Syndrome prémenstruel et trouble dysphorique prémenstruel Flashcards
Symptômes pré-menstruels: fréquence + sévérité
Environ 75 % des femmes vont éprouver des symptômes prémenstruels à des degrés divers. Même si près de 40% des femmes peuvent trouver que ces symptômes sont incommodants, seulement 2 à 6 % auront un syndrome prémenstruel qui interfère avec leur vie normale et 2% auront un trouble dysphorique prémenstruel.
Syndrome dysphorique menstruel: fréquence
Environ 75 % des femmes vont éprouver des symptômes prémenstruels à des degrés divers. Même si près de 40% des femmes peuvent trouver que ces symptômes sont incommodants, seulement 2 à 6 % auront un syndrome prémenstruel qui interfère avec leur vie normale et 2% auront un trouble dysphorique prémenstruel.
Syndrome dysphorique menstruel: début + évolution
- Ces symptômes peuvent débuter dès la ménarche.
- On pourra noter une exacerbation des symptômes avec le temps et surtout en période péri-ménopausique.
- Cependant, si la patiente n’avait pas ces symptômes avant et qu’ils apparaissent pour la première fois dans la quarantaine, nous pouvons plutôt penser à des symptômes secondaires aux variations hormonales entourant la ménopause.
Syndrome dysphorique menstruel: cause si début après ménarche
- Ces symptômes peuvent débuter dès la ménarche. On pourra noter une exacerbation des symptômes avec le temps et surtout en période péri-ménopausique.
- Cependant, si la patiente n’avait pas ces symptômes avant et qu’ils apparaissent pour la première fois dans la quarantaine, nous pouvons plutôt penser à des symptômes secondaires aux variations hormonales entourant la ménopause.
Figure 1 : Spectre des troubles prémenstruels
Risque de dépression de la femme selon les différents moments de la vie + la physiopatho
- Les variations hormonales chez la femme mènent à des périodes plus critiques, où celle-ci est plus à risque de dépression.
- Ces moments plus propices sont bien illustrés dans le graphique ci-dessous.
Figure 2 : Risque de dépression chez la femme
Syndrome prémenstruel: impact sur la qualité de vie
- Il ne faut surtout pas sous-estimer l’impact du syndrome prémenstruel sur la qualité de vie de la femme qui en souffre.
- Comme le témoignent les résultats de l’étude présentée à la figure 3, les femmes atteintes de SPM sont plus absentes du travail, sont moins productives et notent une perturbation de leur quotidien.
Syndrome prémenstruel: définition
Le syndrome prémenstruel est caractérisé par des symptômes à la fois physiques et comportementaux survenant de façon répétitive dans la deuxième partie du cycle menstruel uniquement et interférant avec les activités de la vie quotidienne.
Trouble dysphorique prémenstruel: définition
Le trouble dysphorique prémenstruel est une forme plus sévère accompagnée d’irritabilité, colère et tension interne intense de façon prépondérante.
Nommez les symptômes prémenstruels
- La majorité des femmes éprouvent un ou des symptômes prémenstruels tels que ballonnement, céphalée, irritabilité, mastalgie.
- Cependant, ces symptômes n’interfèrent pas avec le bon fonctionnement de leur vie normale.
- On ne peut donc pas parler de syndrome prémenstruel dans ces cas.
Lien entre les symptômes prémenstruel et le syndrome prémenstruel
- La majorité des femmes éprouvent un ou des symptômes prémenstruels tels que ballonnement, céphalée, irritabilité, mastalgie.
- Cependant, ces symptômes n’interfèrent pas avec le bon fonctionnement de leur vie normale.
- On ne peut donc pas parler de syndrome prémenstruel dans ces cas.
SPM: FDR
- Bien que toutes les ethnies semblent touchées de façon similaire, il existe certains facteurs de risque qui prédispose au SPM dont le plus important est génétique.
- Il semble y avoir une forte probabilité de souffrir du syndrome s’il y en a dans la famille.
- D’autres facteurs ont été associés au syndrome: le tabagisme, le faible niveau d’éducation, les troubles anxieux, les évènements traumatisants dans le passé.
- Par contre, il n’y a aucun lien entre les autres troubles de l’humeur et le syndrome prémenstruel.
