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H23 - Gynéco > Masse pelvienne, kystes ovariens, cancer de l'ovaire, hyperplasie et cancer de l'endomètre > Flashcards

Masse pelvienne, kystes ovariens, cancer de l'ovaire, hyperplasie et cancer de l'endomètre Flashcards

1
Q

Masse pelvienne: définition

A
  • On appelle masse pelvienne tout renflement palpé ou découvert radiologiquement dans le bassin d’une femme.
  • Bien que le premier réflexe est d’associer la masse à un kyste ovarien, un vaste diagnostic différentiel doit être élaboré autour de cette trouvaille avant de tirer des conclusions.
  • La prise en charge et l’orientation de la patiente seront très différentes s’il s’agit d’une lésion d’origine gynécologique par opposition à une lésion urologique ou digestive.
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2
Q

Masse pelvienne: quoi faire avant de faire le dx?

A

Bien que le premier réflexe est d’associer la masse à un kyste ovarien, un vaste diagnostic différentiel doit être élaboré autour de cette trouvaille avant de tirer des conclusions.

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3
Q

Masse pelvienne: de quoi dépend la prise en charge?

A

La prise en charge et l’orientation de la patiente seront très différentes s’il s’agit d’une lésion d’origine gynécologique par opposition à une lésion urologique ou digestive.

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4
Q

Masse pelvienne: classification du dx

A

Le diagnostic différentiel autour de la masse pelvienne chez la femme peut être divisé en masse gynécologique et non gynécologique.

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5
Q

Ddx autour de la masse pelvienne

A
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6
Q

Masse pelvienne autour de la masse pelvienne:
- Masses gynécologiques utérines

A

o Leiomyomes (fibromes utérins)
o Sarcomes
o Anomalie müllérienne

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7
Q

Masse pelvienne autour de la masse pelvienne:
- Masses gynécologiques annexielles

A

o Kyste ovarien fonctionnel (non néoplasique)
o Kyste ovarien néoplasique bénin
o Syndrome des ovaires polykystiques
o Cancer de l’ovaire
o Grossesse ectopique
o Abcès tubo-ovarien
o Hydrosalpinx et kystes para-tubaires
o Cancer de la trompe

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8
Q

Masse pelvienne autour de la masse pelvienne:
- Masses non gynécologiques digestives

A

o Appendicite
o Diverticulite abcédée
o Maladie inflammatoire intestinale abcédée
o Constipation
o Cancer colo-rectal

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9
Q

Masse pelvienne autour de la masse pelvienne:
- Masses non gynécologiques urinaires

A

o Globe vésical
o Tumeur vésicale
o Rein en position pelvienne

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10
Q

Masse pelvienne autour de la masse pelvienne:
- Masses non gynécologiques lymphatiques

A

o Lymphome
o Adénite inflammatoire

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11
Q

Masse pelvienne autour de la masse pelvienne:
- Masses non gynécologiques vasculaires

A

o Anévrysme

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12
Q

Masse pelvienne: questionnaire

A
  • En face d’une femme avec une masse pelvienne, un questionnaire complet doit être fait afin de tenter de définir l’étiologie de la masse.
  • Ce questionnaire doit comprendre une revue des systèmes exhaustive.
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13
Q

Masse pelvienne: examen physique

A
  • L’examen physique doit également être minutieux.
  • Il doit comprendre un examen des aires ganglionnaires, abdominal et un examen gynécologique avec toucher vaginal et rectal.
  • On doit exclure un diagnostic de grossesse chez toutes les adolescentes et les femmes en âge de reproduction.
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14
Q

Masse pelvienne: ce qu’il important d’exclure

A

On doit exclure un diagnostic de grossesse chez toutes les adolescentes et les femmes en âge de reproduction.

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15
Q

Masse pelvienne: examens d’imagerie

A
  • Les examens d’imagerie seront essentiels pour déterminer la localisation anatomique précise de la masse.
  • L’échographie est de loin l’examen le plus utilisé. Peu coûteux et non invasif, il est souvent la seule modalité d’imagerie nécessaire au diagnostic.
  • En cas de doute, un CT scan de l’abdomen et du bassin ou encore l’imagerie par résonnance magnétique pourront être adjoints.
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16
Q

Masse pelvienne: examens d’imagerie
- échographie

A
  • Les examens d’imagerie seront essentiels pour déterminer la localisation anatomique précise de la masse.
  • L’échographie est de loin l’examen le plus utilisé. Peu coûteux et non invasif, il est souvent la seule modalité d’imagerie nécessaire au diagnostic.
  • En cas de doute, un CT scan de l’abdomen et du bassin ou encore l’imagerie par résonnance magnétique pourront être adjoints.
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17
Q

Masse pelvienne: examens d’imagerie
- CT scan

A
  • Les examens d’imagerie seront essentiels pour déterminer la localisation anatomique précise de la masse. L’échographie est de loin l’examen le plus utilisé. Peu coûteux et non invasif, il est souvent la seule modalité d’imagerie nécessaire au diagnostic.
  • En cas de doute, un CT scan de l’abdomen et du bassin ou encore l’imagerie par résonnance magnétique pourront être adjoints.
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18
Q

Masse pelvienne: examens biochimiques

A
  • Les examens biochimiques à demander seront variables selon la présentation clinique.
  • Le ß-hCG sera fait pour toutes les femmes.
  • À l’urgence, on dit souvent qu’une femme qui se présente avec une douleur entre le cou et les genoux est enceinte jusqu’à preuve du contraire !
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19
Q

Kyste ovarien: fréquence

A
  • La trouvaille d’un kyste ovarien chez une femme est un phénomène fréquent.
  • L’âge et les circonstances au moment du diagnostic sont des éléments très importants pour l’élaboration du diagnostic différentiel.
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20
Q

Kyste ovarien: éléments importants pour ddx

A
  • L’âge et les circonstances au moment du diagnostic sont des éléments très importants pour l’élaboration du diagnostic différentiel.
  • Alors que la trouvaille d’un kyste en période reproductrice est associée à un risque faible de cancer sous-jacent, 30 à 50% des masses ovariennes en post-ménopause seront malignes.
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21
Q

Kyste ovarien: risque de malignité

A
  • Alors que la trouvaille d’un kyste en période reproductrice est associée à un risque faible de cancer sous-jacent, 30 à 50% des masses ovariennes en post-ménopause seront malignes.
  • Il importe donc d’investiguer de manière appropriée la femme aux prises avec un kyste ovarien.
  • On doit se rappeler que toute femme, sans égard à son âge, aux prises avec un kyste ovarien persistant, devrait faire l’objet d’une référence en gynécologie, et ce, même si l’allure radiologique est bénigne.
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22
Q

Kyste ovarien: indications de référer

A
  • Alors que la trouvaille d’un kyste en période reproductrice est associée à un risque faible de cancer sous-jacent, 30 à 50% des masses ovariennes en post-ménopause seront malignes.
  • Il importe donc d’investiguer de manière appropriée la femme aux prises avec un kyste ovarien.
  • On doit se rappeler que toute femme, sans égard à son âge, aux prises avec un kyste ovarien persistant, devrait faire l’objet d’une référence en gynécologie, et ce, même si l’allure radiologique est bénigne.
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23
Q

Kyste ovarien: classification

A
  • Les kystes ovariens peuvent être classés en trois catégories :
    1. les kystes fonctionnels (et l’endométriose)
    1. les kystes néoplasiques bénins
    1. et les kystes néoplasiques malins.
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24
Q

Kyste ovarien: cause des kystes FONCTIONNELS

A

Les kystes fonctionnels sont la conséquence d’une défaillance de régression du kyste folliculaire en lien avec l’ovulation ou la menstruation.

