Séminaires - Obstétrique Flashcards
Dépistage trisomie 21 :
- Double test
- Choricentèse
- Amniocentèse
- DPNI
Qu’est ce que contient le double test ?
Âge maternel, PAPP-A, ßhCG, clarté nucale
Quand peut-on faire la choriocentèse
Dès 12 SA
Quand peut-on faire l’amniocentèse
Dès 15 SA
Types de maladies génétiques
- CHR : nombre, structure
- Monogénique / Mendeliennes : AD, AR, X
- Mitochondriales
- Polygéniques
- Empreinte parentale
Analyses cytogénétique et limites
- Caryotype standard : ne montre pas microdélétions / duplications, mutations gènes
- CGH-Array : recherche non spécifique de microdélétions / duplications —> attention variants avec signification clinique incertaine, ne dépiste pas translocations / inversions équilibrées, mosaïques faibles et triploïdies
- FISH : recherche spécifique anomalies structurelles
Indications CGH-Array prénatale
- 1ère intention : anomalies multiples ou isolées à l’US, RCIU harmonieux non expliqué, parents porteurs d’un ré-arrangement équilibré rare
1) QF-PCR pour aneuploïdies courantes (21, 18, 13, x et Y) : test rapide
x Pathologie / anomalie : caryotype standard (trisomie libre ou par translocation)
x Si normal : array + caryotype standard
2) Prendre le sang EDTA des deux parents (analyse variants) - 2ème intention (après culture) : anomalie chr structurelle de novo chez foetus dont caryotype standard (translocation, inversion, marqueur, etc.)
Analyse moléculaire (gènes)
- ADN foetal libre dans sang maternel : > 5 SA
- DPNI : analyse quantitative non spécifique (mère + bb)
Limites DPNI
1) FP :
- Mosaïcisme confiné au placenta (faux positif 0.1-0.2%)
- Mosaïcisme maternel (surtout 45,X)
- Vanishing twin
- Aneuploïdies suspectées (valeurs zone grise)
- Néoplasie maternelle
- Transplantation maternelle
- Technique
2) FN :
- Mosaïque de trisomie (seuil de détection : 30 %)
- Vrai mosaïcisme confiné au fœtus (0.01 à 0.06%)
- Qualité de l’analyse, FF insuffisante
Calcul grossesse en SA
- 1er jour des dernières règles
- Cycles réguliers
- Ovulation, fécondation
- Echographie du 1er trimestre : longueur céphalo-caudale
Calcul en semaine de grosse = âge réel bb
Date supposée ovulation + 39 semaines pour terme
Définition oeuf clair
Sac gestationnel (membranes) + futur placenta, sans embryon à l’intérieur
Fausse-couche
- Précoce : < 12 SA
- Tardive : 12-22 SA
- NB : > 22 SA = accouchement prématuré, 37 SA = à terme
Parité
Nombre de naissances après 22 SA et/ou si né-vivant avant 22 SA
Signes cliniques de grossesse
Aménorrhée Nausées Fatigue Pollakiurie Tension des seins Congestion vaginale, pigmentation : tâches claires sur le visage Status cervical et utérin (augmentation) Mouvements fœtaux (> 20 semaines)
Dépistage et diagnostic prénatal
- Echographie morphologique : 20-22 SA
- Dépistage 1er trimestre : 12-13 SA –> clarté nucale, ß-hCG, PAPP-A, âge de la mère –> calcul du risque
- Alpha-foetoprotéine : 15-16 SA (non fermeture tube neural)
Remboursement LAMal
7 consultations et 2 échographies :
- Examens de contrôle effectué par le médecin ou la SF
- Accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une institution de soins semi-hospitaliers
- Conseils nécessaires en cas d’allaitement : 3 séances
- Soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour
1ère consultation (1er trimestre)
- Anamnèse complète et identification FdR : âge, atcd gyn-obstétrique, comorbidités, grossesse actuelle mère et foetus
- Status
- Sanguin : groupe Rh, Ac irréguliers, Hb, Ht, plaquettes, ferritine