SPM et trouble de l’humeur
- Par contre, il n’y a aucun lien entre les autres troubles de l’humeur et le syndrome prémenstruel.
- lien avec trouble anxieux, mais pas avec troubles de l’humeur
Syndrome prémenstruel: physiopatho
- Le syndrome prémenstruel est un désordre déclenché durant la phase lutéale par les variations hormonales qui affectent les neurotransmetteurs.
- Le plus important semble être la sérotonine, mais il y a aussi un rôle pour le GABA, la beta endorphine et le système nerveux autonome.
Syndrome prémenstruel: physiopatho
- lien avec variations hormonales
Au cours de l’ovulation et en phase lutéale, il y a une augmentation de la fréquence et une diminution de l’amplitude des pics de progestérone de même que d’hormone lutéinisante (LH).
Syndrome prémenstruel: physiopatho
- rôle des stéroïdes ovariens dans la physiopatho
- Les stéroïdes ovariens sont importants, puisque le syndrome disparaît avec la ménopause, avec l’ovariectomie bilatérale ou par l’usage d’agonistes de la GnRH.
- Cependant, ils ne peuvent expliquer à eux seuls le mécanisme, puisqu’on ne note pas de différence dans les taux d’oestrogène et de progestérone chez ces femmes par rapport aux femmes qui n’en souffrent pas.
- Les concentrations des métabolites de la progestérone (allopregnenolone et pregnenolone) sont elles aussi normales.
- De plus, lorsqu’on bloque les récepteurs progestatifs avec un antagoniste des récepteurs progestatifs comme la mifepristone, on n’améliore pas le syndrome prémenstruel.
- Il s’agit donc vraisemblablement d’une réponse anormale à des variations hormonales cycliques normales.
Syndrome prémenstruel: physiopatho
- hormones qui permettent de contrôler les symptômes
- hormones qui causent sx
- La prise d’agoniste de la GnRH contrôle très bien les symptômes, cependant l’ajout d’HRT (thérapie de remplacement hormonale) peut parfois faire récidiver les symptômes.
- On ajoute en général un progestatif seul (Norlutate 5 mg die) durant le traitement avec l’agoniste de la GnRH afin de contrer les effets secondaires de l’hypoestrogénisme tels les bouffées de chaleur et l’ostéoporose.
Syndrome prémenstruel: physiopatho
- molécules autres que les hormones stéroïdiennes qui sont impliquées
- Il a été démontré que les variations cycliques hormonales causent des changements marqués dans les systèmes opiacés, GABA et sérotoninergique.
- De plus, il y a une variation de beta endorphine en prémenstruel, mais on n’a pas pu démontrer de lien avec le SPM.
- On sait que le système GABA pourrait jouer un rôle.
- La preuve étant que l’Alprazolam (benzodiazépine) est efficace dans le traitement du SPM.
- Cependant, les données scientifiques sont contradictoires à son sujet.
- Malgré plusieurs études, aucune ne peut associer de façon claire le rôle de la GABA dans l’étiologie du syndrome prémenstruel.
Syndrome prémenstruel: physiopatho
- meilleure théorie à ce jour
- La meilleure théorie à ce jour implique le rôle de la sérotonine pour différentes raisons, dont un taux sérique abaissé de sérotonine et des taux plus élevés de ses métabolites dans le liquide céphalo-rachidien en phase lutéale comparativement aux contrôles.
- De plus, les symptômes sont améliorés par la fenfluramine (agoniste de la sérotonine) et détériorés par la déplétion en précurseurs de la sérotonine comme le tryptophane.
- Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, comme la fluoxetine, sont reconnus comme le traitement le plus efficace du syndrome prémenstruel.
- Finalement, l’administration d’un antagoniste de la fluoxetine, aux patientes traitées avec ce médicament, entraîne un retour des symptômes.
Syndrome prémenstruel: physiopatho
- rôle des vitamines et minéraux
- Le rôle des vitamines et minéraux a été questionné. Malgré tout, aucun déficit n’a pu être démontré.
- De plus, l’apport en vitamines ne semble pas modifier les symptômes, sauf la vitamine B6 qui aurait un effet positif dans certaines études de faible qualité.
- L’administration de magnésium 360 mg PO TID en phase lutéale améliore les symptômes dans une étude de bonne qualité.
