Vulvo-vaginites

Question 1

Raison de consultation fréquente en clinique

Answer 1

• Les pertes vaginales anormales sont une cause très fréquente de consultation en clinique.
• Il importe donc de bien comprendre la physiologie normale du vagin et les principales causes de ce problème.
• On parle de vaginite comme terme général pour définir un désordre de la flore vaginale normale, que ce soit d’origine infectieuse ou inflammatoire.

Question 2

Vaginite: définir

Answer 2

On parle de vaginite comme terme général pour définir un désordre de la flore vaginale normale, que ce soit d’origine infectieuse ou inflammatoire.

Question 3

Physiologie normale du vagin: flore normale

Answer 3

• Le vagin n’est pas un endroit stérile. Plus de 10 micro-organismes peuvent faire partie de la flore normale, dont le principal est le Lactobacillus.
• L’épithélium squameux stratifié non kératinisé du vagin est riche en glycogène.
• Ce glycogène est le substrat du lactobacille de Doderlein, bacille Gram négatif, qui le transforme en acide lactique créant ainsi un milieu acide avec un pH entre 4,0 et 4,5.
• Ce milieu acide aide à conserver l’équilibre de la flore vaginale normale et inhibe la prolifération de pathogènes.

Question 4

Physiologie normale du vagin: glycogène et pH

Answer 4

• Le vagin n’est pas un endroit stérile. Plus de 10 micro-organismes peuvent faire partie de la flore normale, dont le principal est le Lactobacillus.
• L’épithélium squameux stratifié non kératinisé du vagin est riche en glycogène.
• Ce glycogène est le substrat du lactobacille de Doderlein, bacille Gram négatif, qui le transforme en acide lactique créant ainsi un milieu acide avec un pH entre 4,0 et 4,5.
• Ce milieu acide aide à conserver l’équilibre de la flore vaginale normale et inhibe la prolifération de pathogènes.

Question 5

Physiologie normale du vagin: qu’est-ce qui peut débalancer l’équilibre du vagin? peut causer quoi?

Answer 5

• Quelques conditions cliniques peuvent débalancer cet équilibre et favoriser le développement de vaginites comme les variations du cycle menstruel, un déficit hormonal, l’activité sexuelle, certaines méthodes contraceptives, la grossesse, les corps étrangers, la douche vaginale, les antibiotiques, les ITS et certains produits d’hygiène.

Question 6

Physiologie normale du vagin: pertes vaginales physiologiques - les décrire + volume

Answer 6

• Normalement, toutes les femmes en âge de reproduction auront des pertes vaginales physiologiques blanches ou transparentes, fines ou épaisses et sans odeur.
• La quantité peut varier de 1 à 4 ml par jour.
• Cependant, ces pertes pourraient être beaucoup plus abondantes chez les femmes ayant un ectropion (éversion de la muqueuse glandulaire du col utérin), dans la phase ovulatoire du cycle, chez les utilisatrices de contraceptifs estro-progestatifs, en grossesse et chez les multipares.

Question 7

Physiologie normale du vagin: pertes vaginales physiologiques - qu’est-ce qui peut les augmenter?

Answer 7

Cependant, ces pertes pourraient être beaucoup plus abondantes chez les femmes ayant un ectropion (éversion de la muqueuse glandulaire du col utérin), dans la phase ovulatoire du cycle, chez les utilisatrices de contraceptifs estro-progestatifs, en grossesse et chez les multipares.

Question 8

Vulvo-vaginites: investigation - histoire / questionnaire

Answer 8

• Comme plusieurs symptômes sont communs, le seul questionnaire ne peut conclure au diagnostic.
• On recherche la description des leucorrhées, leur quantité, couleur, odeur, consistance.
• On recherche aussi inconfort, brûlure, prurit, saignement, dysurie et dyspareunie.
• De même que le lien ou non avec le cycle menstruel, les facteurs déclenchants ou aggravants, les traitements tentés, les antécédents de tels symptômes, les médicaments, hormones, contraception, les partenaires sexuels, l’usage de serviettes ou tampons, les produits de beauté, les savons, les causes d’humidité locale, etc.