- Sérologies : rubéole, varicelle, rougeole, coqueluche, syphilis, HbsAg, VIH, VHC
- Stick urinaire, culture urine
- Frottis col si > 1 an
- Glycémie à jeun
- Acide folique, fer, vitamine D et iode
- Âge gestationnel, terme
Grossesse gemellaire
1) Dizygote : toujours bichoriale (2 placentas)
2) Monozygotes (1/3) : 1 embryon qui s’est clivé
- 1/3 bichoriale (précoce)
- 2/3 monochoriale (tardif)
- Mono-amniotique
1ère échographie
- Fin 1er trimestre
- Localisation, nombre de foetus, vitalité
- Age gestationnel : longueur cranio-caudale LCC
- Utérus et annexes
- Double test du 1er trimestre : 10 3/7 - 13 6/7 SA —> clarté nucale, dosage de ßhCG et PAPP-A
2ème consultation
- 15-18 SA
- Anamnèse + status : poids, TAH, abdo, BCF, bandelette urinaire
- alpha-foetoprotéine
- Double test 2ème trimestre / What if : ßhCG et AFP (si pas fait au 1er)
- Ac irréguliers si Rh-
Echographie morphologique
20 SA :
- Malformations
- Biométrie
- Vitalité
- Liquide amniotique, localisation placentaire
- Doppler utérin et mesure du col selon les cas
3ème consultation
24-26 SA
- Anamnèse : mvt foetus, CU, perte de LA, pré-éclampsie
- Status : P, TAH, OMI, stick urinaire, BCF, FU
- HGPO avec 75g
- Hb, Ht, thrombocytes
Signes pré-éclampsie
Céphalées, acouphènes, phosphènes, barre épigastrique, oedèmes
Normes fond utérin (FU)
Nombre de SA (max -4)
4ème consultation
30-32 SA
- Anamnèse
- Status
- Labo : Hb, Ht, plaquettes, Ac irréguliers
- Manoeuvre de Léopold : détermine position foetus
5ème consultation
36-37 SA
- Anamnèse
- Status
- Examens : Hb, Ht, plaquettes
- Culture vagino-rectale : dépistage strepto groupe B
6ème consultation
39-40 SA
- Anamnèse
- Status
- NST : cardiotocogramme
- Echographie : AFI (index de liquide amniotique)
7ème consultation
40 3/7 SA
- Anamnèse
- Status
- NST
- Echographie : AFI
- -> Provocation 41 3/7
Cause de mortalité maternelle
- Hémorragie
- Thromboembolique
- HTA
- Embolie amniotique
Adaptation physiologique maternelle
1) Utérus : augmente en taille, col mou avec bouchon muqueux, hors du pelvis, refoule anses intestins, tensions lig. large et ronds, contractions, flux sanguin
2) Vagin : hyperémie, congestion, sécrétion +++ épaisses, acidité
3) Peau et abdomen : vergetures, diastase grand droit, pigmentation, télangiectasies, érythème palmaire
4) Seins : tension, aréoles élargies, mamelons érectiles, colostrum
5) Prise de poids : 1kg/mois
6) Métabolique : hyperHGT, hyperinsu, diabète
7) Anémie
8) Hématologie : baisse Ht et Hb, baisse ferritine
9) Urinaire : dilatation pyélocalicielle, filtration augmentée, baisse créat, infection urinaire, pollakyurie, urgences, incontinence
10) Digestif : pyrosis, constipation, hémorroïdes, lithiases vésiculaires
Motif d’admission salle accouchement
- Contractions utérines (CU)
- Rupture membranes
- Saignement
- Maturation cervicale / provocation
Prise en charge salle d’acc
- ATCD
- Taille et poids mère
- Bassin
- FU, palpation abdo, TA, stix urinaire
- CTG
Phase
- Pré-travail
- Travail
Phase de prétravail
- Installation CU
- Maturation / préparation cervicale : se ramollit, raccourcit, position médiane puis antérieure
Col avant prétravail
Postérieur
Ferme
Long : 3cm
Phase de travail
- Dilatation > 2 cm
- CU symptomatiques et régulières : > 2/min (1-6/10min), dlr, durée 1 minute
- Effacement col
- Glaires sanglantes +/- rupture membrane
Score de Bishop
Evaluation état ducol utérinen toutdébut de travailou avant un déclenchement du travail : maturation / déclenchement ?
