קומה וחבלת ראש Flashcards
פגיעה באיזה חלק של המוח מובילה לקומה?
- RAS above midpons
2. 2 cerebral hemisphers
Fixed dilated pupils
גורמים
לחץ על עצב 3
הרעלת אנטיכולינרגים או סימפטומימטיים
הרניאציה טרנס טנטוריאלית או טמפורלית
Fixed midsized pupils
גורמים
פגיעה במידבריין
אישוני סיכה - גורמים
אופיאטים או פגיעה בפונס
גורמים - אנאיזוקוריה עם התכווצות במהירות שונה
מדיבריין או עצב 3
תוצאות מבחן קלורי כתלות במיקום הפגיעה
קורטיקלי - אישונים נעים לכיוון מים קרים ללא חזרה
גזע מוח - אין תנועה כלל
תנועת עיניים בהזזת ראש - בהתאם לסוג פגיעה קורטיקלית או גזע מוח
גזע מוח - עייני בובה
קורטקס - רפלקס תקין
Supratentorial structural lesion
ככל שהמסה גדלה כך הפגיעה גדלה.
כשהלחץ מתקדם, התלמוס, מידבריין, פונס ומדולה
חוסר תפקוד הולך ויורד בגובה הפגיעה. במצב כזה יש לעשות ניתוח עקב הרניאציה.
שרידות נמוכה
UNCAL HERNIATION
הרניאציה של אונה טמפורלית דרך הטנטוריום.
סימנים אוקולומוטוריים - הרחבת אישון, אדוקציה פגועה
אובדן הכרה לאחר מכן
הרחבת אישון ואובדן תגובה לאור
מצריך ניתוח דחוך
Subtentorial structural lesions
קומה פתאומית עם סימנים פוקאלים של גזע המוח.
סטיית מבט לצד תקין, INO
אישונים נדפקים בהתאם למיקום הדימום - מידבריין, פונס…
יכול להיות דומה להרניאציה סאב טנטוריאלית
Diffuse encephalopathies
בגלל הפרעות מטבוליות, מנינגיטיס, SAH, פרכוסים.
לרוב ללא סימנים פוקאלים, ללא אובדן הכרה פתאומי
ירידה פרוגרסיבית במצב הכרה
פגיעות סימטריות
סימנים שמעידים על פגיעה מטבולית אנצפלופטית
חשוב - אישונים ריאקטיביים עם תפקוד גזע מוח לא תקין
אסטרקסיס, מיוקלונוס ורעד
פגיעה באישונים תהיה בהרעלה, היפותרמיה,
סיבות לנגע סופרה טנטוריאלי
subdural hematoma epidural heamtoma contusion diffused axonal injurey concussion intra cerbral hemorrhage brain abcess stroke tumor
1. Subdural hematoma גילאים גורם קליניקה אבחנה טיפול
הפרעה סופרה טנטוריאלית ניתנת לתיקון
יותר במבוגרים
טראומה - שכיח ביותר. במבוגרים אפילו פגיעה קלה ביותר.
בשלב החריף לאחר חבלת ראש יש חסרים פוקאליים נוירולוגיים בולטים לעתים קרובות.
קליניקה - כאב ראש ושינוי הכרה. יכול לא להיות כלום, בעיקר אם הדימום הוא איטי וכרוני.
אבחנה - CT או MRI (רואים עדשה קעורה לכיוון המוח).
כרונית - נראית בהדמיה שחורה - היפודנסית, כי זהו בעצם נוזל. הטיפול הוא ניקוז.
טיפול - כירורגי
תמיד כשיש דליריום יש לחשוד במצב זה.
- Epidural hematoma
יותר בגברים, בעיקר בצעירים.
בדרך כלל - מחבלת ראש שגורמת לשבר בצד הגולגולת עם קרע של העורק MMA.
מהלך - אובדן הכרה לדקה, אחר כך יש תקופה של Lucid interval של כמה שעות (במהלכה יש כאב ראש, הקאות, פרכוסים וסימנים פוקאליים אך החולה בהכרה), ואח”כ החולים שוקעים בקומה.
חולשת צד נגדי, והרחבת האישון באותו צד בגלל לחץ על III.
אבחנה - CT MRI - עדשה קמורה משני הצדדים.
טיפול - קרניוטומיה (בדימום גדול מ-1 ס”מ או כשיש סימפטומים).
- קונטוזיה מוחית
דימום בפרנכימת המוח
נוצרת במנגנון Coup - שמאפיין בד”כ חבלות קדמיות, או Countercoup - שמופיע לרב בחבלות אחוריות
קליניקה - חוסר הכרה, ממנו החולה מתאושש;
Walk and die - הקונטוזיה גדלה במשך כמה שעות.
בגלל בצקת שינויים במצב ההכרה, פרכוסים וסימנים פוקאליים
CT ו-MRI
טיפול שמרני - נגע יכול להספג.
