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H23 - Gynéco > Saignements utérins anormaux > Flashcards

Saignements utérins anormaux Flashcards

1
Q

Saignements utérins NORMAUX:
- fréquence / intervalle
- durée
- volume

A
  • Fréquence/Intervalle : Tous les 21 à 35 jours
  • Durée : De 2 à 7 jours
  • Volume : Entre 20 et 80 ml
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Q

Saignements utérins anormaux: comment on les caractérise?

A

Lorsque cette définition n’est pas respectée, une terminologie précise est utilisée pour décrire les saignements atypiques en fonction de leur durée, de leur fréquence, de leur quantité ainsi que de leur régularité

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3
Q

Saignements utérins anormaux: définir oligoménorrhé

A

Saignement vaginal dont l’intervalle est supérieur à trente-cinq jours

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4
Q

Saignements utérins anormaux: définir polyménorrhée

A

Saignement dont l’intervalle est inférieur à 21 jours

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5
Q

Saignements utérins anormaux: ménorragie / hyperménorrhée

A

Saignement vaginal à intervalle normal, mais dont le volume excède 80 ml et/ou dont la durée est supérieure à 7 jours

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6
Q

Saignements utérins anormaux: définir métroragie

A

Saignement dont l’intervalle est irrégulier

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7
Q

Saignements utérins anormaux: définir ménométrorragie

A

Saignement dont l’intervalle est irrégulier ET dont le volume excède 80 ml et/ou dont la durée est supérieure à 7 jours

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8
Q

Saignements utérins anormaux: autre manière de les décrire

A

Les saignements utérins peuvent également être décrits relativement à la période à laquelle ils surviennent.
1. saignement inter-menstruel
2. saignement post-ménopausique
3. saignements post-coïtaux

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9
Q

Saignements utérins anormaux: description selon période où ils surviennent - définir saignement inter-menstruel

A

Saignement survenant entre les périodes menstruelles usuelles

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10
Q

Saignements utérins anormaux: description selon période où ils surviennent - définir saignement post-ménopausique

A

Saignement survenant un an après le début reconnu de la période de ménopause (12 mois d’aménorrhée)

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11
Q

Saignements utérins anormaux: description selon période où ils surviennent - définir saignement post-coïtal

A

Saignement à la suite d’un rapport sexuel

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12
Q

Saignements utérins anormaux: comment classifie-t-on les étiologies?

A
  • Une classification standardisée émise par un groupe de spécialistes internationaux a permis de subdiviser les étiologies à l’origine des saignements utérins anormaux en deux grandes catégories, soit les causes structurelles et les causes non structurelles.
  • Ces étiologies peuvent être mémorisées facilement grâce à l’acronyme PALM-COEIN.
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13
Q

Saignements utérins anormaux: acronyme pour retenir la classification

A

Ces étiologies peuvent être mémorisées facilement grâce à l’acronyme PALM-COEIN.

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14
Q

Saignements utérins anormaux: qu’est-ce qui aide le clinicien à orienter son dx?

A
  • L’élément clé, qui permet d’orienter le clinicien vers l’étiologie la plus vraisemblable de même que vers des investigations appropriées, consiste en l’identification de la présence ou de l’absence d’ovulation en se basant sur la régularité des cycles.
  • Dans le cas d’un dysfonctionnement ovulatoire, les cycles menstruels sont imprévisibles.
  • Au contraire, des saignements utérins anormaux abondants survenant chez une patiente qui présente des cycles menstruels réguliers suggèrent une cause d’origine structurelle comme un léiomyome (fibrome).
  • Si les saignements sont davantage qualifiés d’inter-menstruels, chez une patiente qui maintient un cycle menstruel régulier, la femme est alors plus susceptible d’être atteinte d’une déficience structurelle comme un polype.
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15
Q

Saignements utérins anormaux: dire à quelle étiologie fait penser la présentation clinique suivante - cycles menstruels imprévisbles

A

Dans le cas d’un dysfonctionnement ovulatoire, les cycles menstruels sont imprévisibles.

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16
Q

Saignements utérins anormaux: dire à quelle étiologie fait penser la présentation clinique suivante - si cycles menstruels réguliers

A

Au contraire, des saignements utérins anormaux abondants survenant chez une patiente qui présente des cycles menstruels réguliers suggèrent une cause d’origine structurelle comme un léiomyome (fibrome).

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17
Q

Saignements utérins anormaux: dire à quelle étiologie fait penser la présentation clinique suivante - si saignements inter-menstruels

A

Si les saignements sont davantage qualifiés d’inter-menstruels, chez une patiente qui maintient un cycle menstruel régulier, la femme est alors plus susceptible d’être atteinte d’une déficience structurelle comme un polype.

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18
Q

Figure 2: Stratégies d’identification de l’étiologie à l’origine du saignement utérin anormal

A
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19
Q

Saignements utérins anomaux: causes structurelles - nommez-les

A
  1. polype
  2. adénomyose
  3. Léiomyomes (ou myomes ou fibromes)
  4. Malignité et hyperplasie
  5. L’inflammation
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20
Q

Saignements utérins anomaux: causes structurelles - polypes
- définir
- tissu d’origine

A

Il s’agit de tumeurs bénignes localisées qui proviennent de l’endomètre ou encore, des cellules glandulaires (épithélium cylindrique) du col utérin (dans l’endocol).

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21
Q

Saignements utérins anomaux: causes structurelles - polypes - examen gynécologique

A

Les polypes qui sont situés à l’intérieur de la cavité utérine ou dans le canal endocervical ne peuvent pas être visualisés à l’examen gynécologique.

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22
Q

Saignements utérins anomaux: causes structurelles - polypes - comment on peut les détecter?

