Infertilité Flashcards
Définir: infertilité vs fécondabilité
- L’infertilité se définit comme l’absence de conception après 12 mois de coït non protégé
- alors que la fécondabilité est la probabilité de grossesse durant un cycle normal.
- L’infertilité est une condition médicale touchant 10-15 % de la population.
Infertilité: fréquence
L’infertilité est une condition médicale touchant 10-15 % de la population.
Infertilité: aujourd’hui
- L’infertilité est un motif de consultation très fréquent. Les nouvelles technologies de reproduction et leur gratuité de 2010 à 2014 au Québec rendent cette condition plus “normale” et les gens de même que les médias en parlent plus librement nous laissant croire que c’est un problème plus fréquent qu’auparavant, ce qui n’est pas nécessairement le cas.
- De plus, les femmes sont maintenant sur le marché du travail et elles pensent à commencer leur famille plus tardivement dans leur vie. La fertilité de la femme est en relation directe avec son âge puisque ses ovules ont le même âge qu’elle, ce qui veut dire que sa fécondabilité diminue avec l’âge.
Infertilité: aujourd’hui - pourquoi a-t-on l’impression que c’est plus fréquent qu’avant?
- L’infertilité est un motif de consultation très fréquent. Les nouvelles technologies de reproduction et leur gratuité de 2010 à 2014 au Québec rendent cette condition plus “normale” et les gens de même que les médias en parlent plus librement nous laissant croire que c’est un problème plus fréquent qu’auparavant, ce qui n’est pas nécessairement le cas.
- De plus, les femmes sont maintenant sur le marché du travail et elles pensent à commencer leur famille plus tardivement dans leur vie. La fertilité de la femme est en relation directe avec son âge puisque ses ovules ont le même âge qu’elle, ce qui veut dire que sa fécondabilité diminue avec l’âge.
Infertilité: aujourd’hui - la fertilité de la femme est en relation directe avec quoi?
- De plus, les femmes sont maintenant sur le marché du travail et elles pensent à commencer leur famille plus tardivement dans leur vie.
- La fertilité de la femme est en relation directe avec son âge puisque ses ovules ont le même âge qu’elle, ce qui veut dire que sa fécondabilité diminue avec l’âge.
Infertilité:
- durée de la fertilité de l’ovule lorsque libéré?
- du spermatozoïde?
Puisque l’ovule est fertile de 12 à 24 h et que le spermatozoïde, quant à lui, est fertile entre 48 et 72h, la fréquence coïtale recommandée est à chaque deux jours débutant 3 à 4 jours avant l’ovulation jusqu’à 2 jours après
Infertilité:
- moment recommandé pour la relation sexuelle afin de maximiser les chances
- fréquence
Puisque l’ovule est fertile de 12 à 24 h et que le spermatozoïde, quant à lui, est fertile entre 48 et 72h, la fréquence coïtale recommandée est à chaque deux jours débutant 3 à 4 jours avant l’ovulation jusqu’à 2 jours après
Infertilité: probabilité de devenir enceinte selon âge
- Les probabilités de devenir enceinte lorsque tous les ingrédients sont parfaits, à la bonne place, au bon moment, sont assez limitées et en fonction de l’âge de la femme.
- Ainsi, jusqu’à l’âge de 25 ans, les probabilités sont de 20% à 30% par mois. Elles sont de 17% à 20% entre 25 et 30 ans et elles tombent à 12-17% entre 30 et 35 ans.
- Entre 35 et 40, elles sont seulement de 5 à 12% et dégringolent à 2% à 40 ans.
- À 42 ans, les chances sont de moins de 0,1%, c’est pourquoi on cesse d’accepter les femmes au-dessus de 42 ans en FIV, les chances étant beaucoup trop minces pour les risques et les frais encourus pour la technique. On peut toutefois faire de la FIV avec un don d’ovule d’une femme plus jeune.
Infertilité: ce qu’il est possible de faire pour les femmes de plus de 42 ans
- À 42 ans, les chances sont de moins de 0,1%, c’est pourquoi on cesse d’accepter les femmes au-dessus de 42 ans en FIV, les chances étant beaucoup trop minces pour les risques et les frais encourus pour la technique.
- On peut toutefois faire de la FIV avec un don d’ovule d’une femme plus jeune.
Risques autre que l’infertilité qui vient avec le vieillissement du système reproducteur
- Le vieillissement du système reproducteur vient aussi avec plus de risques cumulés d’infections transmissibles sexuellement, d’endométriose et de facteurs environnementaux ou occupationnels pouvant entraver la conception.
- L’âge de la femme est donc le facteur pronostic le plus important.
Infertilité: de quoi dépend principalement le pronostic?
- Le vieillissement du système reproducteur vient aussi avec plus de risques cumulés d’infections transmissibles sexuellement, d’endométriose et de facteurs environnementaux ou occupationnels pouvant entraver la conception.
