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H23 - Gynéco > Douleur pelvienne: dysménorrhée et endométriose > Flashcards

Douleur pelvienne: dysménorrhée et endométriose Flashcards

1
Q

Dysménorrhée: fréquence

A

La dysménorrhée est un problème très commun chez les femmes en âge de reproduction.

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Q

Dysménorrhée: impact sur qualité de vie

A

Elle peut entraîner de l’absentéisme au travail ou à l’école et interférer avec les activités personnelles et sociales de la patiente.

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3
Q

Douleurs menstruelles: fréquence

A

Selon les études de prévalence, de 50 à 90% des femmes éprouvent des douleurs menstruelles à différents degrés.

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4
Q

Douleurs menstruelles: causes

A

La majorité du temps, ce sont des dysménorrhées primaires sans cause sous-jacente.

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5
Q

Dysménorrhée primaire: définition

A
  • La dysménorrhée primaire est une douleur pelvienne cyclique crampiforme survenant durant les menstruations.
  • Elle est centrale dans l’abdomen inférieur.
  • Elle est souvent associée à une douleur dorsale, nausée, vomissement, étourdissement, douleur aux jambes, insomnie, céphalée, diarrhée.
  • Il n’y a pas de pathologie identifiable associée à ce diagnostic.
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6
Q

Dysménorrhée primaire: définition - décrire la douleur + sx associés

A
  • La dysménorrhée primaire est une douleur pelvienne cyclique crampiforme survenant durant les menstruations.
  • Elle est centrale dans l’abdomen inférieur.
  • Elle est souvent associée à une douleur dorsale, nausée, vomissement, étourdissement, douleur aux jambes, insomnie, céphalée, diarrhée.
  • Il n’y a pas de pathologie identifiable associée à ce diagnostic.
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7
Q

Dysménorrhée primaire: cause

A

Il n’y a pas de pathologie identifiable associée à ce diagnostic.

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8
Q

Dysménorrhée secondaire: définition

A
  • La dysménorrhée secondaire est une douleur pelvienne cyclique survenant durant les menstruations, crampiforme, localisée centralement dans l’abdomen inférieur.
  • Elle est associée à une condition pathologique.
  • Elle est souvent associée à d’autres symptômes tels que : dyspareunie, dysurie, saignement utérin anormal, infertilité.
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9
Q

Dysménorrhée secondaire: cause

A

Elle est associée à une condition pathologique.

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10
Q

Dysménorrhée secondaire:
- décrire la douleur
- sx associés

A
  • La dysménorrhée secondaire est une douleur pelvienne cyclique survenant durant les menstruations, crampiforme, localisée centralement dans l’abdomen inférieur.
  • Elle est associée à une condition pathologique.
  • Elle est souvent associée à d’autres symptômes tels que : dyspareunie, dysurie, saignement utérin anormal, infertilité.
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11
Q

Dysménorrhée primaire: physiologie
- cause / mécanisme

A
  • La dysménorrhée primaire est associée à des cycles ovulatoires et est due à des contractions du myomètre induit par des prostaglandines sécrétées dans l’endomètre.
  • Lors d’un cycle ovulatoire, il y a augmentation du taux de prostaglandines par l’endomètre de trois fois supérieur entre la phase folliculaire et la phase lutéale.
  • Cette augmentation culmine pendant les deux premiers jours des menstruations.
  • Bien que tous les utérus réagissent aux effets des prostaglandines, les femmes souffrant de dysménorrhée primaire en produisent plus d’origine endométriale par rapport aux autres femmes. C’est la quantité accrue de PG F2 alpha qui cause la douleur plus intense chez elles. Ce sont les PG F2 alpha qui stimulent les contractions du myomètre et l’ischémie responsables de la douleur. En contrepartie, ce sont les prostaglandines E (PG E) qui inhibent les contractions.
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12
Q

Dysménorrhée primaire: physiologie
- différence utérus sain vs utérus avec dysménorrhée primaire

A
  • Bien que tous les utérus réagissent aux effets des prostaglandines, les femmes souffrant de dysménorrhée primaire en produisent plus d’origine endométriale par rapport aux autres femmes.
  • C’est la quantité accrue de PG F2 alpha qui cause la douleur plus intense chez elles.
  • Ce sont les PG F2 alpha qui stimulent les contractions du myomètre et l’ischémie responsables de la douleur.
  • En contrepartie, ce sont les prostaglandines E (PG E) qui inhibent les contractions.
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13
Q

Dysménorrhée secondaire: physiologie

A
  • La dysménorrhée secondaire peut être associée à des cycles ovulatoires ou non ovulatoires.
  • Elle est toujours associée à une condition pathologique dont la plus fréquente est l’endométriose.
  • Elle peut également être associée à l’adénomyose, une maladie pelvienne inflammatoire, des anomalies obstructives du tractus génital inférieur, un léiomyome ou encore un polype endométrial.
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14
Q

Dysménorrhée secondaire: conditions associées

A
  • La dysménorrhée secondaire peut être associée à des cycles ovulatoires ou non ovulatoires.
  • Elle est toujours associée à une condition pathologique dont la plus fréquente est l’endométriose.
  • Elle peut également être associée à l’adénomyose, une maladie pelvienne inflammatoire, des anomalies obstructives du tractus génital inférieur, un léiomyome ou encore un polype endométrial.
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15
Q

Dysménorrhée primaire: FDR

A
  • Il existe quelques facteurs de risque qui nous orientent vers le diagnostic de dysménorrhée primaire.
  • Ainsi des symptômes qui se dévoilent très près de la ménarche, la ménarche avant 12 ans, des menstruations longues et abondantes, l’usage du tabac, un IMC inférieur à 20 ou supérieur à 25, une prédisposition familiale, la nulliparité et un premier enfant à un âge avancé sont des facteurs en faveur de ce diagnostic.
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16
Q

Dysménorrhée primaire: processus pour faire le dx

A
  • La dysménorrhée primaire est un diagnostic d’exclusion.
  • C’est-à-dire que nous y parvenons après avoir éliminé toutes les causes de dysménorrhée secondaire.
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17
Q

Dysménorrhée primaire: investigation

A
  • La dysménorrhée primaire est un diagnostic d’exclusion.
  • C’est-à-dire que nous y parvenons après avoir éliminé toutes les causes de dysménorrhée secondaire.
  • Quoique dans un bon pourcentage de cas, nous procèderons souvent à un essai thérapeutique avant de faire une investigation élaborée si le questionnaire et l’examen physique ne nous laissent pas suspecter de pathologie secondaire.
  • Si la patiente répond au traitement, nous n’irons pas plus loin dans l’investigation.
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18
Q

Dysménorrhée primaire: comment faire le dx?

A
  • La dysménorrhée primaire est un diagnostic d’exclusion.
  • C’est-à-dire que nous y parvenons après avoir éliminé toutes les causes de dysménorrhée secondaire.
  • Quoique dans un bon pourcentage de cas, nous procèderons souvent à un essai thérapeutique avant de faire une investigation élaborée si le questionnaire et l’examen physique ne nous laissent pas suspecter de pathologie secondaire.
  • Si la patiente répond au traitement, nous n’irons pas plus loin dans l’investigation.
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19
Q

Dysménorrhée primaire: traitement
- comment choisir le tx?

A

Il existe de multiples traitements possibles de la dysménorrhée primaire. Le choix se fera en fonction de la sévérité des symptômes, du désir ou non de grossesse, des antécédents, des contre-indications, des autres symptômes associés et évidemment de la préférence de la patiente.

