Masse pelvienne, kystes ovariens, cancer de l'ovaire, hyperplasie et cancer de l'endomètre

Question 1

Masse pelvienne: définition

Answer 1

• On appelle masse pelvienne tout renflement palpé ou découvert radiologiquement dans le bassin d’une femme.
• Bien que le premier réflexe est d’associer la masse à un kyste ovarien, un vaste diagnostic différentiel doit être élaboré autour de cette trouvaille avant de tirer des conclusions.
• La prise en charge et l’orientation de la patiente seront très différentes s’il s’agit d’une lésion d’origine gynécologique par opposition à une lésion urologique ou digestive.

Question 2

Masse pelvienne: quoi faire avant de faire le dx?

Answer 2

Bien que le premier réflexe est d’associer la masse à un kyste ovarien, un vaste diagnostic différentiel doit être élaboré autour de cette trouvaille avant de tirer des conclusions.

Question 3

Masse pelvienne: de quoi dépend la prise en charge?

Answer 3

La prise en charge et l’orientation de la patiente seront très différentes s’il s’agit d’une lésion d’origine gynécologique par opposition à une lésion urologique ou digestive.

Question 4

Masse pelvienne: classification du dx

Answer 4

Le diagnostic différentiel autour de la masse pelvienne chez la femme peut être divisé en masse gynécologique et non gynécologique.

Question 5

Ddx autour de la masse pelvienne

Answer 5

Question 6

Masse pelvienne autour de la masse pelvienne:
- Masses gynécologiques utérines

Answer 6

o Leiomyomes (fibromes utérins)
o Sarcomes
o Anomalie müllérienne

Question 7

Masse pelvienne autour de la masse pelvienne:
- Masses gynécologiques annexielles

Answer 7

o Kyste ovarien fonctionnel (non néoplasique)
o Kyste ovarien néoplasique bénin
o Syndrome des ovaires polykystiques
o Cancer de l’ovaire
o Grossesse ectopique
o Abcès tubo-ovarien
o Hydrosalpinx et kystes para-tubaires
o Cancer de la trompe

Question 8

Masse pelvienne autour de la masse pelvienne:
- Masses non gynécologiques digestives

Answer 8

o Appendicite
o Diverticulite abcédée
o Maladie inflammatoire intestinale abcédée
o Constipation
o Cancer colo-rectal

Question 9

Masse pelvienne autour de la masse pelvienne:
- Masses non gynécologiques urinaires

Answer 9

o Globe vésical
o Tumeur vésicale
o Rein en position pelvienne

Question 10

Masse pelvienne autour de la masse pelvienne:
- Masses non gynécologiques lymphatiques

Answer 10

o Lymphome
o Adénite inflammatoire

Question 11

Masse pelvienne autour de la masse pelvienne:
- Masses non gynécologiques vasculaires

Answer 11

o Anévrysme

Question 12

Masse pelvienne: questionnaire

Answer 12

• En face d’une femme avec une masse pelvienne, un questionnaire complet doit être fait afin de tenter de définir l’étiologie de la masse.
• Ce questionnaire doit comprendre une revue des systèmes exhaustive.

Question 13

Masse pelvienne: examen physique

Answer 13

• L’examen physique doit également être minutieux.
• Il doit comprendre un examen des aires ganglionnaires, abdominal et un examen gynécologique avec toucher vaginal et rectal.
• On doit exclure un diagnostic de grossesse chez toutes les adolescentes et les femmes en âge de reproduction.

Question 14

Masse pelvienne: ce qu’il important d’exclure

Answer 14

On doit exclure un diagnostic de grossesse chez toutes les adolescentes et les femmes en âge de reproduction.

Question 15

Masse pelvienne: examens d’imagerie

Answer 15

• Les examens d’imagerie seront essentiels pour déterminer la localisation anatomique précise de la masse.
• L’échographie est de loin l’examen le plus utilisé. Peu coûteux et non invasif, il est souvent la seule modalité d’imagerie nécessaire au diagnostic.
• En cas de doute, un CT scan de l’abdomen et du bassin ou encore l’imagerie par résonnance magnétique pourront être adjoints.

Question 16

Masse pelvienne: examens d’imagerie
- échographie

Answer 16

• Les examens d’imagerie seront essentiels pour déterminer la localisation anatomique précise de la masse.
• L’échographie est de loin l’examen le plus utilisé. Peu coûteux et non invasif, il est souvent la seule modalité d’imagerie nécessaire au diagnostic.
• En cas de doute, un CT scan de l’abdomen et du bassin ou encore l’imagerie par résonnance magnétique pourront être adjoints.

Question 17

Masse pelvienne: examens d’imagerie
- CT scan

Answer 17

• Les examens d’imagerie seront essentiels pour déterminer la localisation anatomique précise de la masse. L’échographie est de loin l’examen le plus utilisé. Peu coûteux et non invasif, il est souvent la seule modalité d’imagerie nécessaire au diagnostic.
• En cas de doute, un CT scan de l’abdomen et du bassin ou encore l’imagerie par résonnance magnétique pourront être adjoints.

Question 18

Masse pelvienne: examens biochimiques

Answer 18

• Les examens biochimiques à demander seront variables selon la présentation clinique.
• Le ß-hCG sera fait pour toutes les femmes.
• À l’urgence, on dit souvent qu’une femme qui se présente avec une douleur entre le cou et les genoux est enceinte jusqu’à preuve du contraire !

Question 19

Kyste ovarien: fréquence

Answer 19

• La trouvaille d’un kyste ovarien chez une femme est un phénomène fréquent.
• L’âge et les circonstances au moment du diagnostic sont des éléments très importants pour l’élaboration du diagnostic différentiel.

Question 20

Kyste ovarien: éléments importants pour ddx

Answer 20

• L’âge et les circonstances au moment du diagnostic sont des éléments très importants pour l’élaboration du diagnostic différentiel.
• Alors que la trouvaille d’un kyste en période reproductrice est associée à un risque faible de cancer sous-jacent, 30 à 50% des masses ovariennes en post-ménopause seront malignes.

Question 21

Kyste ovarien: risque de malignité

Answer 21

• Alors que la trouvaille d’un kyste en période reproductrice est associée à un risque faible de cancer sous-jacent, 30 à 50% des masses ovariennes en post-ménopause seront malignes.
• Il importe donc d’investiguer de manière appropriée la femme aux prises avec un kyste ovarien.
• On doit se rappeler que toute femme, sans égard à son âge, aux prises avec un kyste ovarien persistant, devrait faire l’objet d’une référence en gynécologie, et ce, même si l’allure radiologique est bénigne.

Question 22

Kyste ovarien: indications de référer

Answer 22

• Alors que la trouvaille d’un kyste en période reproductrice est associée à un risque faible de cancer sous-jacent, 30 à 50% des masses ovariennes en post-ménopause seront malignes.
• Il importe donc d’investiguer de manière appropriée la femme aux prises avec un kyste ovarien.
• On doit se rappeler que toute femme, sans égard à son âge, aux prises avec un kyste ovarien persistant, devrait faire l’objet d’une référence en gynécologie, et ce, même si l’allure radiologique est bénigne.

Question 23

Kyste ovarien: classification

Answer 23

• Les kystes ovariens peuvent être classés en trois catégories :
• 1. les kystes fonctionnels (et l’endométriose)
• 2. les kystes néoplasiques bénins
• 3. et les kystes néoplasiques malins.

Question 24

Kyste ovarien: cause des kystes FONCTIONNELS

Answer 24

Les kystes fonctionnels sont la conséquence d’une défaillance de régression du kyste folliculaire en lien avec l’ovulation ou la menstruation.

Question 25

Ovaires: lignée histologique

Answer 25

* L’ovaire est composé de trois lignées histologiques différentes. * Les cellules épithéliales en surface, les cellules stromales et les cellules germinales.

Question 26

Kystes bénins VS malins: différenciez les 2

Answer 26

* L’ovaire est composé de trois lignées histologiques différentes. * Les cellules épithéliales en surface, les cellules stromales et les cellules germinales. * Les kystes bénins sont le reflet d’une prolifération anormale de l’une des trois lignées cellulaires présentes sur l’ovaire sans envahissement des tissus environnants ni capacité de métastase à distance. * Les néoplasies malignes, elles aussi sont issues de l’une des trois lignées cellulaires originales, mais ont la capacité d’envahir et se générer des métastases.

