Ménopause Flashcards
1
Q
Ménopause: définir
A
- La transition ménopausique correspond à la cessation définitive des saignements menstruels et des cycles ovulatoires, chez la femme, secondairement à l’épuisement de sa réserve de follicules ovariens.
- Ce processus s’associe à divers changements d’ordre endocrinien, lesquels entraînent à leur tour des répercussions urogénitales, cardiovasculaires, métaboliques, musculo-squelettiques et psychologiques. L’impact qu’ont ces symptômes sur la qualité de vie de la patiente et sur son image corporelle n’est pas à négliger.
2
Q
Ménopause: types de changements + impact sur vie des patients
A
- Ce processus s’associe à divers changements d’ordre endocrinien, lesquels entraînent à leur tour des répercussions urogénitales, cardiovasculaires, métaboliques, musculo-squelettiques et psychologiques.
- L’impact qu’ont ces symptômes sur la qualité de vie de la patiente et sur son image corporelle n’est pas à négliger.
3
Q
Ménopause: comment est fait le dx?
A
Le diagnostic de ménopause ne peut être posé que de manière rétrospective, consécutivement à une période d’aménorrhée continue de douze mois ou plus.
4
Q
Ménopause: ce qui se passe au niveau des hormones
A
- Cette aménorrhée est associée à une cessation de l’activité ovarienne, laquelle se manifeste par une diminution des taux d’œstrogène et de progestérone.
- Ceci entraîne une élévation des taux de FSH et de LH, comme il n’y a plus de rétrocontrôle négatif sur l’hypophyse.
- Autrement dit, lorsqu’il n’y a plus d’estrogènes de sécrétés par les ovaires, le taux circulant étant bas, l’hypophyse augmente sa production de FSH et de LH afin de stimuler les ovaires à produire.
- Mais comme ils ne répondent pas, l’hypophyse augmente beaucoup les gonadotropines piur « fouetter » les ovaires.
5
Q
Ménopause: critères pour le dx
A
- Période d’aménorrhée de douze mois ou plus, en l’absence de grossesse
- Élévation de la FSH au-delà de quarante unités internationales par litre (40 UI/L) (*)
- (*) Si le diagnostic de ménopause doit être posé avec certitude (par exemple, pour assurer à une femme ne désirant pas concevoir qu’elle n’a plus besoin d’un moyen de contraception), il est toutefois préférable de viser une valeur de FSH au-delà de soixante-dix à cent unités internationales par litre (70-100 UI/L) et de répéter le dosage après un intervalle de trois mois.
- le premier élément (1) est indispensable au diagnostic
6
Q
Ménopause: critères pour le dx - valeur de FSH nécessaire
A
- critère 2: Élévation de la FSH au-delà de quarante unités internationales par litre (40 UI/L) (*)
- Si le diagnostic de ménopause doit être posé avec certitude (par exemple, pour assurer à une femme ne désirant pas concevoir qu’elle n’a plus besoin d’un moyen de contraception), il est toutefois préférable de viser une valeur de FSH au-delà de soixante-dix à cent unités internationales par litre (70-100 UI/L) et de répéter le dosage après un intervalle de trois mois.
7
Q
Préménopause: définir
A
La préménopause désigne l’ensemble de la période de fécondité qui s’étend depuis la ménarche jusqu’à la ménopause
8
Q
Transition ménopausique: définir
A
- La transition ménopausique désigne la période précédant les dernières règles.
- Ce processus débute en moyenne vers l’âge de quarante-cinq ans et durera de deux à huit ans.
- Il sera marqué par des cycles menstruels irréguliers et des taux hormonaux (œstrogène, progestérone, FSH et LH) fluctuants.
9
Q
Périménopause: définir
A
La périménopause, quant à elle, désigne l’intervalle s’étendant depuis le début de la transition ménopausique jusqu’au moment où le diagnostic de ménopause est officiellement posé, un an après les dernières règles.
10
Q
Post-ménopause: définir
A
- Finalement, la post-ménopause est la période d’aménorrhée s’amorçant dès les dernières règles de la patiente.
- D’un point de vue endocrinien, les taux d’œstrogène et de progestérone sont considérablement diminués, et ceux de FSH et de LH sont très élevés.
11
Q
Figure 1 : La ménopause en schéma
A
12
Q
Ménopause: quels sont les types?
A
- ménopause naturelle ou spontanée
- ménopause provoquée
13
Q
Ménopause: différenciez ménopause naturelle vs provoquée
A
- Par ailleurs, on distinguera la ménopause naturelle ou spontanée, qui survient chez les femmes après épuisement de leurs follicules ovariens, de la ménopause provoquée, qui résulte d’une destruction des deux ovaires (ablation chirurgicale, chimiothérapie ou radiothérapie).
14
Q
Ménopause: âge moyen de la femme
A
- L’âge moyen de la ménopause est de cinquante et un ans et demi (51,5 ans).
- Il est question d’insuffisance ovarienne précoce lorsque celle-ci survient avant l’âge de quarante ans : il peut s’agir d’un processus naturel survenant dans les limites extrêmes de la courbe normale, d’une ménopause provoquée ou encore de l’issue d’un processus pathologique (comme une maladie auto-immune).
15
Q
Ménopause: âge de la femme si insuffisance ovarienne précoce + causes
A
- L’âge moyen de la ménopause est de cinquante et un ans et demi (51,5 ans).
- Il est question d’insuffisance ovarienne précoce lorsque celle-ci survient avant l’âge de quarante ans : il peut s’agir d’un processus naturel survenant dans les limites extrêmes de la courbe normale, d’une ménopause provoquée ou encore de l’issue d’un processus pathologique (comme une maladie auto-immune).
16
Q
Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: nommez-les
A
- atrophie vaginale
- dysfonction sexuelle
- infections urinaires récurrentes
- Incontinence urinaire et prolapsus du plancher pelvien
17
Q
Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: physiopatho
A
- Le vagin, la vessie et l’urètre dérivent tous, d’un point de vue embryologique, du sinus urogénital.
- Ces structures anatomiques partagent donc des propriétés communes.
- Aussi elles répondent de manières similaires face au retrait de l’œstrogène et de la progestérone se produisant lors de la ménopause.
- Associé à ces changements hormonaux, le vieillissement physiologique des tissus entraine des symptômes d’origine urogénitale incluant l’atrophie vaginale, la dysfonction sexuelle, l’infection urinaire et l’incontinence urinaire.
- On parle alors de syndrome génito-urinaire de la ménopause. (SGUM).
18
Q
Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: qu’est-ce que le syndrome génito-urinaire de la ménopause?
A
- Le vagin, la vessie et l’urètre dérivent tous, d’un point de vue embryologique, du sinus urogénital.
- Ces structures anatomiques partagent donc des propriétés communes.
- Aussi elles répondent de manières similaires face au retrait de l’œstrogène et de la progestérone se produisant lors de la ménopause.
- Associé à ces changements hormonaux, le vieillissement physiologique des tissus entraine des symptômes d’origine urogénitale incluant l’atrophie vaginale, la dysfonction sexuelle, l’infection urinaire et l’incontinence urinaire.
- On parle alors de syndrome génito-urinaire de la ménopause. (SGUM).
19
Q
Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale
- physiopatho
A
- Les changements hormonaux associés à la ménopause provoquent une modification atrophique des tissus par diminution de la teneur en collagène et en élastine.
- Il résulte de cette atrophie une sécheresse vaginale menant à la dyspareunie.
20
Q
Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale
- traitement: éducation du patient
A
- Pour contourner le problème, certaines femmes se résignent à l’abstinence, ce qui, en réalité, ne fait qu’aggraver l’atrophie vaginale par diminution de l’afflux sanguin au niveau des organes pelviens.
- Il est donc important d’encourager les femmes à continuer la pratique de coïts régulièrement dans le but de favoriser la circulation sanguine.
- Or, pour éviter, ou du moins diminuer, les douleurs lors des activités sexuelles, l’utilisation d’un lubrifiant vaginal est recommandée.
