10. les troubles de la miction Flashcards
quels sont les 2 types de trouble de la miction
- troubles de remplissage
- troubles de la vidange
quels sont les 3 pré-requis du remplissage normal
- accumulation d’urine dans la vessie à basse pression et avec une sensation de plénitude normale
- col vésical fermé au repos et qui le demeure malgré l’augmentation de la pression abdominale
- absence de contraction involontaire de la vessie
quels sont les 3 pré-requis de la miction normale
- contraction coordonnée des fibres musculaires lisses de la vessie, de durée et de magnitude adéquate
- ouverture coordonnée des mécanismes sphinctériens (sphincter interne et sphincter externe strié)
- absence d’obstruction anatomique
quelles sont les composantes essentielles de la miction concernant les voies nerveuses
- cortex frontal
- centre protubérantiel
- moelle épinière
- nerfs périphériques
quelles sont les composantes essentielles de la miction normale concernant les structures musculaires
- vessie (détrusor)
- sphincter interne
- sphincter externe
par quoi l’urètre de l’homme est-elle protégée et qu’est-ce que cela augmente
prostate
augmente la résistance, et donc la continence (zone très riche en récepteurs alpha-adrénergiques)
qu’est-ce qui favorise l’incontinence chez la femme
- présence d’un orifice vaginal = faiblesse du périnée et altération du support urétral
comment la prostate peut-elle nuire à l’homme
facteur d’obstruction chez l’homme vieillissant qui développe une hyperplasie prostatique bénigne
quels sont les 3 facteurs qui rendent le mécanisme sphinctérien de la femme plus vulnérable
- brièveté relative
- voisinage de l’orifice vaginal (zone de faiblesse dans le périnée)
- traumatismes obstétricaux (lésions aux terminaisons nerveuses et déchirures des structures musculo-tendineuses)
à l’inverse de l’homme, la femme est davantage à risque ___________ que _____________
d’incontinence
d’obstruction
sous quel contrôle sont les fonctions de remplissage vésical et d’expulsion d’urine
complexe vésico-sphinctérien : contrôle cérébral via les systèmes nerveux sympathique, parasympathique et somatique
quels centres servent au contrôle et à la coordination des différents éléments du système de la miction
les centres cérébraux supra-médullaires
quelles sont les fonctions du cortex frontal
- centre d’inhibition volontaire de la miction
- contrôle la contraction/relaxation du sphincter externe
quel est le centre de la coordination entre la vessie et les sphincters
centre pontique de la miction au niveau de la protubérance
rôle du thalamus et des noyaux de la base
relais sensito-moteur essentiel pour la coordination vésico-sphinctérienne
rôles du cervelet
effet inhibiteur et rôle de coordination
à quoi contribue le système limbique
“socialisation” de la vessie
mécanisme du cortex frontal
- facilite le remplissage de la vessie
- inhibition sur les contractions de la vessie (activation du système nerveux sympathique)
que se passerait-il s’il n’y avait pas le contrôle inhibiteur du cortex frontal
la vessie pourrait se contracter de façon autonome au moindre remplissage
mécanisme du centre de la coordination pontine
contrôle la miction quand l’inhibition est cessée
- relâchement des sphincters et contraction vésicale = miction à basse pression
qu’est-ce que la dyssynergie vésico-sphinctérienne
lorsque les sphincters se contractent en même temps que la vessie
quel est le rôle de la moelle épinière
relais nerveux entre les centres cérébraux (cortex et protubérance) et les systèmes nerveux périphériques
d’où provient le sympathique qui joue un rôle dans la phase de remplissage vésical
niveaux médullaires T10 à L2 via le plexus et les nerfs hypogastriques
comment le sympathique joue-t-il son rôle dans la phase de remplissage vésical
- relâche le détrusor par stimulation des récepteurs bêta (forte concentration au niveau du dôme)
- augmente la résistance urétrale par stimulation des récepteurs alpha (principalement à la base vésicale et à l’urètre proximal) = stimulation du sphincter interne
description de la complémentarité du sympathique et du parasympathique lors du remplissage et de la miction
remplissage : sympathique inhibe le parasympathique
miction : sympathique est inhibé
qu’est-ce que cause la stimulation de alpha vs l’inhibition
stimulation : résistance urétrale augmentée
inhibition : résistance urétrale diminuée
qu’est-ce que cause la stimulation de bêta vs l’inhibition
stimulation : relâchement du détrusor (facilite le remplissage
inhibition : pas d’effet clinique démontrable
quelles sont les informations que les voies sympathiques transmettent à la moelle et au cerveau
- toucher
- douleur
- température
d’où origine le parasympathique qui joue un rôle dans la phase de miction
niveaux sacrés S2-S3-S4 (conus médullaire) où se situe le centre mictionnel sacré
chronologie des phases du parasympathiques
via les nerfs pelviens, para stimule la contraction du détrusor pendant la miction et sera inhibée pendant la phase de remplissage