Question 27

Kyste ovarien: présentation clinique

Answer 27

* La présentation clinique du kyste ovarien peut être très variable. * Tantôt totalement asymptomatiques, d’autres femmes pourront se présenter à l’urgence dans un contexte de douleur abdominale subite avec un tableau d’abdomen aigu en raison d’une rupture de kyste ou d’une torsion. * Une sensation de lourdeur pelvienne, inconfort pelvien unilatéral, ballonnements et dyspareunie sont d’autres formes de présentations cliniques en lien avec un kyste ovarien. * Si l’on suspecte une torsion annexielle chez une femme, une référence rapide doit être faite en gynécologie, car un diagnostic tardif peut conduire à une nécrose ovarienne et une perte complète de l’ovaire.

Question 28

Kyste ovarien: prise en charge si torsion annexielle

Answer 28

* Une sensation de lourdeur pelvienne, inconfort pelvien unilatéral, ballonnements et dyspareunie sont d’autres formes de présentations cliniques en lien avec un kyste ovarien. * Si l’on suspecte une torsion annexielle chez une femme, une référence rapide doit être faite en gynécologie, car un diagnostic tardif peut conduire à une nécrose ovarienne et une perte complète de l’ovaire.

Question 29

Kyste ovarien: examen physique

Answer 29

* Chaque femme qui se présente au bureau ou à l’urgence chez qui on a identifié un kyste ovarien doit faire l’objet d’un examen physique complet. * Il doit comprendre un examen des aires ganglionnaires, abdominal et un examen gynécologique avec toucher vaginal. * En cas de doute sur la mobilité de la masse ou la présence de nodules dans le cul-de-sac de Douglas, un toucher recto-vaginal doit être adjoint.

Question 30

Kyste ovarien: échographie - utilité

Answer 30

L’échographie sera d’une aide précieuse afin de tenter de déterminer la nature du kyste ou du moins pour détecter les signes inquiétants.

Question 31

Kyste ovarien: signes de bénignité à l'échographie

Answer 31

* Les caractéristiques échographiques suggestives de bénignité sont : le contenu liquidien, le kyste uniloculaire, la taille inférieure à 8-10 cm (5 cm en post-ménopause) et la régression spontanée. * En contrepartie, les masses annexielles solides ou mixtes, la présence de végétations ou septations dans le kyste, la présence de liquide libre, des implants solides péritonéaux associés à la masse, les ganglions suspects, la persistance ou encore la croissance d’un kyste ovarien sont des éléments qui sont suggestifs de malignité. Ils doivent être pris très au sérieux et être suivis d’une référence vers un gynécologue.

Question 32

Kyste ovarien: signes de malignité à l'échographie

Answer 32

* En contrepartie, les masses annexielles solides ou mixtes, la présence de végétations ou septations dans le kyste, la présence de liquide libre, des implants solides péritonéaux associés à la masse, les ganglions suspects, la persistance ou encore la croissance d’un kyste ovarien sont des éléments qui sont suggestifs de malignité. * Ils doivent être pris très au sérieux et être suivis d’une référence vers un gynécologue.

Question 33

Kyste ovarien: examens de labo

Answer 33

* Les examens de laboratoire à demander chez une femme avec un kyste de l’ovaire dépendront de l’allure échographique du kyste. * En présence d’un kyste d’allure bénigne chez une femme jeune (pré ménopausique), à part le test de grossesse, aucun autre examen biochimique n’est nécessaire. * Seul un contrôle échographique sera à refaire 6 à 8 semaines après le premier examen. Si le kyste régresse, aucune autre intervention n’est à pratiquer.

Question 34

Kyste ovarien: suivi si kyste d'allure bénigne

Answer 34

* Seul un contrôle échographique sera à refaire 6 à 8 semaines après le premier examen. * Si le kyste régresse, aucune autre intervention n’est à pratiquer.

Question 35

Kyste ovarien: examens de labo pour kyste d'allure maligne

Answer 35

* Les femmes avec un kyste ovarien persistant ou avec des caractéristiques suggestives de malignité doivent avoir un dosage des marqueurs tumoraux et être référées en gynécologie. * Il faut être encore plus vigilant avec la femme en post-ménopause.

Question 36

Kyste ovarien: examens de labo pour kyste d'allure maligne - nommez les marqueurs tumoraux

Answer 36

* Les marqueurs tumoraux sont des protéines dont les dosages sanguins s’élèvent dans certains cancers sans toutefois qu’ils ne soient spécifiques. * Le CA 125 est le marqueur tumoral le plus associé au cancer de l’ovaire. Bien qu’une valeur élevée soit suspecte d’un cancer ovarien, le CA 125 peut également s’élever dans plusieurs conditions inflammatoires, dont l’appendicite, la diverticulite, l’endométriose, la pneumonie, etc. Il doit donc être interprété avec beaucoup de prudence.

Question 37

Kyste ovarien: examens de labo pour kyste d'allure maligne - interprétation du CA 125

Answer 37

* Les marqueurs tumoraux sont des protéines dont les dosages sanguins s’élèvent dans certains cancers sans toutefois qu’ils ne soient spécifiques. * Le CA 125 est le marqueur tumoral le plus associé au cancer de l’ovaire. Bien qu’une valeur élevée soit suspecte d’un cancer ovarien, le CA 125 peut également s’élever dans plusieurs conditions inflammatoires, dont l’appendicite, la diverticulite, l’endométriose, la pneumonie, etc. * Il doit donc être interprété avec beaucoup de prudence.

Question 38

Kystes fonctionnels: physiopatho

Answer 38

* Le kyste ovulatoire représente la cause la plus fréquente d’augmentation du volume des annexes palpées pendant l’âge reproducteur. * Si l’ovulation ne survient pas, un kyste folliculaire peut se former. * Il peut atteindre jusqu’à 8 cm.

Question 39

Kystes fonctionnels: évolution

Answer 39

* Il peut atteindre jusqu’à 8 cm. * Il régressera le plus souvent dans les deux semaines suivant sa formation. * Si l’ovulation survient, un corps jaune se formera. * Ce dernier peut devenir hémorragique et être associé à un syndrome abdominal aigu (kyste hémorragique). * La régression spontanée est aussi sa caractéristique la plus importante.

Question 40

Kystes fonctionnels: syndrome abdominal aigu

Answer 40

* Si l’ovulation survient, un corps jaune se formera. * Ce dernier peut devenir hémorragique et être associé à un syndrome abdominal aigu (kyste hémorragique). * La régression spontanée est aussi sa caractéristique la plus importante.

Question 41

Kystes fonctionnels: endométriome - physiopatho

Answer 41

* L’endométriome est le résultat de l’implantation sur l’ovaire de cellules endométriales au moment des menstruations via un flot rétrograde de sang. * Bien que le flot rétrograde soit un phénomène courant durant la menstruation, certains facteurs inflammatoires permettront le développement de l’endométriose.

Question 42

Kystes fonctionnels: endométriome - aspect à l'écho

Answer 42

* En plus de leur aspect en verre dépoli à l’échographie, les symptômes d’endométriose associés (dysménorrhée, dyspareunie et infertilité) orienteront vers ce diagnostic.

Question 43

Kystes fonctionnels: endométriome - présentation clinique

Answer 43

En plus de leur aspect en verre dépoli à l’échographie, les symptômes d’endométriose associés (dysménorrhée, dyspareunie et infertilité) orienteront vers ce diagnostic.

Question 44

Kystes fonctionnels: endométriome - tx

Answer 44

* Les traitements spécifiques de l’endométriose permettront de traiter les endométriomes. * Ils nécessiteront souvent une chirurgie s’ils ont plus de 10 cm. 


Question 45

Kystes fonctionnels: SOPK - décrire

Answer 45

* Le syndrome des ovaires polykystiques est associé à l’anovulation chronique. * Les ovaires sont plus gros à l’échographie et renferment une série de petits kystes en périphérie de l’ovaire organisés en « collier de perles ».

Question 46

Kystes fonctionnels: SOPK - aspect à l'écho

Answer 46

* Les ovaires sont plus gros à l’échographie et renferment une série de petits kystes en périphérie de l’ovaire organisés en « collier de perles ». * Le traitement de l’anovulation par la perte de poids ou l’induction de l’ovulation ou la prise de contraceptifs hormonaux combinés seront les moyens de traitement les plus fréquents de cette condition. 


