toxicité élevée: glomérulonéphrite membraneuse, protéinurie, rash, cytopénies.
Quelles sont certaines therapies avancées pour la PAR?
• Biothérapies
– Thérapies sc ou IV
• InhibiteursdesJanusKinases(JAK)
– Traitement par voie orale
Quelles sont les classes de biotherapies?
Inhibiteurs du TNF-alpha
Inhibiteur de IL6
Modulateurs de la costimulaiton
Anti-CD20
Quels sont les Rx inhibiteurs du TNF-alpha?
– Adalimumab (Humira®) – Étanercept(Enbrel®) – Infliximab (Rémicade®) – Certolizumab (Cimzia®) – Golimumab(Simponi®)
Quels sont les Rx inhibiteurs de IL6 ?
– Tocilizumab(Actemra®)
– Sarilumab (Kevzara®)
Comment fonctionnent les inhibiteurs du TNF-a?
Que ce soit le récepteur soluble ou l’anticorps monoclonal, la molécule lie le TNFα et l’empêche ensuite de se fixer à son récepteur cellulaire pour exercer son action.
Comment on administre les inhibiteurs du TNF-a?
quatre en injection sous-cutanée
et deux en intraveineux
Quand est-ce qu’il est indiqué d’Ajouter du TNF-a en PAR?
Un anti-TNFα sera envisagé dès que le patient ne démontre pas une réponse adéquate après trois à six mois de traitement avec deux agents de rémission non biologique à dose thérapeutique (par exemple le MTX et le l’hydroxychloroquine)
À quelle pathologie est-ce que les pts sous agents biologiques sont plus a risque ?
augmentent la susceptibilité aux infections, et particulièrement à la tuberculose
C’est pour cette raison qu’il faut procéder à un test cutané (PPD) avant de débuter le traitement pour dépister une tuberculose latente
Comment fonctionnent les JAK- STAT?
La liaison des cytokines active la dimérisation des récepteurs
Les molécules de JAK s’autophosphorylent
Les JAKs activés phosphorylent les protéines du récepteur sur les résidus tyrosine
Les STATs se fixent aux phosphotyrosines et sont phosphorylés par les JAKs activés
Les STATs se dissocient du récepteur et se dimérisent en « tête à queue »
Les STAT migrent dans le noyau et se lient à l’ADN, activant la transcription
Les JAK sont des molécules cytosoliques de faible poids moléculaire liées à des récepteurs transmembranaires. Une fois une cytokine liée à son récepteur par exemple, le JAK sera activée, ce qui engendrera différentes modifications structurelles de cette JAK pour aboutir finalement à l’activation d’un facteur de transcription appelé STAT (signal transducers and transcription activators) qui lui, activera dans le noyau de la cellule des gènes impliqués dans la perpétuation de l’inflammation chronique.
Quelle patho est plus à risque quand on prend des inhibiteurs de JAK?
Le risque d’herpes zoster est cependant plus élevé avec les inhibiteurs de JAK comparativement aux biothérapies.
Quand est-ce qu’il est CI de prendre des inhibiteurs de JAK?
Il sont contre-indiqué en présence d’une insuffisance rénale modéré à sévère (DFG < 60 ml/min).
Quels sont les effets 2nd des inhibiteurs de JAK?
céphalées,
nausées
diarrhées.
Quels sont les avantages des biotherapies?
• Leur action est rapide
• Efficaces chez les répondeurs partiels aux ARMM
– Amélioration des signes et symptômes
• 60 % à 80 % des patients ont une réponse clinique significative
• 30-50 % obtiennent une rémission
– augm qualité de vie
– Prévient les déformations et ↓progression radiographique
• Réponse durable
– 60 % à 80% de réponse initiale (~10% d’abandon par an)
• Tolérance globale acceptable
En conclusion quel est le package de Rx generalement donnés en PAR?
le traitement initial comprend généralement
- un AINS,
- de la prednisone en dose décroissante
- du méthotrexate en dose croissante souvent combiné avec de l’hydroxychloroquine,
- de l’acide folique, un biphosphonate, des suppléments de calcium et de vitamine D.
En outre, le patient quittera le bureau avec une prescription de bilans à faire aux 4 semaines.
Quel cancer est augmenté avec les anti TNF?
augmentation du risque de cancer cutané, incluant le mélanome
risque absolu très faible (NNH: 8000)
Quelles sont les CI des anti-TNF?
- Syndromes lymphoproliphératifs
- Maladies démyélinisantes
- Syndromes auto-immuns (lupus)
- Néoplasies récentes
- Infections actives
- Insuffisance cardiaque modérée ou grave