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25
Q

Ovaires: lignée histologique

A
  • L’ovaire est composé de trois lignées histologiques différentes.
  • Les cellules épithéliales en surface, les cellules stromales et les cellules germinales.
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26
Q

Kystes bénins VS malins: différenciez les 2

A
  • L’ovaire est composé de trois lignées histologiques différentes.
  • Les cellules épithéliales en surface, les cellules stromales et les cellules germinales.
  • Les kystes bénins sont le reflet d’une prolifération anormale de l’une des trois lignées cellulaires présentes sur l’ovaire sans envahissement des tissus environnants ni capacité de métastase à distance.
  • Les néoplasies malignes, elles aussi sont issues de l’une des trois lignées cellulaires originales, mais ont la capacité d’envahir et se générer des métastases.
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27
Q

Kyste ovarien: présentation clinique

A
  • La présentation clinique du kyste ovarien peut être très variable.
  • Tantôt totalement asymptomatiques, d’autres femmes pourront se présenter à l’urgence dans un contexte de douleur abdominale subite avec un tableau d’abdomen aigu en raison d’une rupture de kyste ou d’une torsion.
  • Une sensation de lourdeur pelvienne, inconfort pelvien unilatéral, ballonnements et dyspareunie sont d’autres formes de présentations cliniques en lien avec un kyste ovarien.
  • Si l’on suspecte une torsion annexielle chez une femme, une référence rapide doit être faite en gynécologie, car un diagnostic tardif peut conduire à une nécrose ovarienne et une perte complète de l’ovaire.
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28
Q

Kyste ovarien: prise en charge si torsion annexielle

A
  • Une sensation de lourdeur pelvienne, inconfort pelvien unilatéral, ballonnements et dyspareunie sont d’autres formes de présentations cliniques en lien avec un kyste ovarien.
  • Si l’on suspecte une torsion annexielle chez une femme, une référence rapide doit être faite en gynécologie, car un diagnostic tardif peut conduire à une nécrose ovarienne et une perte complète de l’ovaire.
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29
Q

Kyste ovarien: examen physique

A
  • Chaque femme qui se présente au bureau ou à l’urgence chez qui on a identifié un kyste ovarien doit faire l’objet d’un examen physique complet.
  • Il doit comprendre un examen des aires ganglionnaires, abdominal et un examen gynécologique avec toucher vaginal.
  • En cas de doute sur la mobilité de la masse ou la présence de nodules dans le cul-de-sac de Douglas, un toucher recto-vaginal doit être adjoint.
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30
Q

Kyste ovarien: échographie - utilité

A

L’échographie sera d’une aide précieuse afin de tenter de déterminer la nature du kyste ou du moins pour détecter les signes inquiétants.

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31
Q

Kyste ovarien: signes de bénignité à l’échographie

A
  • Les caractéristiques échographiques suggestives de bénignité sont : le contenu liquidien, le kyste uniloculaire, la taille inférieure à 8-10 cm (5 cm en post-ménopause) et la régression spontanée.
  • En contrepartie, les masses annexielles solides ou mixtes, la présence de végétations ou septations dans le kyste, la présence de liquide libre, des implants solides péritonéaux associés à la masse, les ganglions suspects, la persistance ou encore la croissance d’un kyste ovarien sont des éléments qui sont suggestifs de malignité. Ils doivent être pris très au sérieux et être suivis d’une référence vers un gynécologue.
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32
Q

Kyste ovarien: signes de malignité à l’échographie

A
  • En contrepartie, les masses annexielles solides ou mixtes, la présence de végétations ou septations dans le kyste, la présence de liquide libre, des implants solides péritonéaux associés à la masse, les ganglions suspects, la persistance ou encore la croissance d’un kyste ovarien sont des éléments qui sont suggestifs de malignité.
  • Ils doivent être pris très au sérieux et être suivis d’une référence vers un gynécologue.
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33
Q

Kyste ovarien: examens de labo

A
  • Les examens de laboratoire à demander chez une femme avec un kyste de l’ovaire dépendront de l’allure échographique du kyste.
  • En présence d’un kyste d’allure bénigne chez une femme jeune (pré ménopausique), à part le test de grossesse, aucun autre examen biochimique n’est nécessaire.
  • Seul un contrôle échographique sera à refaire 6 à 8 semaines après le premier examen. Si le kyste régresse, aucune autre intervention n’est à pratiquer.
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34
Q

Kyste ovarien: suivi si kyste d’allure bénigne

A
  • Seul un contrôle échographique sera à refaire 6 à 8 semaines après le premier examen.
  • Si le kyste régresse, aucune autre intervention n’est à pratiquer.
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35
Q

Kyste ovarien: examens de labo pour kyste d’allure maligne

A
  • Les femmes avec un kyste ovarien persistant ou avec des caractéristiques suggestives de malignité doivent avoir un dosage des marqueurs tumoraux et être référées en gynécologie.
  • Il faut être encore plus vigilant avec la femme en post-ménopause.
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36
Q

Kyste ovarien: examens de labo pour kyste d’allure maligne
- nommez les marqueurs tumoraux

A
  • Les marqueurs tumoraux sont des protéines dont les dosages sanguins s’élèvent dans certains cancers sans toutefois qu’ils ne soient spécifiques.
  • Le CA 125 est le marqueur tumoral le plus associé au cancer de l’ovaire. Bien qu’une valeur élevée soit suspecte d’un cancer ovarien, le CA 125 peut également s’élever dans plusieurs conditions inflammatoires, dont l’appendicite, la diverticulite, l’endométriose, la pneumonie, etc. Il doit donc être interprété avec beaucoup de prudence.
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37
Q

Kyste ovarien: examens de labo pour kyste d’allure maligne
- interprétation du CA 125

A
  • Les marqueurs tumoraux sont des protéines dont les dosages sanguins s’élèvent dans certains cancers sans toutefois qu’ils ne soient spécifiques.
  • Le CA 125 est le marqueur tumoral le plus associé au cancer de l’ovaire. Bien qu’une valeur élevée soit suspecte d’un cancer ovarien, le CA 125 peut également s’élever dans plusieurs conditions inflammatoires, dont l’appendicite, la diverticulite, l’endométriose, la pneumonie, etc.
  • Il doit donc être interprété avec beaucoup de prudence.
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38
Q

Kystes fonctionnels: physiopatho

A
  • Le kyste ovulatoire représente la cause la plus fréquente d’augmentation du volume des annexes palpées pendant l’âge reproducteur.
  • Si l’ovulation ne survient pas, un kyste folliculaire peut se former.
  • Il peut atteindre jusqu’à 8 cm.
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39
Q

Kystes fonctionnels: évolution

A
  • Il peut atteindre jusqu’à 8 cm.
  • Il régressera le plus souvent dans les deux semaines suivant sa formation.
  • Si l’ovulation survient, un corps jaune se formera.
  • Ce dernier peut devenir hémorragique et être associé à un syndrome abdominal aigu (kyste hémorragique).
  • La régression spontanée est aussi sa caractéristique la plus importante.
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40
Q

Kystes fonctionnels: syndrome abdominal aigu

A
  • Si l’ovulation survient, un corps jaune se formera.
  • Ce dernier peut devenir hémorragique et être associé à un syndrome abdominal aigu (kyste hémorragique).
  • La régression spontanée est aussi sa caractéristique la plus importante.
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41
Q

Kystes fonctionnels: endométriome - physiopatho

A
  • L’endométriome est le résultat de l’implantation sur l’ovaire de cellules endométriales au moment des menstruations via un flot rétrograde de sang.
  • Bien que le flot rétrograde soit un phénomène courant durant la menstruation, certains facteurs inflammatoires permettront le développement de l’endométriose.
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42
Q

Kystes fonctionnels: endométriome - aspect à l’écho

A
  • En plus de leur aspect en verre dépoli à l’échographie, les symptômes d’endométriose associés (dysménorrhée, dyspareunie et infertilité) orienteront vers ce diagnostic.
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43
Q

Kystes fonctionnels: endométriome - présentation clinique

A

En plus de leur aspect en verre dépoli à l’échographie, les symptômes d’endométriose associés (dysménorrhée, dyspareunie et infertilité) orienteront vers ce diagnostic.

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44
Q

Kystes fonctionnels: endométriome - tx

A
  • Les traitements spécifiques de l’endométriose permettront de traiter les endométriomes.
  • Ils nécessiteront souvent une chirurgie s’ils ont plus de 10 cm. 

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45
Q

Kystes fonctionnels: SOPK - décrire

A
  • Le syndrome des ovaires polykystiques est associé à l’anovulation chronique.
  • Les ovaires sont plus gros à l’échographie et renferment une série de petits kystes en périphérie de l’ovaire organisés en « collier de perles ».
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46
Q

Kystes fonctionnels: SOPK - aspect à l’écho

A
  • Les ovaires sont plus gros à l’échographie et renferment une série de petits kystes en périphérie de l’ovaire organisés en « collier de perles ».
  • Le traitement de l’anovulation par la perte de poids ou l’induction de l’ovulation ou la prise de contraceptifs hormonaux combinés seront les moyens de traitement les plus fréquents de cette condition. 

