Interruption volontaire de grossesse Flashcards
Interruption volontaire de grossesse: épidémio - fréquence
- La moitié des femmes enceintes en Amérique du Nord n’ont pas planifié leur grossesse.
- De celles-ci la moitié auront une interruption volontaire de grossesse.
- Le Québec n’est aucunement une société distincte à ce niveau.
- Ainsi, le quart des Québécoises enceintes cette année auront une interruption volontaire de grossesse.
Interruption volontaire de grossesse: épidémio - risques apportés par les grossesses non planifiées (pour les femmes)
Les grossesses non planifiées touchent de façon négative l’avenir des femmes vivant cette situation. Les femmes ayant des grossesses non planifiées ont plus de difficulté2 :
■ à obtenir une éducation,
■ à travailler et à progresser dans une carrière,
■ à atteindre une stabilité financière.
Interruption volontaire de grossesse: impact sur la société
- Au niveau national, les grossesses non planifiées amènent des coûts au système de santé.
- Ces coûts sont facilement évitables par l’utilisation de contraceptifs efficaces.
- En augmentant la pauvreté, tel que nous venons de le voir, les grossesses non planifiées sont également un fardeau socio-économique porté par l’ensemble de la société.
Interruption volontaire de grossesse: quelle est la proportion des grossesses qui sont planifiées
- Aux États-Unis, 49% des grossesses ne sont pas planifiées4-5.
- Au Canada, ce taux est de 40%6-8, ce qui est superposable aux taux de 40% également retrouvé mondialement1.
- Cet état de fait secondaire à une méconnaissance de la contraception mène à un taux élevé d’interruption volontaire de grossesse (IVG), soit de 31 IVG par 100 naissances au Canada7.
- Ainsi, 1 femme sur 3 a déjà subi une IVG au Canada9.
Interruption volontaire de grossesse: au Québec
- Cependant, au Québec, les taux d’IVG sont plus élevés que dans le reste du Canada.
- Ils sont en fait parmi les plus élevés du monde occidental.
- 17 000 IVG furent rapportés au Québec en 1978. Ce chiffre augmenta à 31 000 en 1998 puis se maintient à 31 000 en 2002.
- Ceci se traduit en un taux de 38 IVG par 100 naissances au Québec en 20026,10.
Interruption volontaire de grossesse: évolution dans les dernières années
- Depuis 2002, on constate une diminution du nombre total d’IVG au Québec.
- De 31 000 IVG en 2003, il y a eu diminution à 27 000 en 2008, à 25 000 en 2013, puis à 23 000 en 201610.
- Dans ces mêmes années il y a eu diminution du taux d’IVG rapporté par 1000 femmes âgées de 15 à 49 ans (et non rapportés par naissance vivante comme ci-haut) de 19,7 par 1000 femmes âgées de 15 à 49 ans en 2003 (le sommet) à 17,7 en 2008, puis à 16,1 en 2013 et finalement à 14,8 en 201610.
Interruption volontaire de grossesse: épidémio - fréquence selon l’âge des femmes
- Comme on s’y attend, il y a disparité entre les différents groupes d’âge en ce qui concerne le nombre et les taux d’IVG au Québec.
- Les femmes québécoises âgées de 20 à 24 ans présentent constamment le taux d’IVG le plus élevé entre 1995 et 2016.
- Le sommet a été atteint en 1998 chez ce groupe d’âge avec un taux de 39,3 IVG par 1000 femmes âgées de 20 à 24 ans.