Question 47

Kystes fonctionnels: SOPK - tx

Answer 47

Le traitement de l’anovulation par la perte de poids ou l’induction de l’ovulation ou la prise de contraceptifs hormonaux combinés seront les moyens de traitement les plus fréquents de cette condition. 


Question 48

Kystes ovariens bénins fréquents: nommez-les

Answer 48

Les cystadénomes séreux ou mucineux sont les kystes ovariens bénins les plus fréquents avec les tératomes (voir plus bas).

Question 49

Kystes ovariens bénins fréquents: cellules d'origines

Answer 49

Issus des cellules épithéliales

Question 50

Kystes ovariens bénins fréquents: évolution

Answer 50

* Issus des cellules épithéliales, ces kystes ne régresseront pas à moins d’être excisés chirurgicalement. * Les cystadénomes mucineux peuvent atteindre des diamètres importants (jusqu’à 30-40 cm) et sont souvent septés à l’échographie.

Question 51

Kystes ovariens bénins fréquents: tératomes kystiques matures - décrire

Answer 51

* Les tératomes kystiques matures (kystes dermoïdes) sont des tumeurs germinales bien particulières. * On retrouvera des structures histologiques matures de l’ectoderme, du mésoderme et de l’endoderme. * En conséquence, des cheveux, du sébum, des dents et du cartilage sont fréquemment retrouvés dans ces kystes. * Bien que leur allure soit bien repoussante, ils ne sont pas malins. Ils ne régresseront pas spontanément. L’excision chirurgicale est à prioriser. 


Question 52

Kystes ovariens bénins fréquents: tératomes kystiques matures - évolution

Answer 52

* On retrouvera des structures histologiques matures de l’ectoderme, du mésoderme et de l’endoderme. * En conséquence, des cheveux, du sébum, des dents et du cartilage sont fréquemment retrouvés dans ces kystes. * Bien que leur allure soit bien repoussante, ils ne sont pas malins. * Ils ne régresseront pas spontanément. * L’excision chirurgicale est à prioriser.

Question 53

Kystes ovariens malins: cellules d'origine

Answer 53

La section suivante porte sur les tumeurs malignes de l’ovaire d’origine épithéliale.

Question 54

Kystes ovariens malins: nommez un type de tumeur à potentiel de malignité restreint

Answer 54

* La section suivante porte sur les tumeurs malignes de l’ovaire d’origine épithéliale. * Cependant une entité distincte sera brièvement discutée, la tumeur ovarienne à potentiel de malignité restreint (tumeur borderline). * Longtemps considérée comme une condition « pré-cancéreuse », on reconnaît aujourd’hui son caractère distinct du cancer épithélial de l’ovaire (CEO).

Question 55

Kystes ovariens malins: Tumeur borderline - décrire

Answer 55

* Ces tumeurs démontrent des caractéristiques malignes avec prolifération envahissante locale et risque de métastase à distance, mais ont une évolution beaucoup plus lente. * Souvent diagnostiquées à un stade précoce et localisées à l’ovaire ces tumeurs ont un pronostic bien meilleur que les tumeurs épithéliales malignes vraies. * Plusieurs caractéristiques sont typiques de la tumeur borderline.

Question 56

Kystes ovariens malins: Tumeur borderline - pronostic

Answer 56

Souvent diagnostiquées à un stade précoce et localisées à l’ovaire ces tumeurs ont un pronostic bien meilleur que les tumeurs épithéliales malignes vraies.

Question 57

Kystes ovariens malins: tumeurs borderlines - population type touchée - uni ou bilatérales?

Answer 57

* Plusieurs caractéristiques sont typiques de la tumeur borderline. * Elle touche les femmes plus jeunes, avec un âge moyen de 38 ans. * Elles sont bilatérales dans 20% des cas. * Le pronostic général de ces tumeurs est nettement meilleur que celui de CEO avec une survie de près de 100% pour les patientes de stade I. Les jeunes femmes avec une tumeur localisée à un seul ovaire peuvent bénéficier d’un traitement conservateur avec kystectomie simple ou ovariectomie unilatérale et ainsi conserver leur potentiel de fertilité.

Question 58

Kystes ovariens malins: tumeurs borderlines - pronostic

Answer 58

* Le pronostic général de ces tumeurs est nettement meilleur que celui de CEO avec une survie de près de 100% pour les patientes de stade I. * Les jeunes femmes avec une tumeur localisée à un seul ovaire peuvent bénéficier d’un traitement conservateur avec kystectomie simple ou ovariectomie unilatérale et ainsi conserver leur potentiel de fertilité.

Question 59

Kystes ovariens malins: tumeurs borderlines - tx

Answer 59

Les jeunes femmes avec une tumeur localisée à un seul ovaire peuvent bénéficier d’un traitement conservateur avec kystectomie simple ou ovariectomie unilatérale et ainsi conserver leur potentiel de fertilité.

Question 60

Cancer de l'ovaire: types de tissus histologiques

Answer 60

* L’ovaire est constitué de trois types de tissus histologiques distincts. * On retrouve les cellules épithéliales qui sont en surface de l’ovaire, les cellules germinales qui sont à l’origine de la production de l’ovule et les cellules stromales qui entourent les cellules germinales.

Question 61

Cancer de l'ovaire: classification

Answer 61

* Les cancers de l’ovaire sont donc divisés et classés de la même façon : les tumeurs épithéliales (de loin les plus fréquentes), les tumeurs germinales (plus fréquentes chez les jeunes femmes) et les tumeurs stromales. * Enfin, les ovaires peuvent aussi être le siège de métastases provenant d’un autre système par exemple le système digestif, le sein, le poumon ou autre. * Comme ils sont de loin les plus fréquents, les cancers épithéliaux de l’ovaire (CEO) seront passés en revue ici.

Question 62

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): mortalité

Answer 62

* Le cancer épithélial de l’ovaire (CEO) est la cause première de mortalité parmi les femmes qui développent un cancer gynécologique. * De tous les cancers de l’ovaire, ceux provenant de l’épithélium sont les plus fréquents comptant pour plus de 80% des cancers ovariens.

Question 63

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): fréquence et incidence

Answer 63

* De tous les cancers de l’ovaire, ceux provenant de l’épithélium sont les plus fréquents comptant pour plus de 80% des cancers ovariens. * Bien que l’incidence du CEO soit restée stable durant les trois dernières décennies, les nouvelles lignes de chimiothérapie ont amélioré le pronostic.

Question 64

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): pronostic

Answer 64

* Bien que l’incidence du CEO soit restée stable durant les trois dernières décennies, les nouvelles lignes de chimiothérapie ont amélioré le pronostic. * Il n’en demeure pas moins qu’il est encore majoritairement découvert à un stade avancé et que la mortalité attribuable au CEO demeure élevée, raison pour laquelle le cancer de l’ovaire est surnommé le « tueur silencieux ».

Question 65

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): classification

Answer 65

Les cancers épithéliaux de l’ovaire sont divisés selon le type histologique. Le type séreux- papillaire est le plus fréquent.

Question 66

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): cancers primaires des ovaires

Answer 66

* Les cellules épithéliales qui se retrouvent à la surface de l’ovaire ont la même origine embryologique que les cellules qui recouvrent le péritoine et celles qui tapissent le pavillon tubaire. * En conséquence, les cancers primaires des ovaires, du péritoine et de la trompe se présenteront généralement avec des symptômes semblables et les modalités de prise en charge sont essentiellement les mêmes.

Question 67

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): épidémio - fréquence

Answer 67

* En 2013 au Canada, 2600 femmes ont eu un diagnostic de CEO et 1750 en sont décédées. * Dans la population générale, une femme sur 70 (1/70) développera un cancer de l’ovaire dans sa vie. * On peut donc estimer le risque à vie d’une femme sans mutation génétique à 1,5%.

Question 68

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): épidémio - âge

Answer 68

L’âge moyen au diagnostic est de 55 ans.

Question 69

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): épidémio - héréditaires vs sporadiques

Answer 69

Cinq à dix pourcent des CEO sont héréditaires (en lien avec les gènes), ce qui signifie que 90% sont sporadiques, donc sans aucun lien avec l’histoire familiale.

