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H23 - Gynéco > Prolapsus génital > Flashcards

Prolapsus génital Flashcards

1
Q

Prolapsus: définition

A
  • Un prolapsus est une descente d’un ou plusieurs organes pelviens à l’intérieur et même parfois à l’extérieur du vagin.
  • Un relâchement, une faiblesse ou un défaut des muscles ou tissus conjonctifs pelviens en est la cause.
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Q

Prolapsus: causes possibles

A

Un relâchement, une faiblesse ou un défaut des muscles ou tissus conjonctifs pelviens en est la cause.

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3
Q

Prolapsus des organes pelviens: impacts sur la vie des femmes

A

Les prolapsus des organes pelviens causent des inconvénients aux activités de la vie quotidienne des femmes, leur vie sexuelle, leur image corporelle et leurs activités physiques.

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4
Q

Prolapsus des organes pelviens: prévalence

A
  • La prévalence est difficile à évaluer, car seules les patientes symptomatiques consultent et on sait que cette affection est très souvent peu symptomatique.
  • On sait toutefois que dans la Women’s Health Initiative Study (WHI), qui a analysé plus de 27 000 femmes ménopausées sur 8 ans, 40% des femmes avaient un prolapsus génital.
  • C’est donc dire que c’est un problème fréquent, estimé entre 30 à 50% selon les différentes études.
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5
Q

Prolapsus génitaux: nommez-les

A
  1. cystocèle
  2. prolapsus utérin
  3. colpocèle
  4. entéricèle
  5. rectocèle
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6
Q

Prolapsus génital: cystocèle
- définition

A
  • Une cystocèle est une protrusion de la vessie dans le vagin.
  • La paroi du vagin s’étire pour laisser place à la vessie.
  • La cystocèle n’est pas la cause de l’incontinence urinaire. C’est plutôt l’urétrocèle, qui coexiste souvent avec la cystocèle, qui cause de l’incontinence à l’effort.
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7
Q

Prolapsus génital: cystocèle
- sx urinaires

A
  • La cystocèle n’est pas la cause de l’incontinence urinaire.
  • C’est plutôt l’urétrocèle, qui coexiste souvent avec la cystocèle, qui cause de l’incontinence à l’effort.
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8
Q

Prolapsus génital: prolapsus utérin
- définition

A
  • Un prolapsus utérin est une descente de l’utérus.
  • En fait, il y a protrusion du col ou de l’utérus dans le vagin.
  • Lorsque l’utérus fait protrusion au complet à l’extérieur du vagin, on nomme cette condition une procidencia.
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9
Q

Prolapsus génital: prolapsus utérin
- si utérus fait protusion au complet à l’extérieur du vagin

A
  • Un prolapsus utérin est une descente de l’utérus.
  • En fait, il y a protrusion du col ou de l’utérus dans le vagin.
  • Lorsque l’utérus fait protrusion au complet à l’extérieur du vagin, on nomme cette condition une procidencia.
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10
Q

Prolapsus génital: colpocèle
- définition

A
  • Une colpocèle est une descente du dôme vaginal.
  • Ainsi, il s’agit d’une éversion de la voûte vaginale post-hystérectomie.
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11
Q

Prolapsus génital: entérocèle
- définition

A
  • Une entérocèle est une descente du contenu abdominal.
  • En effet, le sac péritonéal qui contient du petit intestin ou de l’épiploon se glisse entre deux structures (antérieur, postérieur, latéral)
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12
Q

Prolapsus génital: rectocèle
- définition

A
  • Une rectocèle est une descente du rectum.
  • En d’autres mots, le rectum fait protrusion dans la paroi vaginale postérieure.
  • Ce n’est pas la cause de la constipation, mais souvent la résultante.
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13
Q

Prolapsus génital: rectocèle
- cause

A

Ce n’est pas la cause de la constipation, mais souvent la résultante.