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20
Q

Dysménorrhée primaire: traitement
- nommez les options

A
  1. AINS
  2. COC
  3. Dispositif intra-utérin au Levonorgestrel (Mirena®, Jaydess®, Kyleena®)
  4. Injection de Medroxy progestérone acétate (Depo-provera®)
  5. Autres traitements possibles
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21
Q

Dysménorrhée primaire: traitement - AINS
- quelles sont les catégories d’AINS?

A

a) Dérivés de l’acide propionique: Ibuprofène (Motrin®, Advil®), Naproxen (Naprosyn®), Ketoprofène ( Orudis®)
b) Dérivés des fenamates: acide méfénamique (Ponstan®), meclofenamate, acide flufenamique. Ils compétitionnent pour les sites liant les prostaglandines et inhibent aussi la synthèse des prostaglandines.

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22
Q

Dysménorrhée primaire: traitement - AINS
- nommez les AINS de la catégorie des dérivés de l’acide propionique

A

Dérivés de l’acide propionique: Ibuprofène (Motrin®, Advil®), Naproxen (Naprosyn®), Ketoprofène ( Orudis®)

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23
Q

Dysménorrhée primaire: traitement - AINS
- nommez les AINS de la catégorie des dérivés des fenamates

A
  • Dérivés des fenamates: acide méfénamique (Ponstan®), meclofenamate, acide flufenamique.
  • Ils compétitionnent pour les sites liant les prostaglandines et inhibent aussi la synthèse des prostaglandines.
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24
Q

Dysménorrhée primaire: traitement - AINS
- mécanisme d’action des AINS de la catégorie des dérivés des fenamates

A
  • Dérivés des fenamates: acide méfénamique (Ponstan®), meclofenamate, acide flufenamique.
  • Ils compétitionnent pour les sites liant les prostaglandines et inhibent aussi la synthèse des prostaglandines.
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25
Q

Dysménorrhée primaire: traitement - AINS
- E2

A

Les effets secondaires sont rares, mais possibles: vision embrouillée, céphalée, étourdissement, inconfort gastro-intestinal. Ils sont contre-indiqués chez les patientes avec antécédents d’ulcère gastrique ou avec intolérance à l’aspirine.

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26
Q

Dysménorrhée primaire: traitement - AINS
- efficacité

A
  • Ce traitement soulage 80% des femmes souffrant de dysménorrhée.
  • Ils ont aussi l’avantage de diminuer le flot menstruel.
  • On doit les débuter dès le début de la douleur et des menstruations et les cesser lorsque la douleur est disparue, soit en général après 2 à 3 jours.
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27
Q

Dysménorrhée primaire: traitement - COC
- mécanisme d’action

A
  • Ils agissent en rendant l’endomètre atrophique.
  • Il produit alors moins de prostaglandines.
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28
Q

Dysménorrhée primaire: traitement - COC
- efficacité

A
  • Ce traitement est très efficace et ajoute l’avantage de la diminution du flot menstruel et d’une contraception efficace.
  • On peut les utiliser sous la forme de contraceptifs par voie orale, cutanée (timbre contraceptif Evra®) ou intravaginale (anneau vaginal contraceptif Nuvaring®). Tous ces contraceptifs hormonaux combinés peuvent être utilisés en cyclique ou en continu.
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29
Q

Dysménorrhée primaire: traitement - COC
- quels COC peuvent être utilisés?

A
  • On peut les utiliser sous la forme de contraceptifs par voie orale, cutanée (timbre contraceptif Evra®) ou intravaginale (anneau vaginal contraceptif Nuvaring®).
  • Tous ces contraceptifs hormonaux combinés peuvent être utilisés en cyclique ou en continu.
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30
Q

Dysménorrhée primaire: traitement - Dispositif intra-utérin
- nommez-les

A

Mirena®, Jaydess®, Kyleena®

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31
Q

Dysménorrhée primaire: traitement - Dispositif intra-utérin
- mécanisme d’action
- efficacité

A
  • Il agit en causant une atrophie de l’endomètre et donc une production moindre de prostaglandines.
  • C’est un traitement très efficace qui confère aussi l’avantage d’une diminution du flot menstruel et d’une contraception très efficace.
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32
Q

Dysménorrhée primaire: traitement - Depo-provera
- nom long

A

Injection de Medroxy progestérone acétate

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33
Q

Dysménorrhée primaire: traitement - Injection de Medroxy progestérone acétate
- mécanisme d’action
- efficacité

A
  • Il agit en causant une atrophie de l’endomètre et donc une production moindre de prostaglandines.
  • C’est un traitement très efficace qui confère aussi l’avantage d’une diminution du flot menstruel et d’une contraception très efficace.
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34
Q

Dysménorrhée primaire: traitement - quoi faire si échec du tx médical?

A
  • En cas d’échec du traitement médical, il faut se requestionner sur notre diagnostic initial et rechercher une cause secondaire à la dysménorrhée.
  • On complètera l’investigation par une échographie, parfois une IRM pelvienne pour orienter le diagnostic.
  • Une investigation urologique, digestive et musculo-squelettique est recommandée en complément avec la laparoscopie diagnostique si cette dernière est indiquée.
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35
Q

Dysménorrhée primaire: traitement - quoi faire si échec du tx médical?
- si on ne trouve rien à l’investigation + douleur incapacitante

A
  • Si on ne trouve rien et que la douleur est très incapacitante, on peut parfois se rendre jusqu’à une laparoscopie diagnostique, qui pourra souvent avoir l’avantage de procéder à un traitement de l’endométriose en même temps que de faire le diagnostic.
  • Évidemment, le traitement se fera en conséquence de nos trouvailles
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36
Q

Dysménorrhée primaire: traitement - autres tx possibles

A
  • Agonistes de la GnRH : Depot Lupron®
  • Androgènes : Cyclomen (Danazol®)
  • Médecines alternatives : Vitamine E, B, magnésium, huile de poisson, acupuncture, exercice, chaleur locale. Ils ont tous démontré leur efficacité, mais dans de petites études non randomisées.
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37
Q

Douleur pelvienne: quand?

A

Cette douleur peut se présenter de façon cyclique ou constante.

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38
Q

Douleur pelvienne: les douleurs sont en relation avec quoi?

A
  • Son rapport avec le cycle menstruel, le transit digestif, les repas, les mictions, les activités physiques et les relations sexuelles orienteront l’investigation et le diagnostic.
  • Les symptômes associés touchant les différents systèmes sont importants à vérifier pour favoriser un bon diagnostic.
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39
Q

Douleur pelvienne: ce qu’il faut faire pour assurer de faire le bon dx

A
  • Les symptômes associés touchant les différents systèmes sont importants à vérifier pour favoriser un bon diagnostic.
  • On doit rapidement s’assurer de la stabilité de la patiente afin de déterminer si une référence en spécialité est urgente ou non ou si une intervention chirurgicale rapide est requise.
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40
Q

Douleur pelvienne: ce qui est essentiel de vérifier

A

On doit rapidement s’assurer de la stabilité de la patiente afin de déterminer si une référence en spécialité est urgente ou non ou si une intervention chirurgicale rapide est requise.

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41
Q

Douleur pelvienne: ddx

A
  • Maladie inflammatoire pelvienne
  • Grossesse ectopique
  • Avortement inévitable ou incomplet
  • Endométriose
  • Masse pelvienne compliquée (rupture, saignement, torsion, infection)
  • Cystite interstitielle
  • Côlon irritable
  • Syndrome myofascial
  • Douleur neurologique
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42
Q

Douleur pelvienne: ddx - atteinte inflammatoire pelvienne
- autre nom

A

PID: pelvic inflammatory disease

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43
Q

Douleur pelvienne: ddx - atteinte inflammatoire pelvienne
- c’est quoi?