Question 70

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): épidémio - ethnie

Answer 70

* Les femmes caucasiennes sont les plus souvent affectées suivies des femmes hispaniques, puis des femmes asiatiques et enfin des Africaines américaines. * On note une incidence moindre parmi les Japonaises par rapport aux Nord-Américaines. * Cependant les femmes asiatiques qui émigrent aux États-Unis rattrapent les statistiques américaines, laissant suspecter un lien avec l’alimentation et le style de vie.

Question 71

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): physiopatho

Answer 71

* Le CEO provient de la transformation maligne de l’épithélium de surface de l’ovaire qui est continu avec le revêtement épithélial du reste de la cavité péritonéale. * Les événements qui causent cette transformation ne sont pas clairement définis. * Deux hypothèses principales et d’autres alternatives sont proposées pour expliquer l’origine de l’insulte ovarienne conduisant à la transformation néoplasique.

Question 72

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): cause

Answer 72

* La première hypothèse pathophysiologique propose que les mécanismes d’ovulation répétée (et de cicatrisation qui s’en suit) seraient à la base du CEO. Ces traumatismes répétés favoriseraient les mutations et les erreurs de réparation cellulaire. * L’autre hypothèse stipule qu’un excès de sécrétion des gonadotrophines (FSH et LH), engendrant de fortes concentrations d’œstrogènes, produirait une prolifération excessive de l’épithélium et possiblement une transformation maligne.

Question 73

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): décrire les hypothèses de cause

Answer 73

* La première hypothèse pathophysiologique propose que les mécanismes d’ovulation répétée (et de cicatrisation qui s’en suit) seraient à la base du CEO. Ces traumatismes répétés favoriseraient les mutations et les erreurs de réparation cellulaire. * L’autre hypothèse stipule qu’un excès de sécrétion des gonadotrophines (FSH et LH), engendrant de fortes concentrations d’œstrogènes, produirait une prolifération excessive de l’épithélium et possiblement une transformation maligne.

Question 74

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): physiopatho nouvelle

Answer 74

* **Récemment, de nombreuses études se sont penchées sur le phénomène de desquamation des cellules du pavillon tubaire sur les ovaires et en sont venues à la conclusion que la quasi totalité des cancers de l’ovaire sont en fait des cancers de la trompe qui se sont déposés sur l’ovaire**. * **Cet élément nouveau est à l’aube de révolutionner la façon traditionnelle de protéger les femmes contre le cancer de l’ovaire**

Question 75

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): FDR

Answer 75

Une série de conditions ont été étudiées pour connaître leur association avec le CEO. Elles seront discutées ici et divisées en facteurs favorisants, facteurs protecteurs et facteurs indéterminés. Facteurs favorisant le CEO o **Nulligravidité** : sans contredit le facteur le plus étudié. Il est probablement en lien avec l’ovulation fréquente. o **Race et ethnicité** : les Nord-Américaines sont plus souvent atteintes que les Asiatiques. Les Caucasiennes ont un risque augmenté de 1,5 fois par rapport aux Africaines américaines. o **Infertilité** : les femmes infertiles ont un risque augmenté de CEO. Une grossesse malgré une longue période d’infertilité ramène le risque à celui de la population générale. o **Ménarche précoce et ménopause tardive** : ces éléments découlent de l’hypothèse de l’ovulation répétée. o **Tabagisme** : la cigarette a été associée à une hausse du CEO o **Endométriose** : le risque de transformation maligne de l’endométriose ovarienne se situe autour de 2,5%. o **Hérédité** : les gènes BRCA1, BRCA2. On estime que les femmes porteuses du BRCA ont un risque à vie de CEO estimé entre 10 et 50%. Sans être porteur d’un gène de susceptibilité, une femme dont un membre de la famille au premier degré est atteint d’un CEO voit son risque personnel à vie de CEO passer de 1,5% à 5%.

Question 76

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): FDR - Nulligravidité

Answer 76

o Nulligravidité : sans contredit le facteur le plus étudié. Il est probablement en lien avec l’ovulation fréquente.

Question 77

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): FDR - race et ethnicité

Answer 77

* Race et ethnicité : les Nord-Américaines sont plus souvent atteintes que les Asiatiques. * Les Caucasiennes ont un risque augmenté de 1,5 fois par rapport aux Africaines américaines.

Question 78

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): FDR - infertilité

Answer 78

* Infertilité : les femmes infertiles ont un risque augmenté de CEO. * Une grossesse malgré une longue période d’infertilité ramène le risque à celui de la population générale

Question 79

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): FDR - ménarche et ménopause

Answer 79

o Ménarche précoce et ménopause tardive : ces éléments découlent de l’hypothèse de l’ovulation répétée.

Question 80

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): FDR - tabagisme

Answer 80

o Tabagisme : la cigarette a été associée à une hausse du CEO

Question 81

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): FDR - endométriose

Answer 81

o Endométriose : le risque de transformation maligne de l’endométriose ovarienne se situe autour de 2,5%.

Question 82

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): FDR - hérédité

Answer 82

* Hérédité : les gènes BRCA1, BRCA2. * On estime que les femmes porteuses du BRCA ont un risque à vie de CEO estimé entre 10 et 50%. * Sans être porteur d’un gène de susceptibilité, une femme dont un membre de la famille au premier degré est atteint d’un CEO voit son risque personnel à vie de CEO passer de 1,5% à 5%.

Question 83

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): Facteurs protecteurs

Answer 83

o **Multiparité** : son effet est probablement dû à la limitation des ovulations. o **Allaitement** : pour les mêmes raisons que la multiparité. o Les **anovulants** (contraceptifs oraux, timbres et anneaux) : pour leur suppression de l’ovulation. L’effet protecteur apparaît trois mois après le début de la prise et persiste jusqu’à 15 ans après l’arrêt. o **Ligature tubaire et hystérectomie** : les femmes ligaturées ont une réduction du risque à vie de CEO du tiers. On croit que la ligature empêche la migration ascendante des irritants et pro oncogènes du vagin vers l’ovaire. o **La salpingo-ovariectomie bilatérale** : elle réduit de 95% les risques de CEO. Le 5% résiduel est en lien avec le cancer primaire du péritoine.

Question 84

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): Facteurs protecteurs - multiparité

Answer 84

o Multiparité : son effet est probablement dû à la limitation des ovulations.

Question 85

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): Facteurs protecteurs - allaitement

Answer 85

o Allaitement : pour les mêmes raisons que la multiparité.

Question 86

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): Facteurs protecteurs - contraception

Answer 86

* Les **anovulants (contraceptifs oraux, timbres et anneaux)** : pour leur suppression de l’ovulation. L’effet protecteur apparaît trois mois après le début de la prise et persiste jusqu’à 15 ans après l’arrêt. * **Ligature tubaire et hystérectomie** : les femmes ligaturées ont une réduction du risque à vie de CEO du tiers. On croit que la ligature empêche la migration ascendante des irritants et pro oncogènes du vagin vers l’ovaire

Question 87

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): Facteurs protecteurs - chirurgie

Answer 87

* Ligature tubaire et hystérectomie : les femmes ligaturées ont une réduction du risque à vie de CEO du tiers. On croit que la ligature empêche la migration ascendante des irritants et pro oncogènes du vagin vers l’ovaire. * La salpingo-ovariectomie bilatérale : elle réduit de 95% les risques de CEO. Le 5% résiduel est en lien avec le cancer primaire du péritoine.

Question 88

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): Facteurs indéterminés

Answer 88

o **Diète et exercice** : bien qu’ils fassent partie d’un régime de vie sain et équilibré, aucun aliment ni type d’exercice n’a pu être clairement démontré comme protecteur ou favorisant le CEO. Il semble y avoir un lien croissant entre l’obésité et le risque de cancer de l’ovaire. o **Hormonothérapie de remplacement** : bien que l’association entre l’hormonothérapie et le cancer de l’ovaire soit incertaine, quelques publications ont soulevé une possible association entre les deux.

Question 89

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): Facteurs indéterminés - diète et exercice

Answer 89

* Diète et exercice : bien qu’ils fassent partie d’un régime de vie sain et équilibré, aucun aliment ni type d’exercice n’a pu être clairement démontré comme protecteur ou favorisant le CEO. * Il semble y avoir un lien croissant entre l’obésité et le risque de cancer de l’ovaire.