A
  • On peut les détecter par une hystéroscopie (examen à l’aide d’une caméra dans la cavité utérine ou par une échographie saline (injection de salin dans la cavité utérine et visualisation de la cavité par échographie transvaginale.
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23
Q

Saignements utérins anomaux: causes structurelles - polypes - présentation clinique

A
  • Tandis que la plupart de ces proliférations bénignes sont asymptomatiques, certaines peuvent être à l’origine de saignements utérins anormaux en raison de leur structure vasculaire friable.
  • Les saignements provenant des polypes ne sont généralement pas associés aux menstruations, bien qu’ils puissent contribuer à augmenter le flux menstruel.
  • Le plus souvent ils surviennent entre les règles, spontanément ou lors d’un contact direct comme un rapport sexuel (on les nomme alors saignements post-coïtaux).
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24
Q

Saignements utérins anomaux: décrire les saignements causés par des proliférations bénignes

A
  • Tandis que la plupart de ces proliférations bénignes sont asymptomatiques, certaines peuvent être à l’origine de saignements utérins anormaux en raison de leur structure vasculaire friable.
  • Les saignements provenant des polypes ne sont généralement pas associés aux menstruations, bien qu’ils puissent contribuer à augmenter le flux menstruel.
  • Le plus souvent ils surviennent entre les règles, spontanément ou lors d’un contact direct comme un rapport sexuel (on les nomme alors saignements post-coïtaux).
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25
Q

Figure 3 : polypes utérins

A
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26
Q

Figure: polypes de l’endomètre vus en écho saline

A
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27
Q

Saignements utérins anomaux: causes structurelles - adénomyose
- définir / décrire

A

Il s’agit d’une anomalie des tissus utérins caractérisée par un envahissement de glandes endométriales et de stroma au niveau du myomètre.

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28
Q

Saignements utérins anomaux: causes structurelles - adénomyose - décrire l’utérus

A

Ce tissu pathologique se disperse généralement dans tous le myomètre provoquant une augmentation symétrique du volume utérin (adénomyose diffuse).

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29
Q

Saignements utérins anomaux: causes structurelles - adénomyose - volume utérin

A

Ce tissu pathologique se disperse généralement dans tous le myomètre provoquant une augmentation symétrique du volume utérin (adénomyose diffuse).

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30
Q

Saignements utérins anomaux: causes structurelles - adénomyose - présentation clinique

A

Cette entité serait à l’origine de saignements utérins anormaux en raison d’une vascularisation amplifiée et d’une contraction déficiente des vaisseaux sanguins.

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31
Q

Saignements utérins anomaux: causes structurelles - adénomyose - qu’est-ce que l’adénomyome?

A
  • Il arrive que l’adénomyose se développe à un seul endroit et ressemble à un léiomyome. On parle alors d’adénomyose focale ou adénomyome.
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32
Q

Saignements utérins anomaux: causes structurelles - adénomyose - comment faire le dx?

A
  • Toutefois, le diagnostic de l’adénomyose ne peut être confirmé que rétrospectivement, soit par l’analyse histologique du spécimen utérin suivant l’hystérectomie.
  • On la suspecte par contre à l’IRM.
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33
Q

Figure 4 : Adénomyose

A
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34
Q

Saignements utérins anomaux: causes structurelles - synonyme de Léiomyomes

A

Léiomyomes (ou myomes ou fibromes)

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35
Q

Saignements utérins anomaux: causes structurelles - Léiomyomes
- fréquence
- population type

A

Les léiomyomes utérins sont extrêmement fréquents, ils touchent plus de la moitié des femmes, surtout dans la quarantaine et la cinquantaine.

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36
Q

Saignements utérins anomaux: causes structurelles - Léiomyomes - présentation clinique

A

Bien qu’associés aux saignements utérins anormaux, ils sont asymptomatiques la plupart du temps.

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37
Q

Saignements utérins anomaux: causes structurelles - Léiomyomes - cellules d’origine

A
  • Ils originent des cellules musculaires du myomètre. Il existe trois types de léiomyomes, selon leur localisation par rapport à la cavité.
  • Ceux de type intra-muraux se développent dans la paroi de l’utérus, ceux de type sous-muqueux croissent en direction de la cavité utérine et les sous-séreux croissent vers l’extérieur de l’utérus.
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38
Q

Saignements utérins anomaux: causes structurelles - Léiomyomes - types

A
  • Il existe trois types de léiomyomes, selon leur localisation par rapport à la cavité.
  • Ceux de type intra-muraux se développent dans la paroi de l’utérus, ceux de type sous-muqueux croissent en direction de la cavité utérine et les sous-séreux croissent vers l’extérieur de l’utérus.
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39
Q

Saignements utérins anomaux: causes structurelles - Léiomyomes - lesquels causent des saignements utérins? expliquez

A
  • Les léiomyomes qui font protrusion à l’intérieur de la cavité (sous-muqueux ou certains intramuraux) causent souvent des saignements utérins anormaux par inhibition de l’hémostase locale et par expansion de la surface endométriale.
  • Le saignement provient surtout de l’endomètre sous-jacent et non du myome lui-même.
  • Par ailleurs, les léiomyomes endocavitaires sont souvent impossibles à palper à l’examen bi-manuel.
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40
Q

Saignements utérins anomaux: causes structurelles - Léiomyomes - lesquels peuvent être palpés?

A
  • Par ailleurs, les léiomyomes endocavitaires sont souvent impossibles à palper à l’examen bi-manuel.
  • De ce fait, même si un utérus est normal à l’examen, le saignement utérin anormal peut tout de même être causé par myome de type endocavitaire, qui même petit, peut être symptomatique.
  • En contrepartie, un léiomyome palpé à l’examen physique n’est pas nécessairement la cause d’un saignement utérin anormal, particulièrement si celui-ci n’implique pas la cavité utérine (sous-séreux ou certains intramuraux).
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41
Q

Figure 5 : Léiomyomes - localisation / apparence des différents types

A
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42
Q

Saignements utérins anomaux: causes structurelles - Léiomyomes - comment les caractérise-t-on?