21
Q
Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale
- traitement pharmaco
A
- Pour un effet thérapeutique à long terme, l’hormonothérapie à administration locale contient suffisamment d’œstrogène pour renverser l’atrophie vaginale et traiter les démangeaisons vaginales, l’irritation et la dyspareunie, sans avoir les effets néfastes de l’hormonothérapie per os.
22
Q
Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale
- quelles sont les formes d’administration de l’hormonothérapie?
A
Elle peut être administrée sous trois formes, soit :
1- par un anneau vaginal, (Estring®) qui consiste en un anneau souple qui libère de l’estradiol. Il est appliqué au fond du vagin comme un tampon par la patiente elle-même et a une durée de 3 mois.
2- en crème, (Estragyn® ou Crème Prémarine®).Un applicateur vaginal de 0,5 g au coucher pendant 2 semaines comme dose de charge initiale, suivi de 0,5 g HS 2 fois par semaine ensuite.
3- en comprimé vaginal (Vagifem 10®). Un comprimé vaginal appliqué par la patiente grâce à un applicateur vaginal qui ressemble à un crayon, HS pour 2 semaines et ensuite 2 fois par semaine.
23
Q
Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale
- formes d’administration de l’hormonothérapie: expliquez l’anneau vaginal
- durée
A
- par un anneau vaginal, (Estring®) qui consiste en un anneau souple qui libère de l’estradiol.
- Il est appliqué au fond du vagin comme un tampon par la patiente elle-même et a une durée de 3 mois.
24
Q
Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale
- formes d’administration de l’hormonothérapie: expliquez la forme de crème
- posologie
A
- en crème, (Estragyn® ou Crème Prémarine®).
- Un applicateur vaginal de 0,5 g au coucher pendant 2 semaines comme dose de charge initiale, suivi de 0,5 g HS 2 fois par semaine ensuite.
25
Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale
- formes d'administration de l'hormonothérapie: expliquez le comprimé vaginal
- posologie
* en comprimé vaginal (Vagifem 10®).
* Un comprimé vaginal appliqué par la patiente grâce à un applicateur vaginal qui ressemble à un crayon, HS pour 2 semaines et ensuite 2 fois par semaine.
26
Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale
- comment agissent les estrogènes vaginaux pour traiter?
* Ces estrogènes vaginaux vont ré-épithélialiser la muqueuse vaginale, augmenter la circulation sanguine, améliorer la lubrification vaginale, abaisser le pH vaginal, recréer la flore microbienne vaginale normale.
27
Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale
- hormonothérapie: soulagement après combien de temps?
La plupart des femmes obtiennent un soulagement de leurs symptômes en 3 à 12 semaines et l’effet persiste jusqu’à 12 mois après l’arrêt du traitement.
28
Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale
- hormonothérapie: qu'est-ce qui permet le tx optimal?
* Il faut toutefois noter que pour obtenir un résultat optimal, la patiente a tout avantage à poursuivre son traitement au long cours pour obtenir un résultat optimal.
* Ce qui est perdu ne se récupère jamais complètement, d’où l’importance de débuter le plus tôt possible après le début de la ménopause.
29
Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale
- hormonothérapie: quelles sont les améliorations notées?
* Les améliorations notées sont : amélioration du niveau sensoriel lors des relations sexuelles, meilleure lubrification, diminution ou disparition de la dyspareunie, prévient les infections urinaires récidivantes de la ménopause, prévient la vaginite atrophique de la ménopause.
* Il est à noter que les estrogènes locaux, utilisés aux doses mentionnées ci-haut, ne nécessitent pas d’opposition progestative pour protéger l’endomètre.
30
Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale
- hormonothérapie: pertinence de l'opposition progestative
31
Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale
- hormonothérapie: pertinence de l'opposition progestative
Il est à noter que les estrogènes locaux, utilisés aux doses mentionnées ci-haut, ne nécessitent pas d’opposition progestative pour protéger l’endomètre.
32
Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale
- qu'est-ce que le gel de polycarbophile?
- améliorations / effets observés
* Le gel de polycarbophile (Replens®), quant à lui, est un hydratant vaginal ayant des effets bénéfiques similaires à l’hormonothérapie à administration locale comme l’hydratation et l’élasticité vaginale.
* Il diminue l’irritation vaginale et la dyspareunie.
* Toutefois, contrairement à l’hormonothérapie, il ne peut rétrocéder l’atrophie vaginale.
33
Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: dysfonction sexuelle
- physiopatho
* La ménopause entraîne, avec elle, une cessation de la production d’œstrogènes, une baisse de la production d’androgènes surrénaliens et également une diminution de la synthèse d’androgènes ovariens.
* Ces changements endocriniens provoquent une baisse de la libido.
* Pourtant, il a été démontré que malgré ces modifications hormonales, une femme ressentant des sentiments positifs à l’égard de son partenaire et éprouvant un bien-être mental et physique semble moins ressentir d’inconfort au sujet de sa sexualité.
* Elle conserve, donc, un niveau de désir sexuel satisfaisant malgré les changements physiologiques reliés à la ménopause.
34
Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: dysfonction sexuelle
- impact sur bien-être mental
* La ménopause entraîne, avec elle, une cessation de la production d’œstrogènes, une baisse de la production d’androgènes surrénaliens et également une diminution de la synthèse d’androgènes ovariens.
* Ces changements endocriniens provoquent une baisse de la libido.
* Pourtant, il a été démontré que malgré ces modifications hormonales, une femme ressentant des sentiments positifs à l’égard de son partenaire et éprouvant un bien-être mental et physique semble moins ressentir d’inconfort au sujet de sa sexualité.
* Elle conserve, donc, un niveau de désir sexuel satisfaisant malgré les changements physiologiques reliés à la ménopause.
35
Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: dysfonction sexuelle
- traitement
* Bien que multifactorielle, la dysfonction sexuelle en post-ménopause est souvent reliée au syndrome génito-urinaire et la douleur qu’il entraîne.
* C’est pourquoi, un traitement local doit d’abord être amorcé pour améliorer la sécheresse vaginale.
* Très souvent, ce traitement simple règlera une grande partie du problème.
36
Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: infections urinaire récurrentes
- physiopatho
* Les infections urinaires ont une incidence accrue chez les femmes post-ménopausées.
* De fait, le retrait des œstrogènes entraine une diminution de la synthèse de glycogène au niveau de la muqueuse vaginale.
* Cela s’associe à une diminution des lactobacilles, puisque le principal substrat énergétique de ces bactéries est le glycogène.
* Les lactobacilles sont des bactéries de la flore vaginale qui offrent une protection contre les infections urinaires.
* Elles produisent de l’acide lactique, lequel acidifie le pH vaginal, le rendant du coup impropre à la colonisation par des bactéries pathogènes.
* C’est la perte de ce mécanisme de protection chez les femmes ménopausées qui explique leur prédisposition à développer des infections urinaires de manière récurrente.
* En conséquence, ces patientes bénéficieront d’un traitement local estrogénique pour minimiser les récidives d’infections urinaires.
37
Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: infections urinaire récurrentes
- traitement
* C’est la perte de ce mécanisme de protection chez les femmes ménopausées qui explique leur prédisposition à développer des infections urinaires de manière récurrente.
* En conséquence, ces patientes bénéficieront d’un traitement local estrogénique pour minimiser les récidives d’infections urinaires.
38
Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: Incontinence urinaire et prolapsus du plancher pelvien
- physiopatho
* La carence oestrogénique reliée à la ménopause entraîne un amincissement de la muqueuse vaginale par dégénérescence des fibres élastiques, de collagène et même musculaires.
* Ainsi, ces modifications structurelles provoquent un abaissement du seuil sensoriel de la contraction du muscle détrusor et une diminution du tonus du plancher pelvien, ce qui favorise l’apparition de l’incontinence et éventuellement, du prolapsus des organes pelviens.