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14
Q

Prolapsus des organes pelviens:
- prévalence
- risque de chirugie
- taux de réopération

A

Voici quelques statistiques intéressantes concernant le prolapsus des organes pelviens (POP):
* Risque de développer un POP :30-50%
* Incidence de prolapsus de la voûte vaginale post-hystérectomie : 0,2 à 43%
* Risque à vie de subir une chirurgie pour un POP : 10-20%
* Taux de réopération : 29% (que ce soit pour le même défaut ou un autre)

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15
Q

Tableau 1 : Incidence du prolapsus selon les données issues de WHI

A
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16
Q

Types de prolapsus des organes pelviens les plus fréquents chez les patients NON hystérectomisées

A
  • 14% prolapsus utérin
  • 34% cystocèle
  • 18% rectocèle
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17
Q

Types de prolapsus des organes pelviens les plus fréquents chez les patients hystérectomisées

A
  • 33% cystocèle
  • 18% rectocèle
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18
Q

Prolapsus des organes pelviens: FDR

A
  • la parité : ainsi le risque augmente avec le nombre de grossesses. Il est augmenté de 4 fois après une grossesse, de 8 fois après deux, de 9 fois après 3 et de 10 fois après 4 grossesses. Ce risque est plus grand après un accouchement vaginal qu’une césarienne (pas une indication de césarienne par contre).
  • l’âge avancé (augmente de 100% par décade)
  • obésité avec un taux deux fois plus élevé avec un IMC>25
  • une hystérectomie (risque de 0,2 à 43%)
  • race blanche et hispanique 5x plus de risque que la race noire
  • augmentation de la pression abdominale (constipation chronique, toux chronique, occupation, obésité, soulèvement de poids)
  • maladie du tissu conjonctif (Marfan, Ehlers-Danlos) et anomalie congénitale type exstrophie vésicale
  • antécédent de chirurgie pour prolapsus des organes pelviens
  • statut ménopausique (hypoestrogénisme)
  • accouchement vaginal instrumenté
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19
Q

Prolapsus des organes pelviens: FDR
- parité

A
  • la parité : ainsi le risque augmente avec le nombre de grossesses.
  • Il est augmenté de 4 fois après une grossesse, de 8 fois après deux, de 9 fois après 3 et de 10 fois après 4 grossesses.
  • Ce risque est plus grand après un accouchement vaginal qu’une césarienne (pas une indication de césarienne par contre).
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20
Q

Prolapsus des organes pelviens: FDR
- âge

A

l’âge avancé (augmente de 100% par décade)

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21
Q

Prolapsus des organes pelviens: FDR
- IMC

A

obésité avec un taux deux fois plus élevé avec un IMC>25

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22
Q

Prolapsus des organes pelviens: FDR
- hystérectomie

A

une hystérectomie (risque de 0,2 à 43%)

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23
Q

Prolapsus des organes pelviens: FDR
- race

A

race blanche et hispanique 5x plus de risque que la race noire

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24
Q

Prolapsus des organes pelviens: FDR
- pression abdominale

A

augmentation de la pression abdominale (constipation chronique, toux chronique, occupation, obésité, soulèvement de poids)

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25
Q

Prolapsus des organes pelviens: FDR
- pathos / conditions

A

maladie du tissu conjonctif (Marfan, Ehlers-Danlos) et anomalie congénitale type exstrophie vésicale

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26
Q

Prolapsus des organes pelviens: FDR
- chirurgie

A

antécédent de chirurgie pour prolapsus des organes pelviens

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27
Q

Prolapsus des organes pelviens: FDR
- ménopause

A

statut ménopausique (hypoestrogénisme)

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28
Q

Prolapsus des organes pelviens: FDR
- accouchement

A

accouchement vaginal instrumenté

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29
Q

Prolapsus des organes pelviens: présentation clinique la plus fréquente

A

La majorité des patientes seront asymptomatiques.

