Vignette 8 - Hémorragies et grossesse Flashcards
Diagnostic différentiel hémorragies 1er trimestre
- Grossesse ectopique
- Avortement spontané précoce
- Grossesse évolutive et menace décollement trophoblaste ou idiopathique
- Môle hydatiforme
- Lyse d’un jumeau
Diagnostic différentiel hémorragies 2ème trimestre
- Avortement spontané tardif
- Placenta « prævia » (bas inséré)
- Hématome rétro-placentaire
- Hématome décidual marginal
Diagnostic différentiel hémorragies 3ème trimestre
- Décollement placentaire
- Placenta prævia
- Hématome décidual marginal
- Rupture utérine
- Hémorragie de Benckiser
- Début du travail : lésions génitales basses, idiopathiques
Diagnostic différentiel hémorragies non gravidiques
- Cancer du col
- Ectropion (très vascularisé pendant la
grossesse) - Cervicite
- Lésion traumatique cervicale et/ou vaginale
- Polype cervical accouché par le col
- Rupture utérine : pdt travail +++, utérus cicatriciel
Diagnostic urgent hémorragie 3ème trimestre
- Décollement placentaire = HRP
- Placenta praevia
Clinique rupture utérine et traitement
Complète (utérus et péritoine) ou incomplète
- Dlr abdo brutale lors du travail
- Progression lente travail malgré CU fréquentes
- Hémorragie modérée
- Anneau de Bandl : limite corps et col utérin
- Anomalies BCF et arrêt CU si rupture
- Risque expulsion foetus dans cavité abdo et choc
- Associé à utérus cicatriciel
- -> Menace : tocolyse et CS urgence
- -> Rupture : laparotomie
- -> Complète : hystérectomie
Hématome décidual marginal
- Définition
- Clinique
- TTT
Décollement d’une portion périphérique du placenta
- Métrorragie faible
- Status N
- Pas de souffrance foetal
- -> US
- -> Repos et surveillance hopital
Vasa praevia : définition
Cordon qui prend son insertion bas sur le placenta
Hémorragie de Benckiser : définition, clinique et ttt
Hémorragie fœtale par rupture d’un vaisseau prævia lors de la rupture des membranes
- ++ si cotylédon accessoire (bout de placenta en +(
- Métrorragie +++ sang rouge, indolore, mère OK
- Souffrance foetale + anomalies BCF
–> CS urgence
Définition placenta praevia : types et risques
Insertion placenta segment inférieur utérus
- Latéral : distancié orifice interne col
- Marginal : atteint orifice mais recouvre pas
- Partiellement recouvrant
- Recouvrant
–> Risque de décollement placentaire
FdR placenta praevia
- ATCD placenta praevia, CS, endométrite, curetage, IVG
- Malfo utérine, fibrome utérin
- Jumeaux
- Tabac
- Multipare
- Âge avancé
Clinique placenta praevia
- Sgnmt à répétition 32-34 SA : rouge, choc proportionnel à hémorragie
- Parfois brutal
- Parfois très abondant
- Indolore
- Utérus souple (CU +/-)
- Pas d’HTA
- Présentation anormale ou haute
- Foetus : généralement OK
–> TV contre-indiqué !!