A
  • On les qualifiera de type 0 à 7 selon leur localisation dans l’utérus.
  • Type 0 complètement dans la cavité utérine.
  • Type 4 complètement dans le myomètre
  • Type 7 complètement à l’extérieur du myomètre
  • Et toutes les variantes intermédiaires
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43
Q

Saignements utérins anomaux: causes structurelles - rôle des différentes hormones dans la malignité et l’hyperplasie

A
  • L’estrogène stimule la croissance de l’endomètre. La progestérone, qui est sécrétée par le corps jaune suite à une ovulation, stabilise l’endomètre si bien que la disparition de la progestérone au bout de 14 jours provoque l’évacuation des couches superficielles de l’endomètre soit la menstruation.
  • Ce mécanisme veille au maintien d’un endomètre sain.
  • L’absence de progestérone en présence d’estrogènes mène à la croissance anarchique de l’endomètre et peut induire un épaississement pré-cancéreux (hyperplasie) ou un cancer de l’endomètre, le cancer gynécologique le plus fréquent.
  • L’absence d’ovulation ou la prise d’estrogène sans progestérone favorise la survenue de cette pathologie.
  • La présence d’atypies cellulaires au sein de l’hyperplasie augmente le risque de cancer.
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44
Q

Saignements utérins anomaux: causes structurelles - lien entre hyperplasie et cancer

A
  • L’absence de progestérone en présence d’estrogènes mène à la croissance anarchique de l’endomètre et peut induire un épaississement pré-cancéreux (hyperplasie) ou un cancer de l’endomètre, le cancer gynécologique le plus fréquent.
  • L’absence d’ovulation ou la prise d’estrogène sans progestérone favorise la survenue de cette pathologie.
  • La présence d’atypies cellulaires au sein de l’hyperplasie augmente le risque de cancer.
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45
Q

Saignements utérins anomaux: causes structurelles - inflammation
- physiopatho des saignements qui en résultent
- causes possibles d’inflammation

A
  • Lorsque les cellules des surfaces endométriale et cervicale sont inflammatoires, un saignement utérin anormal peut en résulter.
  • Cette inflammation peut être d’origine infectieuse (infection transmise sexuellement comme chlamydia ou gonorrhée ou par contamination par la flore vaginale normale lors d’une procédure comme une insertion de stérilet par exemple) ou idiopathique.
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46
Q

Saignements utérins anomaux: causes non-structurelles - nommez-les

A
  1. coagulopathies
  2. cause iatrogène
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47
Q

Saignements utérins anomaux: causes non-structurelles - coagulopathies - fréquence

A
  • Les désordres de l’hémostase, qu’ils soient congénitaux ou acquis, représentent une étiologie importante à considérer en présence d’un saignement utérin anormal, particulièrement lorsque celui-ci survient dès la ménarche.
  • Ils sont retrouvés chez environ 12 à 33 % des adolescentes consultant pour des ménorragies.
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48
Q

Saignements utérins anomaux: causes non-structurelles - coagulopathies - dans quelles circonstances les suspecter?

A
  • Les désordres de l’hémostase, qu’ils soient congénitaux ou acquis, représentent une étiologie importante à considérer en présence d’un saignement utérin anormal, particulièrement lorsque celui-ci survient dès la ménarche.
  • Ils sont retrouvés chez environ 12 à 33 % des adolescentes consultant pour des ménorragies.
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49
Q

Saignements utérins anomaux: causes non-structurelles - coagulopathies - causes possibles

A
  • Ils vont du déficit en facteurs de coagulation tels que facteur VIII, facteur Von Willebrand, facteur VII, facteur XI, facteur XII, déficit de la fonction plaquettaire, thrombocytopénie.
  • On investigue cette cause par le dosage de l’INR, TCA, FSC avec plaquettes et un PFA 100 (temps de saignement).
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50
Q

Saignements utérins anomaux: causes non-structurelles - coagulopathies - investigation

A

On investigue cette cause par le dosage de l’INR, TCA, FSC avec plaquettes et un PFA 100 (temps de saignement).

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51
Q

Saignements utérins anomaux: causes non-structurelles - coagulopathies - info importante à recueillir au questionnaire

A

Au questionnaire, il est important de vérifier si la patiente fait usage de médicaments ou produits naturels pouvant interférer avec la coagulation (ASA, anticoagulant, échinacée).

52
Q

Saignements utérins anomaux: causes non-structurelles - quelles sont les causes iatrogènes possibles?

A
  • Le stérilet en cuivre peut augmenter le flux menstruel et causer des saignements inter-menstruels.
  • Le mécanisme derrière ce type saignement est probablement une combinaison entre des réactions inflammatoires locales et une augmentation de l’activité fibrinolytique endométriale induite par la présence d’un corps étranger.
53
Q

Saignement utérin dysfonctionnel: types

A
  1. ovulatoire
  2. anovulatoire
54
Q

Saignement utérin dysfonctionnel OVULATOIRE: décrire le saignement

A
  • Le saignement utérin dysfonctionnel de type ovulatoire est un saignement excessif, associé au retrait de la progestérone, habituellement régulier.
  • Il survient au moment prévu des menstruations.
55
Q

Saignement utérin dysfonctionnel OVULATOIRE: quand?

A

Il survient au moment prévu des menstruations.

56
Q

Saignement utérin dysfonctionnel OVULATOIRE: physiopatho

A
  • La diminution de l’hémostase endométriale locale est en cause dans le saignement utérin dysfonctionnel ovulatoire.
  • Les femmes souffrant de ce trouble présentent des menstruations régulières, prédictibles, des symptômes témoignant de l’ovulation comme une douleur à mi-cycle, de la dysménorrhée et des symptômes prémenstruels comme la mastalgie, l’irritabilité, la sensation de ballonnement, etc.
  • Aucune cause organique n’est identifiable.
57
Q

Saignement utérin dysfonctionnel OVULATOIRE: présentation clinique

A
  • La diminution de l’hémostase endométriale locale est en cause dans le saignement utérin dysfonctionnel ovulatoire.
  • Les femmes souffrant de ce trouble présentent des menstruations régulières, prédictibles, des symptômes témoignant de l’ovulation comme une douleur à mi-cycle, de la dysménorrhée et des symptômes prémenstruels comme la mastalgie, l’irritabilité, la sensation de ballonnement, etc.
  • Aucune cause organique n’est identifiable.
58
Q

Saignement utérin dysfonctionnel OVULATOIRE: Cycles ovulatoires et principales pathologies causant un saignement utérin anormal

A

-Coagulopathie
-Grossesse anormale
-ITSS, endométrite
-Polypes col, endomètre
-Léiomyomes utérins
-Néoplasie col, endomètre
-Hypo et hyperthyroïdie
-Trauma génital, corps étranger
-Médicaments, produits naturels (anti-psychotique, anti-dépresseur, anticoagulant, hormones, opiacés, méthyldopa)
-Maladie systémique foie, rein

