Radiologie Flashcards
Types imageries du sein
Mammographie Tomosynthèse (mammo 3D) Mammo avec contraste US IRM PET-CT
Indications mammographie
- Dépistage : 1x/2 ans dès 50 ans (10% participation financière)
- > 35 ans : faire aussi US (seins denses) –> masse palpable, EM suspect, rétraction mamelon nvlle, mastodynie unilatérale
Méthode mammographie
Rayons X
- Compressif, immobilisé
- Médio-latérale-oblique (ggl aussi visibles), de face et de profil
- Eviter en phase lutéale
Analyse mammographie
1) Repérage espace
- MLO : haut et bas
- CC : externe vers le haut et interne vers le haut
2) Quadrant
3) Anatomie
- 8-12 canaux galactophoriques
- Convergent vers mamelon
- Plis cutanés
- Mamelon
- Vaisseaux
- Ligaments de Cooper : suspension TC
4) Densité : classification ACR
- A : seins adipeux involués
- B : opacités fibro-glandulaires éparses
- C : opacités fibro-glandulaires denses et hétérogènes
- D : extrêmement dense
Trouvailles mammographie et analyse
1) Masse : ronde / irrégulière, contours bien définis / spiculés / irréguliers, rétraction cutanée, fibrose
2) Asymétrie de densité
3) Distension : avec convergence
4) Foyers (micro)calcifications : suspect si multiples et ramifiées
Classification lésions mammaires et prise en charge
BI-RADS
1 : Aucune lésion
2 : Lésion détectée 100% bénigne (kyste simple)
3 : Lésion probablement bénigne - Probabilité de malignité 0-2% —> Follow-up rapproché (avec preuve de stabilité pendant 2 ans et dans ce cas reclasser en stade 2)
4 : Lésion suspecte - Probabilité de malignité 3-95% —> Biopsie percutanée (histologie pour savoir quel type, avec ttt différent)
5 : Lésion probablement maligne - Probabilité 95-100% —> Biopsie percutanée
6 : Cancer prouvé histologiquement
Tomosynthèse : méthode et avantage
- Tissu vu selon différent angle
- Toute épaisseur visible
Indications US mammaire
- Anomalie palpable
- Anomalie mammographique
- Seins denses
Caractéristiques US kyste simple
- Anéchogène
- Bien délimité
- Renforcement postérieur
Caractéristiques US kyste complexe
- Anéchogène
- Bien délimité
- Renforcement postérieur
- Element solide tissulaire
Caractéristiques US kyste compliqué
- Elements plus denses mais non solides : pu, débris, sang
Caractéristiques US fibroadénome
Bien délimitée, parallèle à la peau, sans critères de malignité, moins arrondi mais ovalaire
- Stade 3 = follow-up
- Stade 4 suivant taille = biopsie
- > 35 ans : risque tumeur phyllode (pas de fibroadénome)
Caractéristiques US cancer
- Ombre acoustique
- Spiculations
- Ccontours mal délimités et irréguliers
Indications IRM mammaire
- Dépistage si haut risque : mutations, AF+ 2 relatifs
- Dx : discordance MG / US et clinique
- Bilan extension : Ca lobulaire, avant radiottt partielle
- Suivi : ttt néo-adjuvant
Méthode IRM mammaire
- Patiente positionne seins
- 7ème et 14ème jour pour éviter un rehaussement de fond très important
Analyse IRM mammaire
1) Densité (séquence non injecté) : classification
2) Réhaussement de fond (PdC) : minime, faible, modéré, marqué
3) Masses (PdC) : contours délimités, régulier, lésions satellites, invasif
4) Réhaussement non-masse (PdC) : contour glande conservé puis prise de contraste —> si asymétrie, lésion suspecte (cancer)
5) Prothèses : bout de silicone ?