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30
Q

Prolapsus des organes pelviens: présentation clinique
- symptômes

A
  • La majorité des patientes seront asymptomatiques.
  • Les patientes symptomatiques vont principalement se plaindre d’une masse qui fait protrusion en dehors du vagin, sensation de pression vaginale, dysfonction urinaire (incontinence urinaire à l’effort, dysurie, diminution de la force du jet urinaire, vidange incomplète (prédispose aux cystites à répétitions), besoin de réduire manuellement le prolapsus pour uriner, urgence mictionnelle, pollakiurie, incontinence par instabilité vésicale), dysfonction rectale (constipation, vidange incomplète, incontinence anale, urgence fécale) et dysfonction sexuelle (perte de sensation et d’orgasme, inconfort avec la peur d’avoir une incontinence anale ou urinaire).
  • Parfois, le prolapsus occasionne un frottement des muqueuses et cause des ulcères et des saignements.
  • Quelques fois, les patientes rapportent de la douleur dorsale et/ou pelvienne sous forme d’élancement.
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31
Q

Prolapsus des organes pelviens: présentation clinique
- ce qui provoque les sx

A
  • Souvent, les symptômes sont augmentés par la position debout.
  • Les patientes notent que le prolapsus augmente durant la journée et lors des activités physiques ou lors d’efforts naturels pour aller uriner ou à la selle.
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32
Q

Prolapsus des organes pelviens: présentation clinique
- ce que la sévérité des symptômes indique

A
  • La sévérité des symptômes n’est pas proportionnelle au degré de prolapsus
33
Q

Prolapsus des organes pelviens: examen physique

A
  • En position gynécologique
  • Au repos et à l’effort (manœuvre de Valsalva)
  • Examen de l’introitus vaginal
  • Tonus des muscles releveurs de l’anus
  • Vérifier l’intégrité du corps périnéal
  • Évaluer l’état de la muqueuse vaginale
  • Vérification de chaque compartiment avec le spéculum au repos + Valsalva
34
Q

Prolapsus des organes pelviens: examen physique
- au début

A

En position gynécologique
Au repos et à l’effort (manœuvre de Valsalva)
Examen de l’introitus vaginal
Tonus des muscles releveurs de l’anus
Vérifier l’intégrité du corps périnéal

35
Q

Prolapsus des organes pelviens: examen physique
- quoi chercher lors de l’évaluation de la muqueuse vaginale?

A

Évaluer l’état de la muqueuse vaginale
* Rechercher ulcération, infection ou amincissement sévère de la paroi pouvant mener à l’éviscération

36
Q

Prolapsus des organes pelviens: examen physique
- Vérification de chaque compartiment avec le spéculum au repos + Valsalva

A

Vérification de chaque compartiment avec le spéculum au repos + Valsalva
* Insertion du spéculum et vérification du compartiment central
* Déprimer la paroi vaginale postérieure pour prolapsus antérieur
* Déprimer la paroi vaginale antérieure pour prolapsus postérieur
o Une rectocèle basse se voit et se palpe par un toucher rectal
o Différence entre une rectocèle haute et une entérocèle :
 TV + TR simultanés et noter si entérocèle vient buter contre les doigts vaginaux lors d’un valsalva
* Mini Q-tip humide dans le méat urinaire (urétrocèle)
o Permet de visualiser la modification de l’angle de l’urètre au Valsalva (positif si angle de plus de 30°)
* Recherche incontinence urinaire

37
Q

Prolapsus des organes pelviens: examen physique
- différence entre rectocèle haute et entérocèle

A
  • Déprimer la paroi vaginale antérieure pour prolapsus postérieur
    o Une rectocèle basse se voit et se palpe par un toucher rectal
    o Différence entre une rectocèle haute et une entérocèle :
    —- TV + TR simultanés et noter si entérocèle vient buter contre les doigts vaginaux lors d’un valsalva
38
Q

Prolapsus des organes pelviens: physiopatho et anatomie
- ce qui peut causer le POP

A
  • Avec la représentation d’une tête de bébé couronnant à la vulve, on peut aisément imaginer ce que cette pression continue et cette force aux dimensions hors normes pour les structures pelviennes peut occasionner comme changements à l’architecture normale du petit bassin et ses différents supports et organes.
39
Q

Prolapsus des organes pelviens: physiopatho et anatomie
- ce qui se passe pendant l’accouchement

A
  • La figure 6 nous montre un schéma de l’anatomie normale de la femme où l’on peut voir la relation entre les différents organes pelviens.
  • Tous les supports musculaires et les fascias sont faits pour être extensibles lors de l’accouchement.
  • Ce sont des tissus mous qui ne reprennent pas leur pleine force une fois étirés par une pression forte et constante comme lors de l’accouchement.
40
Q