59
Q

Saignement utérin dysfonctionnel ANOVULATOIRE: définir / décrire

A
  • Le saignement utérin de type anovulatoire se produit en l’absence de production cyclique de progestérone et conséquemment, il est de nature erratique, résultant d’un mélange d’aménorrhée et de saignements irréguliers en apparition et quantité
60
Q

Saignement utérin dysfonctionnel ANOVULATOIRE: physiopatho

A
  • Le saignement utérin de type anovulatoire se produit en l’absence de production cyclique de progestérone et conséquemment, il est de nature erratique, résultant d’un mélange d’aménorrhée et de saignements irréguliers en apparition et quantité.
  • En l’absence d’ovulation, l’influence progestative pour la préparation de l’endomètre à la menstruation est supprimée.
  • Les mécanismes d’hémostase locale sont déficients secondairement à l’absence de progestérone.
  • Par ailleurs, l’anovulation crée un état d’estrogénisme non opposé par la progestérone qui prédispose à l’hyperplasie et à l’adénocarcinome de l’endomètre.
  • Cet endomètre de mauvaise qualité est fragile et se brise facilement, provoquant un « saignement d’échappement » (breakthrough bleeding).
61
Q

Saignement utérin dysfonctionnel ANOVULATOIRE: causes possibles

A

Il est souvent difficile de déterminer la cause de l’anovulation chez la femme. Voici les principales étiologies :
* Immaturité de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien (jeune âge)
* Diminution de la fonction ovarienne (péri-ménopause)
* Endocrinopathies (hypothyroïdie, hyperprolactinémie, hyperandrogénisme, SOPK )
* Médicaments (métoclopramide, psychotrope)

62
Q

Saignement utérin anormal pendant la grossesse: causes possibles de saignement pendant la grossesse

A
  • Pour terminer, soulignons l’importance de toujours éliminer une potentielle grossesse chez toutes les femmes présentant des saignements utérins anormaux qui sont en âge de procréer car une grossesse ectopique, un avortement spontané (fausse couche) une menace d’avortement, ou une môle peuvent se présenter initialement par un saignement anormal.
63
Q

Saignement utérin anormal: questionnaire

A

Questionnaire et examen physique. Outil le plus important pour orienter le diagnostic.
* Cyclicité
* Quantité
* Durée
* Début soudain, progressif
* Facteurs associés: post-coïtal, péripartum, post CO,
changement de poids, Syndrome Pré-Menstruel,
dysménorrhée, dyspareunie, galactorrhée, hirsutisme
* Maladie sous-jacente: rein, foie, thyroïde, coagulation
* Médicaments: hormones, anticoagulants, ASA, AINS, Stérilet

64
Q

Saignement utérin anormal: investigation - labos

A

Certains examens de laboratoires peuvent orienter le clinicien face à l’origine des saignements utérins anormaux.
* Hémogramme (recommandé en présence de saignements abondants), ferritine, fer sérique
* B-hCG
* Taux thyréostimuline (Mesure de la TSH, T4) (en présence de signes ou symptômes d’une possible maladie thyroïdienne)
* Dépistage des troubles de coagulation (INR, TCA, FSC avec plaquettes et un PFA 100 (temps de saignement))
* Cytologie, PCR chlamydia-gonorrhée

65
Q

Saignement utérin anormal: investigation par imagerie - indications relatives

A

Le tableau suivant fait état des indications relatives au recours à une investigation par imagerie:
* Suspicion d’une cause structurelle
* Échec au traitement médical
* Risque de tumeur maligne

66
Q

Saignement utérin anormal: investigation par imagerie - nommez les imageries possibles

A
  1. échographie endovaginale
  2. Hystérosonographie (échographie avec injection de salin intra-utérin)
  3. Imagerie par résonnance magnétique
  4. Hystéroscopie
67
Q

Saignement utérin anormal: investigation par imagerie - échographie endovaginale - utilité

A
  • Il s’agit d’un outil d’exploration très efficace qui permet l’évaluation des structures anatomiques pelviennes, soit de l’utérus, du col utérin, de l’endomètre, des trompes utérines et des ovaires.
  • Il permet donc de contribuer à l’identification des polypes endométriaux, des léiomyomes et de l’épaississement endométrial généralisé chez une femme ménopausée.
68
Q

Figure 6 : Échographie endovaginale

A
69
Q

Saignement utérin anormal: investigation par imagerie - Hystérosonographie - c’est quoi?

A

échographie avec injection de salin intra-utérin

70
Q

Saignement utérin anormal: investigation par imagerie - Hystérosonographie - comment faire?

A
  • Cette modalité diagnostique implique l’injection d’une solution saline dans la cavité utérine sous visualisation échographique.
  • Cette technique permet donc de mieux cartographier l’emplacement des polypes et des myomes utérins dans une perspective où une intervention chirurgicale est planifiée.
  • Elle remet donc l’utilité de l’IRM au second plan.
71
Q

Saignement utérin anormal: investigation par imagerie - Hystérosonographie - utilité

A
  • Cette modalité diagnostique implique l’injection d’une solution saline dans la cavité utérine sous visualisation échographique.
  • Cette technique permet donc de mieux cartographier l’emplacement des polypes et des myomes utérins dans une perspective où une intervention chirurgicale est planifiée.
  • Elle remet donc l’utilité de l’IRM au second plan.
72
Q

Saignement utérin anormal: investigation par imagerie - IRM - utilité

A
  • L’IRM n’est pas un outil diagnostique fréquemment employé en présence de ménorragies vu son accessibilité limitée.
  • Toutefois, il peut être utilisé en prévision d’une chirurgie ou d’une embolisation des artères utérines afin de localiser avec exactitude les léiomyomes.
  • Ce type d’imagerie peut également être utile dans une situation où l’échographie vaginale ou encore, l’emploi d’instruments intra-utérins est contre-indiqué.
73
Q

Figure 7 : IRM pelvien

A
74
Q

Saignement utérin anormal: investigation par imagerie - Hystéroscopie - c’est quoi?