quelle est l’information que les voies sympathiques transmettent à la moelle et au cortex de plénitude et d’étirement du détrusor
sensation d’avoir envie d’uriner
d’où viennent les nerfs honteux et que permettent-ils
S2-S3-S4
contraction des muscles striés du sphincter externe et du plancher pelvien pendant le remplissage, et leur relâchement actif pendant la miction
qu’est-ce qui sert de stimulus pour enclencher l’inhibition du sympathique et la stimulation parasympathique et qu’est-ce que cela provoque
le relâchement par inhibition volontaire du sphincter externe
contraction du détrusor
quand est-ce que le contrôle volontaire du sphincter externe est acquis
au cours du développement chez l’enfant
quelles sont les 3 étapes du remplissage vésical
- activation nerf honteux (somatique)
- contraction sphincter externe - activation nerfs sympathiques
- contraction sphincter interne
- inhibition du détrusor - inhibition du système parasympathique
- absence de contraction du détrusor
quelles sont les 3 étapes du vidange vésical
- inhibition de l’activité du nerf honteux
- relâchement sphincter externe - inhibition du système nerveux sympathique
- relâchement sphincter interne
- levée de l’inhibition sur le détrusor - activation du parasympathique
- contractions soutenues du détrusor
donne le rôle principal des structures suivantes :
- cortex frontal
- protubérance
- sympathique
- parasympathique
- somatique
- inhibition
- coordination sphincter-vessie
- favorise le remplissage
- favorise le vidange
- contrôle social en association avec le cortex
quelles sont les 2 choses que les systèmes nerveux sympathique et somatique activent au fur et à mesure que l’urine s’accumule dans le réservoir
- faciliter l’accommodation (compliance) du détrusor par stimulation des récepteurs B et par inhibition du parasympathique permettant un remplissage à basse pression
- augmenter la résistance urétrale, par stimulation des récepteurs a du col vésical et de l’urètre proximal et par augmentation de l’activité des fibres du sphincter externe strié
qu’est-ce qui est perçu par le cerveau comme une sensation de “besoin d’uriner”
quand la vessie est pleine : étirement des fibres du détrusor
vrai ou faux : la fonction vésico-sphinctérienne est totalement sous le contrôle cérébral
vrai
quelles sont les structures impliquées quand le cerveau donne l’ordre de relâcher le sphincter strié et le plancher pelvien
- centre mictionnel médullaire
- centre pontique (protubérantiel) de la miction
via les nerfs honteux
quel est l’effet du relâchement du sphincter strié et du plancher pelvien en passant par le centre mictionnel pontique
- stimuler le parasympathique = contraction du détrusor via les nerfs pelviens
- activité sympathique inhibée = diminue la résistance urétrale
le remplissage est un phénomène à prédominance ______ alors que la miction est sous l’influence du _________
sympathique
parasympathique
comment appelle-t-on les indicateurs s’une possible dysfonction du bas appareil urinaire
symptômes du bas appareil urinaire (SBAU)
quels sont les 5 symptômes de vidange
- jet urinaire faible : diminution du débit urinaire
- jet hésitant : retard ou difficulté à initier la miction
- miction par poussée : jet urinaire avec une poussée abdominale concomitante
- gouttes terminales : achèvement progressif et lent de la miction, en goutte à goutte
- sensation de vidange vésicale incomplète : impression que la vessie ne s’est pas complètement vidée
quels sont les 4 symptômes de remplissage
- pollakiurie : augmentation de la fréquence mictionnelle durant la journée
- nycturie : besoin d’uriner réveillant le patient
- urgenturie : désir soudain et impérieux d’uriner, qu’il est difficile de réprimer
- incontinence urinaire : fuite involontaire d’urine
qu’est-ce que la classification fonctionnelle de Wein
classification des troubles de remplissage et de vidange selon l’origine du problème
concernant les troubles du remplissage d’origine vésicale :
- problème de la vessie
- 2 troubles + leurs étiologies
- vessie est un mauvais réservoir
- hyperactivité du détrusor
idiopathique
neurologique (AVC, SEP, trauma moelle)
infection ou inflammation - non compliance de la vessie
radiothérapie
fibrose
concernant les troubles de la vidange d’origine vésicale :
- problème
- trouble + étiologies
- la vessie est incapable de propulser l’urine
- hypocontractilité de la vessie
neurologique (DM, SEP, post-chirurgie pelvienne)
myogénique (fibrose, obstruction vésicale chronique, médicaments anticholinergiques)
concernant les troubles de remplissage d’origine infra-vésicale (prostate, urètre) :
- problème
- trouble + étiologies
- sphincters sont incompétents
- incontinence d’effort
hypermobilité de l’urètre
incompétence sphinctérienne (post-chx, idiopathique)
concernant les troubles de la vidange d’origine infra-vésicale (prostate, urètre) :
- problème
- troubles + étiologies
- obstruction sous la vessie
- anatomique (sténose urètre, HBP, grosse cystocèle, gros CaP, fécalome)
- neurologique (DVS, SEP, trauma moelle)