Indication biopsie mammaire
- BI RADS > ou = 4
- BI-RADS 3 : fibroadénome > 35 ans, femmes haut risque, cancer connu
Méthode biopsie mammaire
- Sous US
- Si non visible US : stéréotaxie (IC si microcalcifications)
- Possible sous IRM
Types de biopsie mammaire
- Microbiopsie
- Macrobiopsie : pose de clips car risque de cancer, rarement fait sans microbiopsie –> dx, thérapeutique
CPT biopsie mammaire
Ensemencement tumorale : très rare
Hématome (5%) : compression de 5 min post-biopsie (pansement compressif)
Pneumothorax
Infection
Autres interventions mammaires
- Clip-Coil de repérage (lésions tumorales)
- Repérage de la tumeur sous US d’une lésions tumorale non palpable
- Hameçon préopératoire
- Radiographie / échographie des pièces opératoires : 2 acquisitions
Pic âge cancer du sein
65-70 ans
FdR cancer du sein
- F > H
- AF
- Densité mammaire élevée
- Facteurs hormornaux
- Obésité, nourriture riche en graisse, sédentarité, OH
- Âge
Stades cliniques cancer du sein
1) Non-invasif
2) Invasives : localisées, extension régionale, métastases
Bilan cancer du sein
- Mammo, US, IRM
- Scinti os, CT thoracique, PET-CT
- Marqueurs : CA15-3, CA 27-29
–> Classification clinique TNM
Diagnostic cancer du sein
Cytologie ou histologie pré-opératoire
- Cytoponction : 60 c.
- Ponction-biopsie avec histo
- Biopsie ciel ouvert après repérage hameçon (rare)
Présentation radiologique
Taille : grande (palpable), petite (que visible en mammographie par ex.)
- Implantation harpon / hameçon (guidage chir)
Radiothérapie post-op (cancer du sein)
Photons : 4-10 MV, électrons 6-20 MeV
Méthode : calculs dosimétriques via ordi et reconstruction scanner champ irradiation
- Dose adjuvante : 50 Gy en 25 séances / 5 semaines
- 10-20 Gy sur région tumeur réséquée : évite récidives –> per-opératoire, implant, radiottt externe
Possible schéma hyperfractionné
–> Réduit récidives
Hormonothérapie et thérapies ciblées (cancer du sein)
- Anti-oestrogènes (Tamoxifen) : adjuvante (curative) ou palliative
- HER 2 : curative ou palliative
Chimiothérapie (cancer du sein)
Cytotoxiques, tous les 3-4S en IV ou PO
- Anthracyclines (doxorubicin, epirubicin)
- Taxanes (paclitaxel)
- 5 Fluoro-uracil (5FU) ou capecitabine
- Cyclophosphamide
- Carboplatine
Types de radiothérapies
- Locale : à pour but de conserver sein en chir
- Loco-régionale : éviter récidives dans ggl
Effets secondaires radiothérapie
- Sous traitement (< 3 mois) = aigus : fatigue, dermite (axillaire, cou), oedème sein, dlrs du sein, pneumonie actinique ou radique, autres…
- A long terme (> 3 mois) : téléangiectasies, fibrose sous cutanée, rétractions, oedème bras, fractures des côtes, fibrose pulmonaire, deuxième tumeur, sténose coronaire
Dose érythème
Quantité de rayonnement qui, délivrée en UNE exposition et à débit élevé, produit dans la majorité des cas un érythème cutané dans les jours qui suivent
Définition de la dose (unité)
Gray (Gy) 1 Gray (Gy) = dépôt d’un joule dans un kilogramme de matière
Définition rayonnements ionisants
Photons = rayonnement sans charge électrique
- Photon arrache électrons et arrachent eux-mêmes d’autres é : de plus en plus faible
- Dépôt énergie : ROS –> déstabilise ADN –> mort cellulaire
Types de radiothérapies
- Externe
- Interne (curiethérapie) : implant
Méthode radiothérapie externe
- Protons : 6-20 MeV
- TT : 5j/S, 2Gy/j –> 50Gy pelvis, 70 Gy régions vues par IRM/PET (ggl, tumeurs non résécable)
- Accélérateur linéaire d’é. chargés puis freinage : rayon résultant envoyé sur patient
- Irradiation conformationnelle
Mécanisme curiethérapie
Applicateur source d’irradiation interne
- Appareil afterloader : contient source radioactive (Ir192)
- Photons 0.6 MeV
- Suivi ambulatoire 1x/S : 6-7 Gy / séance, 3x, pdt 5-10 min –> à 5mm de surface applicateur (vagin) ou 2cm (col utérin)
FdR cancer corps utérin
Ménopause
Obésité, HTA
Exposition aux oestrogènes : durée, hormono-substitution sans opposition
Hyperplasie endométriale complexe avec atypies
Types cancer utérins
80 % = cancer glandulaire, appelé adénocarcinome (ou type I) : bon pronostic ++
20 % = type II = carcinomes séreux et à cellules claires (= tumeurs agressives)
–> Pas de dépistage
Diagnostic cancers corps utérin
Aspiration intra-utérine (pipelle de Cornier)
2nd option : biopsie ou curetage endomètre
Bilan extension cancer col utérin
- Examen clinique et gynécologique, rarement contributif
- IRM pelvienne et lombo-aortique (description tumeur), CT scanner abdomino-pelvien (ggl), PET-CT (locale et régionale).