A
  • Cette technique assure une visualisation directe de la cavité endométriale.
  • Elle permet d’identifier polypes, fibromes et épaississement endométrial. Une biopsie dirigée peut être effectuée sous vision directe. Cette intervention comporte des risques minimes de perforation utérine ou d’infection
75
Q

Saignement utérin anormal: investigation par imagerie - Hystéroscopie - utilité

A
  • Cette technique assure une visualisation directe de la cavité endométriale.
  • Elle permet d’identifier polypes, fibromes et épaississement endométrial. Une biopsie dirigée peut être effectuée sous vision directe.
  • Cette intervention comporte des risques minimes de perforation utérine ou d’infection
76
Q

Figure 8 : Hystéroscopie

A
77
Q

Biopsie endométriale: comment est-elle effectuée?

A
  • La biopsie effectuée en cabinet, sans analgésie la plupart du temps, permet de récolter, à l’aveugle, un prélèvement qui sera ensuite analysé en pathologie
  • Un instrument appelé pipelle, ayant la forme d’une paille étroite, est introduit dans l’utérus jusqu’au fond de la cavité, puis une légère aspiration est appliquée dans la lumière de la pipelle afin d’aspirer les cellules endométriales.
78
Q

Biopsie endométriale: instrument utilisé + comment l’utilise-t-on?

A
  • Un instrument appelé pipelle, ayant la forme d’une paille étroite, est introduit dans l’utérus jusqu’au fond de la cavité, puis une légère aspiration est appliquée dans la lumière de la pipelle afin d’aspirer les cellules endométriales.
79
Q

Biopsie endométriale: utilité

A

Ce test de dépistage permet la détection de près de 95% des cancers de l’endomètre.
Les résultats recueillis permettent le diagnostic de lésions cancéreuses ou d’hyperplasie, avec ou sans atypie.

80
Q

Biopsie endométriale: Matériel nécessaire à la biopsie de l’endomètre

A
  • Spéculum
  • Dilatateur endocervical
  • Pipelle de Cornier
  • Pince de Pozzi
  • Canule Explora (prochaine flash)
81
Q

Biopsie endométriale: Matériel nécessaire à la biopsie de l’endomètre part 2

A
82
Q

Biopsie endométriale: technique de biopsie de l’endomètre

A

Technique de biopsie de l’endomètre
 Utilisation Misoprostol vaginal 200 mg au besoin pour rendre le col perméable
 Toucher Vaginal pré biopsie pour position utérus et volume
 Désinfection col
 Traction sur col avec pince de Pozzi
 Hystérométrie minimale de 6 cm
 Pipelle Cornier ou canule Explora

83
Q

Biopsie endométriale: Indications de procéder à une biopsie endométriale

A

1- Il y a indication de procéder à la biopsie endométriale chez les femmes qui présentent des saignements utérins anormaux si :
 Âge > 40 ans
 Tout saignement post-ménopause
 Femmes ménopausées avec estrogènes non opposés
 Femmes avec saignement utérin anormal et échec au traitement médical
 Femmes de moins de 40 ans et Facteurs de risque de cancer de l’endomètre :
— Obésité (IMC > 30 kg/m2)
— Nulliparité
— SOPK, aménorrhée prolongée
— Diabète, HTA, infertilité
— HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer)
2- Il faut envisager d’avoir recours à la biopsie endométriale chez les femmes qui connaissent des règles sporadiques semblant indiquer la présence de cycles anovulatoires.

84
Q

Saignements utérins anormaux: traitement médical - quoi prendre en considération?

A
  • Plusieurs médicaments peuvent traiter les saignements utérins anormaux en réduisant le flux menstruel ou en le régularisant.
  • En l’absence de condition sévère ou cancéreuse, il convient de tenter d’abord un traitement médical de première intention.
  • Cette prise en charge pharmacologique doit considérer le désir de fertilité de la patiente, ses contre-indications et la gravité de ses symptômes.
85
Q

Saignements utérins anormaux: traitement médical - si problème médical a été détecté

A
  • Dans une situation où un problème médical, le plus souvent d’ordre endocrinologique, a été dépisté, il importe de traiter cette cause primaire avant de mettre en place d’autres agents thérapeutiques.
  • De plus, chez une femme présentant des saignements abondants il est conseillé, tel que mentionné précédemment, de procéder à un hémogramme.
  • Si les résultats démontrent une anémie ferriprive, la prescription de suppléments de fer à une dose quotidienne de 300 mg améliorera les symptômes d’anémie.
86
Q

Saignements utérins anormaux: investigation à effectuer chez les femmes avec saignements abondants

A
  • De plus, chez une femme présentant des saignements abondants il est conseillé, tel que mentionné précédemment, de procéder à un hémogramme.
  • Si les résultats démontrent une anémie ferriprive, la prescription de suppléments de fer à une dose quotidienne de 300 mg améliorera les symptômes d’anémie.
87
Q

Saignements utérins anormaux: traitement médical - nommez les classes de médicaments

A

Il existe deux grandes classes de traitement permettant de contrôler les saignements utérins anormaux, soit les médicaments hormonaux et non-hormonaux.

88
Q

Saignements utérins anormaux: traitement médical - nommez les classes de médicaments

A

Il existe deux grandes classes de traitement permettant de contrôler les saignements utérins anormaux, soit les médicaments hormonaux et non-hormonaux.

89
Q

Tableau 1 : Traitement des saignements utérins anormaux

A
90
Q

Saignements utérins anormaux: traitement médical - nommez les médicaments non-hormonaux possibles

A
  • Anti-inflammatoire non-stéroïdiens (AINS)
  • Agents antifibrinolytiques
91
Q

Saignements utérins anormaux: traitement médical - nommez les médicaments hormonaux possibles

A
  • Contraceptifs hormonaux combinés
  • Progestatifs oraux
  • Progestatif injectable (Dépo-provera)
  • Système intra-utérin à libération de lévonorgestrel
  • Agoniste de la GnRH
  • Antagoniste de la GnRH
92
Q

Saignements utérins anormaux: traitement médical - mode d’action des médicaments hormonaux vs non-hormonaux

A
  • L’approche hormonale influence la régularité des cycles, soit en les régularisant ou en tentant de les abolir.
  • L’approche non-hormonale vise à réduire le flux menstruel lors de sa survenue naturelle
93
Q

Saignements utérins anormaux: traitement médical - quand penser à l’approche non-hormonale?