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47
Q

Kystes fonctionnels: SOPK - tx

A

Le traitement de l’anovulation par la perte de poids ou l’induction de l’ovulation ou la prise de contraceptifs hormonaux combinés seront les moyens de traitement les plus fréquents de cette condition. 


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48
Q

Kystes ovariens bénins fréquents: nommez-les

A

Les cystadénomes séreux ou mucineux sont les kystes ovariens bénins les plus fréquents avec les tératomes (voir plus bas).

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49
Q

Kystes ovariens bénins fréquents: cellules d’origines

A

Issus des cellules épithéliales

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50
Q

Kystes ovariens bénins fréquents: évolution

A
  • Issus des cellules épithéliales, ces kystes ne régresseront pas à moins d’être excisés chirurgicalement.
  • Les cystadénomes mucineux peuvent atteindre des diamètres importants (jusqu’à 30-40 cm) et sont souvent septés à l’échographie.
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51
Q

Kystes ovariens bénins fréquents: tératomes kystiques matures - décrire

A
  • Les tératomes kystiques matures (kystes dermoïdes) sont des tumeurs germinales bien particulières.
  • On retrouvera des structures histologiques matures de l’ectoderme, du mésoderme et de l’endoderme.
  • En conséquence, des cheveux, du sébum, des dents et du cartilage sont fréquemment retrouvés dans ces kystes.
  • Bien que leur allure soit bien repoussante, ils ne sont pas malins. Ils ne régresseront pas spontanément. L’excision chirurgicale est à prioriser. 

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52
Q

Kystes ovariens bénins fréquents: tératomes kystiques matures - évolution

A
  • On retrouvera des structures histologiques matures de l’ectoderme, du mésoderme et de l’endoderme.
  • En conséquence, des cheveux, du sébum, des dents et du cartilage sont fréquemment retrouvés dans ces kystes.
  • Bien que leur allure soit bien repoussante, ils ne sont pas malins.
  • Ils ne régresseront pas spontanément.
  • L’excision chirurgicale est à prioriser.
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53
Q

Kystes ovariens malins: cellules d’origine

A

La section suivante porte sur les tumeurs malignes de l’ovaire d’origine épithéliale.

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54
Q

Kystes ovariens malins: nommez un type de tumeur à potentiel de malignité restreint

A
  • La section suivante porte sur les tumeurs malignes de l’ovaire d’origine épithéliale.
  • Cependant une entité distincte sera brièvement discutée, la tumeur ovarienne à potentiel de malignité restreint (tumeur borderline).
  • Longtemps considérée comme une condition « pré-cancéreuse », on reconnaît aujourd’hui son caractère distinct du cancer épithélial de l’ovaire (CEO).
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55
Q

Kystes ovariens malins: Tumeur borderline - décrire

A
  • Ces tumeurs démontrent des caractéristiques malignes avec prolifération envahissante locale et risque de métastase à distance, mais ont une évolution beaucoup plus lente.
  • Souvent diagnostiquées à un stade précoce et localisées à l’ovaire ces tumeurs ont un pronostic bien meilleur que les tumeurs épithéliales malignes vraies.
  • Plusieurs caractéristiques sont typiques de la tumeur borderline.
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56
Q

Kystes ovariens malins: Tumeur borderline - pronostic

A

Souvent diagnostiquées à un stade précoce et localisées à l’ovaire ces tumeurs ont un pronostic bien meilleur que les tumeurs épithéliales malignes vraies.

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57
Q

Kystes ovariens malins: tumeurs borderlines
- population type touchée
- uni ou bilatérales?

A
  • Plusieurs caractéristiques sont typiques de la tumeur borderline.
  • Elle touche les femmes plus jeunes, avec un âge moyen de 38 ans.
  • Elles sont bilatérales dans 20% des cas.
  • Le pronostic général de ces tumeurs est nettement meilleur que celui de CEO avec une survie de près de 100% pour les patientes de stade I. Les jeunes femmes avec une tumeur localisée à un seul ovaire peuvent bénéficier d’un traitement conservateur avec kystectomie simple ou ovariectomie unilatérale et ainsi conserver leur potentiel de fertilité.
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58
Q

Kystes ovariens malins: tumeurs borderlines
- pronostic

A
  • Le pronostic général de ces tumeurs est nettement meilleur que celui de CEO avec une survie de près de 100% pour les patientes de stade I.
  • Les jeunes femmes avec une tumeur localisée à un seul ovaire peuvent bénéficier d’un traitement conservateur avec kystectomie simple ou ovariectomie unilatérale et ainsi conserver leur potentiel de fertilité.
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59
Q

Kystes ovariens malins: tumeurs borderlines
- tx

A

Les jeunes femmes avec une tumeur localisée à un seul ovaire peuvent bénéficier d’un traitement conservateur avec kystectomie simple ou ovariectomie unilatérale et ainsi conserver leur potentiel de fertilité.

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60
Q

Cancer de l’ovaire: types de tissus histologiques

A
  • L’ovaire est constitué de trois types de tissus histologiques distincts.
  • On retrouve les cellules épithéliales qui sont en surface de l’ovaire, les cellules germinales qui sont à l’origine de la production de l’ovule et les cellules stromales qui entourent les cellules germinales.
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61
Q

Cancer de l’ovaire: classification

A
  • Les cancers de l’ovaire sont donc divisés et classés de la même façon : les tumeurs épithéliales (de loin les plus fréquentes), les tumeurs germinales (plus fréquentes chez les jeunes femmes) et les tumeurs stromales.
  • Enfin, les ovaires peuvent aussi être le siège de métastases provenant d’un autre système par exemple le système digestif, le sein, le poumon ou autre.
  • Comme ils sont de loin les plus fréquents, les cancers épithéliaux de l’ovaire (CEO) seront passés en revue ici.
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62
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): mortalité

A
  • Le cancer épithélial de l’ovaire (CEO) est la cause première de mortalité parmi les femmes qui développent un cancer gynécologique.
  • De tous les cancers de l’ovaire, ceux provenant de l’épithélium sont les plus fréquents comptant pour plus de 80% des cancers ovariens.
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63
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): fréquence et incidence

A
  • De tous les cancers de l’ovaire, ceux provenant de l’épithélium sont les plus fréquents comptant pour plus de 80% des cancers ovariens.
  • Bien que l’incidence du CEO soit restée stable durant les trois dernières décennies, les nouvelles lignes de chimiothérapie ont amélioré le pronostic.
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64
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): pronostic

A
  • Bien que l’incidence du CEO soit restée stable durant les trois dernières décennies, les nouvelles lignes de chimiothérapie ont amélioré le pronostic.
  • Il n’en demeure pas moins qu’il est encore majoritairement découvert à un stade avancé et que la mortalité attribuable au CEO demeure élevée, raison pour laquelle le cancer de l’ovaire est surnommé le « tueur silencieux ».
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65
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): classification

A

Les cancers épithéliaux de l’ovaire sont divisés selon le type histologique. Le type séreux- papillaire est le plus fréquent.

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66
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): cancers primaires des ovaires

A
  • Les cellules épithéliales qui se retrouvent à la surface de l’ovaire ont la même origine embryologique que les cellules qui recouvrent le péritoine et celles qui tapissent le pavillon tubaire.
  • En conséquence, les cancers primaires des ovaires, du péritoine et de la trompe se présenteront généralement avec des symptômes semblables et les modalités de prise en charge sont essentiellement les mêmes.
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67
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): épidémio
- fréquence

A
  • En 2013 au Canada, 2600 femmes ont eu un diagnostic de CEO et 1750 en sont décédées.
  • Dans la population générale, une femme sur 70 (1/70) développera un cancer de l’ovaire dans sa vie.
  • On peut donc estimer le risque à vie d’une femme sans mutation génétique à 1,5%.
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68
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): épidémio
- âge

A

L’âge moyen au diagnostic est de 55 ans.