- Méthode : TV
- Paramètres : dilatation col, effacement col, consistance col, position col, position présentation foetales vis-à-vis épines sciatiques
- Score : > 7 = col modifié, déclenchement possible
Indication maturation (déclenchement)
- Terme dépassé, ou grossesse prolongée au delà de 41 semaines d’aménorrhée (SA) avec une date butoir de 42 SA
- Rupture prématurée des membranes après 34 SA, > 12 heures
- Arrêt de la croissance fœtale après 34 SA
- Pré éclampsie sévère après 34 SA ou modérée après 37 SA
- Cholestase gravidique sévère
- Hématome rétro placentaire (HRP) en cours, ou antécédent d’HRP (déclenchement après 37 SA) ;
- Mort fœtale in utero.
Présentation foetale
- Céphalique
- Siège
- -> Selon occiput (OIGP = occipito-iliaque-droite-postérieur)
Test à la fougère
Coton tige sec dans cul de sac postérieur —> la visualisation de structures en feuilles de fougères = signe liquide amniotique (dx RPM)
Tests dx RPM
- Test fougère
- Bleu de bromothymol : test acido-basique
- Actim Prom : IGF1
- AmnioSure Test
CI déclenchement
Utérus cicatriciel
Méthode maturation cervicale
1) Bishop < 5
- PGE2 (dinoprostone) : gel, dispositif, ovule
- PGE1 (misoprostol) = Cytotec : intravaginal, PO
- Sonde urinaire (mécanique) : augmentation PG locales
Méthode provocation (col mature)
Ocytocine
Amniotomie
Etapes phase de travail
1) Dilatation cervicale : phase latente (< 6cm) et active (> 6cm)
2) Expulsion : passive (descente) et active (poussées)
3) Délivrance placentaire (active) : CU, traction contrôle cordon, pertes sang
Progression dilatation
N : 1-2cm/h
Indication césarienne 1ère phase travail
- Stagnation de 6H avec CU inadéquate ou dynamique utérine insatisfaisante
- Stagnation de 4H avec CU adéquate ou dynamique utérine satisfaisante
Extraction foetale
- Instrumentation par ventouse ou forceps si présentation engagée
- Césarienne si présentation non engagée
Faces du placenta
- Baudelocque : foetale
- Duncan : mère
Rétention placentaire
> 20 minutes
- Manoeuvre de Crédé : 5U ocytocine
- Délivrance manuelle si rétention complète
- Révision cavité si délivrance partielle
Causes de rétention placentaire
Cicatrice de CS, prématuré, accouchement provoqué, anomalies placentaires
Dystocie
Anomalie de la progression du travail de l’accouchement : par ex. épaules
- Extension puis hyperflexion puis poing au dessus symphyse pubienne
Engagement
Tête dépasse les épines sciatiques
Surveillance foetale
a) Auscultation intermittente : BCF au minimum toutes les 15 minutes pendant la phase de dilatation, et après chaque contraction pendant la phase d’expulsion
b) Cardiotocogramme
Classification déchirure
- 1er degré : simple
- 2ème degré : complète
- 3ème degré : complète compliquée –> dysfonction sphincters
–> Episiotomie
Mutilations génitales
Excision Sexe coupé Circoncision féminine Infibulation Piercing
Types d’accouchement
- Non instrumental
- Césarienne
- Instrumental : forceps (Simpson, Kielland), ventouse
CPT forceps
- Mortalité néonatale
- Atteinte du plexus brachial
- Hémorragies extra crâniennes : céphalhématomes
- Dépression neurologique ou mauvaise adaptation à la naissance
- Lésions oculaires
- Embarrure : fracture boîte crânienne avec enfoncement de la partie fracturée.
- Paralysie faciale
CPT ventouse
- Excoriations cutanées
- Hématomes sous-cutanés : bosse séro-sanguine, céphalhématome, hématome sous aponévrotique diffus, douleur
- Hémorragies intracrâniennes rares
- Atteinte nerf facial
- Atteinte plexus en cas de dystocie épaules
- Dépression neurologique ou respiratoire
Indications CS
- Placenta praevia
- Décollement placentaire
- Procidence du cordon
- Disproportion – foetopelvienne évident
- Obstacles praevia
- Souffrance fœtale
- Siège +/-
- Grossesses multiples
- Siège
- Utérus cicatriciel
- Infections : herpès, HIV…
- Pathologies gravidiques (HTA, diabète, etc..)