Question 90

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): Facteurs indéterminés - hormonothérapie de remplacement

Answer 90

o Hormonothérapie de remplacement : bien que l’association entre l’hormonothérapie et le cancer de l’ovaire soit incertaine, quelques publications ont soulevé une possible association entre les deux.

Question 91

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): Pronostic

Answer 91

* Le surnom « tueur silencieux » que l’on donne au CEO n’est pas tout à fait approprié. * Appelées ainsi parce que les femmes ont peu de symptômes avant que la maladie soit avancée, les études montrent que les femmes ont quand même des indices avant-coureurs de la maladie.

Question 92

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): Présentation clinique - sx

Answer 92

* Ballonnement * Nausée * Inappétence * Satiété précoce * Changement de la fonction intestinale * Constipation * Saignement utérin anormal * Inconfort pelvien

Question 93

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): Présentation clinique - particularité des sx

Answer 93

* Malheureusement, ces symptômes sont très vagues et non spécifiques. * Les femmes vont fréquemment attendre avant de consulter. * Même lorsqu’elles consultent, ces trouvailles sont facilement attribuables à une cause psychologique, problématique gastro-intestinale (par exemple le colon irritable) ou bénigne autre. * Le délai dans l’initiation de l’investigation permet à la maladie de progresser. Pour trouver un CEO à un stade précoce, il faut être à l’écoute. Par ailleurs, plusieurs femmes croient à tort que le test Pap sert à dépister le cancer de l’ovaire. Devant un résultat normal, elles se rassurent sur l’ensemble de leur condition gynécologique.

Question 94

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): Présentation clinique - pourquoi est-il diagnostiqué tardivement?

Answer 94

* Malheureusement, ces symptômes sont très vagues et non spécifiques. * Les femmes vont fréquemment attendre avant de consulter. * Même lorsqu’elles consultent, ces trouvailles sont facilement attribuables à une cause psychologique, problématique gastro-intestinale (par exemple le colon irritable) ou bénigne autre. * Le délai dans l’initiation de l’investigation permet à la maladie de progresser. * Pour trouver un CEO à un stade précoce, il faut être à l’écoute. * Par ailleurs, plusieurs femmes croient à tort que le test Pap sert à dépister le cancer de l’ovaire. * Devant un résultat normal, elles se rassurent sur l’ensemble de leur condition gynécologique.

Question 95

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): Présentation clinique - comment le diagnostiquer rapidement?

Answer 95

* Le délai dans l’initiation de l’investigation permet à la maladie de progresser. * Pour trouver un CEO à un stade précoce, il faut être à l’écoute. * Par ailleurs, plusieurs femmes croient à tort que le test Pap sert à dépister le cancer de l’ovaire. * Devant un résultat normal, elles se rassurent sur l’ensemble de leur condition gynécologique.

Question 96

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): Présentation clinique - méconceptions des patientes

Answer 96

* Par ailleurs, plusieurs femmes croient à tort que le test Pap sert à dépister le cancer de l’ovaire. * Devant un résultat normal, elles se rassurent sur l’ensemble de leur condition gynécologique.

Question 97

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): Présentation clinique - autres sx possibles

Answer 97

Les symptômes B (fatigue, perte de poids et sudations nocturnes) peuvent faire partie du tableau clinique quoique beaucoup plus rares.

Question 98

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): Présentation clinique - signes d'une maladie plus avancée

Answer 98

* Les signes d’une maladie plus avancée sont la distension abdominale par la masse et l’ascite. * L’ascite est une production de liquide par la tumeur qui s’accumule dans la cavité péritonéale et génère une distension qui peut devenir très importante. * Certaines femmes disent même avoir l’air « enceinte » tellement l’abdomen est distendu.

Question 99

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): Présentation clinique - risques associés à l'ascite

Answer 99

* Quand la quantité d’ascite est importante, il peut y avoir un passage trans-diaphragmatique du liquide d’ascite et engendrer une accumulation de ce dernier dans la cavité pleurale, ce que l’on appelle un « épanchement pleural ». * Ce liquide amène avec lui des cellules malignes qui peuvent s’implanter sur la plèvre et régénérer ensuite l’épanchement pleural.

Question 100

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): Présentation clinique - phénomènes para-néoplasiques

Answer 100

Les phénomènes para-néoplasiques tels l’hypercalcémie et la thrombophlébite peuvent également être à l’origine du diagnostic.

Question 101

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): voies de dissémination - nommez-les

Answer 101

Trois voies de dissémination du CEO expliquent sa propagation et une partie des symptômes qui s’en suivent. 1. Premièrement, la tumeur pénètre la capsule de l’ovaire puis envahit les structures adjacentes par contiguïté : les trompes, l’utérus, la vessie et le rectum. De plus, des cellules peuvent se détacher et aller s’implanter sur l’épiploon et les structures hautes en suivant le mouvement du liquide péritonéal lors de la respiration et lors de la mobilisation de tout le corps. 2. Deuxièmement, la voie lymphatique de dissémination explique l’atteinte ganglionnaire pelvienne et para-aortique. On peut même retrouver une atteinte supra claviculaire dans les cas avancés. 3. Enfin, la voie hématogène est plus rare avec seulement deux pourcents des patientes se présentant avec des métastases du parenchyme hépatique ou pulmonaire au moment du diagnostic.

Question 102

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): voies de dissémination - voie d'envahissement des structures adjacentes

Answer 102

* Premièrement, la tumeur pénètre la capsule de l’ovaire puis envahit les structures adjacentes par contiguïté : les trompes, l’utérus, la vessie et le rectum. * De plus, des cellules peuvent se détacher et aller s’implanter sur l’épiploon et les structures hautes en suivant le mouvement du liquide péritonéal lors de la respiration et lors de la mobilisation de tout le corps. * Ce mode de dissémination est à la base des inconforts pelviens ressentis au stade précoce et des obstructions digestives observées dans les cas de maladie avancée. Les cellules tumorales pénètrent rarement la lumière des anses grêles. Elles forment des anneaux qui vont les stranguler et empêcher la progression du bol alimentaire. Lorsque le transit ralenti, les femmes peuvent ressentir des nausées et une perte d’appétit. Devant un tableau de dissémination des implants de cancer dans la cavité péritonéale, le terme clinique le plus fréquemment utilisé pour décrire la situation est « carcinomatose péritonéale ».

Question 103

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): voies de dissémination - voie d'envahissement des structures adjacentes: présentation clinique / sx

Answer 103

* Ce mode de dissémination (voie par envahissement des structures adjacentes) est à la base des inconforts pelviens ressentis au stade précoce et des obstructions digestives observées dans les cas de maladie avancée. * Les cellules tumorales pénètrent rarement la lumière des anses grêles. Elles forment des anneaux qui vont les stranguler et empêcher la progression du bol alimentaire. Lorsque le transit ralenti, les femmes peuvent ressentir des nausées et une perte d’appétit. Devant un tableau de dissémination des implants de cancer dans la cavité péritonéale, le terme clinique le plus fréquemment utilisé pour décrire la situation est « carcinomatose péritonéale ».

Question 104

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): voies de dissémination - voie d'envahissement des structures adjacentes: décrire l'impact que l'envahissement peut avoir sur la digestion

Answer 104

* Ce mode de dissémination est à la base des inconforts pelviens ressentis au stade précoce et des obstructions digestives observées dans les cas de maladie avancée. * Les cellules tumorales pénètrent rarement la lumière des anses grêles. * Elles forment des anneaux qui vont les stranguler et empêcher la progression du bol alimentaire. Lorsque le transit ralenti, les femmes peuvent ressentir des nausées et une perte d’appétit. * Devant un tableau de dissémination des implants de cancer dans la cavité péritonéale, le terme clinique le plus fréquemment utilisé pour décrire la situation est « carcinomatose péritonéale ».

Question 105

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): voies de dissémination - voie lymphatique

Answer 105

* Deuxièmement, la voie lymphatique de dissémination explique l’atteinte ganglionnaire pelvienne et para-aortique. * On peut même retrouver une atteinte supra claviculaire dans les cas avancés.

Question 106

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): voies de dissémination - voie hématogène

Answer 106

* Enfin, la voie hématogène est plus rare avec seulement deux pourcents des patientes se présentant avec des métastases du parenchyme hépatique ou pulmonaire au moment du diagnostic.