69
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): épidémio
- héréditaires vs sporadiques

A

Cinq à dix pourcent des CEO sont héréditaires (en lien avec les gènes), ce qui signifie que 90% sont sporadiques, donc sans aucun lien avec l’histoire familiale.

70
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): épidémio
- ethnie

A
  • Les femmes caucasiennes sont les plus souvent affectées suivies des femmes hispaniques, puis des femmes asiatiques et enfin des Africaines américaines.
  • On note une incidence moindre parmi les Japonaises par rapport aux Nord-Américaines.
  • Cependant les femmes asiatiques qui émigrent aux États-Unis rattrapent les statistiques américaines, laissant suspecter un lien avec l’alimentation et le style de vie.
71
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): physiopatho

A
  • Le CEO provient de la transformation maligne de l’épithélium de surface de l’ovaire qui est continu avec le revêtement épithélial du reste de la cavité péritonéale.
  • Les événements qui causent cette transformation ne sont pas clairement définis.
  • Deux hypothèses principales et d’autres alternatives sont proposées pour expliquer l’origine de l’insulte ovarienne conduisant à la transformation néoplasique.
72
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): cause

A
  • La première hypothèse pathophysiologique propose que les mécanismes d’ovulation répétée (et de cicatrisation qui s’en suit) seraient à la base du CEO. Ces traumatismes répétés favoriseraient les mutations et les erreurs de réparation cellulaire.
  • L’autre hypothèse stipule qu’un excès de sécrétion des gonadotrophines (FSH et LH), engendrant de fortes concentrations d’œstrogènes, produirait une prolifération excessive de l’épithélium et possiblement une transformation maligne.
73
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): décrire les hypothèses de cause

A
  • La première hypothèse pathophysiologique propose que les mécanismes d’ovulation répétée (et de cicatrisation qui s’en suit) seraient à la base du CEO. Ces traumatismes répétés favoriseraient les mutations et les erreurs de réparation cellulaire.
  • L’autre hypothèse stipule qu’un excès de sécrétion des gonadotrophines (FSH et LH), engendrant de fortes concentrations d’œstrogènes, produirait une prolifération excessive de l’épithélium et possiblement une transformation maligne.
74
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): physiopatho nouvelle

A
  • Récemment, de nombreuses études se sont penchées sur le phénomène de desquamation des cellules du pavillon tubaire sur les ovaires et en sont venues à la conclusion que la quasi totalité des cancers de l’ovaire sont en fait des cancers de la trompe qui se sont déposés sur l’ovaire.
  • Cet élément nouveau est à l’aube de révolutionner la façon traditionnelle de protéger les femmes contre le cancer de l’ovaire
75
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): FDR

A

Une série de conditions ont été étudiées pour connaître leur association avec le CEO. Elles seront discutées ici et divisées en facteurs favorisants, facteurs protecteurs et facteurs indéterminés.
Facteurs favorisant le CEO
o Nulligravidité : sans contredit le facteur le plus étudié. Il est probablement en lien avec l’ovulation fréquente.
o Race et ethnicité : les Nord-Américaines sont plus souvent atteintes que les Asiatiques. Les Caucasiennes ont un risque augmenté de 1,5 fois par rapport aux Africaines américaines.
o Infertilité : les femmes infertiles ont un risque augmenté de CEO. Une grossesse malgré une longue période d’infertilité ramène le risque à celui de la population générale.
o Ménarche précoce et ménopause tardive : ces éléments découlent de l’hypothèse de l’ovulation répétée.
o Tabagisme : la cigarette a été associée à une hausse du CEO
o Endométriose : le risque de transformation maligne de l’endométriose ovarienne se situe autour de 2,5%.
o Hérédité : les gènes BRCA1, BRCA2. On estime que les femmes porteuses du BRCA ont un risque à vie de CEO estimé entre 10 et 50%. Sans être porteur d’un gène de susceptibilité, une femme dont un membre de la famille au premier degré est atteint d’un CEO voit son risque personnel à vie de CEO passer de 1,5% à 5%.

76
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): FDR
- Nulligravidité

A

o Nulligravidité : sans contredit le facteur le plus étudié. Il est probablement en lien avec l’ovulation fréquente.

77
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): FDR
- race et ethnicité

A
  • Race et ethnicité : les Nord-Américaines sont plus souvent atteintes que les Asiatiques.
  • Les Caucasiennes ont un risque augmenté de 1,5 fois par rapport aux Africaines américaines.
78
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): FDR
- infertilité

A
  • Infertilité : les femmes infertiles ont un risque augmenté de CEO.
  • Une grossesse malgré une longue période d’infertilité ramène le risque à celui de la population générale
79
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): FDR
- ménarche et ménopause

A

o Ménarche précoce et ménopause tardive : ces éléments découlent de l’hypothèse de l’ovulation répétée.

80
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): FDR
- tabagisme

A

o Tabagisme : la cigarette a été associée à une hausse du CEO

81
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): FDR
- endométriose

A

o Endométriose : le risque de transformation maligne de l’endométriose ovarienne se situe autour de 2,5%.

82
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): FDR
- hérédité

A
  • Hérédité : les gènes BRCA1, BRCA2.
  • On estime que les femmes porteuses du BRCA ont un risque à vie de CEO estimé entre 10 et 50%.
  • Sans être porteur d’un gène de susceptibilité, une femme dont un membre de la famille au premier degré est atteint d’un CEO voit son risque personnel à vie de CEO passer de 1,5% à 5%.
83
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): Facteurs protecteurs

A

o Multiparité : son effet est probablement dû à la limitation des ovulations.
o Allaitement : pour les mêmes raisons que la multiparité.
o Les anovulants (contraceptifs oraux, timbres et anneaux) : pour leur suppression de l’ovulation. L’effet protecteur apparaît trois mois après le début de la prise et persiste jusqu’à 15 ans après l’arrêt.
o Ligature tubaire et hystérectomie : les femmes ligaturées ont une réduction du risque à vie de CEO du tiers. On croit que la ligature empêche la migration ascendante des irritants et pro oncogènes du vagin vers l’ovaire.
o La salpingo-ovariectomie bilatérale : elle réduit de 95% les risques de CEO. Le 5% résiduel est en lien avec le cancer primaire du péritoine.

84
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): Facteurs protecteurs
- multiparité

A

o Multiparité : son effet est probablement dû à la limitation des ovulations.

85
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): Facteurs protecteurs
- allaitement

A

o Allaitement : pour les mêmes raisons que la multiparité.

86
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): Facteurs protecteurs
- contraception

A
  • Les anovulants (contraceptifs oraux, timbres et anneaux) : pour leur suppression de l’ovulation. L’effet protecteur apparaît trois mois après le début de la prise et persiste jusqu’à 15 ans après l’arrêt.
  • Ligature tubaire et hystérectomie : les femmes ligaturées ont une réduction du risque à vie de CEO du tiers. On croit que la ligature empêche la migration ascendante des irritants et pro oncogènes du vagin vers l’ovaire
87
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): Facteurs protecteurs
- chirurgie

A
  • Ligature tubaire et hystérectomie : les femmes ligaturées ont une réduction du risque à vie de CEO du tiers. On croit que la ligature empêche la migration ascendante des irritants et pro oncogènes du vagin vers l’ovaire.
  • La salpingo-ovariectomie bilatérale : elle réduit de 95% les risques de CEO. Le 5% résiduel est en lien avec le cancer primaire du péritoine.
88
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): Facteurs indéterminés

A

o Diète et exercice : bien qu’ils fassent partie d’un régime de vie sain et équilibré, aucun aliment ni type d’exercice n’a pu être clairement démontré comme protecteur ou favorisant le CEO. Il semble y avoir un lien croissant entre l’obésité et le risque de cancer de l’ovaire.
o Hormonothérapie de remplacement : bien que l’association entre l’hormonothérapie et le cancer de l’ovaire soit incertaine, quelques publications ont soulevé une possible association entre les deux.

89
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): Facteurs indéterminés
- diète et exercice

A
  • Diète et exercice : bien qu’ils fassent partie d’un régime de vie sain et équilibré, aucun aliment ni type d’exercice n’a pu être clairement démontré comme protecteur ou favorisant le CEO.
  • Il semble y avoir un lien croissant entre l’obésité et le risque de cancer de l’ovaire.
90
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): Facteurs indéterminés
- hormonothérapie de remplacement

A

o Hormonothérapie de remplacement : bien que l’association entre l’hormonothérapie et le cancer de l’ovaire soit incertaine, quelques publications ont soulevé une possible association entre les deux.