que pourrait-il se passer si la contraction de la vessie est soutenue ou trop forte pour les mécanismes sphinctériens
perte urinaire associée à de l’urgenturie (incontinence par impériosité ou d’urgence)
quels sont les 3 grands principes de traitement concernant les conseils généraux des troubles de remplissage d’origine vésicale
- changements des habitudes de vie
- rééducation de plancher pelvien
- rééducation vésicale
quels sont les changements d’habitude de vie à faire dans les troubles de remplissage d’origine vésicale
- limiter les apports liquidiens
- éviter les aliments irritants pour la vessie : thé, café, chocolat, alcool et épices
comment se fait la rééducation du plancher pelvien dans les troubles de remplissage d’origine vésicale
amélioration de la musculature par exercices de Kegel
comment se fait la rééducation vésicale dans les troubles de remplissage d’origine vésicale
technique visant à améliorer la capacité de la vessie et à réduire la fréquence des mictions
- se retenir plus longtemps entre deux mictions
quels sont les 2 principes pharmacologiques pour les troubles de remplissage d’origine vésicale
- anticholinergique : diminution de la contractilité vésicale ou le tonus du détrusor dans les cas d’hyperactivité ou de contraction non inhibée
- antiobiotiques : dans les cas de cystites (infection de la vessie) aigu ou chronique
quelles sont les 3 options chirurgicales des troubles de remplissage d’origine vésicale
- botox
- entérocystoplastie
- neuromodulation
mécanisme du botox dans les troubles de remplissage d’origine vésicale
injection directement dans le détrusor : paralyser celui-ci pendant quelques mois (6-9 mois)
mécanisme de l’entérocystoplastie dans les troubles de remplissage d’origine vésicale
- agrandissement de la vessie à l’aide d’un segment intestinal
- permet également une certaine dénervation du muscle vésical
- généralement effectué pour les étiologies neurologiques (trauma médullaire, neuro-vessies congénitales)
mécanisme de la neuromodulation
cas réfractaires
installation d’électrodes spécifiques au niveau des racines sacrées S2-S3-S4
envoie des influx électriques qui perturbent ou modifient les influx nerveux qui sont reçus par la vessie
quelle est l’épidémiologie de l’hyperactivité vésicale idiopathique
- problème clinique courant
- 30% des femmes après l’âge de 40 ans
- femmes > hommes
quels sont les symptômes de l’hyperactivité vésicale idiopathique et par quoi sont-ils causés
- pollakiurie, urgenturie +/- incontinence
- causées par contraction vésicale involontaire
3 ddx de l’hyperactivité vésicale idiopathique + comment les éliminer
- origine neurologique : E/P
- infection urinaire : SMU/DCA
- néoplasie de la vessie : cystoscopie/cytologie, si non réponse au traitement ou si hématurie associée
quels sont les 3 traitements de base de l’hyperactivité vésicale idiopathique
- éviter les irritants
- rééducation de la vessie et exercices de Kegel
- anticholinergiques
que faut-il faire si le traitement de base de l’hyperactivité vésicale idiopathique est inefficace
- réévaluer le dx (bilan urodynamique, cystoscopie, cytologie, IRM)
- traitements plus invasifs disponibles selon les cas (botox intravésical et neuromodulation)
quelle est l’étiologie des troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort) chez les femmes vs hommes
femme : hypermobilité
homme : post-chirurgical
quelles sont les causes d’hypermobilité dans les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort)
- faiblesse des tissus de support
- grossesse, chirurgie pelvienne
- faiblesse de la musculature pelvienne
quelles sont les causes post chirurgicales dans les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort)
incompétence sphinctérienne
prostatectomie
résection endoscopique de la prostate
quand survient l’incontinence urinaire d’effort typiquement
augmentation de la pression intra-abdominale
- toux
- éternuement
- rire
- exercices physiques
pourquoi les patientes avec hypermotricité dans les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort) ont-elles de la pollakiurie et quelle est la conséquence
état d’adaptation : la patiente urine volontairement plus souvent afin d’éviter de trop remplir la vessie
- diminution de l’importance des pertes urinaires
quels sont les 2 conseils généraux à donner dans les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort) pour le traitement
- changement des habitudes de vie : cesser de fumer (diminue la toux chronique)
- perdre du poids : diminution de la force transmise sur la vessie lors d’un effort de valsalva
quel est l’objectif de la rééducation périnéale comme traitement dans les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort)
renforcer la musculature striée du périnée = augmente la résistance urétrale
peut se faire seul ou avec un physiothérapeute
quels sont 3 éléments qui redonnent aux muscles du périnée le tonus et la contraction volontaire et réflexes nécessaires pour assurer la continence + exercice de contraction le plus populaire et efficace
- biofeedback
- électrostimulation
- exercices de contraction