A

En présence de saignements abondants chez une patiente présentant un cycle régulier, l’approche non-hormonale peut être une avenue intéressante

94
Q

Saignements utérins anormaux: traitement médical - mode d’action des AINS

A
  • Les AINS inhibent la production totale de prostaglandines, ce qui a pour effet de promouvoir la vasoconstriction des artères spiralées et, par le fait même, de réduire les pertes sanguines.
  • Ils permettraient également de diminuer les symptômes de dysménorrhée (douleur menstruelle).
  • Il est recommandé d’en débuter l’administration un jour avant le début des menstruations et de le poursuivre jusqu’à la fin des saignements. Cette méthode comporte des effets indésirables potentiels, le plus fréquent étant l’irritation gastro-intestinale. On la préviendra par l’ajout d’un inhibiteur de la pompe à protons tel le pantoprazole (Pantoloc
95
Q

Saignements utérins anormaux: traitement médical - moment que l’on devrait prendre les AINS

A
  • Les AINS inhibent la production totale de prostaglandines, ce qui a pour effet de promouvoir la vasoconstriction des artères spiralées et, par le fait même, de réduire les pertes sanguines. Ils permettraient également de diminuer les symptômes de dysménorrhée (douleur menstruelle).
  • Il est recommandé d’en débuter l’administration un jour avant le début des menstruations et de le poursuivre jusqu’à la fin des saignements.
  • Cette méthode comporte des effets indésirables potentiels, le plus fréquent étant l’irritation gastro-intestinale. On la préviendra par l’ajout d’un inhibiteur de la pompe à protons tel le pantoprazole (Pantoloc)
96
Q

Saignements utérins anormaux: traitement médical - E2 des AINS + solution

A
  • Les AINS inhibent la production totale de prostaglandines, ce qui a pour effet de promouvoir la vasoconstriction des artères spiralées et, par le fait même, de réduire les pertes sanguines.
  • Ils permettraient également de diminuer les symptômes de dysménorrhée (douleur menstruelle).
  • Il est recommandé d’en débuter l’administration un jour avant le début des menstruations et de le poursuivre jusqu’à la fin des saignements.
  • Cette méthode comporte des effets indésirables potentiels, le plus fréquent étant l’irritation gastro-intestinale. On la préviendra par l’ajout d’un inhibiteur de la pompe à protons tel le pantoprazole (Pantoloc)
97
Q

Saignements utérins anormaux: traitement médical - mode d’action des agents fibrinolytiques

A
  • Les agents antifibrinolytiques, quant à eux, agissent en inhibant les activateurs de plasminogène, substances qui alimentent la fibrinolyse occasionnant des saignements abondants.
  • Ce traitement pharmacologique a été prouvé plus efficace que les AINS et que les progestatifs oraux administrés en phase lutéale. Ils n’ont toutefois aucun impact sur l’atténuation des symptômes de dysménorrhée.
98
Q

Saignements utérins anormaux: traitement médical - efficacité des agents fibrynolitqiues

A
  • Les agents antifibrinolytiques, quant à eux, agissent en inhibant les activateurs de plasminogène, substances qui alimentent la fibrinolyse occasionnant des saignements abondants.
  • Ce traitement pharmacologique a été prouvé plus efficace que les AINS et que les progestatifs oraux administrés en phase lutéale. Ils n’ont toutefois aucun impact sur l’atténuation des symptômes de dysménorrhée.
99
Q

Saignements utérins anormaux: traitement médical - traitements hormonaux
- avantages / indications
- efficacité

A
  • Les traitements hormonaux sont très efficaces pour régulariser le cycle, réduire la quantité des saignements et protéger l’endomètre contre une exposition non opposée à l’œstrogène qui pourrait induire une hyperplasie ou un cancer de l’endomètre.
100
Q

Saignements utérins anormaux: traitement médical - usage de contraceptif comme tx

A
  • Les contraceptifs hormonaux combinés sous forme de comprimés oraux, de timbre cutané ou d’anneau vaginal (oestrogène et progestérone), les progestatifs oraux, le progestatif injectable, le système intra-utérin à libération de lévonorgestrel (stérilets progestatifs) sont toutes des méthodes contraceptives efficaces pour réduire les saignements abondants.
  • Chacune de ces méthodes a des avantages et des inconvénients. Vous référer à la section sur la contraception pour plus d’information à ce sujet.
101
Q

Saignements utérins anormaux: traitement médical - autres tx possibles dans situations d’échec ou CI au tx de base

A

Pour les femmes dont les autres traitements médicaux ou chirurgicaux ont échoué, ou encore pour celles qui présentent des contre-indications aux autres types de prises en charge, les agonistes de la GnRH (Depot Lupron®) et les antagonistes de la libération de GnRH (Orilissa®).

102
Q

Figure 9 : Comparaison des traitements associés aux saignements utérins dysfonctionnels anovulatoire et ovulatoire en tenant compte des besoins de la patiente

A
103
Q

Saignements utérins anormaux: traitement médical - efficacité si saignement d’étiologie STRUCTURELLE

A
  • Le traitement médical face à un saignement d’étiologie structurelle (léiomyome ou polype) permet, dans certains cas de traiter les saignements utérins anormaux et de diminuer les symptômes de dysménorrhée.
  • Toutefois, le taux d’échec est plus élevé et les symptômes compressifs (pression pelvienne ou troubles urinaires ou digestifs causés par de volumineux léiomyomes) persistent. Ils peuvent alors être utilisés temporairement pour améliorer les symptômes et corriger l’anémie avant qu’une intervention chirurgicale soit pratiquée.
  • L’acétate d’ulipristal (Fibristal®) et les agonistes (Depot Lupron®) et antagonistes (Orilissa®) de la GnRH offrent tout de même une amélioration remarquable à la fois des saignements et une diminution du volume des léiomyomes
104
Q

Saignements utérins anormaux: traitement médical - efficacité si saignement d’étiologie STRUCTURELLE - traitement pour léiomyomes