Syndrome prémenstruel: comment se fait le dx?
- Le diagnostic de syndrome prémenstruel ne se fait que cliniquement.
- Aucun examen de laboratoire ne permettra de confirmer le diagnostic.
- Par contre, certains examens pourront nous aider à éliminer d’autres causes telles que les troubles thyroïdiens. Une TSH est donc toujours indiquée. Dans certains cas, lorsqu’on soupçonne soit une péri-ménopause, une anémie, une hyperprolactinémie, la mesure de FSC, FSH et PRL est recommandée.
Syndrome prémenstruel: tests de labo utiles pour compléter le diagnostic
- Par contre, certains examens pourront nous aider à éliminer d’autres causes telles que les troubles thyroïdiens.
- Une TSH est donc toujours indiquée.
- Dans certains cas, lorsqu’on soupçonne soit une péri-ménopause, une anémie, une hyperprolactinémie, la mesure de FSC, FSH et PRL est recommandée.
Syndrome prémenstruel: méthode pour faire le dx
- Pour faire le diagnostic, il faut faire un calendrier menstruel des symptômes de la patiente et vérifier s’ils surviennent durant la phase lutéale du cycle menstruel.
- Un calendrier prospectif sur deux à trois mois est requis pour confirmer le diagnostic.
- Il existe des calendriers des symptômes que l’on peut remettre à la patiente ou simplement lui indiquer d’aller en télécharger un sur internet.
- Quelques outils sont plus utilisés que d’autres en clinique. Mentionnons le COPE et le PAF.
- Ce dernier étant le plus fiable. Pour plus de détails, consulter Uptodate ou internet pour de multiples exemples de questionnaires.
Syndrome prémenstruel: méthode pour faire le dx - si trouble de santé mentale est associé
- Parfois, une condition telle qu’un trouble de personnalité limite ou une dépression peuvent coexister avec le syndrome prémenstruel et être exacerbés en période prémenstruelle.
- Il importe donc de constater que les symptômes sont à leur apogée dans cette période uniquement et reviennent à la normale avec le début des menstruations.
- Le diagnostic différentiel est à faire avec un trouble psychiatrique sous-jacent (dépression majeure, trouble bipolaire, trouble de personnalité), la transition péri-ménopausique, un trouble d’hypothyroïdie ou d’hyperthyroïdie, la consommation de drogue ou d’alcool ou la prise de médicaments. La femme présentant une condition psychiatrique sous-jacente est plus à risque de développer une dépression majeure.
Syndrome prémenstruel: ddx
- Le diagnostic différentiel est à faire avec un trouble psychiatrique sous-jacent (dépression majeure, trouble bipolaire, trouble de personnalité), la transition péri-ménopausique, un trouble d’hypothyroïdie ou d’hyperthyroïdie, la consommation de drogue ou d’alcool ou la prise de médicaments.
- La femme présentant une condition psychiatrique sous-jacente est plus à risque de développer une dépression majeure.
Syndrome prémenstruel: comment faire le dx si la femme n’a plus de menstruations mais a des cycles ovulatoires?
- Dans les cas où la femme n’a plus de menstruations, mais qu’elle a encore des cycles ovulatoires (les femmes hystérectomisées, les femmes ayant eu une ablation de l’endomètre, les porteuses d’un dispositif intra-utérin au levonorgestrel (Mirena®, Jaydess®, Kyleena®)), le diagnostic se fera par un calendrier prospectif des symptômes où l’on remarquera la cyclicité des symptômes aux 28-35 jours.
Syndrome prémenstruel: critères pour faire le dx
Pour le diagnostic du syndrome prémenstruel, on se fie aux critères de l’ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology).
C’est-à-dire :
1- 1 à 4 symptômes majeurs qui peuvent être physiques, comportementaux ou psychologiques OU au moins 5 symptômes physiques ou comportementaux.
2- Qui surviennent de façon répétée dans la 2è moitié du cycle menstruel (phase lutéale) et souvent jusqu’aux premiers jours des règles
3- Et qui sont assez sévères pour interférer avec certains aspects de la vie de la femme.
4- Chez les femmes avec cycles menstruels réguliers.