- Il diminue par la suite à 38,1 en 2003, à 32,4 en 2008, puis à 27,5 en 2013 et finalement à 24,1 en 2016
Interruption volontaire de grossesse: épidémio - selon les différentes régions du Québec
- Il y également une grande disparité entre les différentes régions sociosanitaires du Québec en ce qui concerne les taux d’IVG. Si l’on ne prend que le taux pour les femmes âgées de 20 à 24 ans de 2014 à 2016,
- il est à 15,0 par 1000 femmes âgées de 20 à 24 ans au Bas-Saint-Laurent,
- à 18,3 au Saguenay- Lac-Saint-Jean,
- à 19,4 dans la Capitale Nationale,
- à 18,2 dans la Mauricie et Centre-du-Québec,
- à 24,7 en Estrie (données pour 2013-2015),
- à 30,2 à Montréal,
- à 27,3 en Outaouais,
- à 13,0 en Abitibi-Témiscamingue,
- à 26,4 sur la Côte-Nord,
- à 15,5 au Nord-du-Québec,
- à 5,5 en Gaspésie – Îles-de-la-Madeleine,
- à 14,1 en Chaudières-Appalaches,
- à 30,5 à Laval,
- à 30,7 dans Lanaudière,
- à 28,1 dans les Laurentides,
- à 27,1 en Montérégie (données pour 2013-2015),
- à 33,5 au Nunavik (données pour 2007-2009),
- et à 24, 6 dans les Terres-Cries-de-la-Baie-James (données pour 2013-2015).
Interruption volontaire de grossesse: épidémio - qu’est-ce qui explique la diminution des IVG?
- Qu’est-ce qui explique cette constante (et heureuse) diminution du taux d’IVG depuis 2003?
- Nous n’en avons aucune preuve directe, mais cette diminution coïncide avec une augmentation de l’utilisation des contraceptifs réversibles à longue action (CRLA), tels les implants contraceptifs et les dispositifs intra-utérins, par les cliniques de planification familiale au Québec.
- Il y a là un lien à faire.
- Étant donné la non disponibilité des implants contraceptifs au Canada, la meilleure option afin de diminuer les grossesses non planifiées et de diminuer les interruptions volontaires de grossesse est de promouvoir l’utilisation des dispositifs intra-utérins.
Interruption volontaire de grossesse: épidémio - qu’est-ce qui explique les disparités entre les groupes d’âge et les régions sociosanitaires?
- Quant aux disparités entre groupes d’âge et entre régions sociosanitaires, elles s’expliquent par les différents comportements sexuels et contraceptifs de ces différents groupes d’âge, par les taux de fertilité décroissant avec l’âge, et par les difficultés ou les facilités d’accès à la contraception et à l’IVG.
Interruption volontaire de grossesse: épidémio - quelle est la contraception utilisée par ces femmes?
- L’utilisation d’une contraception efficace par les femmes en nécessitant une est encore faible.
- Moins du tiers utilisent un moyen de contraception présentant un taux d’échec de moins de 10%.
- La méthode du coït interrompu (20% d’échec), par exemple, est utilisée par 12% des femmes nécessitant une contraception.
- Ceci est d’autant plus inquiétant car les grossesses non planifiées sont le marqueur le plus important de pauvreté en Amérique du Nord.
- Les femmes ayant eu une ou des grossesses non planifiées sont plus à risque d’interrompre leurs études, d’avoir un travail précaire et de ne jamais atteindre une stabilité financière tel que mentionné auparavant.
Interruption volontaire de grossesse: épidémio - risques sociaux pour les femmes avec grossesse non planifiée
Les femmes ayant eu une ou des grossesses non planifiées sont plus à risque d’interrompre leurs études, d’avoir un travail précaire et de ne jamais atteindre une stabilité financière tel que mentionné auparavant.
Interruption volontaire de grossesse: coûts directs pour les grossesses non planifiées au Canada
- Il a été estimé que les coûts directs des 180 733 grossesses non planifiées par année au Canada sont de 320 millions de dollars.
- Les familles canadiennes dépenseraient entre 4 et 15 milliards de dollars annuellement pour élever des enfants issus de grossesses non planifiées.
Interruption volontaire de grossesse: impact de la contraception sur les dépenses
- Chaque dollar dépensé en contraception permet l’économie de 7$ en soins de santé subséquents en diminuant le nombre de grossesses non planifiées et le nombre d’avortement, mais en diminuant également le nombre de cancers cervicaux, le nombre de transmission de VIH et autres infections transmises sexuellement, le nombre de femmes infertiles, de même que le nombre de nouveau-nés prématurés et de petits poids.
- Les avantages économiques d’une contraception efficace parlent ainsi d’eux-mêmes.
Interruption volontaire de grossesse: À l’entrée « Avortement au Canada » de l’encyclopédie canadienne, on y lit avant 1969
- Avant 1969, provoquer un avortement est un crime aux termes de l’article 251 du Code criminel.
- La peine maximale d’un médecin ou toute autre personne qui aide une femme à mettre fin à sa grossesse est l’emprisonnement à vie.
- La peine est de deux ans si la femme elle-même est condamnée
Interruption volontaire de grossesse: À l’entrée « Avortement au Canada » de l’encyclopédie canadienne, on y lit en 1969
- En 1969, le gouvernement du premier ministre Pierre Trudeau modifie le Code criminel pour permettre aux médecins d’effectuer des avortements dans des hôpitaux agréés si la grossesse menace la santé ou la vie d’une femme.
- Un comité composé de médecins doit approuver la procédure.
- Dans toutes les autres circonstances, l’avortement reste illégal.
Interruption volontaire de grossesse: À l’entrée « Avortement au Canada » de l’encyclopédie canadienne, on y lit au début des années 70
- Au début des années 1970, le médecin Henry Morgentaler est poursuivi pour avoir pratiqué des avortements non autorisés.
- Il est acquitté par un jury en 1973, mais, en appel, la Cour d’appel du Québec et la Cour suprême du Canada annulent toutes les deux la décision du jury et le Dr Morgentaler purge une peine de prison.
Interruption volontaire de grossesse: À l’entrée « Avortement au Canada » de l’encyclopédie canadienne, on y lit pendant les années 1988
- Pendant les années 1988, Henry Morgentaler est poursuivi de nouveau pour avoir fourni des services d’avortement.
- En 1988, sa cause R. c. Morgentaler est portée devant la Cour suprême, qui évalue cette fois-ci ses actions au regard de la Charte canadienne des droits et libertés de 1982.
- La Cour arrive à la conclusion que la disposition du Code criminel concernant l’avortement viole le droit d’une femme « à la vie, à la liberté et à la sécurité de sa personne » garanti à l’article 7 de la Charte.
Interruption volontaire de grossesse: À l’entrée « Avortement au Canada » de l’encyclopédie canadienne, on y lit - en lien avec LES DROITS
- En même temps, la question des droits du fœtus est finalement décidée en 1989 dans la cause Tremblay c. Daigle, où la Cour suprême trouve que seule une personne possède des droits constitutionnels, et que ces droits commencent au moment de la naissance vivante.
- La Cour décide également que le père d’un fœtus n’a aucun intérêt propriétal relatif au fœtus et ne peut pas obtenir une injonction visant à empêcher la mère enceinte d’exercer son droit constitutionnel de choisir d’avoir un avortement
Interruption volontaire de grossesse: petite histoire - particularité au Québec
- Une particularité québécoise a été déclenchée par l’accession au pouvoir du Parti Québécois en 1976. Celui-ci ignore alors la loi fédérale et garantit l’immunité à tous les médecins pratiquant des avortements.
- Le Dr Henry Morgentaler est également gracié et libéré de prison.
- De plus, le gouvernement québécois crée alors et finance des cliniques de planification familiale.
- À la fin des années 1970, chaque région du Québec possède sa clinique de planification familiale.
Interruption volontaire de grossesse: pratique de l’IVG - généralités
- La pratique des IVG étant un sujet pouvant soulever de nombreuses passions, le Collège des médecins du Québec a publié des directives très claires à propos de sa pratique.
- Cette section reprend de grands pans de ce document.
Évaluation pré-IVG: en premier
- L’évaluation pré-IVG doit comprendre une histoire médicale complète incluant une histoire gynécologique et contraceptive ainsi qu’une revue des systèmes.
- Un examen physique complet, incluant l’examen gynécologique, est effectué en tenant compte des éléments de l’anamnèse et du type d’anesthésie qui sera utilisé.
Évaluation pré-IVG: élément essentiel
- La détermination précise de l’âge gestationnel est essentielle.
- L’échographie, est le meilleur outil pour l’établir.
- Pour les grossesses du premier trimestre, selon les ressources disponibles, l’évaluation clinique (date de la dernière menstruation, volume utérin) pourrait s’avérer suffisante, mais l’échographie, par l’évolution de sa technologie et sa disponibilité, est devenue nécessaire pour assurer une sécurité accrue des patientes.