A
  • Le traitement médical face à un saignement d’étiologie structurelle (léiomyome ou polype) permet, dans certains cas de traiter les saignements utérins anormaux et de diminuer les symptômes de dysménorrhée. Toutefois, le taux d’échec est plus élevé et les symptômes compressifs (pression pelvienne ou troubles urinaires ou digestifs causés par de volumineux léiomyomes) persistent.
  • Ils peuvent alors être utilisés temporairement pour améliorer les symptômes et corriger l’anémie avant qu’une intervention chirurgicale soit pratiquée.
  • L’acétate d’ulipristal (Fibristal®) et les agonistes (Depot Lupron®) et antagonistes (Orilissa®) de la GnRH offrent tout de même une amélioration remarquable à la fois des saignements et une diminution du volume des léiomyomes
105
Q

Saignements utérins anormaux: traitement chirugical - nommez-les

A
  1. Polypectomie et/ou myomectomie
  2. Ablation de l’endomètre
  3. Hystérectomie
106
Q

Saignements utérins anormaux: indication au traitement chirugical

A
  • Un traitement chirurgical est nécessaire chez certaines patientes présentant des saignements utérins anormaux.
  • Il est généralement envisagé en cas d’échec au traitement médical.
107
Q

Saignements utérins anormaux: tx chirugical - Polypectomie et/ou myomectomie - indications

A
  • La découverte d’un polype de l’endocol ou de l’endomètre ou d’un myome endocavitaire lors de l’investigation d’un saignement utérin anormal justifie généralement une polypectomie ou une myomectomie qui s’effectue par voie vaginale, à l’aide d’un spéculum et d’une pince lorsqu’à l’endocol, ou par hystéroscopie si endocavitaire.
  • La polypectomie et la myomectomie peuvent être combinées à une ablation de l’endomètre pour réduire davantage les saignements.
108
Q

Saignements utérins anormaux: tx chirugical - ablation de l’endomètre - pour qui?

A

Cette technique est employée chez les femmes n’ayant plus de désir de fertilité et chez qui le traitement médical a échoué ou n’est pas envisageable.

109
Q

Saignements utérins anormaux: tx chirugical - ablation de l’endomètre - comment l’effectuer? techniques?

A
  • Elle peut être pratiquée sous vision hystéroscopique directe à l’aide d’une résectoscope ou par technique globale à l’aide d’un dispositif qui se moule dans la cavité et décharge de l’énergie.
  • Plusieurs technologies sont disponibles.(arc électrifié, micro-ondes, ballon avec eau bouillante).
110
Q

Saignements utérins anormaux: tx chirugical - ablation de l’endomètre - efficacité et satisfaction

A
  • Le taux de satisfaction de cette technique est de 85-90% mais elle n’entraîne que rarement une aménorrhée complète.
  • Elle vise à normaliser l’abondance du flux menstruel.
111
Q

Saignements utérins anormaux: tx chirugical - ablation de l’endomètre - effets sur les sx

A
  • Le taux de satisfaction de cette technique est de 85-90% mais elle n’entraîne que rarement une aménorrhée complète.
  • Elle vise à normaliser l’abondance du flux menstruel.
112
Q

Saignements utérins anormaux: tx chirugical - ablation de l’endomètre - effet contraceptif

A

Elle ne constitue pas un moyen de contraception et doit donc être utilisée conjointement à une technique contraceptive fiable.

113
Q

Saignements utérins anormaux: tx chirugical - ablation de l’endomètre - autre tx qui peut être effectuée en même temps

A
  • La résection sous vision directe permet l’exérèse simultanée de polypes et de léiomyomes, mais comporte des risques associés aux techniques hysétroscopiques (moins de 1% des cas) comme l’infection, la perforation utérine, l’hémorragie et l’absorption de liquide hypo-osmolaire servant à distendre l’utérus durant la procédure qui peut entraîner de graves perturbations électrolytiques qu’on appelle une intoxication à l’eau avec hyponatrémie sévère.
114
Q

Saignements utérins anormaux: tx chirugical - hystérostomie - risque associé à cette chx

A
  • L’hystérectomie est une intervention fréquemment utilisée permettant un traitement définitif des saignements utérins anormaux.
  • Toutefois, une complication chirurgicale peut survenir dans près de 5% des cas et la durée de la convalescence est d’environ deux mois donc les autres traitements médicaux ou chirurgicaux devraient toujours être considérés auparavant.
115
Q

Saignements utérins anormaux: tx chirugical - hystérectomie - approches possibles

A
  • L’hystérectomie peut être effectuée par trois différentes voies d’approche, soit par laparotomie (chirurgie ouverte par incision sur l’abdomen), par laparoscopie (petites incisions abdominales pour y introduire des instruments miniaturisés) ou encore, par voie vaginale.
  • La procédure par voie vaginale est à préconiser, étant la plus avantageuse des trois, tant sur le plan financier qu’au niveau des risques de complications encourus par la patiente. Toutefois, lorsque le volume utérin est trop important pour l’accès vaginal de la patiente ou que l’anatomie n’est pas favorable (présence d’adhérences par exemple), il convient d’utiliser l’approche laparoscopique avec morcellation (fragmentation des tissus en morceaux plus petits) ou la voie abdominale.
116
Q

Saignements utérins anormaux: tx chirugical - hystérostomie - avantages et inconvénients de chacune des approches

A
  • L’hystérectomie peut être effectuée par trois différentes voies d’approche, soit par laparotomie (chirurgie ouverte par incision sur l’abdomen), par laparoscopie (petites incisions abdominales pour y introduire des instruments miniaturisés) ou encore, par voie vaginale.
  • La procédure par voie vaginale est à préconiser, étant la plus avantageuse des trois, tant sur le plan financier qu’au niveau des risques de complications encourus par la patiente.
  • Toutefois, lorsque le volume utérin est trop important pour l’accès vaginal de la patiente ou que l’anatomie n’est pas favorable (présence d’adhérences par exemple), il convient d’utiliser l’approche laparoscopique avec morcellation (fragmentation des tissus en morceaux plus petits) ou la voie abdominale.
117
Q

Saignements utérins aigus: synonyme

A

hémorragies vaginales

118
Q

Saignements utérins aigus (Hémorragies vaginales): important

A
  • Les saignements abondants aigus impliquent l’utilisation de traitements efficaces et l’identification de la cause du saignement dans les plus brefs délais, afin de limiter la morbidité.
119
Q

Saignements utérins aigus (Hémorragies vaginales): étapes de la prise en charge

A
  • Le tableau suivant dresse un portrait sommaire de la prise en charge de ces saignements aigus.