A

L’atteinte inflammatoire pelvienne est une infection des voies génitales supérieures féminines (endomètre, trompes de Fallope, péritoine pelvien ou structures contiguës).

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44
Q

Douleur pelvienne: ddx - atteinte inflammatoire pelvienne
- fréquence

A

10 à 15% des femmes ont déjà présenté un épisode d’atteinte inflammatoire pelvienne, mais seulement 1/3 ont été diagnostiquées.

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45
Q

Douleur pelvienne: ddx - atteinte inflammatoire pelvienne
- pathogènes en cause

A

Dans la majorité des cas d’atteinte inflammatoire pelvienne, plus d’un micro-organisme est associé (consulter l’annexe pour la liste des micro-organismes les plus fréquents).

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46
Q

Douleur pelvienne: ddx - atteinte inflammatoire pelvienne
- quand la suspecter?

A

Il faut toujours suspecter cette condition chez les femmes avec une douleur abdominale basse.

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47
Q

Douleur pelvienne: ddx - atteinte inflammatoire pelvienne
- investigation

A

L’investigation appropriée consiste en un examen abdominal et gynécologique complet, des prélèvements PCR de l’endocol pour la chlamydia et la gonorrhée (+/- Herpès), une culture vaginale, un β-hCG, une formule sanguine complète, une vitesse de sédimentation, une Protéine C-réactive de même qu’une échographie pelvienne.

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48
Q

Douleur pelvienne: ddx - atteinte inflammatoire pelvienne
- comment faire le dx?

A

Afin d’en faire le diagnostic, il faut au moins un critère minimal et un critère supplémentaire ou au moins un critère définitif.

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49
Q

Douleur pelvienne: ddx - atteinte inflammatoire pelvienne
- critères diagnostics minimaux

A
  • Sensibilité abdominale basse
  • Sensibilité aux annexes
  • Sensibilité à la mobilisation du col de l’utérus
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50
Q

Douleur pelvienne: ddx - atteinte inflammatoire pelvienne
- critères diagnostics supplémentaires

A
  • Température orale ˃38,3°C
  • Présence de globules blancs dans les sécrétions vaginales au microscope dans une préparation saline / préparation à l’état frais
  • Vitesse de sédimentation globulaire élevée
  • Taux élevé de protéine C-réactive
  • Objectivation d’une infection du col de l’utérus par Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis par des analyses de laboratoire (la gonorrhée et la chlamydia sont des maladies à déclaration obligatoire)
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51
Q

Douleur pelvienne: ddx - atteinte inflammatoire pelvienne
- critères diagnostics définitifs

A
  • Biopsie de l’endomètre avec signes histopathologiques d’endométrite (au moins 1 plasmocyte par champ X 120 et au moins 5 neutrophiles par champ X 400)
  • Échographie (ou autres techniques d’imagerie) transvaginale révélant un épaississement des trompes de Fallope pleines de liquide avec ou sans liquide pelvien libre ou complexe tubo-ovarien
  • Norme : laparoscopie révélant des anomalies typiques d’AIP, par exemple un érythème ou des exsudats muco-purulents des trompes de Fallope
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52
Q

Douleur pelvienne: ddx - atteinte inflammatoire pelvienne
- prévention

A

Afin de prévenir l’atteinte inflammatoire, l’utilisation du condom de même que le dépistage des ITS et un traitement précoce de celles-ci sont recommandés.

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53
Q

Douleur pelvienne: ddx - atteinte inflammatoire pelvienne
- complications

A
  • Il ne faut pas oublier qu’une atteinte inflammatoire pelvienne vient avec des complications.
  • En effet, même après un seul épisode, il y a des risques d’infertilité, de grossesse ectopique (8%) et de douleur pelvienne chronique (20%).
  • Évidemment, le taux de complication augmente avec le nombre d’épisodes d’atteinte inflammatoire pelvienne.
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54
Q

Douleur pelvienne: ddx - atteinte inflammatoire pelvienne
- traitement

A
  • Pour le traitement, différents régimes existent.
  • Un relais per os après 24h de traitement IV peut être effectué s’il y a une amélioration du tableau clinique.
  • Il est recommandé que le/ les partenaire(s) de la patiente soient informé(s) du diagnostic et soient traités.
  • La patiente peut faire la divulgation ou on peut l’accompagner dans ce processus et le faire à titre de professionnel de la santé (si la patiente le souhaite).
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55
Q

Douleur pelvienne: ddx - atteinte inflammatoire pelvienne
- traiter les partnenaires?

A

Il est primordial de traiter les partenaires de la patiente qui répondent aux critères suivants :
1) ceux qui ont eu un contact sexuel avec la personne infectée dans les 60 jours avant le début des symptômes ou le moment du diagnostic ;
2) le plus récent partenaire de la personne, s’il n’y avait aucun partenaire sexuel dans les 60 jours avant le début des symptômes ou le moment du diagnostic
3) ceux qui ont eu un contact sexuel avec la personne infectée avant que celle-ci ait terminé son traitement ou moins de 7 jours après un traitement à dose unique ou avant la résolution de ses symptômes.

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56
Q

Douleur pelvienne: ddx - atteinte inflammatoire pelvienne
- relations sexuelles

A
  • Par conséquent, il est important de mentionner à la patiente de s’abstenir d’avoir des relations sexuelles jusqu’à 7 jours après son traitement ou jusqu’à la fin d’un traitement à doses multiples ET jusqu’à la résolution des symptômes.
  • Optimalement, elle et son partenaire actuel doivent prendre leur traitement en même temps.
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57
Q

Douleur pelvienne: ddx - atteinte inflammatoire pelvienne
- traitement: exemple de régime

A

Exemple de régime IV : cefoxitin 2g

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58
Q

Douleur pelvienne: ddx - atteinte inflammatoire pelvienne
- couverture du tx par assurances

A

A noter que le traitement sera couvert par la RAMQ pour la patiente et ses partenaires, en inscrivant sur la prescription d’antibiotiques les codes K pour la patiente et L pour les partenaires.

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59
Q

Douleur pelvienne: ddx - atteinte inflammatoire pelvienne
- critères d’hospitalisation

A
  • On ne peut pas exclure les urgences chirurgicales telles que l’appendicite
  • La patiente est enceinte
  • La patiente ne répond pas cliniquement à l’antibiothérapie orale
  • La patiente présente une affection grave, de la nausée, des vomissements ou une forte fièvre
  • La patiente présente un abcès tubo-ovarien

Envisager une hospitalisation pour administrer un traitement oral sous observation ou un traitement parentéral dans les cas suivants :
* Infection au VIH
* Jeunes et adolescentes (particulièrement si l’adhérence au traitement n’est pas garantie)

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Q

Douleur pelvienne: ddx - atteinte inflammatoire pelvienne
- critères d’hospitalisation: critères pour envisager d’administration sous observation

A

Envisager une hospitalisation pour administrer un traitement oral sous observation ou un traitement parentéral dans les cas suivants :
* Infection au VIH
* Jeunes et adolescentes (particulièrement si l’adhérence au traitement n’est pas garantie)

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61
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- définir

A
  • L’endométriose est une maladie bénigne, mais qui peut avoir des conséquences importantes sur la santé et la qualité de vie des femmes qui en souffrent.
  • Elle consiste en la présence de tissu endométrial en dehors de son site habituel qu’est la cavité interne de l’utérus.
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62
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- localisation du tissu endométrial

A
  • La localisation de ce tissu endométrial ectopique est le plus souvent dans le péritoine pelvien, au niveau des ovaires (endroit le plus fréquent), du septum recto-vaginal, des uretères et de la vessie, mais peut aussi toucher des endroits aussi inusités que le péricarde, la plèvre ou des cicatrices abdominales ou vulvo-vaginales.
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63
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- physiopatho
- quand?