Prolapsus des organes pelviens: physiopatho et anatomie
- causes autres que l’accouchement

A
  • Une augmentation de la pression abdominale, comme lorsqu’on tousse, chez les gens en surpoids et ceux qui font de l’exercice physique avec pression abdominale, peut aussi occasionner des modifications de l’architecture pelvienne.
  • Une fois ces supports affaiblis, les organes pelviens vont où la gravité les entraîne et on assiste alors à divers degrés de descente et de combinaisons possibles de prolapsus.
41
Q

Prolapsus des organes pelviens: physiopatho et anatomie
- décrire les types de support

A
  • Le support pelvien peut être divisé en deux : le support actif et le support passif.
  • Le plancher pelvien, composé de la membrane périnéale et des muscles releveurs de l’anus, est considéré comme le support actif.
  • Le support passif lui, c’est-à-dire le fascia endopelvien, est composé des ligaments utéro-sacrés, des ligaments cardinaux, du fascia pubo-cervical et du septum recto-vaginal.
42
Q

Prolapsus des organes pelviens: physiopatho et anatomie
- différencier support actif vs passif

A
  • Le support pelvien peut être divisé en deux : le support actif et le support passif.
  • Le plancher pelvien, composé de la membrane périnéale et des muscles releveurs de l’anus, est considéré comme le support actif.
  • Le support passif lui, c’est-à-dire le fascia endopelvien, est composé des ligaments utéro-sacrés, des ligaments cardinaux, du fascia pubo-cervical et du septum recto-vaginal.
43
Q

Prolapsus des organes pelviens: plancher pelvien
- nommer et décrire les muscles releveurs de l’anus

A
  • Les muscles releveurs de l’anus compris dans le plancher pelvien sont au nombre de quatre.
  • C’est-à-dire le muscle puborectal, le muscle pubo-coccygien, le muscle ilio-coccygien et le muscle ischio-coccygien.
  • Ces muscles sont en activité constante sauf lors de la miction, de la défécation et d’un effort de Valsalva.
44
Q

Prolapsus des organes pelviens: plancher pelvien
- à quel moment les muscles releveurs de l’anus sont-ils activés?

A

Ces muscles sont en activité constante sauf lors de la miction, de la défécation et d’un effort de Valsalva.

45
Q

Figure 7 : Plancher pelvien

A
46
Q

Prolapsus des organes pelviens: fascia endopelvien
- définir

A
  • Le fascia endopelvien est un épaississement de tissus conjonctifs recouvrant les organes et les muscles pelviens composé de collagène et d’élastine.
  • Il s’attache en latéral à l’arcus tendinus.
47
Q

Prolapsus des organes pelviens: fascia endopelvien
- localisation / points d’attachement

A
  • Le fascia endopelvien est un épaississement de tissus conjonctifs recouvrant les organes et les muscles pelviens composé de collagène et d’élastine.
  • Il s’attache en latéral à l’arcus tendinus.
48
Q

Prolapsus des organes pelviens: support utéro-vaginal
- organisation

A
  • Ce support est divisé en 3 niveaux : le support proximal, le support moyen et le support distal.
  • Il permet de bien stabiliser le 2/3 proximal du vagin horizontal et le 1/3 distal du vagin vertical.
49
Q

Prolapsus des organes pelviens: support utéro-vaginal
NIVEAU 1
- utilité
- ce qui le compose

A

Le niveau 1 sert de suspension proximale, il est formé des ligaments utéro-sacrés (S2-S4) et des ligaments cardinaux.

50
Q

Prolapsus des organes pelviens: support utéro-vaginal
NIVEAU 2
- utilité
- ce qui le compose

A

Le niveau 2 est un support latéral, il est composé de l’arcus tendineus fascia pelvis et de l’arcus tendineus rectovaginalis.

51
Q

Prolapsus des organes pelviens: support utéro-vaginal
NIVEAU 3
- utilité
- ce qui le compose

A

Le niveau 3, quant à lui, est formé de tissus fibromusculaires, du corps périnéal et des muscles périnéaux superficiels et profonds.