* Là aussi, on a démontré qu’un traitement estrogénique local ralentira ce processus de vieillissement normal.
39
Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: Incontinence urinaire et prolapsus du plancher pelvien
- traitement
Là aussi, on a démontré qu’un traitement estrogénique local ralentira ce processus de vieillissement normal.
40
Symptômes vasomoteurs de la ménopause: leur présentation clinique
* Les symptômes vasomoteurs se manifestent sous forme de bouffées de chaleur intenses s’étendant depuis le thorax jusqu’au cou et au visage.
* Celles-ci surviennent en épisodes d’une à cinq minutes et sont plus fréquentes la nuit.
* Elles s’assortissent de palpitations, de sudation, de diaphorèse et d’anxiété, pouvant ainsi prendre l’apparence d’un événement coronarien.
* Les bouffées de chaleur, lorsqu’importantes, peuvent affecter la qualité de vie de la patiente, notamment en affectant la qualité de son sommeil et en entraînant, de manière secondaire, une fatigue, une diminution de la concentration et une certaine labilité émotionnelle.
41
Symptômes vasomoteurs de la ménopause: FDR NON MODIFIABLES
* Certains facteurs liés à la génétique et aux habitudes de vie de la patiente peuvent favoriser le développement de symptômes vasomoteurs.
* En ce qui a trait aux facteurs de risque non modifiables, l’ethnicité semble associée à une hausse des symptômes vasomoteurs.
* Les femmes afro-américaines, suivies des Hispaniques, des Caucasiennes, des Chinoises et des Japonaises sont, en ordre décroissant, des groupes qui signalent le plus souvent des changements de thermorégulation.
* Afro-Américaine > Hispanophone ˃ Caucasienne > Chinoise > Japonaise
42
Symptômes vasomoteurs de la ménopause: FDR NON MODIFIABLES
- prévalence selon ethnicité
* En ce qui a trait aux facteurs de risque non modifiables, l’ethnicité semble associée à une hausse des symptômes vasomoteurs.
* Les femmes afro-américaines, suivies des Hispaniques, des Caucasiennes, des Chinoises et des Japonaises sont, en ordre décroissant, des groupes qui signalent le plus souvent des changements de thermorégulation.
* **Afro-Américaine > Hispanophone ˃ Caucasienne > Chinoise > Japonaise**
43
Symptômes vasomoteurs de la ménopause: FDR MODIFIABLES
* Pour ce qui est de facteurs de risque modifiables, il faut considérer l’indice de masse corporelle élevée (plus de 27 kg/m2), la sédentarité, l’alimentation (repas riches en gras, alcool) et le tabagisme.
* De plus, une température ambiante élevée augmente le risque que la femme atteigne le seuil de sudation.
* Pour illustrer le phénomène, la fréquence des symptômes vasomoteurs est quatre fois plus élevée à 31°C que lorsque la température est de 19°C.
44
Symptômes vasomoteurs de la ménopause: cause
La cause exacte des symptômes vasomoteurs demeure mal connue, mais les percées en recherche laissent suspecter qu’il s’agit d’un certain dysfonctionnement du centre de thermorégulation central secondairement à la fluctuation des œstrogènes.
45
Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement
* Le traitement le plus efficace pour les symptômes vasomoteurs est l’hormonothérapie substitutive.
* Celle-ci permet de réduire de 75% la fréquence des bouffées de chaleur et d’en atténuer la sévérité.
* De plus, l’hormonothérapie de substitution présente divers avantages collatéraux comme la prévention de l’ostéoporose.
46
Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement
- quels sont les produits disponibles?
Plusieurs produits d’hormonothérapie sont offerts sur le marché canadien :
1. estrogènes seuls: voie orale, voie transmerdique par timbre cutané, voie transdermique gel
2.. progestatifs seuls: voie orale
3.estro-progestatifs combinés: voi orale, voie vaginale
47
Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement par OESTROGÈNES SEULS
- quelles sont les voies d'administration?
1. voie orale
2. Voie transdermique timbre cutané
3. voie transdermique gel
48
Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement par OESTROGÈNES SEULS
- options dispo pour voie orale
* Estrogènes conjugués d’origine équine: Prémarine® 0,3 mg ; 0,625 mg ; 0,9 mg ; 1,25 mg
* Estrogènes conjugués d’origine végétale : C.E.S.® 0,3 mg ; 0,625 mg ; 0,9 mg ; 1,25 mg
* Estradiol : Estrace® 0,5 mg ; 1,0 mg
* Estropipate : Ogen® 0,625 mg
49
Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement par OESTROGÈNES SEULS
- options dispo pour voie transdermique timbre cutané
* Estradiol : Estraderm® 25, 50, 75, 100 mg, Estradot® 25,50, 75, 100 mg, Climara® 25, 50, 100 mg, Oesclim® 25 mg, 37,5 mg, 50 mg
50
Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement par OESTROGÈNES SEULS
- options dispo pour voie transdermique gel
* Estradiol : Estrogel® 1 à 2 pressions die
* Estradiol : Divigel® 1à 2 pressions die
51
Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement par PROGESTATIFS SEULS
- options dispo pour voie orale
* Acétate de médroxyprogestérone : Provera® 2,5 mg ; 5mg, 10 mg
* Progestérone micronisée : Prométrium® 100 mg
* Noréthindrone : Micronor® 0,35 mg
* Acétate de noréthindrone : Norlutate® 5 mg, 10 mg
52
Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement par estro-progestatifs combinés
- options dispos voie orale
* Acétate de noréthindrone+ 17 B estradiol : Fem HRT® 1 co die
* Drospirénone + 17 B estradiol : Angeliq® 1 co die
* Noréthistérone + Estradiol : Activelle® 1 co die
53
Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement par estro-progestatifs combinés
- options dispos voie vaginale
La voie vaginale a été discutée plus haut.
54
Symptômes vasomoteurs de la ménopause:
- traitement: schémas posologiques possibles
Pour la voie orale ou transdermique, deux régimes peuvent être utilisés, soit en
1. mode continu
2. ou en mode séquentiel.
55
Symptômes vasomoteurs de la ménopause - traitement par mode CONTINU
- ce que recommandent les lignes directrices du SOGC
* Le mode continu consiste à donner un estrogène die sans arrêt dans le mois et un progestatif die sans arrêt dans le mois.
* Les lignes directrices de la SOGC (Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada) recommandent de prescrire un faible dosage d’estrogènes tel que : Prémarine® 0,3 mg, Estrace® 0,5 mg, Estrogel® 1 pression die, Estradot® 25 mg,. On prescrit alors aussi une petite dose de progestatif telle que Provera® 2,5 mg die ou Prométrium® 100 mg die.
56
Symptômes vasomoteurs de la ménopause - traitement par mode CONTINU
- avantages
L’avantage du mode continu est l’aménorrhée et une meilleure protection endométriale contre l’hyperplasie et le cancer de l’endomètre.
57
Symptômes vasomoteurs de la ménopause - traitement par mode CONTINU
- inconvénients
* Par contre, lorsque la ménopause est récente, il n’est pas rare (jusqu’à 10%) de voir des saignements ou des tachetures qui nécessitent une investigation car tout saignement inattendu en ménopause est une indication d’investiguer à la recherche d’une hyperplasie ou d’un cancer de l’endomètre.
* Afin de minimiser ces saignements et l’investigation qu’ils commandent, on peut doubler la dose de progestatif en continu durant les 6 à 12 premiers mois d’utilisation de l’hormonothérapie en continu.
* On peut aussi utiliser le mode séquentiel pour un certain temps afin d’obtenir un saignement de retrait prévisible à un moment attendu dans le mois.
58
Symptômes vasomoteurs de la ménopause - traitement par mode CONTINU
- comment minimiser les saignements?
* Par contre, lorsque la ménopause est récente, il n’est pas rare (jusqu’à 10%) de voir des saignements ou des tachetures qui nécessitent une investigation car tout saignement inattendu en ménopause est une indication d’investiguer à la recherche d’une hyperplasie ou d’un cancer de l’endomètre.