–> Opérable ?
Classification cancer col utérin
FIGO : stade I à IV selon taille et envahissement
Stratégie ttt cancer corps utérin
- Décision multidisciplinaire
- Chirurgie : si pas de M
1) Hystérectomie + annexectomie bilatérale + ggl sentinelle ou lymphadénectomie bilatérale (avec graisse autour vsx)
2) Selon résultat anatomo-patho, type histo, profondeur atteinte muscle, atteinte col ou lymphovasculaire, ggl : radiottt, chimiottt
Facteurs pronostics défavorables cancers endomètres
Age > 60 ans
Grade histologique élevé (grade III = lésion peu différenciée) ou histologie “de type II”, considérée d’emblée comme un grade III.
Profondeur de pénétration du myomètre élevée (plus de la moitié de l’épaisseur du muscle ou atteinte de la séreuse).
Invasion lympho-vasculaire (par exemple dans les grades I)
Stade FIGO
Traitements post-opératoires cancers endomètres
- Nihil : stade I, grades 1 et 2 sans FdR
- Curiethérapie voute vaginale
- Locorégionale (RT externe) : ambulatoire 1x/j et 5x/S, 2-2.5 Gy / séance, pdt 5-8 minutes
- Chimiothérapie : taxanes
Suivi cancers endomètre
- 2-3 ans si FdR (lymphangite, grade III) : récidives locorégionales bas bruit
- Suivi CT / IRM tous les 6M surtout PT à risque
Facteurs pronostics cancer col
Stade
Volume tumoral
Atteinte lymphovasculaire, ganglionnaire
Grade tumoral
Invasion du (des) paramètre(s) et / ou du (des) ligament(s) utérosacré(s)
Bilan extension cancer col
IRM pelvienne (=pour la tumeur) : définition tissus tumoraux dans l’utérus CT thoraco-abdomino-pelvien, PET CT (atteinte ganglionnaire) Examen clinique sous narcose (détend, + rapide en 15 min) : examen au speculum du col et du vagin, cystoscopie, rectoscopie
–> Chirurgie ou radiottt / chimio / curiettt avant ?