Question 9

Vulvo-vaginites: investigation - examen physique

Answer 9

• À l’examen physique, on observe l’irritation, l’allure des pertes, leur odeur, on recherche un corps étranger (tampon, condom).
• On observe à la recherche de maladie cutanée comme le lichen scléreux, lichen plan, psoriasis, eczéma, condylomes.
• On observe si les muqueuses sont bien estrogénifiées en péri ou post-ménopause.
• La palpation bi-manuelle de l’utérus et des annexes permet la recherche de sensibilité et de masses qui pourraient orienter notre diagnostic vers une ITS

Question 10

Vulvo-vaginites: investigation - tests à faire

Answer 10

• On doit tester pour la vaginose bactérienne, la candidose et le trichomonas qui causent 90% des vaginites en prenant le pH vaginal, en faisant une analyse microscopique de l’état frais des sécrétions vaginales et le test au KOH sur les sécrétions vaginales (whiff ou snif test) (voir annexe pour plus de détails).
• Une culture des sécrétions peut, dans certains cas, être utile.

Question 11

Vulvo-vaginites: quelles sont les étiologies possibles?

Answer 11

1. vaginose bactérienne
2. candidose
3. trichomonase
4. causes non infectieuses

Question 12

Quelle est la vaginite la plus fréquente?

Answer 12

• La vaginose bactérienne est la vaginite la plus fréquente.
• Elle représente 10% des patientes qui consultent leur médecin de famille

Question 13

Vaginose bactérienne: ce qui la cause

Answer 13

• Elle est causée par le Gardnerella vaginalis qui profite du débalancement de la flore normale pour occuper le territoire.
• On note d’ailleurs plusieurs autres anaérobes présents dans la vaginose.
• Ces anaérobes produisent des enzymes protéolytiques qui lysent les cellules vaginales et libèrent des amines qui donnent l’odeur caractéristique de poisson observée par les patientes aux prises avec cette infection.

Question 14

Vaginose bactérienne: ce qui caractérise sa présentation clinique

Answer 14

• Elle est causée par le Gardnerella vaginalis qui profite du débalancement de la flore normale pour occuper le territoire.
• On note d’ailleurs plusieurs autres anaérobes présents dans la vaginose.
• Ces anaérobes produisent des enzymes protéolytiques qui lysent les cellules vaginales et libèrent des amines qui donnent l’odeur caractéristique de poisson observée par les patientes aux prises avec cette infection.

Question 15

Vaginose bactérienne: FDR

Answer 15

Les facteurs de risque les plus importants sont la douche vaginale et l’activité sexuelle, surtout avec un nouveau partenaire.

Question 16

Vaginose bactérienne: présentation clinique

Answer 16

• La présentation clinique varie d’une patiente à une autre. Environ 50% des femmes sont asymptomatiques.
• Les femmes symptomatiques se présenteront avec une leucorrhée blanche ou grise, fine, homogène avec une odeur caractéristique de poisson qui est exacerbée après les relations sexuelles et lors des menstruations en raison du pH basique qui fait ressortir l’odeur d’amines.
• La vaginose seule ne donne pas de prurit ni d’érythème.

Question 17

Vaginose bactérienne: comment faire le dx?

Answer 17

On en fait le diagnostic avec les critères d’Amsell. Il en faut 3 pour porter le diagnostic :
- Écoulement vaginal adhérent et homogène
- pH élevé > 4,5
- présence de clue cells à l’état frais (cellules épithéliales vaginales dont les bordures sont floues et obscurcies dues aux nombreuses bactéries adhérentes)
- Test olfactif whiff test positif (snif test)

Question 18

Vaginose bactérienne: évolution

Answer 18

• L’infection va se résoudre spontanément jusqu’à 50% du temps.
• On traite les femmes symptomatiques, avant une manipulation intra-utérine (installation stérilet, biopsie de l’endomètre, interruption volontaire de grossesse) et les femmes enceintes si elles ont des antécédents d’accouchement prématuré.