* Afin de minimiser ces saignements et l’investigation qu’ils commandent, on peut doubler la dose de progestatif en continu durant les 6 à 12 premiers mois d’utilisation de l’hormonothérapie en continu.
* On peut aussi utiliser le mode séquentiel pour un certain temps afin d’obtenir un saignement de retrait prévisible à un moment attendu dans le mois.
59
Symptômes vasomoteurs de la ménopause - traitement par mode SÉQUENTIEL
- qu'est-ce que le mode séquentiel?
* Le mode séquentiel consiste à donner une petite dose d’estrogènes tous les jours comme en mode continu.
* La différence se trouve au niveau de l’administration du progestatif qui se fera 14 jours par mois plutôt que die.
* On augmente la dose de progestatif du double comme Provera® 5 mg jour 1 à 14 du mois ou Prométrium® 200 mg jour 1 à 14 du mois.
* Ou encore on utilise un timbre combiné séquentiel comme Estracomb® ou Estalis sequi 250/50®.
60
Symptômes vasomoteurs de la ménopause - traitement par mode SÉQUENTIEL
- posologie
* Le mode séquentiel consiste à donner une petite dose d’estrogènes tous les jours comme en mode continu.
* **La différence se trouve au niveau de l’administration du progestatif qui se fera 14 jours par mois plutôt que die**.
* **On augmente la dose de progestatif du double comme Provera® 5 mg jour 1 à 14 du mois ou Prométrium® 200 mg jour 1 à 14 du mois**.
* **Ou encore on utilise un timbre combiné séquentiel comme Estracomb® ou Estalis sequi 250/50®**.
61
Symptômes vasomoteurs de la ménopause - traitement par mode SÉQUENTIEL
- avantage
* L’avantage est d’obtenir un saignement de retrait à un moment attendu dans le mois.
* Aussi certaines femmes trouvent un soulagement à avoir une menstruation, soit psychologiquement ou encore pour diminuer la tension abdominale.
62
Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement
- voies d'administration possibles
* Lorsqu’on utilise un estrogène transdermique, on doit l’opposer par un progestatif par voie orale puisqu’aucun progestatif seul n’existe par voie orale.
* Toutefois il existe des combinaisons Estrogène + progestatif par voie transdermique tel que mentionné ci-bas.
63
Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement
- traitement et posologie pour mode CONTINU vs SÉQUENTIEL par voie TRANSDERMIQUE
Combinés continus
* Acétate de noréthindrone et 17 B estradiol : Estalis 140/50® et Estalis 250/50® 1 timbre 2x/semaine
Combinés séquentiels
* Acétate de noréthindrone et 17 B estradiol : Estracomb®, Estalis sequi 250/50® 1 timbre 2x/semaine
* Levonorgestrel + 17 B estradiol : Climara Pro® 1 timbre 2x/semaine
64
Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement
- options disponibles pour oestrogènes combinés avec MSRE
--- voie administration
--- molécules
--- posologie
Voie orale
* Estrogènes conjugués équins 0.45 mg + Basédoxifène 20 mg (MSRE) : Duavive®
* 1 co die
*
65
Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement
- quelles sont les alternatives à l'homonothérapie?
* Les alternatives à l’hormonothérapie de remplacement se résument aux traitements non hormonaux et aux médecines parallèles comme présentées dans le tableau ci-dessous.
* Ces alternatives de traitement ne revêtent toutefois pas les avantages collatéraux de l’hormonothérapie substitutive.
* Comme la protection de la masse osseuse.
66
Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement
- inconvénients des traitements alternatifs à l'hormonothérapie
* Ces alternatives de traitement ne revêtent toutefois pas les avantages collatéraux de l’hormonothérapie substitutive.
* Comme la protection de la masse osseuse.
* Les traitements pharmacologiques non hormonaux diminuent les symptômes vasomoteurs de 40 à 60 %, comparativement à 75 % pour l’hormonothérapie.
* Les produits naturels diminuent les symptômes vasomoteurs d’environ 30%, ce qui avoisine l’effet d’un placebo.
67
Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement
- importance clinique de connaître les traitements alternatifs à l'hormonothérapie
* Les produits naturels diminuent les symptômes vasomoteurs d’environ 30%, ce qui avoisine l’effet d’un placebo.
* Par contre, il ne faut pas dénigrer ces classes de traitement qui lorsqu’elles fonctionnent, elles le font à 100% pour ces patientes qui en sont très satisfaites.
* Il faut avoir à l’esprit que plusieurs patientes ont une crainte de l’hormonothérapie ou encore une contre-indication.
* Il est donc important d’avoir des alternatives de traitement.
68
Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement
- quelles habitudes est-il possible de modifier pour aider les symptômes vasomoteurs de la ménopause?
1. Cesser de fumer
2. Abaisser la température ambiante (ventilateur, boisson fraîche, etc.)
3. Perte de poids (activités physiques)
4. Exercice de relaxation
69
Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement
- traitement pharmacologique (résumé)
1. L’hormonothérapie (Estrogène + Progestatif ou Estrogène + SERM)
2. Traitements non hormonaux
* Antidépresseur de type ISRS : venlafaxine (EffexorXR® 37,5 mg), fluoxetine (Prozac® 20 mg) Paroxetine (Paxil® 20 mg die)
* Anticonvulsivant :gabapentin (Neurontin ® 100 mg die)
* Antihypertenseur : clonidine (Dixarit 0,1 mg BID)
* Bellergal® (Belladone, ergotamine, phénobarbital) 1 co BID
* Pregabalin (Lyrica® 75 mg BID)
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Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement
- traitement pharmacologique: dire en quoi se compose l'hormonothérapie
1. L’hormonothérapie (Estrogène + Progestatif ou Estrogène + SERM)
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Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement
- traitement pharmacologique: traitements NON hormonaux
2. Traitements non hormonaux
* Antidépresseur de type ISRS : venlafaxine (EffexorXR® 37,5 mg), fluoxetine (Prozac® 20 mg) Paroxetine (Paxil® 20 mg die)
* Anticonvulsivant :gabapentin (Neurontin ® 100 mg die)
* Antihypertenseur : clonidine (Dixarit 0,1 mg BID)
* Bellergal® (Belladone, ergotamine, phénobarbital) 1 co BID
* Pregabalin (Lyrica® 75 mg BID)
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Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement
- traitement en vente libre
1. Médecine parallèle
* Phytoestrogènes (ex. : isoflavone (trèfle rouge, soya) et lignanes (graines de lin)
* Acupuncture
* Actée à grappes
* Vitamine E
* Etc.
73
Changements métaboliques et changements cardiaques lors de la ménopause: nommez-les
1. dyslipidémie
2. Gain pondéral et redistribution centripète des graisses
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Changements métaboliques et changements cardiaques lors de la ménopause: dyslipidémie
- expliquez ce qui se passe
* Jusqu’à la ménopause, les femmes présentent un profil lipidique plus avantageux que les hommes, étant, en quelque sorte, protégées par la présence d’œstrogènes.
* Effectivement, ces hormones limitent la concentration en cholestérol LDL (le mauvais cholestérol) et contrôlent le niveau de cholestérol total. Or, la chute d’œstrogènes associée à la ménopause provoque une détérioration du métabolisme lipidique féminin.
* Ainsi, lors de ce passage au statut ménopausique, une augmentation de la cholestérolémie totale et des taux de cholestérol LDL est notée.
* Par ailleurs, la concentration en cholestérol HDL (le bon cholestérol) retrouvée chez la femme est supérieure à 10 mg/L par rapport à celle mesurée chez l’homme.
* Cette différence favorable est maintenue tout au long de la vie adulte.
75
Changements métaboliques et changements cardiaques lors de la ménopause: dyslipidémie
- physiopatho
* Jusqu’à la ménopause, les femmes présentent un profil lipidique plus avantageux que les hommes, étant, en quelque sorte, protégées par la présence d’œstrogènes.
