VL5: Krankenhausversorgung Deutschland Flashcards
Definition Krankenhaus SGB V §107 P
(1) Krankenhäuser im Sinne dieses Gesetzbuchs sind Einrichtungen, die 1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen,
2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über aus- reichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeu- tische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten,
3. mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten,
und in denen
4. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.
Krankenhäuser nach Versorgungsstufen P
Supramaximalversorgung Maximalversorgung Schwerpunktversorgung Grund & Regelversorgung - unterschiedliche Definitionen & Einteilungen in den Bundesländern
Krankenhäuser: Einteilung Trägerschaft P
- Öffentlicher Träger (568)
- Bund (Bundeswehr-KH)
- Land (Universitäts-KH)
- Kommunal (Stadt, Landkreis, Gemeinde) - Freigemeinnütziger Träger (674)
- konfessionell (kathol.- Caritas, evang.-Diakonie)
- Wohlfahrtsverbände (AWO, DRK) - Privater Träger (706)
- Helios, Rhön-Klinikum, Aslklepios, Sana-Kliniken)
Zugelassene Krankenhäuser SGB V § 108
Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser erbringen lassen: P
- Hochschulkliniken im Sinne des Hochschulbauförderungsgesetzes (9,5% aller Krankenhäuser)
- Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser, 88% aller Krankenhäuser)
- Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben (1,4% aller Krankenhäuser)
Anmerkung: 0,7% der Krankenhäuser haben keinen Vertrag mit den KK → meist Privatkrankenhäuser
Krankenhausversorgung - Einbindung P
staat (Bund/Länder)
KH Planung Versorgungsauftrag (muss dafür sorgen dass es genug KH gibt- Plankrankenhäuser)
KH hat Versorgungspflicht, Sachleistungen (ohne geld)
KH & KK
KK muss zahlen
Staat/Bund/Länder & KK
Aufsichtsfunktion
Grundlagen der Krankenhausbehandlung P
1• Freie Krankenhauswahl des Versicherten
2• Sicherstellungsauftrag der Länder (staatliche Krankenhausplanung)
3• Betreiben von Krankenhäusern durch den Staat/Länder/Kommunen nicht notwendig
4• Trägervielfalt zur Zeit politisch gewollt
5• Duale Krankenhausfinanzierung
6• Krankenhausindividuelle Budget- und Pflegesatzverhandlungen
Sicherstellungsauftrag der Länder - Krankenhausplanung
P
• Staatliche Krankenhausplanung:
jedes Bundesland legt den Bedarf an Krankenhauskapazitäten fest, um die Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen (Plankrankenhäuser).
• Landeskrankenhausplan: Inhalte
unter Berücksichtigung der demographischen Entwicklung und des medizinischen Fortschrittes:
- Anzahl Krankenhäuser und Krankenhausbetten
- Art der Fachabteilungen in jedem Krankenhaus mit Anzahl Betten
- Anzahl Großgeräte in jedem Krankenhaus (CT, MRT,
Herzkatheter etc)
Stationäre Leistungen der Krankenhäuser
P
• Vollstationär
− stationäre Aufnahme
− neben der erforderlichen medizinischen Behandlung Verpflegung und Unterkunft während des Aufenthaltes
• Teilstationäre Behandlung
− Behandlung nur nachts (Nachtklinik) oder tagsüber (Tagesklinik)
− Unterkunft und Verpflegung
• Vor- und nachstationäre Behandlung
− UmfassendallenotwendigenmedizinischenLeistungen
− Keine Unterkunft, Verpflegung
− Vorstationäre: Abklärung oder Vorbereitung stationärer Aufenthalt
− Nachstationär: Sicherung des Behandlungserfolges nach stationärem Aufenthalt
Ambulante Leistungen der Krankenhäuser
P
Notfallversorgung
Psychiatrische Institutsambulanz
Medizinische Versorgugszentren
Möglichkeit für KH ambulant tätig zu werden
Vorteil für Patienten nach Behandlung im KH gleicher Behanadler
Notfallversorgung P
• Aufgabe der KV (niedergelassene Ärzte): Versorgung der Bevölkerung außerhalb der Praxisöffnungszeiten durch ambulante Behandlung oder stationäre Einweisung
- 24h fahrender Notdienst
- Notdienstpraxen (meist an Krankenhäusern,
z.B. Charitè - Virchow, Vivantes Klinikum Friedrichshain)
• Notfallambulanzen der Krankenhäuser
- ambulante Notfälle
- Notfälle mit stationärer Aufnahme
Notfallversorgung