A

C’est une maladie hormono-dépendante qui survient durant les années de reproduction de la femme.

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64
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- présentation clinique

A

Sa présentation clinique est variable pouvant être totalement asymptomatique, ou se manifester par de l’infertilité ou des douleurs pelviennes d’intensité faible à intense.

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65
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- fréquence

A
  • Cette maladie touche jusqu’à 22% des femmes asymptomatiques.
  • Parmi les femmes qui consultent pour infertilité, on retrouvera une proportion de 20 à 50% d’entre elles qui souffriront d’endométriose à divers degrés.
  • Cette proportion sera de 40 à 80% chez les femmes aux prises avec de la douleur pelvienne.
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66
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- étiologie

A

La cause définitive demeure inconnue. Cependant, plusieurs théories sont supportées par des évidences cliniques et scientifiques. Nous discuterons ici des cinq théories avancées, soit:
1- Les menstruations rétrogrades
2- La dissémination lymphatique et vasculaire
3- La métaplasie coelomique
4- La théorie d’induction
5- La transplantation directe

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67
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- étiologie: nommez les théories

A

La cause définitive demeure inconnue. Cependant, plusieurs théories sont supportées par des évidences cliniques et scientifiques. Nous discuterons ici des cinq théories avancées, soit:
1- Les menstruations rétrogrades
2- La dissémination lymphatique et vasculaire
3- La métaplasie coelomique
4- La théorie d’induction
5- La transplantation directe

68
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- théories proposées: menstruations rétrogrades

A
  • Sampson a décrit cette théorie en 1927 et elle demeure à ce jour la théorie la plus acceptée.
  • On l’explique par le refoulement de sang menstruel à travers les trompes de Fallope avec dissémination du tissu endométrial vers la cavité péritonéale.
  • Ce tissu envahit le mésothélium péritonéal et se crée un réseau sanguin propre qui lui permet de survivre et même de croître.
  • À l’appui de cette théorie, on remarque que les femmes qui ont une obstruction du tractus génital inférieur (septum transverse, hymen imperforé) ont une plus haute incidence d’endométriose.
69
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- théories proposées: dissémination lymphatique et vasculaire

A
  • La première théorie de Sampson ne peut expliquer à elle seule la trouvaille d’endométriose dans des localisations inhabituelles et improbables telles que le périnée, la région inguinale ou le rétro-péritoine.
  • On connaît également la tendance des adénocarcinomes de l’endomètre à se propager via les lymphatiques.
  • C’est pourquoi la théorie de la dissémination du tissu endométrial via les lymphatiques est avancée.
  • Cependant, même si cette hypothèse paraît intéressante, il y a peu d’études qui ont évalué cette forme de transmission.
70
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- théories proposées: métaplasie coelomique

A
  • Cette théorie suggère que le péritoine pariétal est un tissu pluri-potentiel qui peut se transformer en tissu histologiquement indissociable de l’endomètre normal.
  • L’épithélium coelomique se situe dans le péritoine et la plèvre.
  • Cela pourrait expliquer la présence d’endométriose dans ces endroits improbables que sont le poumon et la plèvre.
  • Les ovaires et les canaux de Müller (précurseurs de l’endomètre) sont tous deux dérivés de l’épithélium coelomique.
  • Ceci pourrait expliquer la présence d’endométriose ovarienne.
71
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- théories proposées: métaplasie coelomique - VRAISEMBLANCE DE CETTE THÉORIE

A
  • Cette théorie pourrait aussi être plausible pour expliquer la présence d’endométriose chez des femmes aménorrhéiques pré-pubertaires ou ménopausées et même chez des hommes traités avec de hautes doses d’œstrogènes.
  • Par contre, il est surprenant de ne pas en retrouver dans les autres tissus dérivés de l’épithélium cœlomique (intestins, vessie, reins, organes génitaux).
72
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- théories proposées: théorie d’induction

A
  • Cette théorie propose que des facteurs hormonaux ou biologiques induisent la différenciation des cellules indifférenciées en tissu endométrial.
  • Ces facteurs pourraient être d’origine exogène ou endogène, soit directement dans l’endomètre.
  • Cependant, on ne peut pas expliquer pourquoi certaines femmes réagiraient et d’autres pas.
73
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- théories proposées: transplantation directe

A
  • Cette théorie semble pouvoir expliquer assez aisément la présence de tissu endométrial littéralement transplanté dans des cicatrices de césarienne, d’hystérectomie ou d’épisiotomie par exemple.
74
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- cofacteurs essentiels

A

Peu importe la théorie qu’on retiendra, il semble qu’il y ait des co-facteurs essentiels au développement de l’endométriose. Ainsi, la présence d’œstrogènes est essentielle. Les oestrogènes peuvent avoir plusieurs sources dont:
- Oestrogènes ovariens
- Aromatisation des androgènes surrénaliens
- Oestrogènes des tissus périphériques
- Production intracrine d’œstrogènes par les lésions d’endométriose

75
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- rôle oestrogènes

A

Peu importe la théorie qu’on retiendra, il semble qu’il y ait des co-facteurs essentiels au développement de l’endométriose. Ainsi, la présence d’œstrogènes est essentielle. Les oestrogènes peuvent avoir plusieurs sources dont:
- Oestrogènes ovariens
- Aromatisation des androgènes surrénaliens
- Oestrogènes des tissus périphériques
- Production intracrine d’œstrogènes par les lésions d’endométriose

76
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- sources d’oestrogènes

A

Peu importe la théorie qu’on retiendra, il semble qu’il y ait des co-facteurs essentiels au développement de l’endométriose. Ainsi, la présence d’œstrogènes est essentielle.
Les oestrogènes peuvent avoir plusieurs sources dont:
- Oestrogènes ovariens
- Aromatisation des androgènes surrénaliens
- Oestrogènes des tissus périphériques
- Production intracrine d’œstrogènes par les lésions d’endométriose

77
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- rôle de la progestérone

A
  • La progestérone, en général, antagonise les effets des œstrogènes.
  • On le remarque en grossesse durant laquelle les taux sériques de progestérone sont élevés.
  • Les patientes symptomatiques d’endométriose avant la grossesse sont soulagées pendant cette période.
  • De même que le contrôle des symptômes de douleur par des médicaments progestatifs comme les contraceptifs oraux combinés et les dispositifs intra-utérins avec progestatif.
78
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- qu’est-ce qui peut favoriser le développement d’endométriose?