* Effectivement, ces hormones limitent la concentration en cholestérol LDL (le mauvais cholestérol) et contrôlent le niveau de cholestérol total. Or, la chute d’œstrogènes associée à la ménopause provoque une détérioration du métabolisme lipidique féminin.
* Ainsi, lors de ce passage au statut ménopausique, une augmentation de la cholestérolémie totale et des taux de cholestérol LDL est notée.
* Par ailleurs, la concentration en cholestérol HDL (le bon cholestérol) retrouvée chez la femme est supérieure à 10 mg/L par rapport à celle mesurée chez l’homme.
* Cette différence favorable est maintenue tout au long de la vie adulte.
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Changements métaboliques et changements cardiaques lors de la ménopause: dyslipidémie
- effets sur LDL vs HDL
* Ainsi, lors de ce passage au statut ménopausique, une augmentation de la cholestérolémie totale et des taux de cholestérol LDL est notée.
* Par ailleurs, la concentration en cholestérol HDL (le bon cholestérol) retrouvée chez la femme est supérieure à 10 mg/L par rapport à celle mesurée chez l’homme. Cette différence favorable est maintenue tout au long de la vie adulte.
77
Figure 3 : Évolution du cholestérol Homme/Femme au cours de la vie adulte
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Changements métaboliques et changements cardiaques lors de la ménopause: dyslipidémie
- risques associés à cette dyslipidémie
* L’évolution néfaste du métabolisme lipidique accroit le risque de survenue d’un évènement cardiovasculaire.
* D’ailleurs, après soixante ans, la concentration lipidique chez la femme devient plus importante que chez l’homme.
* Ces changements défavorables quant au profil lipidique peuvent toutefois être prévenus ou du moins réduits par le dépistage systématique et la prise en charge précoce des patientes atteintes de dyslipidémies. En annexe se trouvent les cibles thérapeutiques à viser en fonction du profil lipidique de la patiente.
79
Changements métaboliques et changements cardiaques lors de la ménopause: dyslipidémie
- prévention des événements cardiovasculaires
* Ces changements défavorables quant au profil lipidique peuvent toutefois être prévenus ou du moins réduits par le dépistage systématique et la prise en charge précoce des patientes atteintes de dyslipidémies.
* En annexe se trouvent les cibles thérapeutiques à viser en fonction du profil lipidique de la patiente.
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Changements métaboliques et changements cardiaques lors de la ménopause: Gain pondéral et redistribution centripète des graisses
- ampleur du gain podéral
* Le processus de vieillissement normal de même que les changements hormonaux liés à la ménopause sont tous deux responsables, de manière physiologique, d’un gain pondéral.
* Celui-ci atteint généralement une valeur de 2,25 à 4,19 kg.
81
Changements métaboliques et changements cardiaques lors de la ménopause: Gain pondéral et redistribution centripète des graisses
- physiopatho du gain pondéral
* Cette prise de poids est attribuable plus précisément au ralentissement du métabolisme basal associé à la perte de masse musculaire.
* Les besoins caloriques de la femme étant moindres, si aucun changement quant à ses habitudes alimentaires ou son degré d’activité physique n’est opéré, elle subira nécessairement une augmentation de sa masse corporelle.
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Changements métaboliques et changements cardiaques lors de la ménopause: Gain pondéral et redistribution centripète des graisses
- expliquez la redistribution des graisses
* Par ailleurs, la répartition du tissu adipeux tend, en vieillissant, à se concentrer plus particulièrement dans la partie supérieure du corps, au profit des graisses abdominales.
* Une déposition caractérisée comme étant **centripète**.
* Or, cette accumulation de la matière adipeuse favorise le développement de résistances à l’insuline et subséquemment de diabète ainsi que d’atteintes cardiaques.
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Changements métaboliques et changements cardiaques lors de la ménopause: Gain pondéral et redistribution centripète des graisses
- risques associés à la redistribution des graisses
Or, cette accumulation de la matière adipeuse favorise le développement de résistances à l’insuline et subséquemment de diabète ainsi que d’atteintes cardiaques.
84
Changements métaboliques et changements cardiaques lors de la ménopause: Gain pondéral et redistribution centripète des graisses
- prise en charge thérapeutique
* La prise en charge thérapeutique doit comporter deux volets en ce qui a trait à la prévention.
* Cette prise en charge vise à éviter, d’une part, le gain pondéral et d’autre part, à réduire les risques cardiovasculaires qui en découlent.
* Pour ce faire, elle cherche à assurer un équilibre entre les apports énergétiques et les dépenses physiques de la femme.
* L’exercice physique, en soi, constitue le meilleur moyen de contrôler le gain pondéral.
* Il peut également être minimisé par l’adoption d’un régime alimentaire faible en matière grasse.
* En plus de modifier ses habitudes de vie, il est conseillé d’offrir des services de counseling à l’égard de l’hormonothérapie. Effectivement, il est estimé que 20% des femmes sous ce traitement hormonal l’ont abandonné sous prétexte qu’il avait une influence négative sur leur composition corporelle. Or, des essais randomisés ont prouvé que l’hormonothérapie n’a aucun impact sur la prise de poids.
85
Changements métaboliques et changements cardiaques lors de la ménopause: Gain pondéral et redistribution centripète des graisses
- rôle de l'hormonothérapie sur le gain pondéral
* En plus de modifier ses habitudes de vie, il est conseillé d’offrir des services de counseling à l’égard de l’hormonothérapie.
* Effectivement, il est estimé que 20% des femmes sous ce traitement hormonal l’ont abandonné sous prétexte qu’il avait une influence négative sur leur composition corporelle.
* Or, des essais randomisés ont prouvé que l’hormonothérapie n’a aucun impact sur la prise de poids.
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Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause:
- fonctionnement général du squelette osseux (pas dans le contexte de la ménopause spécifiquement)
* Le squelette adulte se renouvelle en permanence. Analogue au principe de la balance, il tente de maintenir un équilibre constant entre sa destruction et sa formation osseuses.
* Il existe de nombreux acteurs impliqués dans le métabolisme osseux. Or, le rôle de chacun est essentiel au maintien de l’homéostasie.
87
Tableau 3 : Acteurs impliqués dans le métabolisme osseux
88
Acteurs impliqués dans le métabolisme osseux: dire le rôle de - OSTÉOCLASTE
Résorption osseuse
89
Acteurs impliqués dans le métabolisme osseux: dire le rôle de - OSTÉOBLASTES
Formation osseuse
90
Acteurs impliqués dans le métabolisme osseux: dire le rôle de - Receptor Activator of NK-κB Ligand (RANKL)
Ce ligand synthétisé par l’ostéoblaste se lie au récepteur RANK permettant la survie de l’ostéoclaste et favorisant, ainsi, la résorption osseuse.
91
Acteurs impliqués dans le métabolisme osseux: dire le rôle de - Receptor Activator of NK-κB (RANK)
Récepteur membranaire de l’ostéoclaste
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Acteurs impliqués dans le métabolisme osseux: dire le rôle de - Ostéoprotégérine (OPG)
Cette protéine synthétisée par l’ostéoblaste se lie au RANKL l’empêchant de se lier au récepteur RANK et du même coup, elle inhibe la résorption osseuse.
93
Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause: rôle de l'oestrogène avant la ménopause
* L’œstrogène exerce un effet protecteur sur le squelette en inhibant la résorption osseuse. Effectivement, en période de pré-ménopause, elle limite, d’une part, l’expression des ligands RANKL. Ceci diminue donc les chances de survie de l’ostéoclaste et réduit, de cette façon, la résorption osseuse.
* D’autre part, elle stimule la production d’OPG nuisant, du même coup, à la liaison entre le RANKL-RANK.
94
Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause: ce qui se passe après la ménoapuse
* En période de post-ménopause, la concentration en œstrogène chute, favorisant ainsi l’activité ostéoclastique.