1- Stabilisation de la patiente (ABC :Airway, breathing, circulation)
2- Établir un diagnostic
3- Prise en charge aiguës des saignements

120
Q

Saignements utérins aigus (Hémorragies vaginales): étapes de la prise en charge - décrire l’étape 1 (stabilisation de la patiente)

A

1- Stabilisation de la patiente (ABC :Airway, breathing, circulation)
 Prendre les signes vitaux (particulièrement : TA, pouls)
 Réanimation intraveineuse de liquide et administration de produits sanguins au besoin

121
Q

Saignements utérins aigus (Hémorragies vaginales): étapes de la prise en charge - décrire l’étape 2 (établir un dx)

A

Il faut d’abord éliminer une possible grossesse. (BHCG) Une fois écartée, procéder aux examens suivants afin d’identifier l’origine du saignement :
 Une analyse sanguine pour évaluer le degré de l’anémie par l’analyse d’un hémogramme et pour identifier les troubles de coagulation.
 Une échographie pelvienne afin d’identifier les anomalies anatomiques pelviennes.
 Il faudra prévoir une biopsie endométriale lorsque la patiente sera stabilisée, si elle est à risque d’hyperplasie et/ou adénocarcinome endométrial.

122
Q

Saignements utérins aigus (Hémorragies vaginales): étapes de la prise en charge - décrire l’étape 3 (prise en charge aiguë des saignements)

A

La pierre angulaire de la prise en charge en situation d’hémorragie importante consiste en l’administration d’un agent antifibrinolytique (l’acide tranexamique) par voie orale ou intraveineuse.
 Des oestrogènes peuvent être administrés par voie intraveineuse toutes les six heures afin de faire cesser l’effusion d’endomètre. Il peut également être accompagné d’une prescription d’œstrogène par voie orale et/ou de contraceptifs oraux combinés à fortes doses. Comme la prise d’oestrogènes peut entraîner des nausées, un antinauséeux devrait être envisagé. Exemple : Prémarine® 25 mg IV q 4 heures (max 24 hres). /
 CO Marvelon® 1 co QID x 2 jours, TID x 2 jours, BID x 2 jours et DIE x 24 jours.
 Les modulateurs réceptifs de la progestérone semblent contrôler rapidement les hémorragies vaginales mais leur indication exacte dans cette situation reste à préciser. Fibristal® 10 mg die x 7 jours. Est tout de même utilisé en clinique en situation de saignement hémorragique.
 Il est également possible d’introduire un ballonnet dans l’utérus afin de comprimer les vaisseaux sanguins comme une sonde Foley pédiatrique ou un ballon de Bakri® ou de procéder à une hystérectomie urgente.

123
Q

Saignements utérins aigus (Hémorragies vaginales): étapes de la prise en charge - décrire l’étape 3 (prise en charge aiguë des saignements)
- élément clé

A

La pierre angulaire de la prise en charge en situation d’hémorragie importante consiste en l’administration d’un agent antifibrinolytique (l’acide tranexamique) par voie orale ou intraveineuse.

124
Q

Saignements utérins aigus (Hémorragies vaginales): étapes de la prise en charge - décrire l’étape 3 (prise en charge aiguë des saignements) - OESTROGÈNES
- voie d’administration
- utilité
- fréquence
- autres

A

 Des oestrogènes peuvent être administrés par voie intraveineuse toutes les six heures afin de faire cesser l’effusion d’endomètre. Il peut également être accompagné d’une prescription d’œstrogène par voie orale et/ou de contraceptifs oraux combinés à fortes doses. Comme la prise d’oestrogènes peut entraîner des nausées, un antinauséeux devrait être envisagé. Exemple : Prémarine® 25 mg IV q 4 heures (max 24 hres). /
 CO Marvelon® 1 co QID x 2 jours, TID x 2 jours, BID x 2 jours et DIE x 24 jours.

125
Q

Saignements utérins aigus (Hémorragies vaginales): étapes de la prise en charge - décrire l’étape 3 (prise en charge aiguë des saignements) - MODULATEURS RÉCEPTIFS DE LA PROGESTÉRONE
- utilité
- posologie
- inidcation

A
  • Les modulateurs réceptifs de la progestérone semblent contrôler rapidement les hémorragies vaginales mais leur indication exacte dans cette situation reste à préciser. Fibristal® 10 mg die x 7 jours.
  • Est tout de même utilisé en clinique en situation de saignement hémorragique.
126
Q

Saignements utérins aigus (Hémorragies vaginales): étapes de la prise en charge - décrire l’étape 3 (prise en charge aiguë des saignements) - BALLON DANS L’UTÉUS
- moyen d’action
- exempes
- utilisé

A

 Il est également possible d’introduire un ballonnet dans l’utérus afin de comprimer les vaisseaux sanguins comme une sonde Foley pédiatrique ou un ballon de Bakri® ou de procéder à une hystérectomie urgente.
* Le ballon de Bakri est un instrument médical de tamponnement intra-utérin inventé par le Dʳ Younes Bakri. Ce ballon se présente comme un cathéter en silicone de 54 cm de long avec une capacité de remplissage de 500 ml. Ce dispositif est utilisé pour contrôler et réduire temporairement l’hémorragie utérine.

127
Q

Saignements utérins aigus (Hémorragies vaginales): étapes de la prise en charge - décrire l’étape 3 (prise en charge aiguë des saignements) - BALLON DANS L’UTÉUS
- décrire le ballon

A
  • Le ballon de Bakri est un instrument médical de tamponnement intra-utérin inventé par le Dʳ Younes Bakri.
  • Ce ballon se présente comme un cathéter en silicone de 54 cm de long avec une capacité de remplissage de 500 ml.
  • Ce dispositif est utilisé pour contrôler et réduire temporairement l’hémorragie utérine.

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