• 28 Mio. Notfälle 2017
- 9,1 Mio. durch KV-Notdienste - 19 Mio. in Krankenhäusern
• 19 Mio. Krankenhausnotfälle
- 10,5 Mio. ambulante Notfälle
- 8,7 Mio. Notfälle mit stationärer Aufnahme
- zeigt Wichtigkeit des Themas
Krankenhäuser übernehmen viel Kassenärzte kömnnen nicht tragen (Kapazität)
Patienten wollen liber ins Krankenhaus - zusätzliche Belastung des Notdiensts
Ambulante Leistungen - §116b
• Seit 2004 dürfen Krankenhäuser auf Antrag und Zulassung der Landesbehörde hochspezialisierte ambulante Leistungen erbringen
• Niedergelassene Ärzte liefen Sturm dagegen, viele Gerichtsverfahren
• 2012 Änderung: jetzt dürfen niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser
diese Leistungen erbringen und abrechnen
• Unterscheide:
• seltene Erkrankungen
• hochspezialisierte Leistungen
• Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen
• Richtlinien vom GBA
Ambulante Leistungen im Krankenhaus - §116a
Ermächtigung P
• Befugnis zur ambulante ärztlichen Versorgung bei Unterversorgung
• Meist persönliche Ermächtigung von Krankenhausärzten, selten als
Institutsermächtigung (Psychiatrie)
• Zulassung durch Zulassungsausschuss
• Dauer (meist 2 Jahre) und Umfang werden festgelegt
• Vergütung nach EBM aus vertragsärztlichem Gesamtbudget (KV)
Medizinische Versorgungszentren (MVZ)
• seit 2004 dürfen Krankenhäuser, Ärzte, private Unternehmen, Apotheker etc. MVZ gründen und betreiben
• seit 2012 nur noch zugelassene Ärzte und Krankenhäuser, gemeinnützige Träger und best. Dialyseerbringer
• beliebig viele angestellte Ärzte können dort arbeiten
• KV-Zulassung muß erfolgen
• Kassensitze müssen erworben werden
• Leistungserbringung und Abrechnung nach KV-Kriterien (wie niedergelassene Ärzte)
* Details zu MVZ: s. „ambulante Versorgung“
Anzahl Krankenhäuser - Entwicklung
immer weniger KH sinkt
HH Betten etwas reduziert aber stagniert obwohl KH selber weniger werden
WARUM?
kleine KH geschlossen –> Betten an große Krankenhäuser
Fallzahl und Betten - Entwicklung
Anstieg an Patienten
- demographische Entwicklung mehr alte menschen mehr Erkrankungen mehr Patienten im Krankenhaus
Anzahl der betten sinkt
2003 - 04
patientenzahl abgenommen ambulante Operationen dann wieder anstieg
Verweildauer und Betten - Entwicklung
Verweildauer hat sich in den letzten 30 Jahren halbiert von 2 Wochen auf 1 Woche
- gut für den Patienten Gefahren Infektionen Trombosen verringert sich mit reduzierter Verweildauer
reduktion der Verweildauer stagniert weil menschen immer älter werden
Alte menschen haben längere Verweildauer
Entwicklung der Krankenhäuser Zusammenfassend P
in den letzten 10 jähren Fallzahlen gestiegen betten reduziert Wenger KH Verweildauer extrem gesunken
Entwicklung der Krankenhäuser
Trägerschaft P
ausgeprägte Privatisierung von Krankenhäusern seit Jahren in Deutschland
KH verkauft an private Unternehmen
–> wirtschaftlicher druck bei öffentlichen KH redet die Regierung mit
Internationaler Vergleich – KH-Betten & Verweildauer P
30 Industrienationen
Anzahl der Betten pro 1000 Einwohner
Deutschland auf platz 3 der KH Betten hat mit die meisten betten
Japan Korea
Deutschland hat im internationalen Vergleich mit die meisten Krankenhausbetten/Einwohner und einer der längsten Verweildauern.
–> zeigt die Entwicklung it sinnvoll & wird sich weiter fortsetzen immer kürzer und geringerer Betten
Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) P
§ 1 (1) Zweck dieses Gesetzes ist die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen.
§1 (2) Bei der Durchführung des Gesetzes ist die Vielfalt der Krankenhausträger zu beachten.
Dabei ist nach Maßgabe des Landesrechts insbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser zu gewährleisten.
Die Gewährung von Fördermitteln nach diesem Gesetz darf nicht mit Auflagen verbunden werden, durch die die Selbständigkeit und Unabhängigkeit von Krankenhäusern über die Erfordernisse der Krankenhausplanung und der wirtschaftlichen Betriebsführung hinaus beeinträchtigt werden.
