הגישה לקרישיות יתר ורידית Flashcards
קרשיות יתר עורקית
מתבצעת על בסיס טרשת וחשיפה של חומרים טרומבוגנים. נקרא קריש לבן
קרישיות יתר ורידית
נעשה בעקבות סטאזיס של דם בוריד וכתוצאה מכך חוסר אספקת חמצן לשסתומים בורידים העמוקים שבשוק. ביטוי מולקולות אדהיזיה וקשירת חלקיקים וניוטרופילים המבטאים TF.
גורמי סיכון לקרישיות יתר ורידית
- סטאזיס (שבר וטראומה)
- השמנת יתר
- הריון
- גלולות אסטרוגניות
- תרומבופיליה
- ממאירות
- קטטרים
- תסמונת נםרוטית
גורמי סיכון משותפים לקרישיות ורידית ועורקית
- הומוציסטאין
- דיספיברינוגנמיה
SVT
בדרך כלל שפיר אך יכול להמשיך לDVT
נוצר בדליות עקב זרימת דם איטית
DVT
מיוחס לורידים הנמצאים בין הפאציות של השרירים וכל חלק במערכת עלול להיקרש.
רגל אדומה, נפוחה, בצקת.
צריך לבדוק האם היה גם PE (בא ביחד ב50% מהמקרים).
UEDVT
נדיר וכמעט תמיד מגיע עם thoracic outlet syndrome, ממאירות פעילה או מחלה דלקתית.
יש לחשוד בתרומבופיליה.
שכיח בחולים עם Picc line (ברכיאלי)
thoracic outlet syndrome
היצרות בsubclavian הנובעת מצלע צווארית או transvese process. (לחשוד במקרים בהם סקלרודרמה, וסקוליטיס או Picc line)
thrombosis of unusual sites
- portal vein
- sinus vein
- non heaptic portal vein
תסמינים של PE
- קוצר נשימה
- כאב מוזר (דקירות והחמרה בנשימה עמוקה, לא מקרינים ולא מחמירים במאמץ)
- המופטזיס (נדיר)
- חולשה
- סינקופה
בדיקה פזיולוגית לPE
- טאכיפנאה
- טאכיקארדיה
- דה סטורציה
- לחץ דם נמוך (במקרה קשוח)
- קול שני מודגש כנגד לחץ
- חרחורים עדינים הנשמעיים כשפשוף אפשריים
צילום חזה נקי + ריאות נשמעות נקי וטאכיפנאה מחזק מאוד
משמעות הD dimer
ערך תקין שולל PE, ואילו ערך חריג יכול לנבוע מהמון סיבות.
עלייה של טרופונין יכולה לנבוע מ ?
PE
בדיקת הבחירה לאבחנה של DVT היא
US DOPPLER
בדיקת הבחירה לאבחנת PE
CT חזה עם חומר ניגוד
בדיקות נוספות הן VQ scan
אקו לב
US DOPPLEX
האם הריון הינו התווית נגד CT באבחנת PE ?
לא !!
מתי CT לאבחון PE בעייתי
- אס”ק כליות
- צעירים
- אלרגיים (שוק אנפילקטי)
- הריון
טיפול לקרישיות יתר ורידית
- heparin
- LMWH
- NOACs
- Vitamine K Inhibitor
אפשרויות לטיפול בתרומבוליזה
- סיסטמי- ניתן באירוע מוחי או PE גדול בחולים שאינם יציבים.
- מקומי- דרך צנתור תחת שיקוף באנגיו (כך גם מטפלים בDVT)
- תרומבקטומי- פתיחת בית החזה להוצאת PE
מה עושים עם מטופלים עם DVT גדול שלא יכולים לקבל טיפול אנטי קואגולטי ?
שמים מטריה בIVC שלא תאפשר לחלקים גדולים לעבור וכך תמנע PE
כמה זמן צריך לטפל בVTE ?
- אם האירוע היה provoked כלומר ברור היה מה גרם לו לפרוץ- ניתן לטפל שלושה חודשים בתנאי שהגורם סיכון אבד.
- בהנחה והאירוע לא provoked צריך לטפל שנה- צריך לעקוב ולשקול עלות תועלת (דימום מול סיכון לVTE)
- מי שיש לו אירועים חוזרים צריך להמשיך טיפול לא משנה מה (למבחן).
טיפול מניעתי של VTE
- אנטי קואגולטים לקראת גורמי סיכון (טיסה, ניתוחים, אשפוזים)
- גרביים שמונעות סטאזיס
סיבוכי VTE
- תסמונת פוסט תרומבוטית- כתוצאה מהישארות קריש\ פגיעה בשסתומים. כאבים, בצקת, היפרפגמנטציה, כיבים.
סיכון גבוה לDVT וניתן למנוע בתרומבוליזה - אנשים שעברו PE יכולים להישאר עם יתר לחץ דם כרוני (נדיר)
- הישנות
הגדרת תרומבופיליה
נטייה לקרישיות יתר- יכולה להיות תורשתית או נרכשת.
המולדת ניתנת לבדיקה ע”י בירור גנטי.
הנרכשת, מגיעה בגלל הגורמי סיכון שצויינו.
מוטציות LOF שגורמות לתרומבופיליה
protein c deficiency פירוק (פקטור 5 ו8 פרוקואגולטים) (חולים הומוזיגוטים לא שורדים הריון)
protein s deficiency
anti thrombin deficiency
coumadin skin necrosis
- מצב בו השפעת הקומדין על protein c ועל פקטור 5 ו8 יותר גבוהה ולכן יש דווקא בהתחלה קרישיות יתר ! ונקרוזיס של העור. ניתן למנוע עם קלקסן
מוטציות GOF שגורמות לתרומבופילה
- factor v leiden - מוטציה באתר הקשירה בין פקטור 5 לprotein c וכך הם לא נקשרים ופקטור 5 עובד ביתר.
אבחנה Anti phospholipid antibodies
שילוב של אירוע קרישיות יתר ורידיות \ אירוע מיילדותי מתאים (הפלות בטרימסטר שני) ונוגדנים במעבדה.
לכן אם מישהו שוכב לאחר provoked PE באשפוז יש אינדיקציה לשלוח אותו לסרולוגיה לAPLA
מצדיק טיפול ארוך כי יש סיכוי גבוה להישנות (גם אם האירוע provoked)
תרומבוזיס והריון- מתי הסיכון הכי גבוה ? למה אבחנה קשה ? איך בכל זאת בודקים ?
הסיכון הכי גבוה הוא בשישה שבועות לאחר הלידה. האבחנה קשה בגלל מיסוך התלונות, וכדאי למרות שהD dimer גבוה לבדוק אותו.