A
  • Un dysfonctionnement du système immunitaire pourrait faciliter le développement d’endométriose en cas de menstruations rétrogrades.
  • En effet, normalement le sang menstruel et l’endomètre qui refoule par les trompes dans la cavité péritonéale sont habituellement détruits par les macrophages, les « Natural Killer Cells » (NK) et les lymphocytes. En cas de déficit immunitaire, au lieu d’éliminer les cellules d’endométriose, les macrophages vont plutôt sécréter des facteurs de croissance et des cytokines qui vont stimuler la prolifération d’endomètre ectopique et inhiber la fonction normale des macrophages.
79
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- rôle du système immunitaire

A
  • Un dysfonctionnement du système immunitaire pourrait faciliter le développement d’endométriose en cas de menstruations rétrogrades.
  • En effet, normalement le sang menstruel et l’endomètre qui refoule par les trompes dans la cavité péritonéale sont habituellement détruits par les macrophages, les « Natural Killer Cells » (NK) et les lymphocytes. En cas de déficit immunitaire, au lieu d’éliminer les cellules d’endométriose, les macrophages vont plutôt sécréter des facteurs de croissance et des cytokines qui vont stimuler la prolifération d’endomètre ectopique et inhiber la fonction normale des macrophages.
80
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- nommez les facteurs de risque

A
  1. tendance familiale
  2. mutations génétiques et polymorphisme
  3. défaut anatomique
  4. toxines environnementales
81
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- expliquez le FDR suivant: tendance familiale

A
  • Aucun gène familial n’a été identifié à ce jour, mais l’incidence est augmentée pour la famille du 1er degré, soit environ 6 fois plus de risque que la population générale.
  • C’est une maladie polygénique et multifactorielle.
82
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- expliquez le FDR suivant: nommez les mutations génétiques (Mutations génétiques et polymorphisme)

A
  • Deux gènes sont suspectés d’agir dans la genèse de l’endométriose: le EMX2 et le PTEN.
  • D’autres études sont nécessaires pour déterminer leur rôle exact.
83
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- expliquez le FDR suivant: nommez les molécules qui semblent jouer un rôle (Mutations génétiques et polymorphisme)

A
  • Plusieurs molécules semblent jouer un rôle dans la génèse de l’endométriose, mais le rôle des gènes qui codent pour ces substances reste à élucider.
  • Il s’agit de : Interleukine 15, glycodeline, Dickkopf-1, semaphorine E, aromatase, récepteur progestérone et plusieurs facteurs angiogéniques.
84
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- expliquez le FDR suivant: défaut anatomique

A
  • L’obstruction du tractus génital inférieur, comme dans l’hymen imperforé, un septum vaginal transverse ou une corne utérine non communicante, augmente le risque de développer de l’endométriose en raison de l’augmentation des menstruations rétrogrades.
85
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- expliquez le FDR suivant: toxines environnementales

A

Les tetrachlorodibenzo-dioxines (TCDD) qui se trouvent dans les déchets industriels, qui contaminent la nourriture, stimulent la production d’endométriose.

86
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- symptômes

A
  1. asymptomatique
  2. douleur pelvienne
  3. dysménorrhéée
  4. dyspaneurie
  5. dysurie
  6. infertilité
  7. douleur pelvienne chronique
87
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- présentation clinique: fréquence asx

A

Environ 20% des femmes porteuses d’endométriose seront asymptomatiques.

88
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- présentation clinique: décrire la douleur pelvienne

A
  • Cette douleur peut être cyclique ou chronique.
  • Elle est médiée par les cytokines et les prostaglandines qui sont relâchées dans le liquide péritonéal par les implants.
89
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- présentation clinique: dysménorrhée

A
  • Cette douleur pelvienne cyclique survient durant les menstruations et débute typiquement 24-48 heures avant les règles.
  • Plus la douleur est sévère, plus le risque d’endométriose est grand.
90
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- présentation clinique: dyspaneurie

A
  • Cette douleur profonde survient lors des relations sexuelles.
  • Elle est médiée par la tension sur les ligaments utéro-sacrés.
  • Son intensité n’est pas toujours reliée à la sévérité de la maladie.
  • On retrouve cette douleur surtout lorsque l’endométriose touche le septum recto-vaginal, les ligaments utéro-sacrés et les ovaires.
91
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- présentation clinique: dysurie

A
  • Lorsque l’endométriose touche la vessie, la patiente peut ressentir des symptômes de dysurie, urgence mictionnelle cyclique.
  • On la suspectera en présence de symptômes d’infection urinaire, mais avec une culture d’urine négative.
92
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- présentation clinique: dyschésie

A
  • La patiente qui a des implants d’endométriose au niveau du recto-sigmoïde peut se présenter avec de la douleur à la défécation, chronique ou cyclique.
  • Elle peut aussi présenter de la constipation, de la diarrhée et de l’hématochésie.
93
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- présentation clinique: infertilité

A
  • L’endométriose touche de 20 à 50% des femmes infertiles.
  • Tous les stades d’endométriose peuvent causer de l’infertilité, car elle interfère avec la captation de l’ovule, la motilité tubaire et l’implantation.
  • Toutefois, l’infertilité est le plus souvent associée à des stades plus avancés d’endométriose.
94
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- présentation clinique: douleur pelvienne chronique

A
  • Les femmes qui consultent pour douleur pelvienne chronique seront porteuses d’endométriose dans une proportion de 40 à 80%.
  • Bien que ce ne soit pas la règle, en général, l’intensité de la douleur tend à corréler avec la sévérité de l’endométriose.
95
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- comment le dx est-il fait?

A
  • Le diagnostic sera d’abord évoqué par l’histoire de douleur menstruelle centrale et cyclique et la possible présence de dyspareunie, dyschésie, dysurie ou infertilité.
  • Un questionnaire complet incluant les antécédents personnels et familiaux, l’histoire gynécologique et la revue des systèmes complète, devra être effectué afin de bien orienter nos examens diagnostiques.
96
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- diagnostic: ce qu’il faut questionner au questionnaire

A

Un questionnaire complet incluant les antécédents personnels et familiaux, l’histoire gynécologique et la revue des systèmes complète, devra être effectué afin de bien orienter nos examens diagnostiques.

97
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- diagnostic: quoi faire à l’examen physique?

A
  • L’examen physique peut parfois nous mettre sur la piste lors de l’examen au toucher recto-vaginal qui peut révéler des nodules et de la douleur aux ligaments utéro-sacrés.
  • On peut aussi palper une masse annexielle mobile ou adhérente, un utérus retroversé fixe et douloureux, ou encore un cul-de-sac postérieur induré et douloureux.
  • L’inspection visuelle et l’examen au spéculum vont rarement nous orienter sur le diagnostic.
98
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- diagnostic: laboratoire

A

La mesure du taux de CA-125 (Cancer Antigen 125) a une corrélation positive avec la sévérité de l’endométriose.

99
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- diagnostic: mesure du taux CA-125 - rôle dans le dx

A
  • La mesure du taux de CA-125 (Cancer Antigen 125) a une corrélation positive avec la sévérité de l’endométriose.
  • Elle est assez spécifique à 90%, mais peu sensible pour détecter la maladie peu avancée avec 28%.
100
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- diagnostic: mesure du taux CA-125 - c’est quoi?

A
  • C’est une glycoprotéine qui se retrouve dans l’épithélium des trompes de Fallope, l’endomètre, l’endocol, la plèvre et le péritoine.
  • Son rôle clinique est controversé et sera utile surtout dans les stades 3 et 4.
  • Elle ne signe pas le diagnostic, car elle peut être augmentée dans plusieurs autres conditions (fibrome, grossesse, tumeur épithéliale de l’ovaire).
101
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- diagnostic: mesure du taux CA-125 - utilité clinique

A
  • Son rôle clinique est controversé et sera utile surtout dans les stades 3 et 4.
  • Elle ne signe pas le diagnostic, car elle peut être augmentée dans plusieurs autres conditions (fibrome, grossesse, tumeur épithéliale de l’ovaire).
102
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- diagnostic: écho pelvienne - quel type d’écho?