- Indications foetales (hydrocephalie, etc..)
Type de CS
- Elective à 39 SA
- Secondaire ou urgence
Définition AVAC et risque
Accouchement Vaginal Après CS
- Rupture utérine
- Déhiscence
Risques court-terme grossesse
- Infections
- Hémorragies : > 500 cc AVB, > 1000 cc CS, chute Ht > 10%, instabilité HD
- Thrombo-embolie
- Lésion viscérale, vésicale
- Iléus
- Thrombophlébite veine ovarienne
- Accident anesthésique
Etiologies hémorragie post-partum
- Atonie utérine –> choc hémo, CIVD, décès
- Rétention placentaire
- Rupture utérine
- Anomalie placentation
- Tb coagulation
- Traumatisme tractus génital
- Pathologie cervico-vaginale
- CPT opératoire (CS)
FdR atonie utérine
Long travail ou très rapide, multiparité (> 3), grossesse multiple, rétention placentaire, hydramnios, macrosomie, chorioamnionite, tocolytique, AG, utérus myomateux
Traitement HPP
- Massage utérin
- Perfusion d’ocytocine
- Perfusion de Nalador (Sulprostone PGE2)
- Misoprostol sublingual
- Ballon de Bakri
- Embolisation des artères utérines et +/- ovariennes
- Ligature
- Hystérectomie d’hémostase : acte ultime
Risque long-terme grossesse
- Rupture utérine
- Placenta praevia
- Placenta accreta
- Hysterectomie
- Santé psychique : PTSD, DPP
Particularités grossesse
- Immunodéficit transitoire
- Relaxation transitoire et dilatation urètre : risque infection
Dépistage bactériurie asymptomatique
- Début grossesse
- Périodique si culture positive : > 10^5 unités (colonies) pour uropathogènes et 10^4 pour SGB (colonisation ano-génitale)
Complications infectieuses / infla
- Prématurité ou MAP
- RPM
- Chorioamnionite
- TV au foetus
- Malformations
- Insu placentaire : RCIU
- MIU
- Hydrops
- Sepsis / méningite, infection congénitale, décès, handicap NNé
Examens complémentaires infections
- FSC + CRP + PCT
- Sérologies
- Hémocultures
- Cultures cervicales, recto-vaginale
- Recherche parasite
- Mantoux / TB-Spot
- Test d’avidité
- Culture d’urine
Diagnostic infection chez foetus
- US
- Amniocentèse (PCR)
- Cordocentèse
Transmission
1) Verticale
- Allaitement = post-partum
- Intra-partum = in utéro (grossesse en transplacentaire + accouchement)
- Ascendant (vagino-cervicale)
2) Horizontale
Germes typiques infection urinaire
- E. Coli 80-90%
- Streptocoque ß groupe B 5%
- Autre gram négatif : Klebsiella, Proteus, Enterobacter
- Pseudomonas
- Staphylocoque
FdR infection urinaire
- pH
- Progestérone
- Poids utérus gravide : comprime uretère
Bactériurie asymptomatique : évolution, risque, dépistage, ttt
- Evolution possible : cystite, pyélo
- Risque : MAP
- Dépistage : culture
- Traitement : ATB
Cystite
Dysurie, pollakiurie leucocyturie –> ATB 1-3j si 1ère fois, 7j si récurrent, ttt suppresseur si > 2x pdt grossesse
Pyélonéphrite
- Risques : MAP, sepsis NN et mère
- TT :
1) ATB IV puis PO dès 48h sans T°, 10-14j : pénicillines, céphalosporines, aztréonam
2) TT suppresseur si nécessaire
Risque ATB NNé
- Ceftriaxone : hyperbilirubinémie si 1j pré-acc
- Nitrofurantoïne : anomalie NNé, anémie hémolytique –> pas 1er trimestre ni terme
- Trimethoprim-sulfamethoxazole : pas 1er tri et terme
- Tétracyclines : mvs dev dents et os
- Fluoroquinolones : dev cartilage
Dépistage bactériurie
- Culture urine 1er trimestre ou si EF / MAP-AP, dlr pelviennes (même si stix sale)
- Contrôle culture après 2S post-ttt ITU
Gram streptocoque ß groupe B
Gram + en chainette