Duale Krankenhausfinanzierung (§4 KHG) P
Wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser durch
- Investitionsfinanzierung durch die Länder (Steuern)
- Betriebskostenfinanzierung durch die Krankenkassen (Beiträge)
Länder Investiotionskostenfinazierung
KK vor Ort Betriebskostenfinanzierung
Investitionsfinanzierung der Länder seit Jahren
rückläufig
Länder geben weniger Geld
über 20 Jahren linear zurückgegangen
Investitionsfinanzierung Krankenhäuser P
• die Länder kommen ihren Investitionsverpflichtungen seit Jahren nicht nach
Folge ist ein Investitionsstau
• Krankenhäuser tätigen daher Investitionen zunehmend aus Eigenmitteln
- in 2015 wurden 46% aller Investitionen aus Eigenmitteln und Krediten finanziert (Krankenhausbarometer)
- Eigenmittel heißt: Rücklagen, Eigenkapital
Betriebskostenfinanzierung Krankenhäuser P
GKV Ausgaben steigen generell
aber Verhältnisse von Geld für KH und andere Dinge bleibt gleich 10 Jahre
Ausgabensteigerung in Krankenhäusern ca. ca. 5%/Jahr
Ausgabensteigerung bei Krankenhäusern, Ärzten und Arzneimitteln seit 2000 etwa gleich
Kostensteigerung vs. Beitragssatzstabilität p
• seit Jahren steigen die Ausgaben der GKV stärker als das BIP
• Das führt zum Anstieg des GKV-Beitragssatzes
• aber §71 SGB V:
„Die Vertragspartner auf Seiten der Krankenkassen und der Leistungserbringer haben die Vereinbarungen über die Vergütungen nach diesem Buch so zu gestalten, dass Beitragssatzerhöhungen ausgeschlossen werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven ohne Beitragssatzerhöhungen nicht zu gewährleisten (Grundsatz der Beitragssatzstabilität).“
• Daher versucht der Gesetzgeber seit Jahren die Ausgaben der GKV zu begrenzen
Kostenreduktionsgesetze seit 30 Jahren
Kostendämpfungsgesetz 1977 Kostendämpfungsergänzungsgesetz 1982 Haushaltsbegleitgesetz 1983
Gesundheitsreformgesetz 1989 Gesundheitsstrukturgesetz 1993 Beitragsentlastungsgesetz 1996
GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz 1999
GKV-Gesundheitsreform 2000
Gesetz zur Begrenzung der Arzneimittelausgaben 2002 + Beitragssatzsicherungsgesetz
Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen KK 2003 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz
Gesetze immer zwischen Bundestagswahlen damit in vergessnehit gerät
Inhalte der Gesetze zur Kostenreduktion P
- Zuzahlungen der Versicherten (seit 1977 steigend)
- Einführung Budgetierung
- Verschärfung Budgetierung (Mehrleistungsabschläge)
- Leistungsbegrenzungen (z.B. Kuren, Brillen)
- Umstellung Vergütungssystem von Einzelleistungsvergütung auf pauschalierte Vergütung (Ärzte und Krankenhäuser)
- Abschläge bei Vergütungssteigerung
- Arzneimittelrabatte
Historie der Krankenhausfinanzierung P
• 1972 – 85: retrospektives Selbstkostendeckungsprinzip - alle entstandenen Kosten wurden bezahlt
• 1985 – 93: prospektives Selbstkostendeckungsprinzip - tagesgleiche Pflegesätze
- Budgetierung, Minder- und Mehrerlösausgleiche
• 1993: Einführung von Fallpauschalen und Sonderentgelten für ca. 20% der Krankenhausfälle
- Fallpauschalen für den gesamten KH-Aufenthalt
(Hüftgelenksersatz, Tonsillektomie, Appendektomie) - Sonderentgelte für aufwendige Einzelleistungen
(Herzkatheter, Herzschrittmacher), zusätzl. tagesgleiche Pflegesätze
- 80% der Leistungen weiter als tagesgleiche Pflegesätze
• 2003 Fallpauschalen für alle Krankenhausleistungen (DRG)
Betriebskostenfinanzierung: Einnahmen- steigerung deckt Kostensteigerung nicht
Pauschale hat nicht viel geändert
Beide Stränge zu wenig
kontinuierlicher wirtschaftlicher druck
Steigung der Kosten ausgeprägter als Einnahmen der KK
Betriebskostenfinanzierung Krankenhäuser
Zusammenfassung P
• Kostensteigerung der Krankenhäuser werden nur teilweise durch steigende Erlöse von den Krankenkassen gedeckt
• Krankenhäuser müssen seit Jahren kontinuierlich Kostenreduktionen durch Effizienzsteigerung realisieren
• Hauptkostenanteil sind Personalkosten (60%), daher werden Kostenreduktionen im Personalbereich seit Jahren praktiziert
Fazit: Beide Finanzierungsbereiche (Investitionsfinanzierung und Betriebskostenfinanzierung) sind seit Jahren unterausgestattet. Daher müssen die Krankenhäuser seit Jahren Effizienzsteigerungen realisieren, um wirtschaftlich zu überleben.