Question 107

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): investigation - 1ère étape de l'investigation

Answer 107

* Lorsqu’une femme se présente avec des douleurs pelviennes persistantes, une augmentation du volume abdominal ou l’impression de s’être elle-même palpée une masse, le premier geste à poser est de procéder à un examen clinique complet. * L’examen abdominal doit être minutieux et suivi d’un examen gynécologique avec toucher vaginal, rectal et recto-vaginal.

Question 108

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): investigation - examen physique

Answer 108

* Lorsqu’une femme se présente avec des douleurs pelviennes persistantes, une augmentation du volume abdominal ou l’impression de s’être elle-même palpée une masse, le premier geste à poser est de procéder à un examen clinique complet. * L’examen abdominal doit être minutieux et suivi d’un examen gynécologique avec toucher vaginal, rectal et recto-vaginal.

Question 109

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): investigation - imagerie

Answer 109

* Les examens d’imagerie et de biochimie (par prise de sang) compléteront le bilan d’investigation. * L’échographie ou la tomodensitométrie sont les plus utilisées pour imager l’abdomen des patientes avec masse pelvienne.

Question 110

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): investigation - prises de sang

Answer 110

* Parmi les prises de sang, le dosage de marqueurs tumoraux sera effectué. * Les marqueurs tumoraux sont des protéines dont les dosages sanguins s’élèvent dans certains cancers sans toutefois qu’ils ne soient spécifiques. * Le CA 125 est le marqueur tumoral le plus associé au cancer de l’ovaire. Bien qu’une valeur élevée soit suspecte d’un cancer ovarien, le CA 125 peut également s’élever dans plusieurs conditions inflammatoires, dont l’appendicite, la diverticulite, l’endométriose, la pneumonie, etc. Il doit donc être interprété avec beaucoup de prudence.

Question 111

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): investigation - rôle / utilité du CA 125

Answer 111

* Le CA 125 est le marqueur tumoral le plus associé au cancer de l’ovaire. * Bien qu’une valeur élevée soit suspecte d’un cancer ovarien, le CA 125 peut également s’élever dans plusieurs conditions inflammatoires, dont l’appendicite, la diverticulite, l’endométriose, la pneumonie, etc. * Il doit donc être interprété avec beaucoup de prudence.

Question 112

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): investigation - augmenter dans quels contextes?

Answer 112

* Le CA 125 est le marqueur tumoral le plus associé au cancer de l’ovaire. * Bien qu’une valeur élevée soit suspecte d’un cancer ovarien, le CA 125 peut également s’élever dans plusieurs conditions inflammatoires, dont l’appendicite, la diverticulite, l’endométriose, la pneumonie, etc. * Il doit donc être interprété avec beaucoup de prudence.

Question 113

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): traitement

Answer 113

* Le traitement du cancer de l’ovaire associe deux modalités qui sont cruciales : la chirurgie et la chimiothérapie. * L’objectif de la chirurgie est de retirer le maximum de la masse cancéreuse pour ensuite laisser la place à la chimiothérapie qui détruira les cellules résiduelles dans la cavité péritonéale ou à distance.

Question 114

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): traitement - objectif de la chirurgie

Answer 114

L’objectif de la chirurgie est de retirer le maximum de la masse cancéreuse pour ensuite laisser la place à la chimiothérapie qui détruira les cellules résiduelles dans la cavité péritonéale ou à distance.

Question 115

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): traitement - traitement chirurgical: décrire

Answer 115

* Le traitement chirurgical standard consiste à retirer l’utérus, les ovaires, l’épiploon, les ganglions envahis et toute autre structure atteinte par le cancer si cela est possible. * L’étendue et l’agressivité de la chirurgie ont nettement augmenté dans les dernières années. * De fait, les études nous ont démontré que la survie des femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire était nettement meilleure s’il n’y avait aucune maladie résiduelle macroscopique à la fin de l’intervention. * En conséquence, la splénectomie, les résections de péritoine et les résections intestinales sont d’autant plus d’interventions qui peuvent être adjointes à la chirurgie conventionnelle afin d’extirper le maximum de tumeur. * En contrepartie, plus la chirurgie est agressive, plus la convalescence sera longue et le risque de complication opératoire élevé.

Question 116

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): traitement - traitement chirurgical: ce qui est le plus efficace

Answer 116

* De fait, les études nous ont démontré que la survie des femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire était nettement meilleure s’il n’y avait aucune maladie résiduelle macroscopique à la fin de l’intervention. * En conséquence, la splénectomie, les résections de péritoine et les résections intestinales sont d’autant plus d’interventions qui peuvent être adjointes à la chirurgie conventionnelle afin d’extirper le maximum de tumeur. * En contrepartie, plus la chirurgie est agressive, plus la convalescence sera longue et le risque de complication opératoire élevé.

Question 117

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): traitement - chimiothérapie

Answer 117

* Le développement de la chimiothérapie est l’autre modalité qui a grandement amélioré la survie des femmes. * Alors que les traitements étaient quasi inexistants dans les années cinquante, une large panoplie de médicaments est aujourd’hui disponible pour traiter les femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire.

Question 118

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): traitement - chimiothérapie: objectif

Answer 118

* La chimiothérapie a pour but de détruire les cellules malignes résiduelles dans la cavité péritonéale afin de les empêcher de se reproduire et de s’implanter ailleurs. * Administrée par voie intra-veineuse ou intra-péritonéale, elle vise aussi à détruire les cellules qui se seraient échappées par la voie hématogène.

Question 119

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): traitement - quand donne-t-on la chimiothérapie en premier?

Answer 119

* Il arrive dans certaines situations que l’on administre la chimiothérapie avant d’opérer les patientes. * En effet, devant une patiente en trop mauvais état clinique pour la chirurgie ou encore si la maladie est jugée trop avancée pour être retirée chirurgicalement, la chimiothérapie pourra être administrée en premier lieu. * Après avoir reçu la moitié de ses traitements, si la maladie a régressé, la patiente sera alors amenée en salle d’opération pour sa chirurgie. * Elle recevra l’autre moitié de ses traitements après l’opération.

Question 120

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): traitement - tx si patiente en mauvais état

Answer 120

* Il arrive dans certaines situations que l’on administre la chimiothérapie avant d’opérer les patientes. * En effet, devant une patiente en trop mauvais état clinique pour la chirurgie ou encore si la maladie est jugée trop avancée pour être retirée chirurgicalement, la chimiothérapie pourra être administrée en premier lieu. * Après avoir reçu la moitié de ses traitements, si la maladie a régressé, la patiente sera alors amenée en salle d’opération pour sa chirurgie. * Elle recevra l’autre moitié de ses traitements après l’opération.

Question 121

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): pronostic

Answer 121

Le pronostic du cancer de l’ovaire dépend en grande partie du stade de la maladie. Le stade de la maladie réfère à son étendue dans le corps de la patiente. * Stade 1 : maladie localisée aux ovaires
 * Stade 2 : maladie ayant dépassé les ovaires, mais qui reste confinée au bassin * Stade 3 : maladie disséminée aux organes de l’abdomen supérieur ou à l’épiploon * Stade 4 : métastases à distance (poumon, os, intra-hépatiques etc.)

Question 122

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): pronostic - définir stade

Answer 122

* Le pronostic du cancer de l’ovaire dépend en grande partie du stade de la maladie. * Le stade de la maladie réfère à son étendue dans le corps de la patiente.

Question 123

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): pronostic - différents stades

Answer 123

Le pronostic du cancer de l’ovaire dépend en grande partie du stade de la maladie. Le stade de la maladie réfère à son étendue dans le corps de la patiente. - Stade 1 : maladie localisée aux ovaires
 - Stade 2 : maladie ayant dépassé les ovaires, mais qui reste confinée au bassin - Stade 3 : maladie disséminée aux organes de l’abdomen supérieur ou à l’épiploon - Stade 4 : métastases à distance (poumon, os, intra-hépatiques etc.)

Question 124

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): pronostic - mortalité

Answer 124

Malgré une amélioration majeure des techniques chirurgicales et le développement de nombreux agents de chimiothérapie, le cancer de l’ovaire demeure une maladie extrêmement meurtrière.