91
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): Pronostic

A
  • Le surnom « tueur silencieux » que l’on donne au CEO n’est pas tout à fait approprié.
  • Appelées ainsi parce que les femmes ont peu de symptômes avant que la maladie soit avancée, les études montrent que les femmes ont quand même des indices avant-coureurs de la maladie.
92
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): Présentation clinique
- sx

A
  • Ballonnement
  • Nausée
  • Inappétence
  • Satiété précoce
  • Changement de la fonction intestinale
  • Constipation
  • Saignement utérin anormal
  • Inconfort pelvien
93
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): Présentation clinique
- particularité des sx

A
  • Malheureusement, ces symptômes sont très vagues et non spécifiques.
  • Les femmes vont fréquemment attendre avant de consulter.
  • Même lorsqu’elles consultent, ces trouvailles sont facilement attribuables à une cause psychologique, problématique gastro-intestinale (par exemple le colon irritable) ou bénigne autre.
  • Le délai dans l’initiation de l’investigation permet à la maladie de progresser. Pour trouver un CEO à un stade précoce, il faut être à l’écoute. Par ailleurs, plusieurs femmes croient à tort que le test Pap sert à dépister le cancer de l’ovaire. Devant un résultat normal, elles se rassurent sur l’ensemble de leur condition gynécologique.
94
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): Présentation clinique
- pourquoi est-il diagnostiqué tardivement?

A
  • Malheureusement, ces symptômes sont très vagues et non spécifiques.
  • Les femmes vont fréquemment attendre avant de consulter.
  • Même lorsqu’elles consultent, ces trouvailles sont facilement attribuables à une cause psychologique, problématique gastro-intestinale (par exemple le colon irritable) ou bénigne autre.
  • Le délai dans l’initiation de l’investigation permet à la maladie de progresser.
  • Pour trouver un CEO à un stade précoce, il faut être à l’écoute.
  • Par ailleurs, plusieurs femmes croient à tort que le test Pap sert à dépister le cancer de l’ovaire.
  • Devant un résultat normal, elles se rassurent sur l’ensemble de leur condition gynécologique.
95
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): Présentation clinique
- comment le diagnostiquer rapidement?

A
  • Le délai dans l’initiation de l’investigation permet à la maladie de progresser.
  • Pour trouver un CEO à un stade précoce, il faut être à l’écoute.
  • Par ailleurs, plusieurs femmes croient à tort que le test Pap sert à dépister le cancer de l’ovaire.
  • Devant un résultat normal, elles se rassurent sur l’ensemble de leur condition gynécologique.
96
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): Présentation clinique
- méconceptions des patientes

A
  • Par ailleurs, plusieurs femmes croient à tort que le test Pap sert à dépister le cancer de l’ovaire.
  • Devant un résultat normal, elles se rassurent sur l’ensemble de leur condition gynécologique.
97
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): Présentation clinique
- autres sx possibles

A

Les symptômes B (fatigue, perte de poids et sudations nocturnes) peuvent faire partie du tableau clinique quoique beaucoup plus rares.

98
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): Présentation clinique
- signes d’une maladie plus avancée

A
  • Les signes d’une maladie plus avancée sont la distension abdominale par la masse et l’ascite.
  • L’ascite est une production de liquide par la tumeur qui s’accumule dans la cavité péritonéale et génère une distension qui peut devenir très importante.
  • Certaines femmes disent même avoir l’air « enceinte » tellement l’abdomen est distendu.
99
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): Présentation clinique
- risques associés à l’ascite

A
  • Quand la quantité d’ascite est importante, il peut y avoir un passage trans-diaphragmatique du liquide d’ascite et engendrer une accumulation de ce dernier dans la cavité pleurale, ce que l’on appelle un « épanchement pleural ».
  • Ce liquide amène avec lui des cellules malignes qui peuvent s’implanter sur la plèvre et régénérer ensuite l’épanchement pleural.
100
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): Présentation clinique
- phénomènes para-néoplasiques

A

Les phénomènes para-néoplasiques tels l’hypercalcémie et la thrombophlébite peuvent également être à l’origine du diagnostic.

101
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): voies de dissémination
- nommez-les

A

Trois voies de dissémination du CEO expliquent sa propagation et une partie des symptômes qui s’en suivent.
1. Premièrement, la tumeur pénètre la capsule de l’ovaire puis envahit les structures adjacentes par contiguïté : les trompes, l’utérus, la vessie et le rectum. De plus, des cellules peuvent se détacher et aller s’implanter sur l’épiploon et les structures hautes en suivant le mouvement du liquide péritonéal lors de la respiration et lors de la mobilisation de tout le corps.
2. Deuxièmement, la voie lymphatique de dissémination explique l’atteinte ganglionnaire pelvienne et para-aortique. On peut même retrouver une atteinte supra claviculaire dans les cas avancés.
3. Enfin, la voie hématogène est plus rare avec seulement deux pourcents des patientes se présentant avec des métastases du parenchyme hépatique ou pulmonaire au moment du diagnostic.

102
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): voies de dissémination
- voie d’envahissement des structures adjacentes

A
  • Premièrement, la tumeur pénètre la capsule de l’ovaire puis envahit les structures adjacentes par contiguïté : les trompes, l’utérus, la vessie et le rectum.
  • De plus, des cellules peuvent se détacher et aller s’implanter sur l’épiploon et les structures hautes en suivant le mouvement du liquide péritonéal lors de la respiration et lors de la mobilisation de tout le corps.
  • Ce mode de dissémination est à la base des inconforts pelviens ressentis au stade précoce et des obstructions digestives observées dans les cas de maladie avancée. Les cellules tumorales pénètrent rarement la lumière des anses grêles. Elles forment des anneaux qui vont les stranguler et empêcher la progression du bol alimentaire. Lorsque le transit ralenti, les femmes peuvent ressentir des nausées et une perte d’appétit. Devant un tableau de dissémination des implants de cancer dans la cavité péritonéale, le terme clinique le plus fréquemment utilisé pour décrire la situation est « carcinomatose péritonéale ».
103
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): voies de dissémination
- voie d’envahissement des structures adjacentes: présentation clinique / sx

A
  • Ce mode de dissémination (voie par envahissement des structures adjacentes) est à la base des inconforts pelviens ressentis au stade précoce et des obstructions digestives observées dans les cas de maladie avancée.
  • Les cellules tumorales pénètrent rarement la lumière des anses grêles. Elles forment des anneaux qui vont les stranguler et empêcher la progression du bol alimentaire. Lorsque le transit ralenti, les femmes peuvent ressentir des nausées et une perte d’appétit. Devant un tableau de dissémination des implants de cancer dans la cavité péritonéale, le terme clinique le plus fréquemment utilisé pour décrire la situation est « carcinomatose péritonéale ».
104
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): voies de dissémination
- voie d’envahissement des structures adjacentes: décrire l’impact que l’envahissement peut avoir sur la digestion

A
  • Ce mode de dissémination est à la base des inconforts pelviens ressentis au stade précoce et des obstructions digestives observées dans les cas de maladie avancée.
  • Les cellules tumorales pénètrent rarement la lumière des anses grêles.
  • Elles forment des anneaux qui vont les stranguler et empêcher la progression du bol alimentaire. Lorsque le transit ralenti, les femmes peuvent ressentir des nausées et une perte d’appétit.
  • Devant un tableau de dissémination des implants de cancer dans la cavité péritonéale, le terme clinique le plus fréquemment utilisé pour décrire la situation est « carcinomatose péritonéale ».
105
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): voies de dissémination
- voie lymphatique

A
  • Deuxièmement, la voie lymphatique de dissémination explique l’atteinte ganglionnaire pelvienne et para-aortique.
  • On peut même retrouver une atteinte supra claviculaire dans les cas avancés.
106
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): voies de dissémination
- voie hématogène

A
  • Enfin, la voie hématogène est plus rare avec seulement deux pourcents des patientes se présentant avec des métastases du parenchyme hépatique ou pulmonaire au moment du diagnostic.
107
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): investigation
- 1ère étape de l’investigation