Risques placenta praevia
1) Mère : rupture utérine, vasa praevia, anémie, choc, CIVD, placenta accreta, allo-immunisation foeto-maternelle
2) Foetus : MIU ou périnatale, souffrance aigue, prémat, RCIU, procidence cordon, présentation dystocique
Définition placenta accreta
Implantation dans le
muscle utérin (jusqu’à vessie) et l’envahit : risque d’hémorragie ++ à l’accouchement
Diagnostic placenta praevia
US abdo (si sympto) ou vaginal (prudence) : classification, recherche décollement placentaire associé, vitalité et présentation
Décollement placentaire : définition
Décollement prématuré du placenta normalement inséré, en général si HTA –> hémorragie localisée –> hématome entre utérus en placenta
- Souffrance foetale
- Thromboplastines placentaires dans circu mère : CIVD
FdR décollement placentaire
- HTA / prééclampsie, diabète, anticoagulant
- Rupture des membranes, décharge tt hydramnios
- ATCD de décollement placentaire
- Traumatisme abdominal
- Cocaïne, OH, tabac
- Cordon court
- Surdistension utérine
- Multiparité
- Âge avantncé
Clinique décollement placentaire
- Coup de tonnerre dans ciel bleu
- Sang brun-noir, choc pas proportionnel à hémo (svt faible)
- Dlr abdo / dorsale (coup de poignard permanent)
- Dlr palpation utérine, tonus augmenté, contracture
- FU augmenté
- Présentation anormale
- HTA
- CTG patho ou absence BCF
- Labo : coagulopathique consommation
Risques décollement placentaire
1) Mère : choc, CIVD, utérus de Couvelaire, décès
2) Foetus : mort périnatale
Utérus de Couvelaire : définition
Hématome
derrière le placenta : infiltre le muscle utérin qui perd sa capacité contractile après la délivrance (atonie utérine) –> hémorragie car tous les vaisseaux qui nourrissaient le placenta restent ouverts
Diagnostic décollement placentaire
Clinique
US peu sensible : lentille biconvexe parfois visible
Prise en charge initiale hémorragie 3ème trimestre
- Status complet : attention TV
- Foetus : doptone, CTG
- Pouls, TA, FR mère
- Echographie : insertion placenta, HRP, décollement décidual, présentation, vitalité
- Labo : Ht, Hb, crase, groupage ABO et RAI, fibrinogène
- Stix urinaire : pré-éclampsie
Doptone : définition
Appareil permettant d’écouter battements cardiaques foetaux
Traitement hémorragie 3ème trimestre
1) VVP et commande sang
2) Selon AG, décollement et état mère / foetus
- Prématurité : tocolyse et matu pulmonaire : < 34SA et décollement minime sans retentissement
- AVB : CTG N, relâchement utérin, mère OK
- CS urgence : hémorragie +++, choc, décollement sévère, CTG patho, col défavorable
- Ac anti-D si mère Rh- (Rophylac) : dans les 72h
- Repos, pas RS, prévention MTEV (bas contention, kinésittt)
Accouchement et placenta praevia
- Bas inséré : AVB ok
- Marginal : CI de l’AVB
- Recouvrant : CI aussi !!
Définition macrosomie
Poids de naissance > P90 ou > 4kg –> risque dystocie épaules
Définition placenta increta et percreta
- Increta : implantation dans myomètre
- Percreta : implantation cicatrice CS / myomectomie / perfo hystéroscopie
Types de décollement placentaire
- Marginal : rétro-amiotique –> extériorisation
- Central : HRP, pas d’extériorisation
Saignement par déchirement de vaisseaux fœtaux
Types : vsx aberrants, insertion vélamenteuse, cotylédons accessoires, placenta bipartita
Risque : rupture d’un vaisseau fœtal non protégé par la gelée de Wharton
- Sgnmt indolore
- Dx : test de Kleihauer-Betke, CTG patho
Définition hémorragies délivrance
Pertes sanguines > 500 mL dans les 24h après l’AVB et 1’000 mL après CS
- Sévère : > 500-1000 et symptômes (syncope, vertiges, nausées, tachycardie, hypotonie, oligurie)
Types d’HPP
- Primaires : dans les premières 24h = hémorragies du postpartum immédiat
- Secondaires : après 24h = hémorragies du postpartum tardif
CPT d’HPP
Choc, insuffisance rénale, coagulopathie de consommation, Sheehan
Diagnostic différentiel hémorragie délivrance
- Anomalie contraction utérine (atonie)
- Rétention placentaire ou défaut implacenta
- Trauma génital ou utérus : déchirures, rupture utérine
- Anomalie coagulation
Causes d’atonie utérine