52
Q

Gradation des prolapsus génitaux: manière de grader

A

Deux principales gradations sont décrites.
1. Gradation de Braden
2. La POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification)

53
Q

Gradation des prolapsus génitaux: Gradation de Braden

A
54
Q

Figure 13 : Gradation de Braden

A
55
Q

Gradation des prolapsus génitaux: POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification)
- dire ce qu’elle prend en compte et de quelle manière elle fonctionne

A
  • La POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) est une autre façon de grader les prolapsus et représemte la classification la plus standardisée.
  • Elle se base sur des données quantifiables et reproductible et des points anatomiques prédéfinis.
  • Pour grader le prolapsus, un spéculum et un hystéromètre sont nécessaires.
56
Q

Gradation des prolapsus génitaux: POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification)
- comment analyser le résultat?

A

Les chiffres négatifs indiquent une position à l’intérieur de l’anneau hymenal alors que les chiffres positifs réfèrent à une position à l’exérieur de l’anneau hymenal.

57
Q

Figure 14 : Gradation POP-Q

A
58
Q

Gradation des prolapsus génitaux: POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification)

A
59
Q

Prolapsus génitaux: traitement
- indication de traitement

A
  • On ne traite que les femmes symptomatiques, car c’est une affection qui n’est pas dangereuse pour la santé ou la vie de la patiente.
  • Donc, s’il n’y a pas d’ulcération, de douleur ni d’inconfort ou d’obstruction vésicale ou urétérale, on ne fait pas de traitement préventif.
60
Q

Prolapsus génitaux: traitement
- 1ère option de traitement

A
  • La première option à proposer est le traitement expectatif, car on ne veut traiter que les patientes vraiment symptomatiques puisque la chirurgie comporte des risques de complications comme toute chirurgie et que les récidives sont fréquentes.
  • Si la descente ne cause pas de symptômes, le traitement va déranger davantage que le problème lui-même.
61
Q

Prolapsus génitaux: traitement
- pourquoi faire le tx expectatif?

A
  • La première option à proposer est le traitement expectatif, car on ne veut traiter que les patientes vraiment symptomatiques puisque la chirurgie comporte des risques de complications comme toute chirurgie et que les récidives sont fréquentes.
  • Si la descente ne cause pas de symptômes, le traitement va déranger davantage que le problème lui-même.
62
Q

Prolapsus génitaux: traitement
- prévention

A
  • On peut faire de la prévention en faisant de l’enseignement pour corriger les facteurs de risque et en suggérant de la rééducation périnéale pour renforcer le plancher pelvien en physiothérapie.
  • On recommande aussi d’éviter les activités qui font pression sur le plancher pelvien, pression abdominale, perdre du poids.
63
Q

Prolapsus génitaux: traitement
- réassurance

A

Il faut rassurer la patiente en lui expliquant que ce n’est pas un cancer, que ça ne deviendra pas un cancer et surtout, que ça ne va pas tomber !

64
Q

Prolapsus génitaux: traitement
- traitement des érosions

A
  • L’utilisation d’une préparation magistrale de Glaxal base 250g + prémarin crème 2 tubes de 14 mg appliqué localement de façon généreuse deux fois par jour traite les érosions, diminue les saignements et atténue la sensation de frottement.
65
Q

Prolapsus génitaux: traitement
- pessaires: c’est quoi?

A
  • C’est une approche non chirurgicale efficace qui consiste à insérer un dispositif en silicone dans le vagin en guise de support des organes pelviens.
  • Il en existe de différentes formes et différentes grandeurs. Les patientes peuvent le manipuler elles-mêmes pour certains modèles comme les anneaux, alors qu’elles devront assurer un suivi au CLSC ou avec leur médecin aux 3 mois selon les modèles (ex : cube, Gellhorn, ou le beigne). On ajoute des estrogènes vaginaux pour améliorer la qualité de l’épithélium vaginal et minimiser les érosions vaginales.
66
Q

Prolapsus génitaux: traitement
- pessaires: expliquez de quelle manière ça fonctionne?