Syndrome prémenstruel: critères pour faire le dx - symptômes
Plus de 150 symptômes ont été décrits. Voici une liste non exhaustive des symptômes les plus fréquemment rapportés.
* 90% ont ballonnement et fatigue extrême
* 50% ont mastalgie, céphalée
* 80% ont labilité émotionnelle, tension, humeur dépressive, fringale
* 50% ont trouble de mémoire et de concentration
* Autres fréquents: acné, colère, pleurs, troubles digestifs, chaleurs, palpitations, étourdissements
Trouble dysphorique prémenstruel: critères pour faire le dx
Si la femme a au moins cinq symptômes et qu’au moins l’un d’eux est d’ordre affectif ou psychologique tel que :
- Humeur dépressive, tristesse, ou dépréciation personnelle
- Anxiété ou tension
- Labilité affective, pleurs
- Irritabilité, accès de colère, conflits interpersonnels
on diagnostiquera plutôt un trouble dysphorique prémenstruel.
De plus, il y a au moins trois cycles symptomatiques consécutifs sur un journal prospectif au dossier.
Trouble dysphorique prémenstruel: critères pour faire le dx - autres sx possibles que ceux des critères diagnostiques
- D’autres symptômes sont aussi rattachés à ce trouble, dont une baisse d’intérêt pour les activités habituelles, un trouble de concentration, une baisse marquée de l’énergie, une variation marquée de l’appétit, une augmentation ou une diminution du sommeil et/ou un sentiment d’être accablée, de perdre le contrôle.
Trouble dysphorique prémenstruel: critères pour faire le dx - en résumé
- Bref, pour être considéré comme un trouble dysphorique prémenstruel, la femme doit présenter une atteinte fonctionnelle (rendement professionnel, scolaire, activités de vie quotidienne) et ses symptômes ne doivent pas être une aggravation d’un autre trouble, de la prise de médicament, de drogue ou d’alcool.
Trouble dysphorique prémenstruel: critères pour faire le dx - durée
De plus, il y a au moins trois cycles symptomatiques consécutifs sur un journal prospectif au dossier.
Trouble dysphorique prémenstruel: critères pour faire le dx - impact sur la vie quotidienne
- Souvent, le trouble dysphorique prémenstruel occasionne une dysfonction sociale ou économique (discorde dans le couple, tâche parentale, performance scolaire ou au travail, isolation sociale, troubles légaux, idéation suicidaire, consulter pour problèmes somatiques).
Trouble dysphorique prémenstruel: critères pour faire le dx - selon DSM-5
- TROUBLE DYSPHORIQUE PRÉMENSTRUEL
- Le DSM-5 a proposé des critères simples et clairs qui permettent d’arriver au diagnostic de trouble dysphorique prémenstruel facilement.
- Selon leurs critères, il faut au moins cinq symptômes, dont au moins un symptôme principal.
Syndrome prémenstruel: traitement si MODÉRÉ - 1ère ligne
- Les ISRS sont les agents de première ligne. Des essais thérapeutiques et des revues systématiques de la littérature ont démontré leur efficacité, une efficacité qui est maintenue sur plusieurs années. Voici les ISRS qui sont approuvés pour le traitement du syndrome prémenstruel et du trouble dysphorique prémenstruel.
Syndrome prémenstruel: traitement si MODÉRÉ - efficacité des ISRS
- Les ISRS sont les agents de première ligne.
- Des essais thérapeutiques et des revues systématiques de la littérature ont démontré leur efficacité, une efficacité qui est maintenue sur plusieurs années.
- Voici les ISRS qui sont approuvés pour le traitement du syndrome prémenstruel et du trouble dysphorique prémenstruel.
Tableau 3 : Traitement de première ligne des ISRS
- nom générique + original
- dose
Syndrome prémenstruel: traitement si MODÉRÉ - antidépresseurs autres que les ISRS utilisés
D’autres types d’antidépresseurs qui agissent aussi sur la recapture de la sérotonine ET de la noradrénaline ont démontré leur supériorité par rapport au placebo. Les voici :
Figure 1 : Classification des progestatifs (chapitre du syndrome prémenstruel)
Tableau 4 : Bilan pharmacologique de certains progestatifs chez l’animal
Diagnostic dysphorique prémenstruel: résumé par étape du plan de tx