A

L’échographie pelvienne trans-abdominale, mais surtout trans-vaginale, peut identifier de l’endométriose ovarienne avec une sensibilité de 64-90% et une spécificité de 22-100% selon les études.

103
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- diagnostic: écho pelvienne - sensibilité / spécificité

A

L’échographie pelvienne trans-abdominale, mais surtout trans-vaginale, peut identifier de l’endométriose ovarienne avec une sensibilité de 64-90% et une spécificité de 22-100% selon les études.

104
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- diagnostic: écho pelvienne - ce qu’on voit à l’écho

A
  • L’image échographique de l’endométriome correspondra à un kyste liquidien en aspect de verre dépoli avec parfois un septum épais et des parois épaissies.
105
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- diagnostic: écho pelvienne - Doppler

A

Le Doppler montrera un flot sanguin en périphérie du kyste et non à l’intérieur de celui-ci.

106
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- diagnostic: écho pelvienne - utilité clinique

A

Bien que très utile et évocatrice du diagnostic, l’échographie à elle seule ne pose pas le diagnostic officiellement.

107
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- diagnostic: ce qu’on voit à l’IRM

A
  • La résonance magnétique (IRM) pourra nous démontrer des nodules hyperdenses dans les zones typiquement touchées par l’endométriose comme le cul-de-sac postérieur et les ovaires.
  • Bien que les images soient assez claires pour porter le diagnostic, on ne peut poser officiellement le diagnostic avec cet examen.
108
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- diagnostic: méthode de choix pour le dx

A
  • La méthode de choix pour porter le diagnostic de façon certaine et officielle demeure la laparoscopie diagnostique.
  • Elle nous permet également de déterminer le stade de la maladie.
109
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- localisation + apparence

A
  • Les lésions peuvent toucher le péritoine et les différents organes pelviens.
  • L’apparence des lésions varie selon l’évolution de la maladie.
  • Ainsi une lésion jeune et nouvelle sera plutôt rougeâtre.
  • Plus elle sera mature, plus elle deviendra brune, noire ou bleutée.
  • Les lésions plus anciennes deviendront blanchâtres et cicatricielles.
110
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- évolution de l’apparence des lésions

A
  • L’apparence des lésions varie selon l’évolution de la maladie.
  • Ainsi une lésion jeune et nouvelle sera plutôt rougeâtre.
  • Plus elle sera mature, plus elle deviendra brune, noire ou bleutée.
  • Les lésions plus anciennes deviendront blanchâtres et cicatricielles.
111
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- présentation des lésions

A
  • Les lésions peuvent être surélevées ou encore causer des dépressions ou des trous dans le péritoine.
  • Elles peuvent aussi se présenter sous la forme de lésions étoilées blanchâtres ou de vésicules claires à la surface du péritoine.
  • Elles peuvent être superficielles ou profondes.
112
Q

Figure 3 : Endométriose rouge

A
113
Q

Figure 4 : Endométriose noire

A
114
Q

Figure 5 : Endométriose blanche

A
115
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- qu’est-ce que les endométriomes?

A
  • On peut découvrir des kystes d’endométriose sur un ou les deux ovaires.
  • On les appelle endométriomes.
  • Ils peuvent être uni ou multi-loculés et leur diamètre est très variable.
  • Lorsque rompu, leur contenu a l’allure de chocolat fondu.
  • C’est pourquoi on les surnomme kyste chocolaté
116
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- endométriomes; localisation, apparence

A
  • On peut découvrir des kystes d’endométriose sur un ou les deux ovaires.
  • On les appelle endométriomes.
  • Ils peuvent être uni ou multi-loculés et leur diamètre est très variable.
  • Lorsque rompu, leur contenu a l’allure de chocolat fondu.
  • C’est pourquoi on les surnomme kyste chocolaté
117
Q

Figure 6 : Endométriome

A
118
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- types de lésions prises en compte dans la classification

A
  • Outre les lésions typiques d’endométriose, on prend aussi en compte les adhérences causées par l’endométriose dans la classification.
  • Celles-ci peuvent causer des dommages importants tant du point de vue de la douleur provoquée que du pronostic de fertilité.
119
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- utilité de la pathologie pour le dx

A
  • Le diagnostic ne requiert pas la confirmation histologique de l’endométriose en pathologie.
  • Par contre, si l’on achemine du tissu prélevé lors de la laparoscopie, le pathologiste identifiera des glandes et du stroma endométrial.
120
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- apparence en pathologie

A
  • Le diagnostic ne requiert pas la confirmation histologique de l’endométriose en pathologie.
  • Par contre, si l’on achemine du tissu prélevé lors de la laparoscopie, le pathologiste identifiera des glandes et du stroma endométrial.
121
Q

Douleur pelvienne: ddx - endométriose
- classification

A
  • L’American Fertility Society a publié ce document en 1985 et c’est depuis celui qui est utilisé pour établir le stade de la maladie (voir annexe).
  • Lors de la laparoscopie, on identifie les lésions d’endométriose et les adhérences pelviennes, puis on reporte nos trouvailles dans le tableau qui accorde des points aux différentes lésions.
  • On en fait le total et arrive ainsi à un stade variant de 1 à 4.
  • Un stade 4 étant le plus sévère.
122
Q

Impact de l’endométriose sur la fertilité

A
  • L’endométriose touche de 20 à 50 % des femmes infertiles.
  • L’endométriose interfère avec la captation de l’ovule, la motilité tubaire et l’implantation de l’embryon.
  • Même si l’endométriose est à un stade léger, elle peut tout de même interférer avec la fertilité.
123
Q

Impact de l’endométriose sur la fertilité: sévérité de l’endométriose nécessaire

A
  • Même si l’endométriose est à un stade léger, elle peut tout de même interférer avec la fertilité.
  • Dans une étude publiée par Marcoux et Maheux en 1997, on a démontré que les patientes porteuses d’endométriose stade 1 et 2 traitées avaient deux fois plus de chances de grossesse dans l’année qui suit le traitement comparativement au groupe n’ayant pas été traité.
  • Les femmes infertiles ont souvent des stades plus avancés d’endométriose et cela se conçoit bien, puisque dans les stades 3 et 4, l’architecture ovarienne et tubaire est perturbée.
  • Le taux de fécondité mensuel de la population générale est d’environ 20%. Il est de 8,7% au stade 1 et 2, de 3,2% au stade 3 et de 0% au stade 4.
124
Q

Impact de l’endométriose sur la fertilité: physiopatho

A
  • Les femmes infertiles ont souvent des stades plus avancés d’endométriose et cela se conçoit bien, puisque dans les stades 3 et 4, l’architecture ovarienne et tubaire est perturbée.
  • Le taux de fécondité mensuel de la population générale est d’environ 20%.
  • Il est de 8,7% au stade 1 et 2, de 3,2% au stade 3 et de 0% au stade 4.
125
Q

Impact de l’endométriose sur la fertilité: pertinence de la chirurgie

A
  • Peu d’études ont été effectuées sur l’efficacité de la chirurgie dans les stades 3 et 4. Adamson en 1993 et Osuga en 2002, parlent d’un taux de grossesses à un an de 30% après un traitement chirurgical.
  • C’est certes peu, mais nettement supérieur à l’absence de traitement.
126
Q

Impact de l’endométriose sur la fertilité: impact de l’endométriose sur la fonction des ovaires