* Effectivement, le taux d’œstrogène étant abaissé, il y a accroissement de l’expression des ligands RANKL par l’ostéoblaste.
* Ceci favorise la survie des ostéoclastes.
* Aussi, cette variation hormonale entraine une diminution de la synthèse d’OPG par les ostéoblastes augmentant, par le fait même, les liaisons entre le RANK-RANL.
* Globalement, l’accroissement de la concentration en ligand RANKL et la diminution de la libération d’OPG, expliquent la forte prévalence d’ostéoporose chez les femmes ménopausées.
* Il est à noter qu’une femme sur quatre âgée de plus de cinquante ans souffre d’ostéoporose en raison du rôle important que joue l’œstrogène dans l’inhibition de la résorption osseuse.
95
Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause: facteur autre que la ménopause qui a un effet sur les os
* Il ne faut pas non plus négliger l’implication du vieillissement osseux qui tend, quant à lui, à inhiber la formation osseuse.
* L’illustration explique le rôle synergique qu’ont le vieillissement et la carence oestrogénique accompagnant la ménopause.
96
Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause: par quoi passe la prévention de l'ostéoporose?
La prévention de l’ostéoporose passe par de saines habitudes de vie telles que :cesser tabac, diminuer consommation d’alcool, consommer une diète riche en calcium et vitamine D, avoir un poids santé, faire de l’exercice avec mise en charge.
97
Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause: décrire en quoi se compose la prévention de l'ostéoporose
* La prévention de l’ostéoporose passe par de saines habitudes de vie telles que :cesser tabac, diminuer consommation d’alcool, consommer une diète riche en calcium et vitamine D, avoir un poids santé, faire de l’exercice avec mise en charge.
* En cas d’alimentation insuffisante en calcium et vitamine D, une supplémentation est requise soit de 1200 mg de calcium par jour et 800-1000 UI de vitamine D par jour ou 10000UI par semaine.
* La vitamine D provient essentiellement de la conversion du cholestérol en vitamine D par l’exposition au soleil. Une exposition de 5 minutes par jour serai suffisante, ce qui parfois peut être difficile dans un pays nordique où souvent les femmes en ménopause ne mettent pas beaucoup le nez dehors.
98
Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause: prévention de l'ostéoporose
- si alimentation insuffisante en calcium
En cas d’alimentation insuffisante en calcium et vitamine D, une supplémentation est requise soit de 1200 mg de calcium par jour et 800-1000 UI de vitamine D par jour ou 10000UI par semaine.
99
Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause: prévention de l'ostéoporose
- de quelle manière est-il possible avoir suffisament de vitamine D de manière "naturelle"?
* La vitamine D provient essentiellement de la conversion du cholestérol en vitamine D par l’exposition au soleil.
* Une exposition de 5 minutes par jour serai suffisante, ce qui parfois peut être difficile dans un pays nordique où souvent les femmes en ménopause ne mettent pas beaucoup le nez dehors.
100
Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause: FDR de l'ostéoporose
Les facteurs de risque d’ostéoporose sont les suivants et nécessitent une évaluation de la densité minérale osseuse et un traitement préventif par les mesures mentionnées dans le précédent paragraphe.
* Age >65 ans
* Antécédent de fracture de fragilisation (impact minimal tel que tomber de sa hauteur)
* Traitement glucocorticoïdes
* Antécédent familial de fracture de hanche
* Faible IMC
* Tabagisme
* Consommation excessive d’alcool
* Polyarthrite rhumatoïde
* Ostéoporose secondaire : hypogonadisme, ménopause précoce, malabsorption, maladie hépatique chronique, maladie inflammatoire intestinale
101
Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause: traitement si dx confirmé d'ostéoporose
* En cas de diagnostic confirmé d’ostéoporose, un traitement sera amorcé par des bisphosphonates tel que l’alendronate (Fosamax®).
* Bien que l’hormonothérapie ait démontré une efficacité dans le traitement de l’ostéoporose ou sa prévention, la seule réelle indication de débuter une hormonothérapie substitutive de la ménopause est le traitement des symptômes vasomoteurs.
* Si tel était le besoin, par ricochet, ce traitement aura en même temps un effet bénéfique sur la masse osseuse.
* Par contre, chez une femme ménopausée asymptomatique, la prévention ou le traitement de l’ostéoporose se fera par des molécules dédiées spécifiquement à cette condition.
102
Symptômes de la ménopause: indications de l'hormonothérapie
* En cas de diagnostic confirmé d’ostéoporose, un traitement sera amorcé par des bisphosphonates tel que l’alendronate (Fosamax®).
* **Bien que l’hormonothérapie ait démontré une efficacité dans le traitement de l’ostéoporose ou sa prévention, la seule réelle indication de débuter une hormonothérapie substitutive de la ménopause est le traitement des symptômes vasomoteurs.**
* Si tel était le besoin, par ricochet, ce traitement aura en même temps un effet bénéfique sur la masse osseuse.
* Par contre, chez une femme ménopausée asymptomatique, la prévention ou le traitement de l’ostéoporose se fera par des molécules dédiées spécifiquement à cette condition.
103
Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause: rôle de l'hormonthérapie dans le tx / prévention
* En cas de diagnostic confirmé d’ostéoporose, un traitement sera amorcé par des bisphosphonates tel que l’alendronate (Fosamax®).
* Bien que l’hormonothérapie ait démontré une efficacité dans le traitement de l’ostéoporose ou sa prévention, la seule réelle indication de débuter une hormonothérapie substitutive de la ménopause est le traitement des symptômes vasomoteurs.
* Si tel était le besoin, par ricochet, ce traitement aura en même temps un effet bénéfique sur la masse osseuse.
* Par contre, chez une femme ménopausée asymptomatique, la prévention ou le traitement de l’ostéoporose se fera par des molécules dédiées spécifiquement à cette condition.
104
Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause: comment mesurer la densité minérale osseuse?
* On mesure la densité minérale osseuse par une ostéodensitométrie.
* Sans facteur de risque, on la débutera à 65 ans et à un intervalle de 2 ans. Si des facteurs de risque sont présents, on la débutera lorsqu’on les constate. On parlera d’ostéopénie lorsque l’écart type est entre -1,0 et -2,5. Et on diagnostiquera l’ostéoporose avec un écart-type de – 2,5 et moins.
105
Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause: à quelle fréquence on fait l'ostéodensitométrie?
* On mesure la densité minérale osseuse par une ostéodensitométrie.
* Sans facteur de risque, on la débutera à 65 ans et à un intervalle de 2 ans.
* Si des facteurs de risque sont présents, on la débutera lorsqu’on les constate.
* On parlera d’ostéopénie lorsque l’écart type est entre -1,0 et -2,5. Et on diagnostiquera l’ostéoporose avec un écart-type de – 2,5 et moins.
106
Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause: valeurs ostéopénie vs ostéoporose à l'ostéodensitométrie
* On parlera d’ostéopénie lorsque l’écart type est entre -1,0 et -2,5.
* Et on diagnostiquera l’ostéoporose avec un écart-type de – 2,5 et moins.
107
Symptômes psychologiques de la ménopause: rôle du médecin
* Au cours de la ménopause, en plus de faire face à de nombreux changements sur le plan physique, la femme peut souffrir de symptômes de nature psychologique.
* Il est de notre rôle, en tant que clinicien, d’accorder une attention particulière à ces symptômes
108
Symptômes psychologiques de la ménopause: symptôme fréquent
L’un des éléments fréquemment rapportés par les patientes concerne la labilité émotionnelle (saute d’humeur) pouvant être attribuable à la fluctuation des taux d’œstrogènes lors de la transition ménopausique.
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Symptômes psychologiques de la ménopause: physiopatho labilité émotionnelle
L’un des éléments fréquemment rapportés par les patientes concerne la labilité émotionnelle (saute d’humeur) pouvant être attribuable à la fluctuation des taux d’œstrogènes lors de la transition ménopausique.