Traitements cancer col
1) Chirurgie : stade < T2a (limitée au col)
- Hystérectomie + annexectomie + curage ggl (ou RT externe si impossible) –> ggl paramètriaux, paracervicaux, obturateurs, iliaques, para-aortiques
- +/- Radiott post-op si critères patho défavorables
2) Radio-chimio post-op
Indications radio-chimio cancer col
Si lésion du col à la pathologie > 4 cm : rarement opérée d’habitude
Si ganglions pelviens positifs (découverte fortuite)
Si marges postopératoires positives (en principe, une telle patiente n’aurait pas du être opérée)
Méthode radiottt cancer col
50 Gy sur la région centropelvienne et les aires ganglionnaires iliaques internes, externes, obturatrices (stérilisation de la maladie microscopique)
65-75 Gy de surdosage sur les régions où il subsiste de la maladie (ggl envahis non réséqués)
Indications Radiothérapie externe sur la tumeur et les aires ganglionnaires + chimiothérapie de radio-potentialisation + curiethérapie sur le col utérin
> Stade T2a
Tumeur de plus de 4 cm
Envahissement ganglionnaire et/ou paramétrial
Résection en marges saines impossible
Méthode curiethérapie col utérin + chimio
- Sous narcose
- Manchon radio-opaque suturé : localise col
- 50 Gy par RT externe sur col et aires ggl
- Chimio 1x/S cisplatine : renforce rayons
- Surdosage : 65-75Gy sur aires ggl en radiott conformationnelle, 70-80 Gy sur tumeur du col et régions adjacentes en curiethérapie
Toxicité radiottt cancer du col
1) Aiguë : Vessie : dysurie, polyurie, nycturie Rectum, intestins : diarrhées Nausées (si irradiation para-aortique) Fatigue Autres
2) Long-terme : +/- 5%
Fistule rectovaginale ou vésicovaginale.
Rectite chronique avec saignements : fréquent
Syndrome de malabsorption
Obstruction intestinale.
Sténose urétérale.
Rétrécissement de la hauteur vaginale (toujours après curiethérapie), sécheresse vaginale.
NB : soins adaptés à chaque situation.
Investigations infertilité
US : vessie vide
1) 2D
- Utérus : biométrie, endomètre, myomètre, col –> angle de version et de flexion
- Ovaires : CJ, comptage, aspect, endométriome, kyste
- Anomalie annexes
- Cavité péritonéale : endométriose, adhérences
2) Mode 3D : volume utérin, anomalies intracavitaires, malformations utérus
3) Doppler
Evaluation US 3D ovaires
- Réserve ovarienne : follicules antraux 2-9mm chaque ovaire –> corrélé à FSH
- Méthode comptage : bouger avec sonde ou en 3D (anéochogènes)
- Aspect ovaire : début cycle, post-ovulation (CJ couronne vascularisée)
Critères écho SOPK
- Volume ovarien ≥ 10cm3
- Ou surface ≥ 5,5 cm2
- Et / ou Nombre de follicules mesurant entre 2 et 9mm, ≥ 20 / ovaire
- Hypertrophie et hyperéchogénicité stromales (critère subjectif)
- Répartition sphérique des follicules ovariens en périphérie et stroma ovarien hypertrophié
- Ovaires de morphologie sphérique
- Hypervascularisation stromale : basse résistance IP et IR abaissés vitesses systoliques élevées
–> Permet dx et élimine tumeur ovarienne sécrétante androgène
Classification masses annexes
- Ovariennes bénignes : ovaires micropolykystiques, kystes fonctionnelles, endométriomes, cystadénome séreux, cystadénome mucineux, tératome mature, fibrome, thécome
- Non ovariennes bénignes : kyste para-tubaire, hydrosalpinx, abcès tubo-ovarien, pseudo-kyste péritonéal, abcès appendiculaire, abcès diverticulaire, rein pelvien
- Ovariennes malignes primitives : cancers épithéliaux (borderline, cysadénocarcinome séreux et mucineux, carcinome endométrioïde, carcinome c. claires), c. germinales (tératome immature, dysgerminome), cordons sexuels (tumeur granulosa)
- Ovariennes malignes secondaires : sein, GI
CPT kystes ovariens
- Hémorragie : réticulé (nid d’abeille), rétraction (caillot)
- Torsion : augmentation V, oedème, ascensionné, doppler +/-
- Rupture : kyste parois affaissés, épanchement péritonéal
Kyste fonctionnel : signes écho
- Svt phase folliculaire
- Anéchogène
Uniloculaire
Liquidien
Contour régulier
Paroi fine
Renforcement postérieur
Sans végétation
Si H intra-kystique finement échogène
Signes écho endométriomes
Arrondi ou ovalaire
Contenu finement échogène