Zone portage strepto ß
Urines, cervix, vagin, tube digestif
Risque strepto ß NNé et foetus
- Pneumonie, méningite, septicémie, décès, encéphalopathie, hypoxie-ischémique
- MIU, RPM, prématuré
Transmission strepto ß
Verticale : AVB / intra-partum
Ascendante
Transplacentaire (rare)
Dépistage strepto ß
- Cultures recto-vagin 35-37 SA
- ATB si porteuse
Prophylaxie strepto ß
- Intrapartum fin de grossesse : réduit infection précoce
Conséquences chlamydia : mère, enfant
Mère : infertilité –> PID, fibrose, endométrite PP, GEU
Enfant : prémat, conjonctivite, pneumonie interstitielle
Transmission chlamydia
AVB, CS
Ascendante
Dépistage chlamydia et gonocoque
- Pas de routine : si haut risque 1er et 3ème trimestre
- Frottis cervical + vaginal
Prise en charge chlamydia
- Erythromycine NNé si symptômes
- TT mère
- Test 3S après ttt
Conséquences gonocoque
Mère : idem chlamydia
Foetus : prémat, RPM, chorioamnionite, RCIU, avortement spontané, avortement septique
Nné : conjonctivite, polyarthrite, gonococcémie, infection génitale, méningite, abcès du scalp
Transmission gonocoque
Intrapartum : acc
Ascendant
Prise en charge gonocoque
- Ceftriaxone IM
- Ayithromycine PO 1 dose
- Test 14j post ttt
Gram Listeria Monocytogenes
G+, bacille, ubiquitaire
Risques Listeria
Mère : FC
Foetus : avortement, MIU, prémat, acc fébrile
Enfant : septicémie, méningite, encéphalite, pneumonie
Diagnostic Listeria
- Hémoculture
- Cultures vaginales et selles
- Frottis et cultures placenta
- Histologie placenta
- NNé : liquide gastrique, LCR, sang, urine, selles
- Pas de dépistage
Transmission Listera
- Origine alimentaire (charcuterie, crudités, viande, fromages à pâte molle, lait cru non pasteurisé, crevettes, aliments pré cuisinés…)
- Nné : verticale
Prise en charge Listeria
- Prophylaxie si mère T° 38.5
- Amoxicilline IV
- Amoxi / Ampi + Garamycine
- Erythromycine si allergie pénicilline
Présentation clinique syphilis et dx
- Primaire 3-6 S : chancres, ulcères, ADP –> TPHA, FTA
- Secondaires : rash éryhtémateux papulaires paumes, condylomes, alopécie, symptômes systémique (grippal) –> VDRL, TPHA, FTA
- Latence (M-années) : TPHA, FTA
- Tertiaire : gommes, CV, SNC
Transmission syphilis
Verticale : transplacentaire
Néonatale
IST
Conséquences Nné
Fausses-couches, avortement spontané Mort néonatale Prématurité Syphilis congénitale Hydrops foetal Anomalie placenta
Dépistage syphilis
- 1er trimestre, 3ème si haut risque
1) Pas spécifique : ELISA, VDRL et RPR
2) Spécifique : TPHA, FTA
Qu’est ce que le VDRL
Venereal Disease Research Laboratory : positif 1-4S post chancre, négatif après 12-24M
Qu’est ce que le TPHA et FTA
- T. Pallidum Hemagglutination Assay : positif 1-4S post chancre, positif à vie
- Fluorescent T Antibody Absorbtion : positif 5-10j post chancre, positif à vie
Traitement syphilis
Mère :
- Primaire, secondaire et latente : penG, 1 dose IM ou procaïne pénicilline
- Durée phase latente inconnue : 3 doses à 1S d’intervalle
- Neurosyphilis et syphilis oculaire : penG IV aux 4h pendant 10-14 jours
NNé : penG / 12h si < 1S de vie ou /8h si > 1S de vie –> 10j IV
Réaction Jarisch-Herxheimer : définition
Réactioninflammatoire de l’organisme qui apparaît — non systématiquement — enréactionà la guérison spontanée ou à certains traitements médicaux (12-24h) —> risque d’accouchement prématuré, de souffrance fœtale, de MIU —> prévention par prednisone.