- Long travail ou rapide, grossesse multiple, multiparité (≥ 3), tocolytique
- Rétention placentaire, hydramnios, macrosomie, chorioamnionite, AG
- Sur-distension utérine
- HypoTA mère, provocation, ATCD atonie
Risque d’atonie utérine
Choc hémorragique, CIVD, décès
Prévention HPP
- Ocytocine après ou à la naissance
- Manoeuvre Brandt-Andrews
Définition Manoeuvre Brandt-Andrews
Traction contrôlée délicate sur le cordon + maintien d’une contre-pression sur l’utérus
Prise en charge HPP
Médicale et anesthésique
- Révision filière génital: lésion ? –> suture
- Inspection et examen vaginal : éviter atonie utérine –> massage manuel, ocytocine
- Décollement placentaire : délivrance manuelle puis curetage pour vider le reste
- Autres ttt : ocytocine, perfusion Nalador (PGE2), Méthergin, Misoprostol intra-rectal (Cytotec), embolisation a. utérines, ligature, hystérectomie hémostase
- +/- Transfusion ou laparotomie à préparer
Signes cliniques atonie utérine
- Utérus mou à la palpation, difficilement délimitable, bien au-dessus de l’ombilic
- Saignement utérin (parfois peu extériorisé), sans lésions génitales et placenta complet
PEC atonie
- Massage utérin : manoeuvre de Crédé
- 10 UI ocytocine IV bolus lent puis en continu
- Pas amélioré : arrêt ocytocine –> PG (Nalador, Cytotec)
- Persistance : ballon de Bakri = tamponnement utérin
- Persistance : tamponnade avec compresses imbibées de prostaglandines
- Persistance : laparotomie –> ligature a., compression utérus (sutures B-Lynch), embolisant a. utérine
- Dernier recours : hystérectomie d’hémostase
Classification déchirures
- Cutanéo-muqueuse, centre tendineux périné : simple = 1er degré
- Sphincter anal : complète
- Muqueuse canal anal : complète compliquée
CPT de CS
- Sgnmt intra-abdo
- Choc, ventre tendu, baisse Hb, liquide libre US
Rétention placentaire
1) Sondage vésical, provocation manuelle et compression FU, traction cordon
2) Manuelle : main interne et externe (pression FU) + curetage utérin
Prise en charge coagulopathie
o Traitement du saignement ou de la septicémie ± substitution en facteurs de la coagulation
o Traitement du choc
Définition syndrome de Sheehan
Nécrose ischémique hypophyse antérieur
Types d’allo-immunisation
- ABO
- Système immunogène : anti-D, autres Ag syst. Rh –> D, C, c, e, K, E, Jka, k, Fya
Allo-immunisation anti-Rh D
- Test de Kleihauer
- Prophylaxie Rophylac 300 ug : neutralise 25-30 mL sang foetal
Test de Kleihauer
Taux (en ‰) de GR fœtaux dans la circulation maternelle
Risque allo-immu anti-Rh D
1) Foetus : anémie, hydrops, MIU
2) NNé : anémie, ictère nucléaire
Indication Rophylac
- 28 SA femmes Rh-
- 72h post accouchement : si Rh-, avortement spontané, GEU, IVG / ITG, curetage, biopsie villosités choriales, amniocentèse, cordocentèse, intervention sur foetus, cerclage col, MAP sévère, RPM, version céphalique externe, trauma, menace avortement, décollement placenta, placenta praevia, MIU
Surveillance et ttt allo-immunisation
- Labo : gp sanguin, RAI
- Rh neg : 1x/2M –> déterminer Rh foetal
- Allo-immunisation présente : gp sanguin père, génotype Rh foetus > 10 SA (PCR sang mère ou LA), surveillance taux Ac mère (mesure pic vélocité ACM foetus dès 18 SA), surveillance US (hydrops), transfusion intrautérine par cordocentèse
Quand est ce que les Ac irréguliers sont-ils présents?
Présents que s’il y a eu un contact (sensibilisation) avec un groupe incompatible
Types de siège
- Décomplété : MI en extension devant le tronc –> pieds vers la tête
- Complet : fœtus en tailleur
- Mode des pieds : une jambe en tailleur, l’autre tendue avec le pied qui passe dans le détroit
du bassin
Accouchement présentation siège
AVB : BIP < 96 mm, Poids 3500g, flexion tête, pas de prématurité importante –> sinon CS
- Décomplété
- Complet
CS obligatoire : mode d’un pied
Version céphalique externe : but, méthode, risque
Tourner le BB dans la bonne présentation (tête en bas)
- Pousser avec la main et prendre derrière le coude du BB pour le faire tourner
- Nécessite une tocolyse (se fait à l’hôpital) pour éviter que contractions
–> Risque hémorragie foeto-maternelle