110
Symptômes psychologiques de la ménopause: causes possibles du stress
Par ailleurs, au cours de cette même période, une grande portion des femmes subit de nombreux stress, que ce soit en lien avec la santé précaire de leur parent, par la retraite ou encore par la prise en charge de leurs enfants en crise d’adolescence.
111
Symptômes psychologiques de la ménopause: femmes avec perception négative de la ménopause
Pour d’autres, quant à elles, cette étape de la vie est caractérisée par la perte du statut reproductif pouvant être vécu négativement chez les patientes qui conservaient un désir de conception.
112
Symptômes psychologiques de la ménopause: changements physiques
* De plus, les nombreux changements physiques reliés à la carence oestrogénique peuvent nuire à l’estime de soi des femmes.
* On note, entre autres, l’augmentation de la déposition des graisses au niveau abdominal, des changements dermatologiques et des modifications de l’apparence des seins. Ces nombreux facteurs de stress, les regrets et les changements corporels prédisposent la femme à développer des symptômes dépressifs.
113
Tableau 4 : Prise en charge des principaux symptômes liés à la ménopause (1)
Voici un résumé des symptômes survolés dans les dernières pages ainsi que des traitements de chacun de ces symptômes.
114
Tableau 4 : Prise en charge des principaux symptômes liés à la ménopause (2)
115
RÉSUMÉ de la ménopause: atrophie urogénitale
- tx et recommandations
* Œstrogènes vaginaux
* Lubrifiants vaginaux
* Gel de polycarbophile
116
RÉSUMÉ de la ménopause: dysfonction sexuelle
- tx et recommandations
* Lubrifiants vaginaux
* Évaluation biopsychosexuelle des deux partenaires et counseling
* Remplacement androgénique avec traitement combiné aux œstrogènes (cette mesure ne devrait être utilisée que par les cliniciens expérimentés ; la sécurité à long terme n’est pas démontrée)
117
RÉSUMÉ de la ménopause: infections urinaires récurrentes
- tx et recommandations
* Antibiothérapie dès l’apparition des symptômes pour une durée de trois jours
* Œstrogènes vaginaux
118
RÉSUMÉ de la ménopause: incontinence d'effort
- tx et recommandations
* Adoption de saines habitudes de vie : perte de poids, arrêt tabagique, traitement de la constipation et de la toux, s’il y a lieu
* Rééducation du plancher pelvien : exercices de Kegel, exercices avec cônes vaginaux, physiothérapie pelvienne avec biofeedback
* Estrogènes vaginaux
* Pessaire
119
RÉSUMÉ de la ménopause: sx vasomoteurs
- tx et recommandations
* Hormonothérapie de substitution
* Traitements non-hormonaux
* Recours aux médecines parallèles
* Modification des facteurs de risque
120
RÉSUMÉ de la ménopause: maladie coronarienne arthérosclérotique
- tx et recommandations
* Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire : diète équilibrée, exercice physique modéré, arrêt tabagique, faible consommation d’alcool et de caféine, traitement de l’hypertension artérielle, du diabète et de l’hypercholestérolémie
121
RÉSUMÉ de la ménopause: ostéoporose
- tx et recommandations
* Prophylaxie pharmacologique : 1000 mg de calcium et 800 unités internationales de vitamine D par jour
* Prophylaxie non-pharmacologique : exercice physique avec mise en charge, apport suffisant en calcium et en vitamine D dans l’alimentation, arrêt tabagique, faible consommation d’alcool et de caféine
* Ostéodensitométrie de dépistage aux deux ans :
--- Chez les femmes de plus de soixante-cinq ans
--- Chez toute femme en post-ménopause présentant un facteur de risque
* Traitement à privilégier en l’absence de symptômes vasomoteurs : biphosphonates
* Traitement à privilégier en présence de symptômes vasomoteurs : hormonothérapie de remplacement
122
RÉSUMÉ de la ménopause: troubles de l'humeur
- tx et recommandations
* Antidépresseurs
* Œstrogènes seuls
123
RÉSUMÉ de la ménopause: troubles cognitifs
- tx et recommandations
* Œstrogènes seuls
124
RÉSUMÉ de la ménopause: image corporelle et bien-être
- tx et recommandations
* Adoption de saines habitudes de vie : exercice physique, relaxation, yoga, alimentation saine
* Discussion quant aux changements liés à la ménopause et au vieillissement ; définir la « normalité » et aborder la question de l’image corporelle
125
Figure 5 : Principaux symptômes de la ménopause
126
Ménopause: ddx
* Bien que le diagnostic de ménopause soit probable chez une patiente, il ne faut pas oublier que d’autres pathologies peuvent se présenter de manière similaire à la ménopause.
* En effet, il faut penser à éliminer la possibilité d’une hyperthyroïdie, d’une dépression, d’un diabète de type 2 et d’une aménorrhée secondaire.
127
Ménopause: pour quel symptôme en particulier est-il essentiel de considérer le ddx?
D’ailleurs, chez une patiente qui se plaint de bouffées de chaleur, il est essentiel d’éliminer les autres pathologies pouvant s’exprimer par des symptômes vasomoteurs tels que présentés dans l’encadré suivant.
128
Ménopause: ddx des bouffées vasomotrices
Diagnostic différentiel des symptômes vasomoteurs (bouffée chaleur)
* Néoplasie
* Hyperthyroïdie
* Grossesse
* Phéochromocytome
* Sarcoïdose
* Iatrogénique
129
Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: indications pour l'hormonothérapie susbtitutive
* **Les symptômes vasomoteurs constituent l’unique indication à amorcer l’hormonothérapie de remplacement**.
* **Et ce, même si plusieurs bénéfices secondaires sont reconnus**.
130
Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive
- quelles hormones sont possibles?
* L’hormonothérapie substitutive peut consister en une association d’œstrogène et de progestatif, une association d’estrogène et d’un modulateur sélectif des récepteurs estrogéniques (MSRE) (Complexe estrogénique à activité tissulaire sélective : Duavive®,) ou en de l’œstrogène seul si l’utérus est absent.
131
Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive
- la plus efficace
La thérapie combinée a démontré une efficacité plus importante dans le soulagement des symptômes vasomoteurs.
132
Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive
- indications pour oestrogènes seuls
L’œstrogénothérapie seule est, quant à elle, réservée aux patientes ayant subi une hystérectomie puisqu’un risque d’hyperplasie de l’endomètre et même de cancer de l’endomètre est présent si l’oestrogène n’est pas opposé par un progestatif ou un modulateur sélectif des récepteurs estrogéniques (MSRE).
133
Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive
- options possibles pour les femmes en transition ménoposique
Chez les femmes en transition ménopausique nécessitant à la fois un moyen de contraception et une thérapie efficace contre les bouffées de chaleur, des contraceptifs oraux combinés à faible dosage peuvent être prescrits, en l’absence de contre-indications.
134
Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive
- voies d'administration
- quelle voie choisir?
* L’hormonothérapie de remplacement peut être administrée par voie orale, transdermique et/ou vaginale lorsque le syndrome génito-urinaire est prévalent.
* Le choix de la voie d’administration relève surtout du choix de la patiente.
135
Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive
- méconceptions
* Comme l’utilisation de l’hormonothérapie de remplacement est très répandue auprès des femmes post-ménopausées, elle a fait l’objet de nombreuses études.
* La plus notable d’entre elles est la Women’s Health Initiative (WHI), une étude d’observation de grande envergure dont l’objectif initial était de prouver les bienfaits et l’innocuité de l’hormonothérapie.
* Cependant, la WHI est assortie de nombreux biais de sélection des patientes.
* La publication de ses résultats en 2002 a causé bien des inquiétudes et même de nos jours, plusieurs médecins et patientes sont inquiets et n’osent pas en prescrire, avec comme conséquence des femmes qui souffrent de symptômes vasomoteurs très incapacitants.