Suivi syphilis
- VDRL à 3, 6, 12, 18, 24 mois
- Diminution titre VDRL à 6 mois
- VDRL négatif à < 12-24 mois
- Chercher d’autres ISTs
Risque foetal syphilis
Abortus tardif, accouchement prématuré, RCIU, hydrops, MIU, syphilis congénitale précoce/tardive
Signes cliniques syphilis congénitales
- Précoce (signes cliniques < 2 ans) : hépato-splénomégalie, lésions osseuses, muco-cutanées, atteintes SNC, oculaires
- Tardive (> 2 ans) : anomalies dentition (Hutchinson), lésions osseuses, SNC, surdité
Transmission tuberculose
- Respiratoire
- Transplacentaire rare (primo-infection)
Présentation clinique mère
- Pulmonaire : EF persistant, toux, expect, suspicion radio
- Méningite, péricardite, digestive, rénale, génitale, mammaire
- Infertilité, aménorrhée
Risque foetal TBC
- Risque ttt : AP
- Congénitale : rare
- NNé : pulmonaire, +++ miliaire et méningite
Diagnostic TBC
- Mantoux / TB-Spot
- Rx thorax, bronchoscopie
TT TBC
1) Trithérapie : Isoniazide (+ vitamine B6 = pyridoxine) + Ethambutol + Rifampicine pendant 3 mois
2) Bithérapie (Isoniazide+ Rifampicine) pendant 6 mois
Causes vaginites
Bacterial Vaginosis, levure vulvovaginitis, trichomoniasis
Risque de BV et trichomoniasis
BV : prématurité
Tricho : RPM, prématurité, petit poids, symptômes infla et resp / urinaire
Dépistage vaginite
- BV : que si symptômes
Traitements vaginite
- BV : métronidazole ou clindamycine 7j
- Levure : clotrimazole 1% (crème) ou miconazole 2% (crème) ou 100mg suppositoires
- Trichomoniasis : 1 dose métronidazole
Gram coqueluche
Gram neg
Transmission coqueluche
- Goutelettes
Présentation coqueluche
- 3-7j : symptômes resp, conjonctivite, ++ contagieux
- Toux quinteuse +/- apnée surtout Nné
CPT coqueluche
Toux séquellaire, pneumonie, dilatation bronches (rares aujourd’hui), décès
Prévention et dépistage coqueluche
- Vaccin 2ème trimestre systématique
- Pas de dépistage
Chorioamnionite : cause, risque, dx, ttt
- Polimicrobienne
- AP, RPM, MIU, paraylsie cérébrale
- Dx : clinique, biologique, cultures, histopatho
- TT : ATB, acc
Transmission malaria (plasmodium)
- Piqure moustique
- Transplacentaire
Présentation malaria : incubation, clinique, biologie
- Incubation 5-20j
- Frisson, T°, sueurs
- Splénomégalie, accès pernicieux
- Anémie, leucocytose, thrombopénie, cytolyse hépatique
Risque foetal malaria
- Avortement, MIU, prémat, RCIU, mort Nné, paludisme congénital
Présentation paludisme congénital
EF 1er jorus de vie
HSM, ictère, anémie hémolytique
Dx et ttt
- Dx : goutte épaisse
- TT : antipyrétiques et chloroquine (crise), quinine (CPT ou accès pernicieux)
Qu’est ce qu’un accès pernicieux
EF à 40°C avec encéphalopathie
Transmission Chagas (Trypanosoma cruzi)
- Punaise
- Transfusion
- Verticale
Risque Chagas
Atteinte chronique coeur, digestive –> décès
Dépistage Chagas
Femmes latino-américaines : sang cordon et enfant à 9M de vie
Prise en charge chagas
- TTT avant grossesse / fin allaitement
- Dépister entourage
Transmission VIH
- Transplacentaire rare
- Fin grossesse / acc
- Allaitement
Conséquences VIH
- Mère : réduit fertilité, maladie tubaires autres IST, dysfonction hormonale
- Foetus : prémat, MIU, RCIU, thrombopénie
Dépistage VIH et ttt
Systématique (sérologie)
- AVR mère : trithérapie
- Sevrage allaitement (si nécessaire)