- exercices de Kegel
vrai ou faux : la rééducation pelvienne à elle seule peut améliorer ou même guérir une incontinence légère à modérée
vrai
qu’est-ce qu’une urétropexie
chirurgie correctrice des troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort)
que pouvons-nous avoir à utiliser dans certains cas réfractaires dans les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort)
dispositifs pour récolter l’urine (cathéter externe, couches) ou placer une sonde è demeure
quel est le traitement pharmacologique dans les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort), même s’il est peu efficace et très peu utilisé
stimulants alpha-adrénergiques pour augmenter la résistance du col vésical et de l’urètre proximal
quel est le traitement mécanique dans les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort) et quels sont les patients qui y ont droit
- pince pénienne
- hommes seulement
quels sont les 2 traitements chirurgicaux dans les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort)
- urétropexie (bandelette synthétique placée sous l’urètre)
- sphincter artificiel
quelles sont les 5 étiologies neurologiques dans les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort)
- diabéte mellitus chronique
- sclérose en plaque
- hernie discale avec compression de la queue de cheval
- post chirurgie pelvienne
- utilisation de rx avec effets anticholinergiques
quelles sont les 2 étiologies myogéniques dans les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort)
vessie décompensée (obstruction chronique)
fibrose
comment un traitement de radiothérapie pelvien ou un étirement progressif et chronique des fibres de la vessie peuvent-ils engendrer des troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort)
en endommageant le détrusor de façon irréversible
quels sont les 5 symptômes dans les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort)
- jet urinaire faible
- jet hésitant et difficulté d’amorce
- miction par poussée abdominale
- sensation de vidange vésicale incomplète
- incontinence urinaire par regorgement (par trop plein accumulé)
vrai ou faux : dans les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort), il ne peut pas y avoir de vidange incomplet de la vessie ni d’incontinence par regorgement
faux, cela peut arriver
vrai ou faux : dans les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort), il n’existe pas de traitement franchement efficace pour améliorer la contractilité de la vessie
vrai
quels sont les 2 conseils généraux dans le traitement dans les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort)
- éviter ou traiter la constipation : fibres, hydratation, médication
- éviter la surdistension vésicale : mictions régulières, excès d’alcool
quels sont les 2 traitements mécaniques dans les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort)
- valsalva et poussées sus-pubiennes manuelles
- sonde à demeure ou cathétérisme intermittent
quel est le traitement pharmacologique dans les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort)
agents parasympathicomimétiques (très peu efficace et effets secondaires +++)
quelle est la chronologie des troubles de vidange d’origine infra-vésicale si l’HBP en est l’origine
- augmentation de volume de la glande
- obstruction urétrale
- vessie ne peut plus être en mesure de compenser pour la résistance augmentée
- symptômes surviennent
quelles sont 2 causes réversibles des troubles de vidange d’origine infra-vésicale
- fécalome
- prolapsus vésical (vessie s’extériorise par l’orifice vaginal)
quelle est une conséquence à long terme d’une dyssynergie vésico-sphinctérienne
insuffisance rénale post-rénal puisque la pression intra-vésical est très élevée
quels sont les 5 symptômes qui laissent suspecter des troubles de vidange d’origine infra-vésicale, même s’ils ne sont que peu spécifique (ne permettent pas de distinguer un problème d’origine infra-vésical ou vésical)
- jet urinaire faible
- jet hésitant et difficulté d’amorce
- miction par poussée abdominale
- sensation de vidange vésicale incomplète
- incontinence urinaire par regorgement (par trop plein accumulé)
quels sont les 2 conseils généraux dans les traitements des troubles de vidange d’origine infra-vésicale
- éviter ou traiter la constipation
- éviter la surdistension vésicale
quels sont les traitements pharmacologiques des troubles de vidange d’origine infra-vésicale et quelle est l’indication
indication : homme souffrant d’hypertrophie prostatique
- a-bloquants : relaxation des muscles lisses du sphincter interne et de la prostate
- inhibiteurs de la 5-a-réductase : diminution lente et progressive du volume de la prostate
quels sont les 4 traitements chirurgicaux des troubles de vidange d’origine infra-vésicale
- résection prostatique (fréquent en HBP)
- dilatation urétrale
- correction d’une cystocèle
- sphinctérotomie externe
quelles sont 3 autres traitements qui contournent le problème des troubles de vidange d’origine infra-vésicale
- sonde à demeure
- cathétérisme intermittent
- conduit urinaire