A
  • Lorsqu’une femme se présente avec des douleurs pelviennes persistantes, une augmentation du volume abdominal ou l’impression de s’être elle-même palpée une masse, le premier geste à poser est de procéder à un examen clinique complet.
  • L’examen abdominal doit être minutieux et suivi d’un examen gynécologique avec toucher vaginal, rectal et recto-vaginal.
108
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): investigation
- examen physique

A
  • Lorsqu’une femme se présente avec des douleurs pelviennes persistantes, une augmentation du volume abdominal ou l’impression de s’être elle-même palpée une masse, le premier geste à poser est de procéder à un examen clinique complet.
  • L’examen abdominal doit être minutieux et suivi d’un examen gynécologique avec toucher vaginal, rectal et recto-vaginal.
109
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): investigation
- imagerie

A
  • Les examens d’imagerie et de biochimie (par prise de sang) compléteront le bilan d’investigation.
  • L’échographie ou la tomodensitométrie sont les plus utilisées pour imager l’abdomen des patientes avec masse pelvienne.
110
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): investigation
- prises de sang

A
  • Parmi les prises de sang, le dosage de marqueurs tumoraux sera effectué.
  • Les marqueurs tumoraux sont des protéines dont les dosages sanguins s’élèvent dans certains cancers sans toutefois qu’ils ne soient spécifiques.
  • Le CA 125 est le marqueur tumoral le plus associé au cancer de l’ovaire. Bien qu’une valeur élevée soit suspecte d’un cancer ovarien, le CA 125 peut également s’élever dans plusieurs conditions inflammatoires, dont l’appendicite, la diverticulite, l’endométriose, la pneumonie, etc. Il doit donc être interprété avec beaucoup de prudence.
111
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): investigation
- rôle / utilité du CA 125

A
  • Le CA 125 est le marqueur tumoral le plus associé au cancer de l’ovaire.
  • Bien qu’une valeur élevée soit suspecte d’un cancer ovarien, le CA 125 peut également s’élever dans plusieurs conditions inflammatoires, dont l’appendicite, la diverticulite, l’endométriose, la pneumonie, etc.
  • Il doit donc être interprété avec beaucoup de prudence.
112
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): investigation
- augmenter dans quels contextes?

A
  • Le CA 125 est le marqueur tumoral le plus associé au cancer de l’ovaire.
  • Bien qu’une valeur élevée soit suspecte d’un cancer ovarien, le CA 125 peut également s’élever dans plusieurs conditions inflammatoires, dont l’appendicite, la diverticulite, l’endométriose, la pneumonie, etc.
  • Il doit donc être interprété avec beaucoup de prudence.
113
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): traitement

A
  • Le traitement du cancer de l’ovaire associe deux modalités qui sont cruciales : la chirurgie et la chimiothérapie.
  • L’objectif de la chirurgie est de retirer le maximum de la masse cancéreuse pour ensuite laisser la place à la chimiothérapie qui détruira les cellules résiduelles dans la cavité péritonéale ou à distance.
114
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): traitement
- objectif de la chirurgie

A

L’objectif de la chirurgie est de retirer le maximum de la masse cancéreuse pour ensuite laisser la place à la chimiothérapie qui détruira les cellules résiduelles dans la cavité péritonéale ou à distance.

115
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): traitement
- traitement chirurgical: décrire

A
  • Le traitement chirurgical standard consiste à retirer l’utérus, les ovaires, l’épiploon, les ganglions envahis et toute autre structure atteinte par le cancer si cela est possible.
  • L’étendue et l’agressivité de la chirurgie ont nettement augmenté dans les dernières années.
  • De fait, les études nous ont démontré que la survie des femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire était nettement meilleure s’il n’y avait aucune maladie résiduelle macroscopique à la fin de l’intervention.
  • En conséquence, la splénectomie, les résections de péritoine et les résections intestinales sont d’autant plus d’interventions qui peuvent être adjointes à la chirurgie conventionnelle afin d’extirper le maximum de tumeur.
  • En contrepartie, plus la chirurgie est agressive, plus la convalescence sera longue et le risque de complication opératoire élevé.
116
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): traitement
- traitement chirurgical: ce qui est le plus efficace

A
  • De fait, les études nous ont démontré que la survie des femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire était nettement meilleure s’il n’y avait aucune maladie résiduelle macroscopique à la fin de l’intervention.
  • En conséquence, la splénectomie, les résections de péritoine et les résections intestinales sont d’autant plus d’interventions qui peuvent être adjointes à la chirurgie conventionnelle afin d’extirper le maximum de tumeur.
  • En contrepartie, plus la chirurgie est agressive, plus la convalescence sera longue et le risque de complication opératoire élevé.
117
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): traitement
- chimiothérapie

A
  • Le développement de la chimiothérapie est l’autre modalité qui a grandement amélioré la survie des femmes.
  • Alors que les traitements étaient quasi inexistants dans les années cinquante, une large panoplie de médicaments est aujourd’hui disponible pour traiter les femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire.
118
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): traitement
- chimiothérapie: objectif

A
  • La chimiothérapie a pour but de détruire les cellules malignes résiduelles dans la cavité péritonéale afin de les empêcher de se reproduire et de s’implanter ailleurs.
  • Administrée par voie intra-veineuse ou intra-péritonéale, elle vise aussi à détruire les cellules qui se seraient échappées par la voie hématogène.
119
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): traitement
- quand donne-t-on la chimiothérapie en premier?

A
  • Il arrive dans certaines situations que l’on administre la chimiothérapie avant d’opérer les patientes.
  • En effet, devant une patiente en trop mauvais état clinique pour la chirurgie ou encore si la maladie est jugée trop avancée pour être retirée chirurgicalement, la chimiothérapie pourra être administrée en premier lieu.
  • Après avoir reçu la moitié de ses traitements, si la maladie a régressé, la patiente sera alors amenée en salle d’opération pour sa chirurgie.
  • Elle recevra l’autre moitié de ses traitements après l’opération.
120
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): traitement
- tx si patiente en mauvais état

A
  • Il arrive dans certaines situations que l’on administre la chimiothérapie avant d’opérer les patientes.
  • En effet, devant une patiente en trop mauvais état clinique pour la chirurgie ou encore si la maladie est jugée trop avancée pour être retirée chirurgicalement, la chimiothérapie pourra être administrée en premier lieu.
  • Après avoir reçu la moitié de ses traitements, si la maladie a régressé, la patiente sera alors amenée en salle d’opération pour sa chirurgie.
  • Elle recevra l’autre moitié de ses traitements après l’opération.
121
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): pronostic

A

Le pronostic du cancer de l’ovaire dépend en grande partie du stade de la maladie. Le stade de la maladie réfère à son étendue dans le corps de la patiente.
* Stade 1 : maladie localisée aux ovaires

* Stade 2 : maladie ayant dépassé les ovaires, mais qui reste confinée au bassin
* Stade 3 : maladie disséminée aux organes de l’abdomen supérieur ou à l’épiploon
* Stade 4 : métastases à distance (poumon, os, intra-hépatiques etc.)

122
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): pronostic
- définir stade

A
  • Le pronostic du cancer de l’ovaire dépend en grande partie du stade de la maladie.
  • Le stade de la maladie réfère à son étendue dans le corps de la patiente.
123
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): pronostic
- différents stades

A

Le pronostic du cancer de l’ovaire dépend en grande partie du stade de la maladie. Le stade de la maladie réfère à son étendue dans le corps de la patiente.
- Stade 1 : maladie localisée aux ovaires

- Stade 2 : maladie ayant dépassé les ovaires, mais qui reste confinée au bassin
- Stade 3 : maladie disséminée aux organes de l’abdomen supérieur ou à l’épiploon
- Stade 4 : métastases à distance (poumon, os, intra-hépatiques etc.)

124
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): pronostic
- mortalité

A

Malgré une amélioration majeure des techniques chirurgicales et le développement de nombreux agents de chimiothérapie, le cancer de l’ovaire demeure une maladie extrêmement meurtrière.

125
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): pronostic
- types de cancer avec meilleur vs moins bon pronostic

A
  • Seules les femmes avec une maladie de stade 1 ou 2 peuvent réellement espérer guérir de leur cancer.
  • Pour les autres, les traitements serviront à gagner du temps et à retarder la récidive.
  • Virtuellement toutes les femmes avec un cancer de stade 3 ou 4 décèderont de leur cancer.
  • Comme la maladie donne peu de symptômes, plus de 60% des femmes auront un stade 3 ou 4 au moment de leur diagnostic.
  • À ce jour, la survie moyenne des femmes avec un CEO de stade 3 ou 4 est de 42 mois.
126
Q

Figure 2 : Les différents stades du CEO

A
127
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): Soins palliatifs
- utilité

A
  • Les soins palliatifs seront essentiels à la prise en charge des femmes en fin de course de leur maladie.
  • Avec la progression de la maladie, les implants de carcinomatose se multiplieront.
128
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): Soins palliatifs
- complications associées à la carcinomatoe

A
  • Avec la progression de la maladie, les implants de carcinomatose se multiplieront.
  • Occlusions intestinales, nausées et vomissements, douleurs et dénutrition sont toutes des problématiques très communes associées à la carcinomatose.
129
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): Soins palliatifs
- complications associées à l’ascite

A
  • La réaccumulation de l’ascite est un autre phénomène fréquent et peut contribuer à l’occlusion intestinale.
  • Le drainage de l’estomac par un tube naso-gastrique, les ponctions évacuatrices d’ascite, les analgésiques et les anti-nauséeux sont autant de modalités disponibles pour traiter les patientes.
130
Q

Cancer épithélial de l’ovaire (CEO): Soins palliatifs
- décrire l’équipe

A
  • La mise en place d’une équipe multi disciplinaire autour de la patiente sera essentielle pour bien cerner toutes les sphères bio-psycho-sociales qui gravitent autour d’elle.
  • L’accompagnement psychologique et spirituel sera tout aussi important, tant pour la patiente que pour sa famille.
131
Q

Cancer de l’endomètre: fréquence

A
  • Le cancer de l’endomètre est le cancer de la sphère gynécologique le plus fréquent et le 4e en fréquence chez la femme après le poumon, le sein et le côlon.
  • En raison du taux d’obésité et de sédentarité croissant de la population des femmes canadiennes, l’incidence du cancer de l’endomètre atteint des sommets.
132
Q

Cancer de l’endomètre: pourquoi l’incidence est en augmentation?

A

En raison du taux d’obésité et de sédentarité croissant de la population des femmes canadiennes, l’incidence du cancer de l’endomètre atteint des sommets.

133
Q

Cancer de l’endomètre: présentation clinique

A
  • Contrairement à la majorité des cancers, la néoplasie de l’endomètre donne des symptômes dans 95% des cas.
  • Le saignement de la post-ménopause sera l’élément sentinelle au diagnostic.
134
Q

Cancer de l’endomètre: classification

A

Les cancers de l’endomètre peuvent être classés en deux grandes catégories.
1. cancers de type 1 (œstrogéno-dépendants)
2. cancers de type 2 (non œstrogéno-dépendants)

135
Q

Cancer de l’endomètre: classification
- type 1

A
  • Les cancers de l’endomètre peuvent être classés en deux grandes catégories.
  • Les cancers de type 1 (œstrogéno-dépendants) sont les plus fréquents et en général présentent un bon pronostic.
  • Ils touchent les femmes plus jeunes, obèses et sont d’histologie peu agressive.
  • Ils se développent sur un fond d’hyperplasie de l’endomètre de longue date (condition pré- cancéreuse).
136
Q

Cancer de l’endomètre: classification
- type 2

A
  • En contrepartie, les cancers de type 2 (non œstrogéno-dépendants) vont toucher les femmes plus âgées et auront des histologies plus agressives.
  • Ils ont plus de risque d’être à un stade avancé au moment du diagnostic.
  • Heureusement beaucoup plus rares, ils ont un pronostic nettement plus défavorable.
137
Q

Hyperplasie de l’endomètre et cancer de type 1: physiopatho
- décrire le contexte

A
  • La cavité endométriale de la femme en post ménopause est généralement mince en raison de la perte de la stimulation hormonale du cycle menstruel.
  • L’hyperplasie de l’endomètre et le cancer de type 1 sont le résultat d’un déséquilibre entre l’exposition aux œstrogènes (qui stimulent la prolifération endométriale) et l’absence (ou la quantité insuffisante) de progestérone pour contrecarrer cette prolifération.
138
Q

Hyperplasie de l’endomètre et cancer de type 1: physiopatho
- cause de l’excès relatif d’oestrogènes

A

L’excès relatif d’œstrogène peut être la conséquence d’une hormonothérapie de remplacement mal balancée, mais le plus souvent secondaire à une sécrétion endogène d’œstrogène à faible potentiel par aromatisation des androgènes dans les tissus adipeux.

139
Q

Hyperplasie de l’endomètre et cancer de type 1: physiopatho

A
  • Après une période plus ou moins longue d’exposition préférentielle aux œstrogènes, l’endomètre s’épaissit et devient hyperplasique.
  • L’hyperplasie et le cancer de l’endomètre sont un continuum de la même condition.
  • Si l’hyperplasie n’est pas renversée par une thérapie à la progestérone, les cellules de l’endomètre auront la possibilité d’acquérir des caractéristiques atypiques et un potentiel d’envahissement de l’utérus.
140
Q

Hyperplasie de l’endomètre et cancer de type 1: âge moyen de dx

A

L’âge moyen au diagnostic pour le cancer de l’endomètre de type 1 est de 55 à 64 ans et il est sporadique dans 95% des cas (sans influence génétique).

141
Q

Hyperplasie de l’endomètre et cancer de type 1: sporadique vs génétique

A

L’âge moyen au diagnostic pour le cancer de l’endomètre de type 1 est de 55 à 64 ans et il est sporadique dans 95% des cas (sans influence génétique).

142
Q

Hyperplasie de l’endomètre et cancer de type 1: stade au moment du dx

A
  • La majorité des patientes sont diagnostiquées au stade 1 (maladie limitée à l’utérus) en raison du diagnostic porté précocément.
  • Au Canada, 7200 femmes ont ce diagnostic par année et 790 en décèdent.
143
Q

Hyperplasie de l’endomètre et cancer de type 1: mortalité

A

Au Canada, 7200 femmes ont ce diagnostic par année et 790 en décèdent.

144
Q

Hyperplasie de l’endomètre et cancer de l’endomètre: FDR

A

Toute condition favorisant un excès relatif d’œstrogène est à risque de générer un cancer de l’endomètre. Parmi celles-ci on note :
1. obésité
2. diabète et HTA
3. hormonothérapie non opposée
4. anovulation chronique
5. tamoxifen
6. hyperplasie de l’endomètre
7. certaines tumeurs ovariennes
8. patientes avec mutation génétique pour le syndrome Lynch
9. ménopause tardive (à plus de 55 ans)

145
Q

Hyperplasie de l’endomètre et cancer de l’endomètre: FDR
- obésité

A
  • L’obésité est généralement associée à un état d’hyperinsulinisme.
  • De hauts niveaux circulants d’insuline auront pour impact d’augmenter la sécrétion des androgènes via les surrénales et les ovaires.
  • Les androgènes ont la capacité de s’aromatiser en œstrogènes de plus faible potentiel dans les tissus adipeux.
  • Bien que ces oestrogènes soient de plus faible potentiel, ils ont tout de même la capacité de stimuler l’endomètre.
146
Q

Hyperplasie de l’endomètre et cancer de l’endomètre: FDR
- diabète et HTA

A
  • Le diabète et l’hypertension artérielle sont des co-facteurs très souvent retrouvés chez les femmes obèses.
  • Il semble cependant qu’ils soient des facteurs de risque indépendant de l’obésité pour l’hyperplasie et le cancer de l’endomètre.
147
Q

Hyperplasie de l’endomètre et cancer de l’endomètre: FDR
- hormonothérapie

A
  • L’hormonothérapie non opposée ne devrait jamais être prescrite.
  • Elle réfère à une thérapie d’œstrogènes pour soulager les symptômes de ménopause chez la femme ayant toujours son utérus sans thérapie progestative ou MSRE (Modulateur sélectif des récepteurs estrogéniques) associée.
  • Attention à l’hormonothérapie dite « naturelle » en vente libre.
  • Elle représente une forme de thérapie non opposée.
148
Q

Hyperplasie de l’endomètre et cancer de l’endomètre: FDR
- anovulation chronique

A
  • L’anovulation chronique est une condition à risque de générer de hauts niveaux d’œstrogènes chez les jeunes femmes.
  • L’absence d’ovulation prévient le pic de LH et la production de progestérone nécessaire au maintien de l’équilibre de l’endomètre.
  • Des cas d’hyperplasie et de cancer de l’endomètre peuvent en conséquence être retrouvés chez des femmes en âge de reproduction, aussi jeunes que 30 ans.
149
Q

Hyperplasie de l’endomètre et cancer de l’endomètre: FDR
- tamoxifen

A
  • Le tamoxifen est une thérapie hormonale utilisée en traitement adjuvant pour les patientes avec cancer du sein.
  • Bien qu’il ait un effet anti-oestrogénique (antagoniste) sur le sein, il a un effet agoniste sur l’endomètre.
  • Toute femme sous tamoxifen qui présente des saignements vaginaux doit être évaluée par une biopsie de l’endomètre pour éliminer un cancer. 