- CS si charge virale inconnue, AVB si charge indétectable
Transmission hépatite B
Verticale (++ si HbsAg et HbeAg +) : périnatale, acc
Sexuelle
Parentérale
Conséquences hépatite B
- Mère : aigue / chronique
- Transmission enfant
Dépistage VHB et prévention
Systématique si pas vaccination efficace
- NNé mère HBs+ : Ig spé et vaccin 12h de vie
- Sérologie inconnu : vaccin, Ig si mère se révèle positif
- TTT antiviral 3ème tri si virémie élevée
Diagnostic VHB
Sérologie : HBsAG, HBeAg, Ac anti-HBe, ADN HBV
Transmission hépatite C
- Verticale
- Parentérale
Risque VHC
- AP
- RCIU, resp, SI
Dépistage VHC
Pas systématique : si haut risque, avant grossesse
Prévention VHC
- Infection : éviter tests invasifs, rupture prolongée membrane, procédure obstétrique —> diminue risque transmission verticale
- Transmission verticale : ttt antiviral avant et durant grossesse ?
Transmission HPV
- Aspiration néonatale, accouchement
Conséquences HPV foetus
- Verrues génitales, papillomatose laryngée (chgmt voix, détresse respiratoire, mort rare)
Présentation varicelle
- Incubation 2S
- Maladie 10j : risque pneumonie adulte
- Zona : pas risque foetus
Transmission varicelle
- Aérosols, lésions vésiculaires ou sécrétions respiratoires
- 2 jours avant l’éruption jusqu’à cicatrisation des lésions cutanées
Risque foetal varicelle
Varicelle congénitale
- Lésions observées : cutanées, neurologiques, ophtalomologiques, musculosquelettiques, gastro-intetinales, génito-urinaires
- Lésions US : hydrocéphalie, microcéphalie, calcifications, microphtalmie, hypoplasie squelette, amytrophie, malposition membre, hydramnios, anasarque, RCIU
Varicelle NNé : exanthème
Dépistage varicelle
Systématique : anamnèse ou vaccin
- Sérologie
Prise en charge
- Sérologies
- Prophylaxie Ig si contage
- Suivi écho si primo-infection < 20 SA, dx prénatal si haut risque, ITG si anomalies US
- Varicelle proche terme : Ig, acyclovir, retarder acc
Signification TORCH
- Toxoplasmose
- Other : syphilis, varicelle, parvovirus B19
- Rubéole
- CMV
- HSV
–> Risque +++ si infection 3-16SA
Transmission toxoplasmose
- Fécès de chat, terre contaminée, viande peu cuite
- Verticale
Conséquences toxoplasmose
Mère : asympto, symptomes grippaux
Foetus : choriorétinite, hydrocéphalie, calcifications IC –> forme sévère
Diagnostic toxoplasmose
Clinique et biologique (sérologie)
Pas de dépistage syst
Prise en charge toxoplasmose
- < 18 SA : spiramycine jusqu’à dx puis ajouter pyriméthamine, sulfadiazine et acide folique
- Enfant : 12M même ttt, test 1M post ttt
Transmission parvovirus B19
- Respiratoire
- Transfusion
- Transplacentaire
Clinique parvovirus
Mère : asympto, grippal
Foetus : hydrops non immuns, MIU, rash, anémie foetale, myocardite, signes écho
Dépistage parvovirus
Pas syst : sérologie IgG/IgM
Prise en charge parvovirus
- US N : suivi 1x/S pdt 6S, vélocimétrie ACM
- US patho : PCR virale LA ou sang foetal
Transmission rubéole
- Respiratoire
- +++ 1er trimestre
Conséquences rubéole
Mère : rash maculopapulaire diffus 3j, symptômes grippaux
- Foetus : abortus, RCIU, SNC, oculaire, surdité, MIU, malfo cardiaques, osseux, microcéphalie
- NNé : déficit oculaire, squelettique, cardiaque, rash purpurique Blueberry Muffin…
Prévention rubéole
- Vaccin : pas pdt grossesse
- Carnet ou sérologie mère
