Vignette 6 - Urgences obstétricales Flashcards
Physiologie accouchement
- Progestérone : inhibe synthèse récepteur OT myomètre –> puis résistance progestérone
- Pic CRH –> ACTH –> cortisol et DHEA
- DHEA –> oestro –> synth récepteurs OT
- Cortisol : maturation pulm
- PGE2 du LA et CRH : sécrétion métalloprotéases –> placenta, col utérus ramolli
- Utérus : étiré par foetus –> OT –> CU
Phases de travail
1) Dilatation et amincissement (effacement) du col : CU poussent le fœtus contre le col (15 - 24h)
2) Délivrance du fœtus : 1h
3) Délivrance placentaire et contractions du myomètre : < 10 min
Définition MAP
Association de modifications cervicales et de contractions utérines régulières et douloureuses entre 22 et 36 SA révolues
Définition AP
Acc. < 37SA
Classification AP
- Moyenne / tardive : 32-37 SA
- Grande prémat : 28-31
- Très grande : < 28 SA
Définition LBW, VLBW, ELBW
- LBW : petit poids, < 2500g
- VLBW : très petit poids, < 1500
- Extrême : < 1000
FdR accouchement prémat spontané
- Socio-éco et professionnelle
- Ethnie
- Âge < 18 ou> 40
- Maigreur
- Tabac, drogues
- Diabète, HTA, maladies CV, anémie
- Non suivi grossesse
- Grossesses rapprochées
- ATCD AP, FC répétitives ou tardives
Etiologies AP
- Utérines et obstétricales : hyperdistension utérine, malformations et tumorations, problème cervical, trauma obstétricaux, RPM, hémorragie, altération perfu utéro placentaire, pré-éclampsie, placenta malpositionné, décollement placentaire, CPT foetal (malfo, CHR, hydramnios)
- Infection : chorioamniotite, cervico-vaginales, dentaires, urinaires, syst.
CPT néonatales
- Leucomalacie périventriculaire et souffrances cérébrales
- Déficit neurosensoriel
- Entérocolite nécrosante
- Détresse respiratoire et dysplasie pulmonaire, immaturité respiratoire
- Rétinopathie
- Sepsis
- CA ouvert
- Mortalité
Calcul AG
- 1er jour dernière règle + 7
- Mois - 3
Syndrome d’infection amniotique : clinique, EC, risques foetus, PEC
Infection vaginale ascendante compliquée
- T° > 38, leucocytose, CRP élevée, utérus sensible, LA malodorant, tachycardie
- Cultures LA / placenta : myocplasme, uréaplasmes
- Risques foetus : leucomalacie péri-ventriculaire et dysplasie broncho-pul
- PEC : CS
Diagnostic chorioamnionite
Histopatho : infla
Risque RPM
- Syndrome infection amniotique
- Décollement prématuré placenta
- Procidence du cordon
- Hypoplasie poumons et déformation squelette (si asso à oligoamnios)
Clinique RPM
- Ecoulement LA visible
- Chgmt pH sanguin : alcalin
- US : oligo/anamnios
- Immunochromatographie : protéines spé. LA vagin
EC lors de MAP
1) Labo : FSC, CRP, cultures cervico-vaginales, stix et culture, test fibronectine, recherche LA vagin
2) Imagerie : US abdo et transvaginal –> longueur col, foetus
3) Monitoring foetal et CTG
Test fibronectine
Protéine membranes foetales et trophoblastes
- > 20 SA : FdR AP si présent
- FP : sang, urine, sperme, mucus cervical
Traitement symptomatique MAP : but, IC, durée, CI
- But : diminuer / stopper CU
- IC : RPM < 34 SA sans chorioamnionite ou contractions spontanées
- Durée : 48h
- CI : chorioamniotite, hémorragie génitale importante, pré-éclampsie sévère, décollement placentaire, RCIU sévère, spécifique au type de tocolyse
Types de tt symptomatiques (prouvé et sans efficacité)
Tocolyse +/- maturation pulmonaire
1) Efficace :
- ß-mimétriques (salbutamol)
- Antagoniste ocytocine : atosiban
- Inhibiteurs calciques : nifédipine
- AINS
2) Sans efficacité : sulfate Mg, donneurs NO, antispasmodiques, progestérone
EI salbutamol
Tachycardie, arythmie, OAP, hyperHGT, hypoK+, constipation, N/V, tremblement
EI atosiban
Peu fréquent : céphalées, vomissements, hyperHGT, tremblements, tachycardie
EI nifédipine
Erythème facial (flush), céphalées, nausées, allergie, hypoTA, OAP
EI AINS
Persistance de la circulation fœtale, IR, olygohydramnios
Traitement cause
1) Infectieuse : ATB
- Bactériurie asympto ou cystite : PO
- Pyélo : hydrat + IV
- Cervico-vaginal : diminue juste CPT
2) Béance cervicale : cerclage
Prévention CPT néonatales : comment, IC
IC : MAP < 34 SA
Corticoïdes : maturation pulm –> réduit mortalité, MMH, hémorragies intraventriculaires cérébrales néonat, entérocolites nécrosantes
- Bétaméthasone
- Efficace 24h après début
CI : diabète, pathologie mère / foetus
EI corticoïdes
Décompensation diabète
OAP (ß-mimétiques)
Diminution variabilité CTG
Autres types de prévention
- Allo-immunisation fœto-maternelle (Ac anti-D si mère Rh- et fœtus Rh+/indeterminé)
- Complications thrombo-emboliques (bas de contention, physio)
- Rencontre équipe de pédiatrie, soutien psychologique, etc.
Prévention MAP
- Identifier grossesses à risque
- TT FdR : hygiène de vie, suivi, ttt infections, éviter jumeaux (PMA), repos, éviter longs trajets, aide à la maison, arrêt travail
- Progestérone : prophylaxie si ATCD
- Cerclage (> 15 SA) : FC tardives, AP précoce, col court, béance cervico-isthmique
Algorithme suspicion MAP
1) Examen clinique, prélèvement, TV
2) Mesure col
- < 15mm ou fibronectine + ou modification col : hospit, maturation, tocolyse
- 16-25mm : fibronectine –> si neg, observation urgences des CU
- < 25mm : observation urgences CU –> si plus de CU, RaD +/- maturation pulm