ניתוח אם יש הרניאציה
- Diffused axonal injury -
פגיעה מוחית קשה ללא חבלה ישירה שכבות רקמת המוח מחליקות אחת על השנייה, ונוצרים קרעים קטנים בכלי דם קטנים ובאקסונים. CT תקין או כמעט תקין הקליניקה של קומה. הפרוגנוזה רעה
- Concussion -
פגיעה קלה ביותר, לא מובילה לקומה. אין דימום תוך מוחי.
שינוי חולך במצב הכרה
יש להמנע מפעילות שעלולה לגרום למכה נוספת כל עוד הסימפטומים נמשכים
- Intra cerebral hemorrhage
לרוב בגלל יל”ד כרוני
כאב ראש בינוני עד חמור - לאו דווקא באתר הדימום.
בחילות והקאות
המיפרזיס
פרכוסים מופיעים ב-10% מהמקרים והם לרוב פוקאליים.
שינוי במצב הכרה - יכול להתקדם לקומה תוך שעות.
היפרטנסיביים (מעל 170/90),
בדיקת פונדוס - שינויים וסקולריים כרוניים של יל”ד,
קשיון עורף הוא נפוץ,
סטיית מבט לכיוון הדימום.
CT ללא חומר ניגוד או MRI.
טיפול שמרני - איזון לחץ דם וטיפול בבצקת - מניטול, סטרואדים, סליין היפרטוני
סיבות לנגע סאב טנטוריאלי
חסימה אמבולית או תרומבוטית של עורק בזילארי
דימופם פונטני
דימום או אוטם צרבלרי
המטומה בפוסה אחורית
- חסימה אמבולית או תרומבוטית של עורק בזילרי
קומה ע”י הפרעה לזרימת הדם ל-RAS שבגזע המוח.
מבוגרים ובעלי היסטוריה של וסקולפתיה
ליקויי הכרה, חצי בקומה.
תנועות העיניים – נפוצה סטיית מבט למטה, הפרעה לתנועות הוריזונטליות או סטיית מבט הרחק מהנגע.
המיפרזיס, היפררפלקסיה ובבינסקי.
- דימום פונטיני
בעיקר בחולי יל"ד לא נפות סימן הזיהוי - קומה פתאומית. עיניי בובה אישוני סיכה, ואבדן תנועות לטרליות של העיניים. אחרי כמה שעות היפרתרמיה חמורה. CT MRI
- דימום או אוטם צרבלרי
קליניקה משתנה:
1. קומה פתאומית ומוות מהיר
2. פרוגרסיבית תוך שעות וימים. עם הידרדרות חריפה לפתע
CT MRI
דקומפרסיה - יכול לעזור אלא אם החולה כבר בקומה……..
- Posterior fossa subdural & epidural hematoma
טראומה אוקסיפיטלית, שמביאה לעירוב של גזע המוח תוך שעות עד שבועות רבים.
קליניקה - לחץ על גזע המוח – אטקסיה, ניסטגמוס, ורטיגו, הקאות.
לעתים קשיון עורף
קרע של הסינוסים הטרנסברסלי או הסיגמואידלי,
CT
דקומפרסיה
SAH
הופעה פתאומית של כאב ראש חמור.
יכול להיות אובדן הכרה, פרכוסים, תנוחת דצרבציה
יכול להיות שיתוק 3,4.
ללא סימנים פוקאלים!!!!
סימני גירוי מנינגיאלי בגלל גירוי הקרומים על ידי הדם
CSF דמי
- Drug intoxication
סיבה שכיחה לקומה.
מתחיל מניסטגמוס, דיסארתריה ואטקסיה
אובדן הכרה עם UMN
עייני בובהף תגובת אישונים שמורה.
Flumazenil - אנטידוט לבנזודיאזפינים
הרעלת אופיואידים מאופיינת בכיווץ אישונים, והאבחנה מאושרת ע”י מתן נלוקסון IV
HYPOTHERMIA
חום גוף מתחת ל 26 גורם לקומה
נדרם הגלל היפוגליקמיה, הרעלות, מיקסדמה, ורניקה אנצפלופתיה
טונוס שרירים מוגבר, לא רועדים (בטמפ נמוכה)
הפרעות אקג
לרוב לא נשאר נזק לאחר הטיפול. המוות הוא מהמחלה שגרמה להיפותרמיה או פרפור חדרים.
HYPERTHERMIA
קומה נגרמת בטמפ של 42-43
גורמים - חום מהסביבה, סטטוס אפילפטיקוס, טוקסיקה, דליריום טרמנס
אישונים מגיבים, עליה בטונוס שרירי
יש לקרר את החולה ולהיזהר ממתן נוזלים בשל פחד מבצקת ריאות
דרכים לאבחן
locked in syndrome
החולים לא יכולים לעשות כלום - לדבר, לזוז…
יכולים לפקוח עיניים ולעשות תנועות עיניים ורטיקאליות
EEG NORMAL
אם לא מתים מדלקת ריאות וכאלה יש אפשרות להחלים מהמצב הזה. תלוי המחלה הראשונית שגרמה למצב.