Kostenreduktion: Personalabbau 1995-2006
ärztlicher Dienst zugenommen
nicht ärztlicher dienst abgebaut
Personalveränderung
• Ärztlicher Dienst (Zunahme)
- Arbeitsseitgesetz (EUGH)
- Änderung der Lebensentwürfe (Zeitgeist, work-life-balance)
- Tariferhöhung macht Mehrarbeit unnötiger
• Pflegdienst (Abbau bis 2006)
- weniger Krankenhaustage
- Arbeitsverdichtung
- keine gesetzlichen Mindestbesetzungen
• Übrige = Tertiärbereiche (Abbau und Outsourcing)
- Verwaltung: Finanzen, Abrechnung, Personal, Controlling, Einkauf, etc.
- Servicebereiche Reinigung, Speiseversorgung, Transport, Logistik etc.
Personalveränderung - Outsourcing P
• Outsourcing ist das
- Abgeben von Unternehmensaufgaben an Dritte - Fremdbezug von Leistungen
• Effekt:
- günstigere Tarifstruktur oder keine Tarifbindung
- flexiblerer Einsatz des Personals (es wird nur die Leistung angefordert
und bezahlt nach Bedarf)
• Im Krankenhausbereich ist Outsourcing oft die Auslagerung in Tochtergesellschaften (auch hier andere Tarife möglich
• Personalkosten werden zu Sachkosten!
Personalaufbau (Pflege, Ärzte) seit 2007
wieder umgekehrt seit 2007 wieder Aufbau des personals
Abbau weil auch weniger betten
DRG-Einführung - Grundsätze P
• Bis 2003 Krankenhaus-individuelle Budgets
- Krankenhaus-individuelle Abteilungs- und Basispflegesätze
• Seit 2003 DRG:
- Pauschale Bezahlung des Krankenhausfalls von der
Aufnahme bis zur Entlassung
- Fall wird definiert über Diagnosen und Prozeduren
- gleiche Vergütung für gleiche Leistungen auf Landesebene - Angleichung der unterschiedlichen Preise der KH über 5 Jahre
- bundesweit einheitliche Bewertung der Leistungen - zusätzliche Annäherung der Landesbasisfallwerte an
Bundesdurchschnitt (Korridor)
- gilt nur für Somatik, nicht für Psychiatrie
DRG - System
Diagnosis related Groups Verknüpfung von Medizin und Ökonomie (Kosten) Medizinische Klassifikation DRG Fallkosten
DRG-System - Kostenkalkulation
jedes jähr sehr differenziert ermittelt setzt sch aus vielen teilen zusammen Ärztlicher dienst Pflegedienst Arzneimittel ... Gesamt summe wird bezahlt bestes system
DRG – Vergütung nach Fallschwere (Aufwand)
Relativgewicht mal summe Vergütung
DRG-System 2017
• DRG 1225
davon
- im Fallpauschalenkatalog Hauptabteilung 1208 - nicht bewertet 42 - rein teilstationär (bewertet) 5
• Zusatzentgelte 191
davon bewerte 95 - operative/interventionelle Verfahren 37
- Medikamente/Blutprodukte 50 - sonstiges 4
davon unbewertet 96 - operative(/interventionelle Verfahren 44
- Medikamente/Blutprodukte 47 - sonstiges
DRG – System: wirtschaftliche Anreize P
früher gewinn gemacht wenn die Verweildauer höher ist weil pro tag bezahlt word liber am Montag entlassen weil Wochenende dazwischen
Anreiz VD erhöhen
Anreiz VD verringern heute gewinn je kürzer pat da sind
DRG - Einführung – Ziele des Gesetzgebers P
- Verkürzung der Verweildauer
- mehr Wirtschaftlichkeit
- Kostenreduktion im Krankenhausbereich
- mehr Transparenz
- Qualitätsverbesserung
- „gleicher Preis für gleiche Leistungen
- einiges erreicht
Kostenreduktion im KH nicht durch DRGs erzielt
DRG-System 2019: aktuelle Entwicklungen
• Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) 2018
- Ausgliederung der Pflegekosten aus dem DRG-System
- Kostenerstattung der tatsächlichen Pflegekosten (damit Rückkehr zur
Selbstkostendeckung in der Pflege)
- volle Finanzierung der Tarifsteigerungen in der Pflege - volle Finanzierung zusätzlicher Pflegestellen
• Befürchtungen
- Krankenhäuser haben es noch schwerer wirtschaftlich zu arbeiten, da die Pflegekosten nicht mehr Teil der Fallpauschalen ist
- andere Berufsgruppen fordern die Ausgliederung auch ihrer Kosten (Ärzte) - wer keine Pflegekräfte am Markt findet, erhält weniger Geld
Psychiatrische Krankenhäuser – Historie I P
• Römisches Reich:
zahlreiche Darstellungen von Krankheitsbildern,
Behandlungen: Aderlässe, Massagen, Diäten, Ölumschläge am Kopf
• 12. Jahrhundert:
erste Spezialanstalten für Geisteskranke wohlwollende Behandlung und Pflege auch Verwahrungshäuser
• Dramatische Änderung der gesellschaftlichen Haltung gegenüber Geisteskranken im spätes Mittelalter
Mittelalter
• Jahrhunderte lang wurden „Narren“, „Tolle“, „Irre“ ausgegrenzt
• Unterbringung: in Zucht- oder
• Arbeitshäusern
• Beaufsichtigung: „Irrenschließer“, „Zuchtmeister“, Folteranwendung
• 1784 erstes Irrenhaus
„Narrenturm Wien“
• Im 18./19. Jahrhundert entstanden
Nervenheilanstalten, Irrenanstalten
• 19. Jahrhundert:
zunehmende Akzeptanz als Krankheit
sozialpsychiatrische Bewegung aus England
Beginn der wissenschaftlichen Beschäftigung (Suche nach anatomischen Veränderungen, Neurosen)
• Anfang 20. Jahrhundert:
somatische Behandlungsmethoden, Cardiazolschocktherapie, Elektrokrampftherapie, Psychochirurgie
• Nationalsozialismus:
Zwangssterilisation, medizinische Versuchsklientel,
Aktion T4: Ermordung von ca. 100.000 psychisch Kranker in Anstalten
• seit 1945 zunehmende Beschäftigung mit Psychiatrie Weiterentwicklung der Psychopharmakologie
• 1975 Psychiatrie-Enquète: Bericht über Situation in Deutschland, Beginn von deutlichen Veränderungen
Psychiatrische Krankenhäuser –
• 451 Fachkrankenhäuser und Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychotherapie Erwachsenenpsychiatrie
- 219 als Fachklinik
- 232 als Fachabteilung an Allgemeinkrankenhäusern
• 491 psychiatrische Institutsambulanzen (PIA)
• 199 Fachkrankenhäuser und Fachabteilungen für Psychosomatik - 38 als Fachklinik
- 161 Fachabteilungen an Allgemeinkrankenhäusern
• 77 forensische Fachkrankenhäuser/Fachabteilungen (38/39)
Psychiatrische Krankenhäuser – Betten P
verringern sich
in Westdeutschland mehr als in Ost
Psychiatrische Krankenhäuser - Verweildauer P
psychotherapeutische Medizin höher konstant
Psychiatrie incl Suchtmedizin
auch
Psychiatrische Krankenhäuser - Betten unteretieung
vollstationär
teilstationär
Psychosomatik – Betten P
steigt
Psychiatrische Krankenhäuser – Betten P
Kinder- und Jugendpsychiatrie
vollstationär teilstationär gesamt
steigt
Finanzierung Psychiatrie – bis 2015 P
• Finanzierung tagesgleiche Pflegesätze
• Anreiz zur Verweildauerverlängerung
• Vollstationär besser bezahlt als teilstationär
trotzdem in Deutschland Verweildauerreduktion
Problem: Anreiz zur vollstationären Versorgung, nicht Patienten-orientiert (mehr teilstationär, mehr ambulant)
Finanzierung Psychiatrie seit 2015: PEPP P
PEPP = Pauschaliertes Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik
• Tagesbezogenes pauschaliertes System
• Diagnosebezogen
• Aufwandsbezogen
• degressiv (bei längerem Aufenthalt nimmt Tagesvergütung ab)
PEPP - Systematik
1 Struckturkategorie
- Basis PEPP
- ressourcenverbrauch
PEPP – Katalog 2017: Strukturkategorien
…
PEPP – Katalog 2017: Diagnosegruppen
…
PEPP - Katalog 2017 – degressive Bewertungsrelationen
…