Dépistage rubéole
Systématique : status vaccinal +/- sérologie –> vaccin post-accouchement
Prise en charge rubéole
- Infection < 20 SA : PCR liquide amnio
- ITG : si primo-inc 11j-12SA
Transmission CMV
- Sexuelles
- Resp
- Acc, placentaire, allaitement : +++ primo-inf
Conséquences CMV
- Mère : symptômes grippaux
- Foetus : SNC, ascite, RCIU, choriorétinite, thrombopénie, anémie, pétéchies, HSM
- NNé : asympto, surdité, atteinte SNC, HSM, neutropénie, sepsis, ictère, pneumonie, choriorétinite, épilepsie, rash pétéchial
Dépistage CMV
Pas reco car pas de ttt efficace : sérologie avec culture et PCR
Transmission HSV
Transplacentaire
Accouchement
Ascendante (RPM)
Risques HSV
Foetus : embryo-foetopathie (microcéphalie, calcifications intracérébrales, microphtalmie, lésions cutanées, RCIU), MIU, avortement spontané
NNé : cutanée, systémique, séquelles neuromotrices
Présentation clinique HSV
Vésicules en bouquet douloureuses vulvo-vaginales-cervicales
Œdème, brûlures
Infection disséminée (rare), encéphalite, hépatite, CIVD
Diagnostic HSV
Clinique, PCR, culture lésion, immunofluorescence
Dépistage HSV
Systématique
- Culture, IF, PCR
- Examen clinique début travail
Prophylaxie HSV
Anti-viraux dès 36 SA : acyclovir ou valacyclovir
Influenya : risque foetal, transmission, dépistage, prévention, ttt
Risque : déficit congénital, FC, préma, RCIU Transmission : nosocomiale Dépistage : non Prévention : vaccin TT : antiviral
Rougeole : transmission, clinique, CPT, prévention
- Voie aérienne
- Incubation 10j, T°40, catarrhe, exanthème, laryngite, bronchite
- FC, AP, malformations
- Vaccin : pas pdt grossesse
Zika : transmission, clinique, dépistage, pec
- Moustique, RS, verticale
- Asympto, rash, fièvre, conjonctivite, arthralgies
- NNé : MIU, synd congénital (atteintes cérébrales, extracérébrales, RCIU)
- Pas de routine
- TT sympto, US, amniocentèse
Vaccination grossesse
- Influenza inactivé (hivers)
- dTP : 27-36 SG, 14j PP
- Tétanos : 2 doses vaccin tétanos à 1M d’intervalle puis 3ème dose à 6M, 4ème dose pour chaque grossesse future —> 5 doses totales. NNé : 28j accouchement
Vaccins PP
- ROR
- Varicelle
+/- Hépatite A / B, pneumocoque G, Neisseria Meningitidis
Catégories risque médicaments
- A : études faites, pas de risque
- B : études animal, pas de risque chez homme
- C : études animal avec EI, pas d’étude chez homme
- D : risque foetus mais acceptable
- X : risques dépassant bénéfices
Définition tératogène
toute substance pouvant provoquer un développement anormal et conduisant à des malformations
Définition embryotoxicité
Retard de croissance ou de développement sans forcément d’anomalie morphologique
Calcul période exposition
- Date de conception
- Nb de semaine d’exposition - 2S ovulation
Risque antidépresseurs
- SSRI : pas de risque, mais risque rare TSA, TDAH, HT pulm, pré-éclampsie, avortement, prémat, hémorragie PP
- Paroxetine : NON –> malfo CV
–> Med ok : Citalopram, fluoxétine, paroxétine, sertraline, venlafaxine, duloxétine, amitriptyline, clomipramine, mirtazapine
Risque BZD
Risque sevrage ou imprégnation NNé : retard prise P, allaitement –> préféré courte demi-vie (lorazepam, oxazepam)
Risques antiépileptiques
Malformations foetales : ++ valproate, phénytoïne, lamotrigine
Retard développement, TSA, TDAH
–> