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AMC Gynécologie-Obstétrique > Vignette 8 - Hémorragies et grossesse > Flashcards

Vignette 8 - Hémorragies et grossesse Flashcards

1
Q

Diagnostic différentiel hémorragies 1er trimestre

A
  • Grossesse ectopique
  • Avortement spontané précoce
  • Grossesse évolutive et menace décollement trophoblaste ou idiopathique
  • Môle hydatiforme
  • Lyse d’un jumeau
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Q

Diagnostic différentiel hémorragies 2ème trimestre

A
  • Avortement spontané tardif
  • Placenta « prævia » (bas inséré)
  • Hématome rétro-placentaire
  • Hématome décidual marginal
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3
Q

Diagnostic différentiel hémorragies 3ème trimestre

A
  • Décollement placentaire
  • Placenta prævia
  • Hématome décidual marginal
  • Rupture utérine
  • Hémorragie de Benckiser
  • Début du travail : lésions génitales basses, idiopathiques
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4
Q

Diagnostic différentiel hémorragies non gravidiques

A
  • Cancer du col
  • Ectropion (très vascularisé pendant la
    grossesse)
  • Cervicite
  • Lésion traumatique cervicale et/ou vaginale
  • Polype cervical accouché par le col
  • Rupture utérine : pdt travail +++, utérus cicatriciel
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5
Q

Diagnostic urgent hémorragie 3ème trimestre

A
  • Décollement placentaire = HRP

- Placenta praevia

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6
Q

Clinique rupture utérine et traitement

A

Complète (utérus et péritoine) ou incomplète

  • Dlr abdo brutale lors du travail
  • Progression lente travail malgré CU fréquentes
  • Hémorragie modérée
  • Anneau de Bandl : limite corps et col utérin
  • Anomalies BCF et arrêt CU si rupture
  • Risque expulsion foetus dans cavité abdo et choc
  • Associé à utérus cicatriciel
  • -> Menace : tocolyse et CS urgence
  • -> Rupture : laparotomie
  • -> Complète : hystérectomie
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7
Q

Hématome décidual marginal

  • Définition
  • Clinique
  • TTT
A

Décollement d’une portion périphérique du placenta

  • Métrorragie faible
  • Status N
  • Pas de souffrance foetal
  • -> US
  • -> Repos et surveillance hopital
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8
Q

Vasa praevia : définition

A

Cordon qui prend son insertion bas sur le placenta

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9
Q

Hémorragie de Benckiser : définition, clinique et ttt

A

Hémorragie fœtale par rupture d’un vaisseau prævia lors de la rupture des membranes

  • ++ si cotylédon accessoire (bout de placenta en +(
  • Métrorragie +++ sang rouge, indolore, mère OK
  • Souffrance foetale + anomalies BCF

–> CS urgence

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10
Q

Définition placenta praevia : types et risques

A

Insertion placenta segment inférieur utérus

  • Latéral : distancié orifice interne col
  • Marginal : atteint orifice mais recouvre pas
  • Partiellement recouvrant
  • Recouvrant

–> Risque de décollement placentaire

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11
Q

FdR placenta praevia

A
  • ATCD placenta praevia, CS, endométrite, curetage, IVG
  • Malfo utérine, fibrome utérin
  • Jumeaux
  • Tabac
  • Multipare
  • Âge avancé
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12
Q

Clinique placenta praevia

A
  • Sgnmt à répétition 32-34 SA : rouge, choc proportionnel à hémorragie
  • Parfois brutal
  • Parfois très abondant
  • Indolore
  • Utérus souple (CU +/-)
  • Pas d’HTA
  • Présentation anormale ou haute
  • Foetus : généralement OK

–> TV contre-indiqué !!

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13
Q

Risques placenta praevia

A

1) Mère : rupture utérine, vasa praevia, anémie, choc, CIVD, placenta accreta, allo-immunisation foeto-maternelle
2) Foetus : MIU ou périnatale, souffrance aigue, prémat, RCIU, procidence cordon, présentation dystocique

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14
Q

Définition placenta accreta

A

Implantation dans le

muscle utérin (jusqu’à vessie) et l’envahit : risque d’hémorragie ++ à l’accouchement

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15
Q

Diagnostic placenta praevia

A

US abdo (si sympto) ou vaginal (prudence) : classification, recherche décollement placentaire associé, vitalité et présentation

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16
Q

Décollement placentaire : définition

A

Décollement prématuré du placenta normalement inséré, en général si HTA –> hémorragie localisée –> hématome entre utérus en placenta

  • Souffrance foetale
  • Thromboplastines placentaires dans circu mère : CIVD
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17
Q

FdR décollement placentaire

A
  • HTA / prééclampsie, diabète, anticoagulant
  • Rupture des membranes, décharge tt hydramnios
  • ATCD de décollement placentaire
  • Traumatisme abdominal
  • Cocaïne, OH, tabac
  • Cordon court
  • Surdistension utérine
  • Multiparité
  • Âge avantncé
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18
Q

Clinique décollement placentaire

A
  • Coup de tonnerre dans ciel bleu
  • Sang brun-noir, choc pas proportionnel à hémo (svt faible)
  • Dlr abdo / dorsale (coup de poignard permanent)
  • Dlr palpation utérine, tonus augmenté, contracture
  • FU augmenté
  • Présentation anormale
  • HTA
  • CTG patho ou absence BCF
  • Labo : coagulopathique consommation
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19
Q

Risques décollement placentaire

A

1) Mère : choc, CIVD, utérus de Couvelaire, décès

2) Foetus : mort périnatale

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20
Q

Utérus de Couvelaire : définition

A

Hématome
derrière le placenta : infiltre le muscle utérin qui perd sa capacité contractile après la délivrance (atonie utérine) –> hémorragie car tous les vaisseaux qui nourrissaient le placenta restent ouverts

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21
Q

Diagnostic décollement placentaire

A

Clinique

US peu sensible : lentille biconvexe parfois visible

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22
Q

Prise en charge initiale hémorragie 3ème trimestre

A
  • Status complet : attention TV
  • Foetus : doptone, CTG
  • Pouls, TA, FR mère
  • Echographie : insertion placenta, HRP, décollement décidual, présentation, vitalité
  • Labo : Ht, Hb, crase, groupage ABO et RAI, fibrinogène
  • Stix urinaire : pré-éclampsie
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23
Q

Doptone : définition

A

Appareil permettant d’écouter battements cardiaques foetaux

24
Q

Traitement hémorragie 3ème trimestre

A

1) VVP et commande sang
2) Selon AG, décollement et état mère / foetus
- Prématurité : tocolyse et matu pulmonaire : < 34SA et décollement minime sans retentissement
- AVB : CTG N, relâchement utérin, mère OK
- CS urgence : hémorragie +++, choc, décollement sévère, CTG patho, col défavorable
- Ac anti-D si mère Rh- (Rophylac) : dans les 72h
- Repos, pas RS, prévention MTEV (bas contention, kinésittt)

25
Q

Accouchement et placenta praevia

A
  • Bas inséré : AVB ok
  • Marginal : CI de l’AVB
  • Recouvrant : CI aussi !!
26
Q

Définition macrosomie

A

Poids de naissance > P90 ou > 4kg –> risque dystocie épaules

27
Q

Définition placenta increta et percreta

A
  • Increta : implantation dans myomètre

- Percreta : implantation cicatrice CS / myomectomie / perfo hystéroscopie

28
Q

Types de décollement placentaire

A
  • Marginal : rétro-amiotique –> extériorisation

- Central : HRP, pas d’extériorisation

29
Q

Saignement par déchirement de vaisseaux fœtaux

A

Types : vsx aberrants, insertion vélamenteuse, cotylédons accessoires, placenta bipartita

Risque : rupture d’un vaisseau fœtal non protégé par la gelée de Wharton

  • Sgnmt indolore
  • Dx : test de Kleihauer-Betke, CTG patho
30
Q

Définition hémorragies délivrance

A

Pertes sanguines > 500 mL dans les 24h après l’AVB et 1’000 mL après CS
- Sévère : > 500-1000 et symptômes (syncope, vertiges, nausées, tachycardie, hypotonie, oligurie)

31
Q

Types d’HPP

A
  • Primaires : dans les premières 24h = hémorragies du postpartum immédiat
  • Secondaires : après 24h = hémorragies du postpartum tardif
32
Q

CPT d’HPP

A

Choc, insuffisance rénale, coagulopathie de consommation, Sheehan

33
Q

Diagnostic différentiel hémorragie délivrance

A
  • Anomalie contraction utérine (atonie)
  • Rétention placentaire ou défaut implacenta
  • Trauma génital ou utérus : déchirures, rupture utérine
  • Anomalie coagulation
34
Q

Causes d’atonie utérine

A
  • Long travail ou rapide, grossesse multiple, multiparité (≥ 3), tocolytique
  • Rétention placentaire, hydramnios, macrosomie, chorioamnionite, AG
  • Sur-distension utérine
  • HypoTA mère, provocation, ATCD atonie
35
Q

Risque d’atonie utérine

A

Choc hémorragique, CIVD, décès

36
Q

Prévention HPP

A
  • Ocytocine après ou à la naissance

- Manoeuvre Brandt-Andrews

37
Q

Définition Manoeuvre Brandt-Andrews

A

Traction contrôlée délicate sur le cordon + maintien d’une contre-pression sur l’utérus

38
Q

Prise en charge HPP

A

Médicale et anesthésique

  • Révision filière génital: lésion ? –> suture
  • Inspection et examen vaginal : éviter atonie utérine –> massage manuel, ocytocine
  • Décollement placentaire : délivrance manuelle puis curetage pour vider le reste
  • Autres ttt : ocytocine, perfusion Nalador (PGE2), Méthergin, Misoprostol intra-rectal (Cytotec), embolisation a. utérines, ligature, hystérectomie hémostase
  • +/- Transfusion ou laparotomie à préparer
39
Q

Signes cliniques atonie utérine

A
  • Utérus mou à la palpation, difficilement délimitable, bien au-dessus de l’ombilic
  • Saignement utérin (parfois peu extériorisé), sans lésions génitales et placenta complet
40
Q

PEC atonie

A
  • Massage utérin : manoeuvre de Crédé
  • 10 UI ocytocine IV bolus lent puis en continu
  • Pas amélioré : arrêt ocytocine –> PG (Nalador, Cytotec)
  • Persistance : ballon de Bakri = tamponnement utérin
  • Persistance : tamponnade avec compresses imbibées de prostaglandines
  • Persistance : laparotomie –> ligature a., compression utérus (sutures B-Lynch), embolisant a. utérine
  • Dernier recours : hystérectomie d’hémostase
41
Q

Classification déchirures

A
  • Cutanéo-muqueuse, centre tendineux périné : simple = 1er degré
  • Sphincter anal : complète
  • Muqueuse canal anal : complète compliquée
42
Q

CPT de CS

A
  • Sgnmt intra-abdo

- Choc, ventre tendu, baisse Hb, liquide libre US

43
Q

Rétention placentaire

A

1) Sondage vésical, provocation manuelle et compression FU, traction cordon
2) Manuelle : main interne et externe (pression FU) + curetage utérin

44
Q

Prise en charge coagulopathie

A

o Traitement du saignement ou de la septicémie ± substitution en facteurs de la coagulation
o Traitement du choc

45
Q

Définition syndrome de Sheehan

A

Nécrose ischémique hypophyse antérieur

46
Q

Types d’allo-immunisation

A
  • ABO

- Système immunogène : anti-D, autres Ag syst. Rh –> D, C, c, e, K, E, Jka, k, Fya

47
Q

Allo-immunisation anti-Rh D

A
  • Test de Kleihauer

- Prophylaxie Rophylac 300 ug : neutralise 25-30 mL sang foetal

48
Q

Test de Kleihauer

A

Taux (en ‰) de GR fœtaux dans la circulation maternelle

49
Q

Risque allo-immu anti-Rh D

A

1) Foetus : anémie, hydrops, MIU

2) NNé : anémie, ictère nucléaire

50
Q

Indication Rophylac

A
  • 28 SA femmes Rh-
  • 72h post accouchement : si Rh-, avortement spontané, GEU, IVG / ITG, curetage, biopsie villosités choriales, amniocentèse, cordocentèse, intervention sur foetus, cerclage col, MAP sévère, RPM, version céphalique externe, trauma, menace avortement, décollement placenta, placenta praevia, MIU
51
Q

Surveillance et ttt allo-immunisation

A
  • Labo : gp sanguin, RAI
  • Rh neg : 1x/2M –> déterminer Rh foetal
  • Allo-immunisation présente : gp sanguin père, génotype Rh foetus > 10 SA (PCR sang mère ou LA), surveillance taux Ac mère (mesure pic vélocité ACM foetus dès 18 SA), surveillance US (hydrops), transfusion intrautérine par cordocentèse
52
Q

Quand est ce que les Ac irréguliers sont-ils présents?

A

Présents que s’il y a eu un contact (sensibilisation) avec un groupe incompatible

53
Q

Types de siège

A
  • Décomplété : MI en extension devant le tronc –> pieds vers la tête
  • Complet : fœtus en tailleur
  • Mode des pieds : une jambe en tailleur, l’autre tendue avec le pied qui passe dans le détroit
    du bassin
54
Q

Accouchement présentation siège

A

AVB : BIP < 96 mm, Poids 3500g, flexion tête, pas de prématurité importante –> sinon CS

  • Décomplété
  • Complet

CS obligatoire : mode d’un pied

55
Q

Version céphalique externe : but, méthode, risque

A

Tourner le BB dans la bonne présentation (tête en bas)

  • Pousser avec la main et prendre derrière le coude du BB pour le faire tourner
  • Nécessite une tocolyse (se fait à l’hôpital) pour éviter que contractions

–> Risque hémorragie foeto-maternelle

AMC Gynécologie-Obstétrique (18 decks)

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