- Après la 14ème semaine de gestation, une échographie doit être effectuée.
- S’il y a antécédent de césarienne, le placenta doit être localisé. En cas de placenta praevia, une investigation appropriée doit exclure le placenta accreta.
Évaluation pré-IVG: comment déterminer l’âge de grossesse?
- La détermination précise de l’âge gestationnel est essentielle. L’échographie, est le meilleur outil pour l’établir.
- Pour les grossesses du premier trimestre, selon les ressources disponibles, l’évaluation clinique (date de la dernière menstruation, volume utérin) pourrait s’avérer suffisante, mais l’échographie, par l’évolution de sa technologie et sa disponibilité, est devenue nécessaire pour assurer une sécurité accrue des patientes.
- Après la 14ème semaine de gestation, une échographie doit être effectuée.
- S’il y a antécédent de césarienne, le placenta doit être localisé.
- En cas de placenta praevia, une investigation appropriée doit exclure le placenta accreta.
Évaluation pré-IVG: après la 14ème semaine
Après la 14ème semaine de gestation, une échographie doit être effectuée.
Évaluation pré-IVG: situations particulières
- Après la 14ème semaine de gestation, une échographie doit être effectuée.
- S’il y a antécédent de césarienne, le placenta doit être localisé.
- En cas de placenta praevia, une investigation appropriée doit exclure le placenta accreta.
Évaluation pré-IVG: tests de biologie médicale
- Les tests de biologie médicale doivent comprendre un test de grossesse ou la documentation échographique d’une grossesse, la vérification du facteur Rh, ainsi que le dépistage d’une infection à chlamydia et de la gonorrhée.
- Ces infections sont responsables de complications infectieuses à la suite d’une IVG.
- Chez les primigestes, la vérification du statut immunitaire pour la rubéole est recommandée.
- Les résultats de ces tests doivent être connus avant l’IVG dans le cas où un vaccin anti-D ou antirubéole doit être administré.
Évaluation pré-IVG: gonorrhée et chlamydia - rôle de la prophylaxie
Il est à noter que la prophylaxie ne suffit pas au traitement de la gonorrhée ou d’une infection à chlamydia.
Évaluation pré-IVG: vaccin
- quoi?
- quand?
- Idéalement, les doses du vaccin anti-D doivent être proportionnelles à l’âge gestationnel.
- Une dose minimale de 120 μg doit être considérée comme acceptable pour les grossesses de 12 semaines ou moins, et de 300 μg pour celles de plus de 12 semaines.
Évaluation pré-IVG: autres examens à faire
D’autres facteurs de risque peuvent inciter le médecin traitant à demander des examens supplémentaires, tels que la formule sanguine ou un dépistage lorsque la présence d’une vaginose bactérienne est soupçonnée, que ce soit par observation clinique ou par la présence de facteurs de risque.
Consentement éclairé pour l’IVG:
- importance
- comment assurer le consement éclairé?
- Avant toute IVG, la femme doit obligatoirement donner un consentement libre et éclairé.
- Il est important de s’assurer qu’elle est certaine de sa décision, qu’elle l’a prise en toute liberté et sans contrainte, et qu’elle comprend la nature et les conséquences de sa demande.
- Des renseignements détaillés, notamment quant aux risques et aux avantages de l’IVG et à ceux liés à la poursuite de la grossesse, l’aideront à prendre une décision éclairée.
Counselling pour l’IVG:
- c’est quoi?
- importance
- Les décisions relatives à la grossesse surviennent fréquemment dans un contexte de vie particulier et peuvent entraîner confusion, ambivalence et conflit de valeurs.
- Les femmes doivent décider d’interrompre ou de poursuivre leur grossesse en tenant compte de plusieurs aspects de leur vie, notamment leur désir d’avoir ou non des enfants, leur relation amoureuse et sexuelle avec leur(s) partenaire(s), leur réalité professionnelle, leurs capacités économique et sociale d’être mère ainsi que leur état de santé.
- Dans ce contexte, l’intervention psychosociale auprès des femmes qui consultent au sujet d’une IVG est essentielle.