A
  • L’endométriose perturbe la folliculogénèse et ces femmes ont moins d’ovocytes.
  • Même en fertilisation in vitro, on note beaucoup plus d’arrêt de progression de grossesse chez les patientes porteuses d’endométriose de stade 3 et 4.
127
Q

Impact de l’endométriose sur la fertilité: indication de faire la chirurgie

A
  • Même en fertilisation in vitro, on note beaucoup plus d’arrêt de progression de grossesse chez les patientes porteuses d’endométriose de stade 3 et 4.
  • On recommande parfois de traiter l’endométriose chirurgicalement avant de procéder à la FIV, par contre, dans plusieurs cas, on s’abstiendra de faire un tel traitement initialement de peur de réduire la réserve ovarienne, car en procédant à une kystectomie, on partira inévitablement avec du stroma ovarien et donc une partie des follicules.
128
Q

Impact de l’endométriose sur la fertilité: désavantages de la chirurgie

A
  • Même en fertilisation in vitro, on note beaucoup plus d’arrêt de progression de grossesse chez les patientes porteuses d’endométriose de stade 3 et 4.
  • On recommande parfois de traiter l’endométriose chirurgicalement avant de procéder à la FIV, par contre, dans plusieurs cas, on s’abstiendra de faire un tel traitement initialement de peur de réduire la réserve ovarienne, car en procédant à une kystectomie, on partira inévitablement avec du stroma ovarien et donc une partie des follicules.
129
Q

Impact de l’endométriose sur la fertilité: impact sur endomètre

A
  • L’endométriose entraîne aussi un défaut d’implantation de l’embryon dans l’endomètre.
  • Un déficit en alpha 5 beta 3 interne dans l’endomètre péri-implantatoire a été démontré et pourrait être associé à une moins bonne réceptivité de l’endomètre.
  • Selon certaines études, il est aussi possible que les macrophages des femmes avec endométriose détruisent les spermatozoïdes.
  • De plus, la liaison des spermatozoïdes à la zone pellucide est aussi affectée.
130
Q

Impact de l’endométriose sur la fertilité: impact sur spermatozoïdes

A
  • Selon certaines études, il est aussi possible que les macrophages des femmes avec endométriose détruisent les spermatozoïdes.
  • De plus, la liaison des spermatozoïdes à la zone pellucide est aussi affectée.
131
Q

Endométriose: traitement
- comment choisir le tx?

A

Le choix du traitement dépendra de plusieurs facteurs dont la sévérité des symptômes, leur impact sur la qualité de vie et surtout du désir de grossesse éventuel.

132
Q

Endométriose: traitement

A
  • En général, on commencera le traitement par une approche peu interventionniste, mais la clé du succès est de faire participer la patiente au choix de son traitement en lui exposant les avantages et les inconvénients de chaque méthode appropriée pour elle.
  • Toutefois, dans un contexte d’infertilité et de désir de grossesse, on sera plus interventionniste.
133
Q

Endométriose: traitement - nommez les options

A
  1. AINS
  2. Contraceptifs hormonaux combinés
  3. Progestatifs
  4. SPRM (selective progesterone receptor modulator)
  5. Androgènes
  6. Agonistes de la GnRH (Lupron Depot)
  7. Antagoniste de la GnRH (Orilissa®)
  8. Inhibiteur de l’aromatase (Femara)
  9. Approche chirurgicale
134
Q

Endométriose: traitement - 1ère ligne

A

L’usage d’AINS est un traitement de première ligne de la douleur pelvienne et la dysménorrhée qu’on peut utiliser avant même la confirmation du diagnostic d’endométriose

135
Q

Endométriose: traitement - AINS les plus utilisés

A

Il s’agit d’un traitement de première ligne de la douleur pelvienne et la dysménorrhée qu’on peut utiliser avant même la confirmation du diagnostic d’endométriose. Les plus utilisés dans ce type de douleur sont les suivants:
- Ibuprofène (Motrin, Advil) 200 mg, 2 co q 4-6 heures
- Naproxen (Naprosyn) 250 mg, 2 co q 6 heures
- Naproxen sodium (Anaprox) 275 mg, 2 co q 6-8 heures
- Acide méfénamique (Ponstan) 250 mg, 2 c0 q 8 heures

Les anti-COX-2 (cyclo-oxygenase isoenzymes) inhibent cette isoenzyme qui synthétise les prostaglandines impliquées dans la douleur et l’inflammation associée à l’endométriose.
- Celecoxib (Celebrex) 100 mg BID

136
Q

Endométriose: traitement - AINS: anti-COX-2

A

Les anti-COX-2 (cyclo-oxygenase isoenzymes) inhibent cette isoenzyme qui synthétise les prostaglandines impliquées dans la douleur et l’inflammation associée à l’endométriose.
- Celecoxib (Celebrex) 100 mg BID

137
Q

Endométriose: traitement - les AINS sont efficaces pour soulager quel sx?

A

Les AINS sont prouvés efficaces pour traiter la douleur de l’endométriose.

138
Q

Endométriose: traitement - quels contraceptifs peuvent être utilisés?

A

Contraceptifs hormonaux combinés (CO, anneau contraceptif, timbre contraceptif)

139
Q

Endométriose: traitement par COC
- mécanisme d’action

A
  • De multiples évidences observationnelles supportent leur rôle dans le traitement de la douleur liée à l’endométriose.
  • Ils agissent en inhibant la sécrétion de gonadotrophines (FSH-LH). Ils diminuent le flot menstruel, décidualisent les implants d’endométriose et suppriment l’ovulation.
  • Ils contribuent à diminuer la production de prostaglandines par l’endomètre.
140
Q

Endométriose: traitement par COC
- comment les utiliser?

A
  • On peut les utiliser de façon cyclique ou en utilisation prolongée ou continue.
141
Q

Endométriose: traitement par COC
- quel type?

A

Les monophasiques ou les triphasiques sont efficaces.

142
Q

Endométriose: traitement par COC
- dosage

A

Tous les dosages en œstrogènes ont démontré leur efficacité, soit les 10, 15, 20, 25, 30 et 35 ug d’éthynil estradiol.

143
Q

Endométriose: traitement par progestatifs
- mécanisme d’action

A
  • Les progestatifs antagonisent l’effet des œstrogènes sur l’endomètre en causant une décidualisation et une atrophie.
  • Ils contribuent à diminuer la production de prostaglandines par l’endomètre.
144
Q

Endométriose: traitement par progestatifs
- molécules efficaces

A
  • Depo-provera® (acétate de médroxyprogestérone) versus un placebo démontre une résolution des lésions d’endométriose à 6 mois de 60% versus 18%.
  • Norlutate® (acétate de noréthindrone) 10 mg die donne 90% de réduction des symptômes de douleur
  • Visanne® (Dienogest) 2 mg die est aussi efficace que le Depot Lupron®, mais sans effets secondaires sur la masse osseuse.
  • Mirena®, Jaydess®, Kyleena® (Dispositif intra-utérin au Levonorgestrel) semblent être aussi efficaces que les agonistes de la GnRH pour diminuer la douleur.
145
Q

Endométriose: traitement par SPRM (selective progesterone receptor modulator)
- nom molécule
- mécanisme d’action

A

La Mifepristone (RU 486) a une activité anti-progestative et diminue la douleur et les lésions de façon significative lorsque comparée à un placebo

146
Q

Endométriose: traitement par agonistes de la GnRH
- nom commercial

A

Agonistes de la GnRH (Lupron Depot)

147
Q

Endométriose: traitement par agonistes de la GnRH
- comment est-il donnée?