Question 125

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): pronostic - types de cancer avec meilleur vs moins bon pronostic

Answer 125

* Seules les femmes avec une maladie de stade 1 ou 2 peuvent réellement espérer guérir de leur cancer. * Pour les autres, les traitements serviront à gagner du temps et à retarder la récidive. * Virtuellement toutes les femmes avec un cancer de stade 3 ou 4 décèderont de leur cancer. * Comme la maladie donne peu de symptômes, plus de 60% des femmes auront un stade 3 ou 4 au moment de leur diagnostic. * À ce jour, la survie moyenne des femmes avec un CEO de stade 3 ou 4 est de 42 mois.

Question 126

Figure 2 : Les différents stades du CEO

Answer 126

Question 127

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): Soins palliatifs - utilité

Answer 127

* Les soins palliatifs seront essentiels à la prise en charge des femmes en fin de course de leur maladie. * Avec la progression de la maladie, les implants de carcinomatose se multiplieront.

Question 128

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): Soins palliatifs - complications associées à la carcinomatoe

Answer 128

* Avec la progression de la maladie, les implants de carcinomatose se multiplieront. * Occlusions intestinales, nausées et vomissements, douleurs et dénutrition sont toutes des problématiques très communes associées à la carcinomatose.

Question 129

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): Soins palliatifs - complications associées à l'ascite

Answer 129

* La réaccumulation de l’ascite est un autre phénomène fréquent et peut contribuer à l’occlusion intestinale. * Le drainage de l’estomac par un tube naso-gastrique, les ponctions évacuatrices d’ascite, les analgésiques et les anti-nauséeux sont autant de modalités disponibles pour traiter les patientes.

Question 130

Cancer épithélial de l'ovaire (CEO): Soins palliatifs - décrire l'équipe

Answer 130

* La mise en place d’une équipe multi disciplinaire autour de la patiente sera essentielle pour bien cerner toutes les sphères bio-psycho-sociales qui gravitent autour d’elle. * L’accompagnement psychologique et spirituel sera tout aussi important, tant pour la patiente que pour sa famille.

Question 131

Cancer de l'endomètre: fréquence

Answer 131

* Le cancer de l’endomètre est le cancer de la sphère gynécologique le plus fréquent et le 4e en fréquence chez la femme après le poumon, le sein et le côlon. * En raison du taux d’obésité et de sédentarité croissant de la population des femmes canadiennes, l’incidence du cancer de l’endomètre atteint des sommets.

Question 132

Cancer de l'endomètre: pourquoi l'incidence est en augmentation?

Answer 132

En raison du taux d’obésité et de sédentarité croissant de la population des femmes canadiennes, l’incidence du cancer de l’endomètre atteint des sommets.

Question 133

Cancer de l'endomètre: présentation clinique

Answer 133

* Contrairement à la majorité des cancers, la néoplasie de l’endomètre donne des symptômes dans 95% des cas. * Le saignement de la post-ménopause sera l’élément sentinelle au diagnostic.

Question 134

Cancer de l'endomètre: classification

Answer 134

Les cancers de l’endomètre peuvent être classés en deux grandes catégories. 1. cancers de type 1 (œstrogéno-dépendants) 2. cancers de type 2 (non œstrogéno-dépendants)

Question 135

Cancer de l'endomètre: classification - type 1

Answer 135

* Les cancers de l’endomètre peuvent être classés en deux grandes catégories. * Les cancers de type 1 (œstrogéno-dépendants) sont les plus fréquents et en général présentent un bon pronostic. * Ils touchent les femmes plus jeunes, obèses et sont d’histologie peu agressive. * Ils se développent sur un fond d’hyperplasie de l’endomètre de longue date (condition pré- cancéreuse).

Question 136

Cancer de l'endomètre: classification - type 2

Answer 136

* En contrepartie, les cancers de type 2 (non œstrogéno-dépendants) vont toucher les femmes plus âgées et auront des histologies plus agressives. * Ils ont plus de risque d’être à un stade avancé au moment du diagnostic. * Heureusement beaucoup plus rares, ils ont un pronostic nettement plus défavorable.

Question 137

Hyperplasie de l'endomètre et cancer de type 1: physiopatho - décrire le contexte

Answer 137

* La cavité endométriale de la femme en post ménopause est généralement mince en raison de la perte de la stimulation hormonale du cycle menstruel. * L’hyperplasie de l’endomètre et le cancer de type 1 sont le résultat d’un déséquilibre entre l’exposition aux œstrogènes (qui stimulent la prolifération endométriale) et l’absence (ou la quantité insuffisante) de progestérone pour contrecarrer cette prolifération.

Question 138

Hyperplasie de l'endomètre et cancer de type 1: physiopatho - cause de l'excès relatif d'oestrogènes

Answer 138

L’excès relatif d’œstrogène peut être la conséquence d’une hormonothérapie de remplacement mal balancée, mais le plus souvent secondaire à une sécrétion endogène d’œstrogène à faible potentiel par aromatisation des androgènes dans les tissus adipeux.

Question 139

Hyperplasie de l'endomètre et cancer de type 1: physiopatho

Answer 139

* Après une période plus ou moins longue d’exposition préférentielle aux œstrogènes, l’endomètre s’épaissit et devient hyperplasique. * L’hyperplasie et le cancer de l’endomètre sont un continuum de la même condition. * Si l’hyperplasie n’est pas renversée par une thérapie à la progestérone, les cellules de l’endomètre auront la possibilité d’acquérir des caractéristiques atypiques et un potentiel d’envahissement de l’utérus.

Question 140

Hyperplasie de l'endomètre et cancer de type 1: âge moyen de dx

Answer 140

L’âge moyen au diagnostic pour le cancer de l’endomètre de type 1 est de 55 à 64 ans et il est sporadique dans 95% des cas (sans influence génétique).

Question 141

Hyperplasie de l'endomètre et cancer de type 1: sporadique vs génétique

Answer 141

L’âge moyen au diagnostic pour le cancer de l’endomètre de type 1 est de 55 à 64 ans et il est sporadique dans 95% des cas (sans influence génétique).

Question 142

Hyperplasie de l'endomètre et cancer de type 1: stade au moment du dx

Answer 142

* La majorité des patientes sont diagnostiquées au stade 1 (maladie limitée à l’utérus) en raison du diagnostic porté précocément. * Au Canada, 7200 femmes ont ce diagnostic par année et 790 en décèdent.

Question 143

Hyperplasie de l'endomètre et cancer de type 1: mortalité

Answer 143

Au Canada, 7200 femmes ont ce diagnostic par année et 790 en décèdent.

Question 144

Hyperplasie de l'endomètre et cancer de l'endomètre: FDR

Answer 144

Toute condition favorisant un excès relatif d’œstrogène est à risque de générer un cancer de l’endomètre. Parmi celles-ci on note : 1. obésité 2. diabète et HTA 3. hormonothérapie non opposée 4. anovulation chronique 5. tamoxifen 6. hyperplasie de l'endomètre 7. certaines tumeurs ovariennes 8. patientes avec mutation génétique pour le syndrome Lynch 9. ménopause tardive (à plus de 55 ans)

Question 145

Hyperplasie de l'endomètre et cancer de l'endomètre: FDR - obésité

Answer 145

* L’obésité est généralement associée à un état d’hyperinsulinisme. * De hauts niveaux circulants d’insuline auront pour impact d’augmenter la sécrétion des androgènes via les surrénales et les ovaires. * Les androgènes ont la capacité de s’aromatiser en œstrogènes de plus faible potentiel dans les tissus adipeux. * Bien que ces oestrogènes soient de plus faible potentiel, ils ont tout de même la capacité de stimuler l’endomètre.

Question 146

Hyperplasie de l'endomètre et cancer de l'endomètre: FDR - diabète et HTA

Answer 146

* Le diabète et l’hypertension artérielle sont des co-facteurs très souvent retrouvés chez les femmes obèses. * Il semble cependant qu’ils soient des facteurs de risque indépendant de l’obésité pour l’hyperplasie et le cancer de l’endomètre.

Question 147

Hyperplasie de l'endomètre et cancer de l'endomètre: FDR - hormonothérapie

Answer 147

* L’hormonothérapie non opposée ne devrait jamais être prescrite. * Elle réfère à une thérapie d’œstrogènes pour soulager les symptômes de ménopause chez la femme ayant toujours son utérus sans thérapie progestative ou MSRE (Modulateur sélectif des récepteurs estrogéniques) associée. * Attention à l’hormonothérapie dite « naturelle » en vente libre. * Elle représente une forme de thérapie non opposée.