Paroi fine et lisse
Contenu homogène
Signes écho kyste dermoïde
Masse échogène avec atténuation postérieure
Masse kystique avec lignes associées à un cône d’ombre post (cheveux ds sébum)
Striations : cheveux
Liquide : sébum
Critères écho malignité
Caractère multiloculaire Composante solide Diamètre du kyste > 6 cm Parois épaisses Contour irrégulier Contenu hétérogène Végétations endo et exo-kystiques Néovascularisation anarchique Rechercher : ascite nodules de carcinose Intérêt du doppler : vascularisation centrale et index de résistance bas = en faveur de la malignité
Classification masse annexielle
IOTA :
- Uniloculaire liquide
- Uniloculaire solide (présence d’une zone solide mesurable ou d’une végétation > 3mm)
- Multiloculaire liquide (présence d’au moins une cloison
- Multiloculaire solide (présence d’une cloison et d’une zone solide mesurable ou d’une végétation > 3mm)
Estimation tumeur soit bénigne, borderline ou invasive
Prend en compte âge, référée par centre oncologique oui / non, Ca 125 (marqueur tumorale) et 6 variables échographiques (taille maximale lésion, taille tissu solide, > 10 kystes, ascite oui / non, cône d’ombre, nombres de végétations papillaires)
Score O-RADS
Permet d’avoir stratégie de prise en charge selon risque de malignité
Signes écho hydrosalpinx
Structure tubulée de taille variable \+/- plis tubaires épaissis Aspect en roue dentée = pseudo septa Contenu anéchogène (sang) ou échogène (pu non évacué) Paroi épaissie Hypervascularisée
Signes écho kyste para-tubaire
Image arrondie
Anéchogène
Paroi fine
Endomètre normal US
J3 - Phase proliférative : imprégnation estrogénique hypoéchogène —> endomètre fin avec ligne de vacuité (ligne hyperéchogène)
J10 - Phase folliculaire tardive : aspect en triple feuillet (ligne cavitaire centrale et endomètre hypoéchogène souligné par une basale hyperéchogène).
J20 - Phase sécrétoire : imprégnation progestative lutéale devient progressivement hyperéchogène homogène, plus d’aspect en triple feuillet
Anomalie épaisseur endomètre : types
- Atrophie : hypo-oestro
- Hypertrophie : hyperoestro absolue ou relative endogène ou iatrogènes
x Polypoïde
x Glandulo-kystique
Polypes endométriaux US
Taille : qql mm à cm
Sessile (base large) ou pédiculé (fin)
Localisation : prédominance au niveau du fond et des ostia
Unique ou multiples
Ligne médiane non linéaire refoulée
Masse ronde ou ovalaire bien limité hyper-échogène : se voit donc mieux en premier partie de cycle où l’endomètre est hypo-échogène
Homogène ou hétérogène +/- image microkystique
Visualisation optimale J10-12 au sein d’un endomètre hypo-échogène
Vascularisation pédiculaire unique avec ou sans ramification
Myomes / fibrome utérine US
Image hypo ou isoéchogène : mieux visible en deuxième partie de cycle
Arrondie
Taille très variable
Homogène ou hétérogène
Couronne de vascularisation périphérique : aspect « de couronne vasculaire »
Parfois visualisation d’un pédicule vasculaire dans les formes pédiculés
Parfois kystique
Classification fibrome utérin
FIGO
- Strictement intracavitaire
- > 50% cavitaire
- < 50% cavitaire
- Strictement dans myomètre
- Dépasse séreuse
- Extraséreux
- Transfixiant : occupe tout le mur utérin
CI hystéroscopie et fibrome
Taille > 5 cm Liséré myométrial de sécurité < 5 mm Myomes sous-muqueux et interstitiel contigus Adénomyome Myome suspect
Adénomyose : définition
Endomètre qui pénètre dans le myomètre (endométriose interne à utérus)
Signes écho adénomyose
Asymétrie de l’épaisseur du myomètre
Hétérogénéité du myomètre
Kystes endométriaux ou lacunes anéchogènes du myomètre
Striations linéaires hypoéchogènes du myomètre
Adénomyome
Ilôts hyperéchogènes (sang)
Irrégularité de la zone de jonction endomètre - myomètre (liserai normalement bien régulier)
Vascularisation anormale
Malformations utérines congénitales
Classification ESHRE / ESGE :
1) Septum utérin
- Cloison partielle : > 1.5 cm, angle aigu
- Fond arqué : < 1.5 cm, angle obtus
2) Utérus bicorne :
- Séreuse : incisure fundique
- Cavité : deux cavités divergentes
3) Utérus unicorne
4) Formes rudimentaires : opération !!