- L’âge de la femme est donc le facteur pronostic le plus important.
Tableau 1 : Probabilité de grossesse chaque année en fonction de l’âge de la femme
Infertilité: le risque de quoi augmente avec l’âge de la femme?
Avec l’âge, il y a également une augmentation du taux d’avortement spontané, comme on peut le voir dans le tableau ci-dessous.
Infertilité: quelle information est-il essentielle de divulguer à la femme afin de la rassurer?
- Lorsqu’une femme se présente à votre bureau parce qu’elle pense être infertile, il faut tout de même la rassurer.
- Il ne peut être question d’infertilité tant que le délai de 1 an n’est pas encore écoulé.
- En effet, à 3 mois 57% des femmes désirant une grossesse seront enceintes.
- À 6 mois, c’est 72% et à 12 mois on parle de 85%. Après 24 mois, on parle de 93%.
- Cependant pour les femmes de plus de 35 ans, on ne retardera pas l’investigation et l’aide après 6 mois d’essais.
Infertilité: après combien de temps on investigue?
- moins de 35 ans: après 1 an d’essai
- Cependant pour les femmes de plus de 35 ans, on ne retardera pas l’investigation et l’aide après 6 mois d’essais.
Infertilité: comment la fonction reproductive MASCULINE varie-t-elle avec l’âge de l’homme?
- Bien que les spermatozoïdes soient constamment renouvelés et ont 72 jours d’existence lorsqu’ils sont en circulation pour féconder l’ovule, la qualité et la quantité de spermatozoïdes diminuent avec l’âge.
- En effet, lorsque l’homme est âgé de plus de 40 ans, il y a 20% plus de risque d’anomalie fœtale, de syndrome de Down, de maladie autosomale dominante, d’autisme et de schizophrénie, bien que la fécondabilité soit maintenue.
Infertilité: risques associés avec homme plus âgé
- Bien que les spermatozoïdes soient constamment renouvelés et ont 72 jours d’existence lorsqu’ils sont en circulation pour féconder l’ovule, la qualité et la quantité de spermatozoïdes diminuent avec l’âge.
- En effet, lorsque l’homme est âgé de plus de 40 ans, il y a 20% plus de risque d’anomalie fœtale, de syndrome de Down, de maladie autosomale dominante, d’autisme et de schizophrénie, bien que la fécondabilité soit maintenue.
Figure 1 : Causes d’infertilité
Infertilité: facteur féminin - quels sont les types de causes?
- facteur tubaire (35%)
- problème ovulatoire (15%)
- facteur endométrial (?%)
- facteur cervical (%?)
Infertilité: causes possibles au sein d’un couple
- facteur masculin
- facteur féminin
- facteur mixte (les 2 partenaires)
- idiopathique / inexpliquée
(tiré des PPt, puisque différent des NDC)
Infertilité: à quoi ressemble la première rencontre?
- Pour commencer l’investigation, il est primordial de débuter par une rencontre avec le couple.
- Lors de cette rencontre, il faudra faire un questionnaire complet des deux conjoints, il faudra aussi expliquer, informer et démystifier l’infertilité.
- Cette rencontre permettra une meilleure compréhension du couple, de questionner l’orientation sexuelle de chacun, de transmettre l’importance du sentiment de faire équipe (pas le problème de l’un ou l’autre, mais du couple) ainsi que d’assurer un support émotif. Idéalement, l’investigation des deux partenaires devrait se faire par le même médecin.
- De même, il est important de considérer le bien-être futur des enfants autant que les besoins des parents.
- En effet, cela influencera nos décisions cliniques.
Infertilité: nos décisions cliniques devraient inclure le bien-être de qui?
- De même, il est important de considérer le bien-être futur des enfants autant que les besoins des parents.
- En effet, cela influencera nos décisions cliniques.
Infertilité: quels conseils généraux peuvent être donnés?
Lors de la rencontre initiale, il y a des conseils généraux qui peuvent être donné à chacun des couples qui consultent pour infertilité : perte du poids, cesser de fumer, cesser les drogues et l’alcool, prendre des suppléments d’acide folique (1-5mg die) ainsi que des multivitamines.
Infertilité: quoi faire après le questionnaire?
Après un questionnaire exhaustif, il est important de faire un examen physique complet des deux partenaires.
Infertilité: spermogramme - quoi faire s’il est normal?
- Un spermogramme est également nécessaire.
- S’il revient normal, l’investigation se concentre chez la femme.
Infertilité: spermogramme - quoi faire s’il est anormal?
Si, au contraire, il revient anormal, il faut d’abord le répéter dans 3 mois et référer au besoin en andrologie.
Infertilité: spermogramme - quels paramètres sont analysés?
Lors du spermogramme, 3 paramètres sont initialement analysés, soit : la numération (on vise plus de 20 millions/ml), la mobilité et la progression linéaire (on vise plus de 31%) et finalement les formes idéales (on vise plus de 3%).
Infertilité: spermogramme - définir Azoospermie
Absence de spermatozoïde dans l’éjaculat
Infertilité: spermogramme - définir Oligozoospermie
- PPT: Diminutionon du nombre de spermatozoïdes dans l’éjaculat.
- NDC: Lorsqu’il y a moins de 20 millions de spermatozoïdes par millilitre on parle d’oligospermie.
Infertilité: spermogramme - définir Asthénozoospermie
- Diminution de la proportion de spermatozoïdes mobiles.
Infertilité: spermogramme - définir Tératozoospermie
- PPT: Diminution de la proportion de spermatozoïdes avec forme idéale.
- NDC: Lorsque c’est plutôt la mobilité qui est atteinte, on parle d’asthénospermie. Finalement, lorsque le 3% de formes idéales n’est pas atteint, il est question de tératospermie.
Infertilité: spermogramme - paramètres les plus importants pour le pouvoir de fécondation des spermatozoïdes
La numération et la mobilité sont les facteurs les plus importants pour le pouvoir de fécondation des spermatozoïdes.
Infertilité: investigation - labos
Dans un contexte d’infertilité, des examens de laboratoire sont également utiles.
En voici la liste :
* FSC
* Prolactine
* TSH
* HBs ag, VDRL, VIH
* Ac parvovirus B 19 PRN
* Ac rubéole (si nég : obtenir le carnet de vaccination si possible, si preuve de vaccination, ne rien faire de plus. Si non, vacciner et attendre 1 mois pour tenter une grossesse)
* Ac CMV
* Glycémie à jeun
* Bilan de réserve ovarienne : FSH +/- oestradiol jour 3, AMH, DFA(décompte follicules antraux à l’écho)
* Cytologie cervicale, prélèvement gonorrhée-chlamydia (les deux partenaires)
* Échographie pelvienne de base 3D pour éliminer anomalie structurale, kystes ovariens et aussi pour mesure de la réserve ovarienne avec décompte des follicules antraux. (possibilité aussi de faire hystérosonographie ou hystéroscopie dans un deuxième temps)
Infertilité: investigation avec labos - quelles hormones doser?
- FSC
- Prolactine
- TSH
Infertilité: investigation avec labos - tests pour infections
- HBs ag, VDRL, VIH
- Ac parvovirus B 19 PRN
- Ac rubéole (si nég : obtenir le carnet de vaccination si possible, si preuve de vaccination, ne rien faire de plus. Si non, vacciner et attendre 1 mois pour tenter une grossesse)
- Ac CMV
- Cytologie cervicale, prélèvement gonorrhée-chlamydia (les deux partenaires)
Infertilité: investigation avec labos - quoi faire si l’Ac rubéole est négatif?
- Ac rubéole (si nég : obtenir le carnet de vaccination si possible, si preuve de vaccination, ne rien faire de plus. Si non, vacciner et attendre 1 mois pour tenter une grossesse)
Infertilité: investigation avec labos - maladie endocrinologique
- Glycémie à jeun
Infertilité: investigation avec labos - réserve ovarienne
Bilan de réserve ovarienne :
* FSH +/- oestradiol jour 3 (FSH J3),
* AMH,
* DFA (décompte follicules antraux à l’écho)
*C’est un reflet du nombre et de la qualité d’ovules restants
Infertilité: investigation avec labos - utilité de l’échographie pelvienne
- Échographie pelvienne de base 3D pour éliminer anomalie structurale, kystes ovariens et aussi pour mesure de la réserve ovarienne avec décompte des follicules antraux. (possibilité aussi de faire hystérosonographie ou hystéroscopie dans un deuxième temps)
Infertilité: investigation par labo - quelles investigations pour les hommes?
- Cytologie cervicale, prélèvement gonorrhée-chlamydia (les deux partenaires)
- Les hommes devraient aussi avoir un dépistage ITS, VIH, hépatite, syphilis
Infertilité: investigation - indications de référer
Il faut référer rapidement à un spécialiste lorsqu’au cours de notre investigation, un problème spécifique est identifié :
* PID (Pelvic inflammatory disease)
* Endométriose
* Oligoménorrhée
* Aménorrhée
* Kyste ovarien
* Femme de plus de 35 ans
Infertilité: nommez les investigations pour les problèmes ovulatoires
- courbe de température basale (BBT)
- Test de LH urinaire
- échographie folliculaire
- biopsie de l’endomètre
- mesure de la progestérone sérique
Infertilité: investigation pour les problèmes ovulatoires - courbe de température basale (BBT)
- décrire la technique
- La patiente prend sa température buccale dès le réveil. Peu importe si la patiente dort le jour ou la nuit. On recommande au moins 6 heures de sommeil.