Question 19

Vaginose bactérienne: qui traiter?

Answer 19

• L’infection va se résoudre spontanément jusqu’à 50% du temps.
• On traite les femmes symptomatiques, avant une manipulation intra-utérine (installation stérilet, biopsie de l’endomètre, interruption volontaire de grossesse) et les femmes enceintes si elles ont des antécédents d’accouchement prématuré.
• Ce n’est pas nécessaire de traiter les partenaires sexuels.

Question 20

Vaginose bactérienne: quel est le traitement?

Answer 20

• Le traitement consiste en une antibiothérapie per os ou intra- vaginal (Clindamycine 300 mg per os BID X 7 jours ou Clindamycine crème 2% 5g vaginal HS X 7jours ou Metronidazole (Flagyl) 500 mg po BID x 7 jours).
• Ce n’est pas nécessaire de traiter les partenaires sexuels.

Question 21

Vaginose bactérienne: à quoi peut-elle être associée?

Answer 21

La vaginose bactérienne est associée à l’endométrite post-IVG, la cellulite du dôme vaginal post-hystérectomie, l’atteinte inflammatoire pelvienne, la chorioamnionite, la rupture prématurée des membranes et l’accouchement prématuré.

Question 22

Candidose: ce qui la cause

Answer 22

Cette infection à levure est causée le plus souvent par le Candida albicans (90% des cas).

Question 23

Candidose: ITSS

Answer 23

Elle n’est pas considérée comme une ITS.

Question 24

Candidose: fréquence

Answer 24

• Le candida colonise le vagin normal chez 20 % des femmes.
• C’est pourquoi on ne traitera que les femmes symptomatiques avec une vaginite inflammatoire associée.

Question 25

Candidose: physiopatho

Answer 25

• Le candida colonise le vagin normal chez 20 % des femmes.
• C’est pourquoi on ne traitera que les femmes symptomatiques avec une vaginite inflammatoire associée.
• Cette infection n’est pas associée à une diminution des lactobacilles et le pH demeure normal.
• Le réservoir semble être le rectum et la région péri-anale.

Question 26

Candidose: affecte qui?

Answer 26

75% des femmes auront au moins un épisode au cours de leur vie.

Question 27

Candidose: FDR

Answer 27

Les facteurs de risque sont l’activité sexuelle, les antibiotiques, la grossesse, la corticothérapie, le diabète mal contrôlé et l’immunosuppression.

Question 28

Candidose: présentation clinique

Answer 28

Typiquement les femmes avec une vaginite à candida se présenteront avec des symptômes vulvaires de brûlement mictionnel et de prurit et leucorrhée blanche épaisse et grumeleuse.

Question 29

Candidose: ce qu’on observe à l’examen physique

Answer 29

• À l’examen on observera de l’érythème du col, vagin et vulve et de l’œdème.
• On peut noter très peu de pertes ou au contraire une bonne quantité.
• Ces pertes seront typiquement blanches ou jaunâtres, épaisses, adhérentes aux parois et grumeleuses avec l’allure de fromage cottage.

Question 30

Candidose: importance de l’investigation

Answer 30

Il est impératif d’examiner les patientes et de procéder à des tests diagnostiques, car bien que le prurit soit pathognomonique de la candidose vaginale, seulement 50% des femmes avec prurit auront cette infection.

Question 31

Candidose: comment faire le dx?

Answer 31

Il est impératif d’examiner les patientes et de procéder à des tests diagnostiques, car bien que le prurit soit pathognomonique de la candidose vaginale, seulement 50% des femmes avec prurit auront cette infection.
- Aspect typique des leucorrhées
- pH normal entre 4,0 et 4,5
- Levures bourgeonnantes et filaments pseudo-mycéliens visibles après ajout de KOH (le KOH lyse les cellules, donc les levures sont plus facilement visibles)

Question 32

Candidose: qui traiter?