Question 148

Hyperplasie de l'endomètre et cancer de l'endomètre: FDR - anovulation chronique

Answer 148

* L’anovulation chronique est une condition à risque de générer de hauts niveaux d’œstrogènes chez les jeunes femmes. * L’absence d’ovulation prévient le pic de LH et la production de progestérone nécessaire au maintien de l’équilibre de l’endomètre. * Des cas d’hyperplasie et de cancer de l’endomètre peuvent en conséquence être retrouvés chez des femmes en âge de reproduction, aussi jeunes que 30 ans.

Question 149

Hyperplasie de l'endomètre et cancer de l'endomètre: FDR - tamoxifen

Answer 149

* Le tamoxifen est une thérapie hormonale utilisée en traitement adjuvant pour les patientes avec cancer du sein. * Bien qu’il ait un effet anti-oestrogénique (antagoniste) sur le sein, il a un effet agoniste sur l’endomètre. * Toute femme sous tamoxifen qui présente des saignements vaginaux doit être évaluée par une biopsie de l’endomètre pour éliminer un cancer. 


Question 150

Hyperplasie de l'endomètre et cancer de l'endomètre: FDR - hyperplasie de l'endomètre

Answer 150

* L’hyperplasie de l’endomètre représente un continuum avec le cancer. * Elle est un facteur de risque direct de cancer de l’endomètre. * En présence d’une biopsie de l’endomètre qui témoigne d’une hyperplasie atypique de l’endomètre, le risque de cancer sous-jacent est de 25 à 40%.

Question 151

Hyperplasie de l'endomètre et cancer de l'endomètre: FDR - tumeurs ovariennes

Answer 151

o Certaines tumeurs ovariennes ont la capacité de sécréter des œstrogènes qui pourront conséquemment stimuler l’endomètre.

Question 152

Hyperplasie de l'endomètre et cancer de l'endomètre: FDR - mutations génétiques

Answer 152

o Les patientes avec mutation génétique pour le syndrome Lynch (HNPCC- Hereditary Non Polyposis Colon Cancer) présentent un risque à vie de cancer de l’endomètre de l’ordre de 30% en plus de leur risque de cancer du côlon.

Question 153

Hyperplasie de l'endomètre et cancer de l'endomètre: FDR - ménopause

Answer 153

* La ménopause tardive (à plus de 55 ans), la ménarche précoce et la nulliparité impliquent toutes une exposition prolongée aux œstrogènes endogènes et sont par conséquent des facteurs de risque.

Question 154

Hyperplasie de l'endomètre et cancer de l'endomètre de type 1: présentation clinique

Answer 154

L’hyperplasie et le cancer de l’endomètre de type 1 sont de présentation très classique. Le saignement de la post-ménopause chez une femme (le plus souvent avec un surpoids) est le symptôme classique.

Question 155

Hyperplasie de l'endomètre et cancer de l'endomètre de type 1: présentation clinique - indications biopsie de l'endomètre

Answer 155

* Toute femme avec un saignement de la post ménopause (qu’il soit rouge clair, brunâtre, très léger ou abondant) qui survient plus d’un an après la fin des menstruations doit être évaluée par une biopsie de l’endomètre. * Ceci s’applique aussi à toutes les femmes de plus de 40 ans qui présentent des saignements utérins anormaux ou aux femmes de moins de 40 ans avec saignement utérin anormal et échec à une première ligne de traitement.

Question 156

Hyperplasie de l'endomètre et cancer de l'endomètre de type 1: présentation clinique - indications évaluation médicale

Answer 156

* Les femmes qui présentent des douleurs pelviennes crampiformes ou semblables aux douleurs menstruelles devraient aussi faire l’objet d’une évaluation médicale. * En effet, si le col utérin est sténotique, il peut alors retenir le sang dans la cavité endométriale et créer des inconforts pelviens.

Question 157

Hyperplasie de l'endomètre et cancer de l'endomètre de type 1: présentation clinique - indication d'investigation suite à échographie

Answer 157

* Enfin, certaines femmes seront aussi référées suite à la découverte échographique fortuite d’un épaississement endométrial pratiquée pour une autre indication. * L’endomètre de la femme en post-ménopause mesure généralement moins de 4 mm.

Question 158

Prise en charge de l’hyperplasie de l’endomètre: de quoi dépend le tx?

Answer 158

Les femmes qui ont un diagnostic d’hyperplasie de l’endomètre suite à une biopsie seront traitées en fonction du risque de cancer sous-jacent.

Question 159

Prise en charge de l’hyperplasie de l’endomètre: traitement si sans atypie

Answer 159

* L’hyperplasie de l’endomètre sans atypie peut être traitée médicalement avec des progestatifs oraux et des biopsies de contrôle. * Les chances de renverser l’hyperplasie sont excellentes, mais un suivi à long terme est essentiel, car les risques de récidive sont très élevés, surtout si la cause sous-jacente n’est pas éliminée (par exemple l’obésité).

Question 160

Prise en charge de l’hyperplasie de l’endomètre: réponse au tx

Answer 160

* Les chances de renverser l’hyperplasie sont excellentes, mais un suivi à long terme est essentiel, car les risques de récidive sont très élevés, surtout si la cause sous-jacente n’est pas éliminée (par exemple l’obésité).

Question 161

Prise en charge de l’hyperplasie de l’endomètre: tx - examens complémentaires à effectuer

Answer 161

* Un examen clinique complet avec un examen des seins doit être pratiqué. * Une échographie complémentaire sera adjointe afin d’éliminer la présence d’une autre pathologie gynécologique associée (masse pelvienne sécrétante).

Question 162

Prise en charge de l’hyperplasie de l’endomètre: tx - conseil

Answer 162

On doit encourager les femmes à adhérer au programme québécois de dépistage du cancer du sein.

Question 163

Prise en charge de l’hyperplasie de l’endomètre: traitement si atypie

Answer 163

* En revanche, les femmes avec un diagnostic d’hyperplasie atypique de l’endomètre (aussi appelée « néoplasie endométriale intraépithéliale ») seront orientées vers un traitement chirurgical, car 25 à 40% d’entre elles auront un cancer sous-jacent. * L’hystérectomie totale avec ovariectomie bilatérale est la chirurgie de choix.

Question 164

Prise en charge de l’hyperplasie de l’endomètre: traitement si atypie - chx de choix

Answer 164

* En revanche, les femmes avec un diagnostic d’hyperplasie atypique de l’endomètre (aussi appelée « néoplasie endométriale intraépithéliale ») seront orientées vers un traitement chirurgical, car 25 à 40% d’entre elles auront un cancer sous-jacent. * L’hystérectomie totale avec ovariectomie bilatérale est la chirurgie de choix.

Question 165

Prise en charge du cancer de l’endomètre de type 1: tx

Answer 165

* Toute femme avec un diagnostic de cancer de l’endomètre sera orientée vers un traitement chirurgical à moins de circonstances très particulières de tentative de préservation de la fertilité. * L’hystérectomie totale et l’ovariectomie bilatérale avec dissection ganglionnaire est la chirurgie de choix.

Question 166

Prise en charge du cancer de l’endomètre de type 1: tx - examens complémentaires

Answer 166

* Un examen physique complet sera pratiqué préalablement. * On doit s’assurer qu’une mammographie ait été faite dans les deux dernières années. * Une échographie complémentaire sera souvent adjointe afin d’éliminer la présence d’une autre pathologie gynécologique associée (masse pelvienne sécrétante) ou de métastases annexielles ou ganglionnaires.

Question 167

Prise en charge du cancer de l’endomètre de type 1: pronostic

Answer 167

* Le cancer de l’endomètre de type 1 a généralement un très bon pronostic. * La chirurgie est souvent la seule modalité de traitement requise. * Cependant, en présence d’une atteinte en profondeur sur le myomètre ou du col, des traitements de radiothérapie seront offerts. * Les patientes avec métastases ganglionnaires recevront aussi des traitements de chimiothérapie.

Question 168

Prise en charge du cancer de l’endomètre de type 1: tx complémentaires à la chx + indication

Answer 168

* La chirurgie est souvent la seule modalité de traitement requise. * Cependant, en présence d’une atteinte en profondeur sur le myomètre ou du col, des traitements de radiothérapie seront offerts. * Les patientes avec métastases ganglionnaires recevront aussi des traitements de chimiothérapie.