A
  • C’est une approche non chirurgicale efficace qui consiste à insérer un dispositif en silicone dans le vagin en guise de support des organes pelviens.
  • Il en existe de différentes formes et différentes grandeurs.
  • Les patientes peuvent le manipuler elles-mêmes pour certains modèles comme les anneaux, alors qu’elles devront assurer un suivi au CLSC ou avec leur médecin aux 3 mois selon les modèles (ex : cube, Gellhorn, ou le beigne).
  • On ajoute des estrogènes vaginaux pour améliorer la qualité de l’épithélium vaginal et minimiser les érosions vaginales.
67
Q

Prolapsus génitaux: traitement
- pessaires: suivi

A
  • On ajoute des estrogènes vaginaux pour améliorer la qualité de l’épithélium vaginal et minimiser les érosions vaginales.
  • On recommande d’ailleurs une visite médicale annuelle pour s’assurer de détecter des érosions possibles et de les traiter.
  • Le succès réside dans les soins réguliers.
  • S’il est bien entretenu, sa durée de vie est de 2 à 3 ans.
68
Q

Prolapsus génitaux: traitement
- pessaires: fréquences de changement

A
  • S’il est bien entretenu, sa durée de vie est de 2 à 3 ans.
  • La décoloration du pessaire n’est pas une indication de changement.
  • Par contre, la perte d’élasticité et la présence de fissures indiquent que le pessaire doit être changé.
69
Q

Prolapsus génitaux: traitement
- pessaires: indications de changement

A
  • La décoloration du pessaire n’est pas une indication de changement.
  • Par contre, la perte d’élasticité et la présence de fissures indiquent que le pessaire doit être changé.
70
Q

Prolapsus génitaux: traitement
- pessaires: pertinence

A

C’est une option aussi valable que la chirurgie.

71
Q

Prolapsus génitaux: traitement
- pessaires: indications

A

Les indications de pessaires sont principalement :
1- choix de la patiente
2- pour éviter une chirurgie en raison des comorbidités
3- dans l’attente d’une chirurgie
4- désir de fertilité

72
Q

Prolapsus génitaux: traitement
- chirurgie: indications

A

On proposera une chirurgie aux patientes symptomatiques qui refusent ou ont eu un échec au traitement conservateur avec le pessaire.

73
Q

Prolapsus génitaux: traitement
- chirurgie: types d’approches chirurgicales

A

Il existe de multiples approches chirurgicales par voie vaginale, abdominale ou laparoscopique.

74
Q

Prolapsus génitaux: traitement
- chirurgie: objectif

A

Le but de la chirurgie sera de restaurer l’anatomie, améliorer les symptômes, corriger l’incontinence et améliorer la qualité de vie.

75
Q

Prolapsus génitaux: traitement
- chirurgie: de quoi dépend le choix de la technique?

A
  • Le choix de la technique dépendra de l’âge de la patiente, son état de santé avec ses comorbidités, son degré d’activité physique, son activité sexuelle, la longueur du vagin et la qualité des tissus, les antécédents de chirurgie de prolapsus, les chirurgies concomitantes, le choix de la patiente et l’expertise du chirurgien.
76
Q

Prolapsus génitaux: traitement
- chirurgie: inconvénients

A
  • Retenons toutefois que le risque de récidive post-opératoire est de 10 à 40% selon le type de chirurgie.
  • Il faut aussi prendre en considération les risques chirurgicaux (infection, saignement, traumatisme aux organes adjacents, complications thrombo-emboliques, etc.) et le temps de convalescence qui est d’environ huit semaines.
  • Il est également important de savoir que l’hystérectomie n’est pas le traitement du prolapsus, il faut faire davantage.
77
Q

Prolapsus génitaux: traitement
- chirurgie: hystérectomie

A

Il est également important de savoir que l’hystérectomie n’est pas le traitement du prolapsus, il faut faire davantage.

78
Q

Prolapsus génitaux: traitement
- chirurgie: quelles sont les seules patientes qui doivent être opérées?

A

De plus, comme le prolapsus n’est pas une condition dangereuse pour la santé et la vie de la patiente, on ne doit opérer que les patientes symptomatiques.

H23 - Gynéco (16 decks)

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