Answer 32

• On ne traite que les femmes symptomatiques.
• On ne traite pas les partenaires et les relations ne sont pas contre-indiquées durant le traitement.

Question 33

Candidose: quel est le traitement?

Answer 33

• Le traitement initial consiste en des anti-fongiques inra-vaginaux tels que Clotrimazole (Canesten®) en suppositoire vaginal HS x 3 à 7 jours ou le Nitrate de miconazole (Monistat®) à raison d’un applicateur vaginal HS x 7 jours, ou de terconazole (Terazol®) à raison d’un applicateur vaginal HS x 7 jours.
• En cas d’échec, on utilisera en 2 è ligne un antifongique per os (Fluconazole®) 150 mg per os pour une dose. Il est cependant contre-indiqué chez les femmes enceintes.

Question 34

Candidose: traitement en cas d’échec

Answer 34

En cas d’échec, on utilisera en 2 è ligne un antifongique per os (Fluconazole®) 150 mg per os pour une dose. Il est cependant contre-indiqué chez les femmes enceintes.

Question 35

Candidose: critère pour définir “vaginites à candida à répétition”

Answer 35

plus de 4 épisodes par an

Question 36

Candidose: traitement pour vaginite à candida à répétition

Answer 36

• 5% des femmes vont faire des vaginites à candida à répétition (plus de 4 épisodes par an). Dans ces cas, on peut alors tenter des probiotiques vaginaux ou de l’acide borique vaginal.
• Et dans les cas qui ne répondent pas, on utilise le Diflucan 150 mg 1x/semaine pour 6 mois. Il importe d’éliminer un diabète et de confirme le diagnostic par une culture et de rechercher des souches plus rares et résistantes aux traitements usuels telles que le Candida glabrata, le candida tropicalis et le candida Krusei. Ceux-ci se traiteront par de l’acide borique 600 mg intra-vaginal HS pour 3 semaines et du Diflucan 150 mg q 1 semaine x 6 mois.

Question 37

Candidose: traitement pour vaginite à candida à répétition - quoi faire si ne répond pas au tx?

Answer 37

• 5% des femmes vont faire des vaginites à candida à répétition (plus de 4 épisodes par an). Dans ces cas, on peut alors tenter des probiotiques vaginaux ou de l’acide borique vaginal.
• Et dans les cas qui ne répondent pas, on utilise le Diflucan 150 mg 1x/semaine pour 6 mois. Il importe d’éliminer un diabète et de confirme le diagnostic par une culture et de rechercher des souches plus rares et résistantes aux traitements usuels telles que le Candida glabrata, le candida tropicalis et le candida Krusei. Ceux-ci se traiteront par de l’acide borique 600 mg intra-vaginal HS pour 3 semaines et du Diflucan 150 mg q 1 semaine x 6 mois.

Question 38

Trichomatose (vaginite): ce qui la cause

Answer 38

Infection uro-génitale causée par un protozoaire flagellé, le Trichomonas vaginalis.

Question 39

Trichomatose (vaginite): incidence

Answer 39

L’incidence de cette vaginite est difficile à déterminer.

Question 40

Trichomatose (vaginite): présentation clinique

Answer 40

• 50% des femmes atteintes sont asymptomatiques.
• Les femmes symptomatiques se présenteront avec une vaginite inflammatoire et des pertes anormales beiges, jaunâtres spumeuses (avec des bulles d’air), parfois malodorantes.
• Parfois, il y aura des hémorragies sous épithéliales vaginales et/ou cervicales, ce qui donnera au col un aspect framboisé.
• Les patientes peuvent aussi présenter des picotements et un érythème vulvaire.

Question 41

Trichomatose (vaginite): comment faire le dx?

Answer 41

• On fera le diagnostic par la visualisation directe du protozoaire flagellé à l’état frais ou par une culture positive (il faut le préciser sur la requête).
• Un PCR peut aussi détecter l’infection.
• Typiquement le pH est plus grand que 4,5.
• Le condom est une bonne méthode de prévention.