136
Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive
- biais de l'étude WHI (women health initiave)
* La sélection des sujets a été critiquée et semble constituer le principal problème de cette étude : les femmes recrutées avaient en moyenne un âge avancé de 63 ans, dont 35% avaient plus de 70 ans, ce qui ne représente en rien ce que nous faisons en clinique.
* Un grand nombre de participantes avaient un surplus pondéral et beaucoup présentaient des problèmes de santé ou des antécédents de maladies cardiovasculaires.
137
Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive
- validité externe de l'étude WHI (women health initiave)
Aussi, la validité externe de cette étude est discutable lorsqu’on prend en compte l’ensemble des patientes de l’étude.
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Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive
- résultats de l'étude WHI (women health initiave)
* Les résultats obtenus, d’ailleurs, ont fortement contrasté avec ceux attendus, imputant à l’hormonothérapie un accroissement des risques d’infarctus du myocarde, d’accidents vasculaires cérébraux, d’accidents thromboemboliques et de carcinomes mammaires.
* Ces conclusions ont tout naturellement fait sensation.
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Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive
- analyse refaite de l'étude WHI (women health initiave)
* Par contre, des épidémiologistes ont refait une analyse des patientes qui correspondent davantage à la cohorte à qui l’on prescrit normalement une hormonothérapie en clinique. soit les femmes symptomatiques, en début de ménopause.
* Ainsi, lorsqu’on analyse les résultats des femmes de moins de 60 ans et/ou de celles qui sont ménopausées depuis moins de 10 ans, on arrive à des résultats très différents qui corroborent toutes les autres études précédentes, soit : voir prochaine flashcard
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Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive
- résultats de la bonne analyse
1- Pas d’augmentation du risque de cancer du sein lorsqu’utilisée moins de 5 ans.
2- Augmentation du risque de cancer du sein de 8/10000 après 5 ans d’utilisation d’hormonothérapie combinée avec Estrogène ET progestatif.
3- Pas d’augmentation de cancer du sein et même une diminution statistiquement significative par rapport au placebo si Estrogènes seuls sans progestatif., comme chez les femmes hystérectomisées.
4- Les avantages l’emportent sur les risques cardio-vasculaires si utilisé chez les femmes de moins de 60 ans ou moins de 10 ans après le début de la ménopause.
5- L’hormonothérapie de remplacement est le meilleur traitement des symptômes vasomoteurs.
6- Il n’y a pas de durée maximale d’utilisation de l’hormonothérapie si on la débute au bon moment, à condition qu’il n’y ait pas de contre-indications qui surviennent au fil du temps.
7- L’hormonothérapie confère une protection de la masse osseuse et diminue le risque fracturaire.
8- L’hormonothérapie améliore l’humeur, le sommeil, la qualité de vie et la fonction sexuelle des femmes ménopausées.
9- L’hormonothérapie diminue le cancer du cölon.
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Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive
- résultats de la bonne analyse: CANCER DU SEIN
1- Pas d’augmentation du risque de cancer du sein lorsqu’utilisée moins de 5 ans.
2- Augmentation du risque de cancer du sein de 8/10000 après 5 ans d’utilisation d’hormonothérapie combinée avec Estrogène ET progestatif.
3- Pas d’augmentation de cancer du sein et même une diminution statistiquement significative par rapport au placebo si Estrogènes seuls sans progestatif., comme chez les femmes hystérectomisées.
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Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive
- résultats de la bonne analyse: SANTÉ CARDIOVASCULAIRE
4- Les avantages l’emportent sur les risques cardio-vasculaires si utilisé chez les femmes de moins de 60 ans ou moins de 10 ans après le début de la ménopause.
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Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive
- résultats de la bonne analyse: SX VASOMOTEURS
5- L’hormonothérapie de remplacement est le meilleur traitement des symptômes vasomoteurs.
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Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive
- résultats de la bonne analyse: DURÉE MAXIMALE D'UTILISATION
6- Il n’y a pas de durée maximale d’utilisation de l’hormonothérapie si on la débute au bon moment, à condition qu’il n’y ait pas de contre-indications qui surviennent au fil du temps.
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Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive
- résultats de la bonne analyse: SANTÉ OSSEUSE
7- L’hormonothérapie confère une protection de la masse osseuse et diminue le risque fracturaire.
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Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive
- résultats de la bonne analyse: QUALITÉ DE VIE
8- L’hormonothérapie améliore l’humeur, le sommeil, la qualité de vie et la fonction sexuelle des femmes ménopausées.
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Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive
- résultats de la bonne analyse: CANCER DU CÔLON
9- L’hormonothérapie diminue le cancer du cölon.
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Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive
- comparez l'hormonothérapie vs COC
* Il faut savoir que la puissance biologique de l’hormonothérapie de substitution est de trois à cinq fois inférieure à celle des contraceptifs oraux, voir même inférieure à celle des œstrogènes endogènes produits chez une femme en âge de procréer.
* Ainsi, bien que le recours au remplacement hormonal ne soit pas sans risque, il importe d’interpréter avec discernement les conclusions tirées des études comme la WHI.
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Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive
- recommandations médicales
* Pour donner suite aux risques rapportés dans les études, les recommandations médicales ont changé. En effet, alors qu’on avait soutenu pendant de nombreuses années que l’hormonothérapie de remplacement pouvait réduire l’incidence des maladies cardiovasculaires, il a été convenu qu’elle ne constituait pas un traitement aux seules fins de prévenir la survenue d’événement cardiovasculaire.
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Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive
- contre-indication
Pour ce qui est du risque de thromboembolie, l’hormonothérapie a été contre-indiquée chez les femmes à risque.
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Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive
- carcinome mammaire
* Quant à la crainte sur le carcinome mammaire, bien que l’hormonothérapie combinée en augmente le risque après cinq ans d’utilisation, il faut se rappeler que cet accroissement est de même ordre que celui qu’engendrent d’autres variables liées au mode de vie, à savoir un nombre moindre de grossesses, une obésité préménopausique, une consommation excessive d’alcool, la sédentarité, etc.
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Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive
- nommez les avantages
* Soulagement des symptômes vasomoteurs (l’hormonothérapie permet d’en réduire la fréquence de 75% et d’en atténuer la sévérité)
* Soulagement des symptômes relatifs à l’atrophie vaginale (par ré-épithéliasition des tissus vaginaux)
* Diminution du risque de fracture ostéoporotique
* Atténuation des douleurs musculo-squelettiques et somatiques
* Stabilisation de l’humeur
* Diminution du risque de cancer colorectal
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Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive
- E2
* Certaines femmes vont ressentir des effets secondaires à la prise de l’hormonothérapie substitutive.
* Parmi ceux rapportés, on compte les nausées, l’œdème, la rétention d’eau et la prise de poids, les changements de l’humeur, les saignements utérins anormaux et la sensibilité mammaire.
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Ménopause: Contre-indications de l’hormonothérapie
* Saignement vaginal d’étiologie inconnue
* Cancer du sein actif
* Maladie hépatique aiguë
* Maladie thromboembolique active
* Maladie cardiovasculaire aiguë
* AVC récent
* Grossesse en cours
* Condition physique prédisposant aux effets secondaires de l’hormonothérapie substitutive
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Ménopause: quoi faire avant de débuter l'hormonothérapie substitutive?
Avant de débuter l’hormonothérapie substitutive, il est pertinent de faire une évaluation approfondie de la patiente et de son dossier médical.
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Ménopause: Évaluation initiale avant d’entamer l’hormonothérapie substitutive
* Histoire et examen physique complets, recherche de contre-indications
* Bilan lipidique
* Dosage FSH (non obligatoire)
* Cytologie cervicale
* Mammographie q 2-3 ans après l’âge de 50 ans
* Ostéodensitométrie q 2 ans si >65 ans ou facteurs de risques
* Tout examen jugé pertinent si l’on suspecte une maladie telle que diabète, maladie coronarienne, trouble thyroïdien, maladie lipidique, etc