Counselling pour l’IVG: objectifs
- Le counselling a pour but d’aider la femme à prendre sa décision, de la soutenir à chaque étape de l’IVG et de lui donner toute l’information nécessaire pour qu’elle puisse faire un choix éclairé.
- Durant la rencontre de counselling, la femme pourra, si elle le souhaite, exprimer ses sentiments vis-à-vis de sa grossesse ou de la décision de l’interrompre, et se confier sur les circonstances de la conception ainsi que sur les réactions et le soutien de son partenaire et de son entourage.
Prophylaxie antimicrobienne lors d’une IVG chirurgicale:
- pour qui?
- posologie
- quand la donner?
- La prophylaxie antimicrobienne universelle est recommandée et devrait être commencée avant une IVG chirurgicale.
- La posologie la plus utilisée consiste en une dose per os (po) de 100 mg de doxycycline, administrée de 30 à 60 minutes avant la procédure et 200 mg po immédiatement après.
- La littérature actuelle propose également d’autres schémas posologiques tel le métronidazole 1 g po ou l’azithromycine 500 mg po tous deux 30 à 60 minutes avant la procédure.
Prophylaxie antimicrobienne lors d’une IVG médicale:
- pour qui?
- indications
- L’administration systématique d’une antibioprophylaxie à la suite d’une IVG médicale n’est pas recommandée. Dans la mesure du possible, l’adoption d’une approche « dépistage et traitement » est à privilégier.
- Les femmes devraient toujours être avisées de demeurer à l’affût des symptômes et des signes d’infection au cours de la semaine suivant la tenue de l’IVG médicale.
Examen des tissus lors d’une IVG chirurgicale:
- c’est quoi?
- utilité
- Le médecin effectuant une IVG chirurgicale doit procéder à l’examen macroscopique, après tamisage et par transillumination des tissus aspirés, de façon à confirmer qu’il s’agit bien d’une grossesse intra-utérine et que l’évacuation est complète.
- Les tissus obtenus à la suite d’une IVG doivent être envoyés à un pathologiste pour examen.
Examen des tissus lors d’une IVG chirurgicale: quoi faire si l’examen macroscopique n’est pas satisfaisant?
- Si l’examen macroscopique n’est pas satisfaisant (p. ex., apparence anormale du sac gestationnel ou des villosités chorioniques, discordances avec le stade attendu ou autres anomalies), le médecin doit faire en sorte d’obtenir, dans les meilleurs délais, le rapport anatomo-pathologique confirmant la présence de villosités choriales.
- Si les tissus sont insuffisants ou incertains, le médecin doit entreprendre les démarches adéquates pour éliminer une grossesse ectopique ou une IVG non complétée (p. ex., échographie de contrôle, bêta-hCG sériés avec relance très stricte de ces patientes).
IVG chirurgicale: moins de 14 sem
- L’interruption d’une grossesse de moins de 14 semaines peut se faire par aspiration et curetage sous anesthésie locale avec disponibilité de sédation-analgésie.
- La préparation du col peut contribuer à prévenir des traumatismes cervicaux, qu’elle soit effectuée à l’aide d’un médicament (misoprostol 400 microgrammes mcg sublingual sl 1 heure avant la procédure ou misoprostol 400 mcg par voie vaginale pv 3 heures avant la procédure) ou de façon mécanique à l’aide de dilatateurs osmotiques, tel des tiges laminaires. La dilatation avant l’aspiration peut s’effectuer à l’aide des bougies de Pratt ou d’Hegar, s’il n’y a pas eu de préparation mécanique ou médicale du col.
IVG chirurgicale: T2 et T3
- Au cours du deuxième trimestre, une interruption de grossesse peut être pratiquée selon différentes techniques.
- Toutefois, dans tous les cas, la préparation cervicale, par misoprostol (400 mcg pv 3-4 heures avant la procédure) et/ou tiges laminaires, demeure essentielle
IVG chirurgicale: Dilatation et aspiration
- pour quelles grossesses?
- comment la faire?
- Cette intervention est réalisée pour les grossesses de moins de 15 semaines.
- Il est possible de procéder par aspiration, comme au premier trimestre, mais en effectuant une plus grande dilatation et en utilisant les canules ainsi que les tubulures appropriées (16 mm).
IVG chirurgicale: Dilatation et évacuation chirugicale
- comment faire?