Question 42

Trichomatose (vaginite): prévention

Answer 42

Le condom est une bonne méthode de prévention.

Question 43

Figure 2 : Protozoaire flagellé

Answer 43

Question 44

Trichomatose (vaginite): qui traiter?

Answer 44

• On doit traiter les femmes qu’elles soient symptomatiques ou non. Il faut aussi traiter les contacts et aviser la patiente qu’elle doit s’abstenir de relations jusqu’à 7 jours post-traitement.
• L’agent antibiotique efficace contre le trichomonas est le Metronidazole 2 g per os x 1 dose. Il faut retester la patiente entre 2 et 12 semaines après le traitement.

Question 45

Trichomatose (vaginite): quel est le traitement?

Answer 45

• On doit traiter les femmes qu’elles soient symptomatiques ou non. Il faut aussi traiter les contacts et aviser la patiente qu’elle doit s’abstenir de relations jusqu’à 7 jours post-traitement.
• L’agent antibiotique efficace contre le trichomonas est le Metronidazole 2 g per os x 1 dose. Il faut retester la patiente entre 2 et 12 semaines après le traitement.

Question 46

Autres étiologies des vaginites infectieuses

Answer 46

• Les autres causes de vaginite infectieuse sont la cervicite à Chlamydia trachomatis, la cervicite à Neisseria gonorrhoeae, les condylomes acuminés diffus à la vulve et au vagin.
• Il faut donc toujours penser à faire les prélèvements de dépistage d’ITS.

Question 47

Vaginites de causes non infectieuses: quand y penser?

Answer 47

• Lorsqu’une patiente se présente pour perte anormale, il faut penser à éliminer la présence d’un corps étranger.
• En effet, c’est une cause fréquente de leucorrhée chez les enfants. Un tampon oublié et un pessaire peuvent aussi être en cause.

Question 48

Vaginites de causes non infectieuses: chez qui?

Answer 48

• Chez la femme ménopausée, la vaginite atrophique pourrait aussi expliquer les symptômes.
• Elle s’explique par l’atrophie du vagin et la perte de glycogène qui entraîne la disparition des lactobacilles et l’augmentation du pH vaginal qui crée un débalancement de la flore vaginale.
• Cette condition se présente avec peu de perte, parfois une leucorrhée jaune-verdâtre, de l’érythème, du prurit et une sensation de brûlure.
• Cette vaginite polymicrobienne se traite par l’ajout d’estrogènes vaginaux qui rétablira le pH acide et un équilibre de la flore vaginale.

Question 49

Vaginites de causes non infectieuses: chez la femme ménopausée
- physiopatho
- présentation clinique
- tx

Answer 49

• Chez la femme ménopausée, la vaginite atrophique pourrait aussi expliquer les symptômes.
• Elle s’explique par l’atrophie du vagin et la perte de glycogène qui entraîne la disparition des lactobacilles et l’augmentation du pH vaginal qui crée un débalancement de la flore vaginale.
• Cette condition se présente avec peu de perte, parfois une leucorrhée jaune-verdâtre, de l’érythème, du prurit et une sensation de brûlure.
• Cette vaginite polymicrobienne se traite par l’ajout d’estrogènes vaginaux qui rétablira le pH acide et un équilibre de la flore vaginale.

Question 50

Vaginites de causes non infectieuses: pertes physiologiques excessives

Answer 50

• Finalement, les pertes physiologiques excessives sont un diagnostic d’exclusion.
• On les diagnostiquera par l’exclusion des autres causes et en observant la plupart du temps un ectropion au col utérin.

Question 51

Vaginites de causes non infectieuses: ddx si prurit mais pas de pertes anormales

Answer 51

• Si une patiente se présente avec du prurit vulvo-vaginal non associé à des pertes anormales, il faut penser au lichen scléreux, à l’hyperplasie des cellules squameuses (lichen simplex), au lichen plan, au psoriasis, à la dermatite de contact et à la dermatite allergique.
• Il importe donc d’examiner les patientes.