Bilan cavitaire
- Hystérosonographie (HySo) : écho endovaginale + PdC
- Hystéroscopie
Méthode HySo
- Phase folliculaire, idéal J5-12
- TG urinaire
- Spéculum
- Asepsie
- Cathéter introduit puis retrait spéculum
- Introduction sonde écho et injection lente NaCl tiède
Indication HySo
Polypes, myomes sous-muqueux, synéchies, malformations utérines, isthmocèle
Contre-indications HySo
Infection
Grossesse
Complications HySo
Légères douleurs < 8% Malaise vagal < 5% Infection < 1% Perforation jamais décrite Echec technique : sténose OE/OI, adénomyose, utérus volumineux multimyomateux, béance cervicale
Indications Hystéroscopie
Polypes : aussi tt Fibromes type 0, 1, 2 Hyperplasies endomètre Synéchies utérines Malformations utérines Myome Adénomyose : foyers hémo brun / chocolat Kyste sous-endométriaux : en fraise avec hyperémie, déformation Isthmocèle Endométrite Rétention trophoblastique, trajet du canal cervical (transfert difficile)
Définition isthmocèle
Déhiscence au niveau de la cicatriceutérinede césarienne –> diverticule, défect de la cicatriceutérine
CPT hystéroscopie
Perforation utérine ( < 1%)
Infections
Saignements
Lésion du col
Bilan tubaire
Hystérosalpingographie (HSG)
Hystéroconstrastosonographie (HyCoSy)
Méthode HSG
- Phase folliculaire du cycle dès J7
- Antalgie, ATB prophylactique (doxycycline) non syst.
- Gants stériles, spéculum, cathéter, PdC
- D’abord ASP à vide puis remplissage précoce, en réplétion et remplissage complet, de profil et tardif / brassage
–> Evalue cavité utérine, cervico-isthmique et trompes
Indication HSG
Bilan fertilité
Contre-indication HSG
Suspicion d’infection génitale active Grossesse Saignements Episode de PID récent Allergie connue PdC
CPT HSG
Endométrite - PID : 1-3% Réactions allergiques Perforation utérine Douleurs Malaise vagal
Hydrosalpinx à l’HSG
Dilatation de la portion ampullaire et du pavillon
Aspect sacculaire, avec disparition du relief muqueux
Pas de passage péritonéal
Distension du segment ampullaire
Effacement des plis muqueux qui sont normalement légèrement anéchogènes
Phimosis à l’HSG
Rétrécissement de l’extrémité ampullaire laissant passer de façon lente le produit de contraste
Passage péritonéal visible sur les clichés tardifs
Passage péritonéal retardé bilatéral et distension ampullo-infundibulaire
Opacification tubaire persistante sur les clichés tardifs et passage retardé très faible à gauche : liquide passe pas bien —> laisse empreinte tubaire
Bilan infertilité
- Polypes
- Myomes : 3D
- Synéchies : injection saline
Induction simple : méthode
1) Clomid ou FSH : médicament permettant induction de l’ovulation
2) Objectif : mono ou bifolliculaire
3) Monitorage écho + Dosages hormonaux :
- Echographie initiale
- Puis écho J8
- Suivi 2-3j
- Critères déclenchement :
x Quand 3 follicules > 17 mm
x hCG 10.000 UI ou hCG recombinante 250
4) Déclenchement ovulation : hCG, 36h après induction
Objectifs induction simple
1 à 2 follicules > 16-18 mm
Taux d’estradiol 150 à 300pg / ml / foll > 15mm
Endomètre > 8 mm