- Cette technique, qui requiert l’usage de pinces et de spéculums adaptés, est indiquée pour les grossesses de 15 semaines et plus.
- À partir de 18 semaines de grossesse, il est recommandé de faire deux applications de tiges laminaires : la première, 48 heures avant l’intervention; la seconde, 24 heures avant l’intervention.
IVG chirurgicale: induction du travail - quelles sont les indications?
- Cette solution de rechange à l’approche chirurgicale peut être employée par une équipe spécialisée pour interrompre les grossesses de plus de 20 semaines.
IVG chirurgicale: induction du travail - quelle est cette méthode?
- On recommande l’utilisation des prostaglandines, comme le misoprostol 400 mcg pv ou sl aux 3 heures jusqu’à 24 semaines de grossesse, misoprostol 200 mcg pv ou sl aux 4 heures jusqu’à 28 semaines de grossesse, et misoprostol 100 mcg pv ou sl aux 6 heures après 28 semaines de grossesse.
- Elle requiert cependant une hospitalisation de quelques jours et est associée à un risque accru de complications.
- Si l’induction de travail est utilisée comme méthode d’IVG, il est recommandé, afin de faciliter l’évacuation et d’éviter l’expulsion d’un foetus vivant, à partir de 21 semaines de grossesse, de faire une injection intra-amniotique ou intrafoetale de digoxine ou de chlorure de potassium (KCl) au moment de l’insertion des tiges laminaires.
IVG chirurgicale: induction du travail - inconvénient
- Elle requiert cependant une hospitalisation de quelques jours et est associée à un risque accru de complications.
IVG chirurgicale: induction du travail - si 21 semaine et plus
- Si l’induction de travail est utilisée comme méthode d’IVG, il est recommandé, afin de faciliter l’évacuation et d’éviter l’expulsion d’un foetus vivant, à partir de 21 semaines de grossesse, de faire une injection intra-amniotique ou intrafoetale de digoxine ou de chlorure de potassium (KCl) au moment de l’insertion des tiges laminaires.
IVG médicale: méthodes possibles
- Une IVG peut également être pratiqué à l’aide de médication. 2 schémas posologiques sont possibles : mifépristone et misoprostol (MIFÉ/MISO) ou méthotrexate et misoprostol (MTX/MISO).
- Des directives cliniques publiées par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada19 (SOGC) expliquent très clairement la façon d’utiliser ces 2 protocoles.
- Cette section reprend de grands pans de ce document.
- L’évaluation pré-IVG, le counselling et le consentement éclairé sont identiques à ceux prodigués à une patiente optant pour une IVG chirurgicale.
IVG médicale: méthodes possibles - MIFÉPRISTONE
- classe de médicament
- rôle
La mifépristone est un stéroïde synthétique qui agit comme antagoniste des récepteurs à la progestérone, hormone essentielle à la grossesse.
IVG médicale: méthodes possibles - MISOPROSTOL
- classe de médicament
- rôle / effet
- Le misoprostol est une prostaglandine de synthèse, analogue aux prostaglandines E1 naturelles.
- Les prostaglandines E1 naturelles induisent la maturation et le déclenchement du travail obstétrical.
IVG médicale: méthodes possibles - MÉTHOTREXATE
- classe de médicament
- rôle / effet
- Le méthotrexate est un agent de la classe des antimétabolites.
- Il inhibe la dihydrofolate réductase, une enzyme capitale dans le métabolisme de l’acide folique, essentielle au développement embryonnaire.
IVG: lignes directrices pour le tx médical
IVG: lignes directrices pour le tx chirurgical
Efficacité du MIFÉ/MISO:
Le tableau suivant, tiré des lignes directrices de la SOGC19 mentionne les différents taux d’efficacité des différents protocoles de MIFÉ/MISO, le protocole étant approuvé par Santé Canada étant 200 mg de mifépristone po suivi de 800 mcg de misoprostol buccal.
Schéma posologique MTX/MISO: Efficacité du MTX/MISO
Le tableau suivant, tiré des lignes directrices de la SOGC19 mentionne les différents taux d’efficacité des différents protocoles de MTX/MISO ou de MISO seul.