150
Q

Hyperplasie de l’endomètre et cancer de l’endomètre: FDR
- hyperplasie de l’endomètre

A
  • L’hyperplasie de l’endomètre représente un continuum avec le cancer.
  • Elle est un facteur de risque direct de cancer de l’endomètre.
  • En présence d’une biopsie de l’endomètre qui témoigne d’une hyperplasie atypique de l’endomètre, le risque de cancer sous-jacent est de 25 à 40%.
151
Q

Hyperplasie de l’endomètre et cancer de l’endomètre: FDR
- tumeurs ovariennes

A

o Certaines tumeurs ovariennes ont la capacité de sécréter des œstrogènes qui pourront conséquemment stimuler l’endomètre.

152
Q

Hyperplasie de l’endomètre et cancer de l’endomètre: FDR
- mutations génétiques

A

o Les patientes avec mutation génétique pour le syndrome Lynch (HNPCC- Hereditary Non Polyposis Colon Cancer) présentent un risque à vie de cancer de l’endomètre de l’ordre de 30% en plus de leur risque de cancer du côlon.

153
Q

Hyperplasie de l’endomètre et cancer de l’endomètre: FDR
- ménopause

A
  • La ménopause tardive (à plus de 55 ans), la ménarche précoce et la nulliparité impliquent toutes une exposition prolongée aux œstrogènes endogènes et sont par conséquent des facteurs de risque.
154
Q

Hyperplasie de l’endomètre et cancer de l’endomètre de type 1: présentation clinique

A

L’hyperplasie et le cancer de l’endomètre de type 1 sont de présentation très classique. Le saignement de la post-ménopause chez une femme (le plus souvent avec un surpoids) est le symptôme classique.

155
Q

Hyperplasie de l’endomètre et cancer de l’endomètre de type 1: présentation clinique
- indications biopsie de l’endomètre

A
  • Toute femme avec un saignement de la post ménopause (qu’il soit rouge clair, brunâtre, très léger ou abondant) qui survient plus d’un an après la fin des menstruations doit être évaluée par une biopsie de l’endomètre.
  • Ceci s’applique aussi à toutes les femmes de plus de 40 ans qui présentent des saignements utérins anormaux ou aux femmes de moins de 40 ans avec saignement utérin anormal et échec à une première ligne de traitement.
156
Q

Hyperplasie de l’endomètre et cancer de l’endomètre de type 1: présentation clinique
- indications évaluation médicale

A
  • Les femmes qui présentent des douleurs pelviennes crampiformes ou semblables aux douleurs menstruelles devraient aussi faire l’objet d’une évaluation médicale.
  • En effet, si le col utérin est sténotique, il peut alors retenir le sang dans la cavité endométriale et créer des inconforts pelviens.
157
Q

Hyperplasie de l’endomètre et cancer de l’endomètre de type 1: présentation clinique
- indication d’investigation suite à échographie

A
  • Enfin, certaines femmes seront aussi référées suite à la découverte échographique fortuite d’un épaississement endométrial pratiquée pour une autre indication.
  • L’endomètre de la femme en post-ménopause mesure généralement moins de 4 mm.
158
Q

Prise en charge de l’hyperplasie de l’endomètre: de quoi dépend le tx?

A

Les femmes qui ont un diagnostic d’hyperplasie de l’endomètre suite à une biopsie seront traitées en fonction du risque de cancer sous-jacent.

159
Q

Prise en charge de l’hyperplasie de l’endomètre: traitement si sans atypie

A
  • L’hyperplasie de l’endomètre sans atypie peut être traitée médicalement avec des progestatifs oraux et des biopsies de contrôle.
  • Les chances de renverser l’hyperplasie sont excellentes, mais un suivi à long terme est essentiel, car les risques de récidive sont très élevés, surtout si la cause sous-jacente n’est pas éliminée (par exemple l’obésité).
160
Q

Prise en charge de l’hyperplasie de l’endomètre: réponse au tx

A
  • Les chances de renverser l’hyperplasie sont excellentes, mais un suivi à long terme est essentiel, car les risques de récidive sont très élevés, surtout si la cause sous-jacente n’est pas éliminée (par exemple l’obésité).
161
Q

Prise en charge de l’hyperplasie de l’endomètre: tx - examens complémentaires à effectuer

A
  • Un examen clinique complet avec un examen des seins doit être pratiqué.
  • Une échographie complémentaire sera adjointe afin d’éliminer la présence d’une autre pathologie gynécologique associée (masse pelvienne sécrétante).
162
Q

Prise en charge de l’hyperplasie de l’endomètre: tx - conseil

A

On doit encourager les femmes à adhérer au programme québécois de dépistage du cancer du sein.

163
Q

Prise en charge de l’hyperplasie de l’endomètre: traitement si atypie

A
  • En revanche, les femmes avec un diagnostic d’hyperplasie atypique de l’endomètre (aussi appelée « néoplasie endométriale intraépithéliale ») seront orientées vers un traitement chirurgical, car 25 à 40% d’entre elles auront un cancer sous-jacent.
  • L’hystérectomie totale avec ovariectomie bilatérale est la chirurgie de choix.
164
Q

Prise en charge de l’hyperplasie de l’endomètre: traitement si atypie - chx de choix

A
  • En revanche, les femmes avec un diagnostic d’hyperplasie atypique de l’endomètre (aussi appelée « néoplasie endométriale intraépithéliale ») seront orientées vers un traitement chirurgical, car 25 à 40% d’entre elles auront un cancer sous-jacent.
  • L’hystérectomie totale avec ovariectomie bilatérale est la chirurgie de choix.
165
Q

Prise en charge du cancer de l’endomètre de type 1: tx

A
  • Toute femme avec un diagnostic de cancer de l’endomètre sera orientée vers un traitement chirurgical à moins de circonstances très particulières de tentative de préservation de la fertilité.
  • L’hystérectomie totale et l’ovariectomie bilatérale avec dissection ganglionnaire est la chirurgie de choix.
166
Q

Prise en charge du cancer de l’endomètre de type 1: tx - examens complémentaires

A
  • Un examen physique complet sera pratiqué préalablement.
  • On doit s’assurer qu’une mammographie ait été faite dans les deux dernières années.
  • Une échographie complémentaire sera souvent adjointe afin d’éliminer la présence d’une autre pathologie gynécologique associée (masse pelvienne sécrétante) ou de métastases annexielles ou ganglionnaires.
167
Q

Prise en charge du cancer de l’endomètre de type 1: pronostic

A
  • Le cancer de l’endomètre de type 1 a généralement un très bon pronostic.
  • La chirurgie est souvent la seule modalité de traitement requise.
  • Cependant, en présence d’une atteinte en profondeur sur le myomètre ou du col, des traitements de radiothérapie seront offerts.
  • Les patientes avec métastases ganglionnaires recevront aussi des traitements de chimiothérapie.
168
Q

Prise en charge du cancer de l’endomètre de type 1: tx complémentaires à la chx + indication

A
  • La chirurgie est souvent la seule modalité de traitement requise.
  • Cependant, en présence d’une atteinte en profondeur sur le myomètre ou du col, des traitements de radiothérapie seront offerts.
  • Les patientes avec métastases ganglionnaires recevront aussi des traitements de chimiothérapie.

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