A
  • Lorsque l’agoniste de la GnRH est donné en continu plutôt que de façon pulsatile, il agit en désensibilisant l’hypophyse, ce qui entraîne un arrêt de production de stéroïdes ovariens.
  • Il s’agit d’une injection intra-musculaire de 3,75 mg par mois.
148
Q

Endométriose: traitement par agonistes de la GnRH
- mécanisme d’action

A
  • Lorsque l’agoniste de la GnRH est donné en continu plutôt que de façon pulsatile, il agit en désensibilisant l’hypophyse, ce qui entraîne un arrêt de production de stéroïdes ovariens.
  • L’état hypoestrogénique ainsi créé rend la femme en pseudo-ménopause et fait régresser les implants d’endométriose.
149
Q

Endométriose: traitement par agonistes de la GnRH
- efficacité

A

Son efficacité est très élevée (93%) pour diminuer les douleurs et réduire les lésions d’endométriose lorsqu’utilisée pour une période de 3 à 6 mois.

149
Q

Endométriose: traitement par agonistes de la GnRH
- efficacité

A

Son efficacité est très élevée (93%) pour diminuer les douleurs et réduire les lésions d’endométriose lorsqu’utilisée pour une période de 3 à 6 mois.

150
Q

Endométriose: traitement par agonistes de la GnRH
- particularité

A
  • On doit impérativement ajouter une hormonothérapie de remplacement afin d’éviter l’ostéoporose qui s’installerait rapidement et de façon irréversible sans hormones ajoutées.
  • En général, on utilise le Norlutate à 5 mg per os die dès la première injection de Depot Lupron.
  • Il est à noter qu’à cette dose, l’effet de l’agoniste n’est pas contrée et la médication demeure efficace.
151
Q

Endométriose: traitement par antagoniste de la GnRH
- nom commercial

A

Antagoniste de la GnRH (Orilissa®)

152
Q

Endométriose: traitement par antagoniste de la GnRH
- posologie

A

Elagolix 150 mg per os BID.

153
Q

Endométriose: traitement par antagoniste de la GnRH
- mode d’action
- E2

A
  • Agit comme l’agoniste de la GnRH.
  • Peut causer les mêmes effets secondaires.
  • Nouvellement sur le marché depuis novembre 2018. Donc encore peu d’expérience clinique à ce jour.
154
Q

Endométriose: traitement par inhibiteur de l’aromatase
- nom commercial

A

Inhibiteur de l’aromatase (Femara)

155
Q

Endométriose: traitement par inhibiteur de l’aromatase
- mécanisme d’action

A
  • Bien que peu utilisé dans ce contexte en clinique, son mécanisme d’action est tout à fait compatible avec une réduction des lésions d’endométriose et de la douleur associée.
  • L’endomètre produit de l’aromatase, l’enzyme responsable de la synthèse des œstrogènes.
  • De plus, l’endomètre produit localement des œstrogènes via l’aromatisation des androgènes circulants.
  • L’inhibiteur de l’aromatase agira donc sur ces deux tableaux et réduira les lésions d’endométriose.
  • Il faut toutefois être prudent dans son utilisation puisque, comme les agonistes de la GnRH, il causera une réduction de la masse osseuse à long terme.
156
Q

Endométriose: traitement par inhibiteur de l’aromatase
- E2

A

Il faut toutefois être prudent dans son utilisation puisque, comme les agonistes de la GnRH, il causera une réduction de la masse osseuse à long terme.

157
Q

Endométriose: approche chirugicale
- efficacité

A
  • Le traitement des lésions d’endométriose par fulguration ou excision des lésions d’endométriose et la libération des adhérences par laparoscopie a démontré une bonne efficacité pour réduire la douleur soit 63% versus 23% pour le groupe non traité.
  • Cependant, on notera une récidive chez 74% des patientes à 6 ans.
158
Q

Endométriose: approche chirugicale
- importance de la méthode d’ablation des lésions

A
  • La méthode d’ablation des lésions ne semble pas influencer le résultat, que ce soit le laser, l’électrocoagulation ou la résection des lésions.
  • La lyse d’adhérences contribue à diminuer la douleur en restaurant l’anatomie.
159
Q

Endométriose: approche chirugicale
- résection d’endométriome

A
  • La résection d’endométriome par kystectomie donne une meilleure réduction de la douleur (53%) par rapport à l’aspiration du kyste et la coagulation de la paroi du kyste (10%) et aussi un meilleur taux de grossesse (67% vers 24%).
  • Il y a tout de même 15 % de récidive de l’endométriome à 2 ans.
160
Q

Endométriose: approche chirugicale
- neurotomie pré-sacrée

A
  • La neurectomie pré-sacrée qui consiste à sectionner les nerfs pré-sacrés par laparoscopie sera utile pour diminuer la douleur centrale causée par l’endométriose, mais peu utile lorsque la douleur est latéralisée.
  • Cette technique diminuera davantage la douleur lorsqu’elle est associée à l’excision de lésions comparativement à l’excision seule (86% versus 57%).
  • Toutefois, elle n’est pas offerte en première ligne du traitement chirurgical.
  • Souvent, elle est faite dans un contexte de symptômes récidivants.
161
Q

Endométriose: approche chirugicale
- approche qui doit être favorisée

A

L’approche laparoscopie devrait toujours être favorisée parce que moins morbide et qu’elle cause moins d’adhérences.

162
Q

Endométriose: approche chirugicale
- quoi faire si échec à tous les traitements?

A
  • Dans certains cas, tous les traitements médicaux et chirurgicaux conservateurs auront échoué à donner une qualité de vie acceptable à la patiente.
  • Si la patiente renonce à sa fertilité, on peut alors se résoudre à un traitement définitif avec une hystérectomie et une salpingo-ovariectomie bilatérale.
163
Q

Endométriose: approche chirugicale
- hystérectomie
- avantages / inconvénients

A
  • Dans certains cas, tous les traitements médicaux et chirurgicaux conservateurs auront échoué à donner une qualité de vie acceptable à la patiente.
  • Si la patiente renonce à sa fertilité, on peut alors se résoudre à un traitement définitif avec une hystérectomie et une salpingo-ovariectomie bilatérale.
  • C’est évidemment un traitement définitif et il est le plus efficace, mais comporte son lot d’inconvénients avec les risques chirurgicaux et la nécessité de prendre une hormonothérapie de remplacement afin d’éviter les conséquences d’une ménopause précoce, d’ostéoporose et de dysfonction sexuelle
164
Q

Endométriose: approche chirugicale
- hystérectomie: quoi enlever?

A
  • C’est évidemment un traitement définitif et il est le plus efficace, mais comporte son lot d’inconvénients avec les risques chirurgicaux et la nécessité de prendre une hormonothérapie de remplacement afin d’éviter les conséquences d’une ménopause précoce, d’ostéoporose et de dysfonction sexuelle.
  • Il est très important dans ces cas de ne pas faire qu’une hystérectomie seule, car il y a alors 6 fois plus de risque d’avoir une douleur pelvienne récidivante et 8 fois plus de risque d’avoir besoin d’une chirurgie subséquente par rapport à une patiente ayant eu une SOB (salpingo-ovariectomie bilatérale)dès le départ.
165
Q

Endométriose: approche chirugicale
- efficacité

A

Avec une hystérectomie totale et une salpingo-ovariectomie initiale, 10% auront tout de même encore de la douleur et 3,7% auront besoin d’être réopérées.

H23 - Gynéco (16 decks)

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