- Elle doit prendre sa température tous les jours du cycle.
- On relie les points et on devrait remarquer deux plateaux de température, le deuxième étant plus élevé de 0,3 à 0,5 degré.
- La deuxième phase devrait monter brutalement plutôt qu’en escaliers et durer 14 jours (entre 11 et 16 jours).
- Cette deuxième phase correspond à la phase lutéale qui survient après l’ovulation.
- La sécrétion de progestérone est responsable de la montée de la température centrale.
- Évidemment, cette technique n’est pas fiable à 100%.
Infertilité: investigation pour les problèmes ovulatoires - courbe de température basale (BBT)
- comment varie la température corporelle au cours du cycle menstruel?
- On relie les points et on devrait remarquer deux plateaux de température, le deuxième étant plus élevé de 0,3 à 0,5 degré.
- La deuxième phase devrait monter brutalement plutôt qu’en escaliers et durer 14 jours (entre 11 et 16 jours).
- Cette deuxième phase correspond à la phase lutéale qui survient après l’ovulation.
- La sécrétion de progestérone est responsable de la montée de la température centrale.
- Évidemment, cette technique n’est pas fiable à 100%.
Infertilité: investigation pour les problèmes ovulatoires - courbe de température basale (BBT)
- à quoi ça sert?
- La courbe de température nous renseigne sur la présence ou non de l’ovulation, mais également sur la qualité de la sécrétion hormonale de progestérone par le corps jaune.
- Ainsi, si la durée de la montée est de moins de 14 jours ou que la montée se fait lente et en escaliers, cela nous indiquera qu’il y a une insuffisance lutéale, c’est-à-dire, une sécrétion déficiente de progestérone par le corps jaune.
- Dans ces cas, il est possible de commencer le traitement avec un stimulateur de l’ovulation (citrate de clomiphène ou du létrozole).
- On peut aussi ajouter de la progestérone micronisée (Prometrium®) durant la phase lutéale.
Infertilité: investigation pour les problèmes ovulatoires - courbe de température basale (BBT)
- analysez
- La courbe de température nous renseigne sur la présence ou non de l’ovulation, mais également sur la qualité de la sécrétion hormonale de progestérone par le corps jaune.
- Ainsi, si la durée de la montée est de moins de 14 jours ou que la montée se fait lente et en escaliers, cela nous indiquera qu’il y a une insuffisance lutéale, c’est-à-dire, une sécrétion déficiente de progestérone par le corps jaune.
- Dans ces cas, il est possible de commencer le traitement avec un stimulateur de l’ovulation (citrate de clomiphène ou du létrozole).
- On peut aussi ajouter de la progestérone micronisée (Prometrium®) durant la phase lutéale.
Infertilité: investigation pour les problèmes ovulatoires - courbe de température basale (BBT)
- dx + tx si montée est moins de 14 jours
- La courbe de température nous renseigne sur la présence ou non de l’ovulation, mais également sur la qualité de la sécrétion hormonale de progestérone par le corps jaune.
- Ainsi, si la durée de la montée est de moins de 14 jours ou que la montée se fait lente et en escaliers, cela nous indiquera qu’il y a une insuffisance lutéale, c’est-à-dire, une sécrétion déficiente de progestérone par le corps jaune.
- Dans ces cas, il est possible de commencer le traitement avec un stimulateur de l’ovulation (citrate de clomiphène ou du létrozole).
- On peut aussi ajouter de la progestérone micronisée (Prometrium®) durant la phase lutéale.
Figure 2 : Courbe de température biphasique normale (température au cours du cycle menstruel)
Infertilité: investigation pour les problèmes ovulatoires - test de LH urinaire
- utilité / pertinence de ce test
- Comme on le sait, l’ovulation est déclenchée par le pic hormonal de LH qui survient environ 36 heures avant l’ovulation.
- Ce pic de LH peut être détecté dans l’urine de la femme par un test biochimique simple. Le test sera positif 24 à 36 heures pré-ovulatoire.
Infertilité: investigation pour les problèmes ovulatoires - test de LH urinaire
- à quoi faire attention lors de l’interprétation du test?
Attention aux faux positifs avec les ovaires polykystiques et avec la première urine du matin qui est trop concentrée.
Figure 3 : Test de LH urinaire
Figure 4 : Follicule dominant à l’échographie
Figure 5 : Hystérosalpingographie
Figure 6 : Test de perméabilité tubaire
Figure 7 et 8: Courbe de température avec montée lente de la température en phase lutéale (7) vs avec phase lutéale courte (8)
Infertilité: infertilité inexpliquée / idiopathique - traitement
- méthodes possibles + réussite associée
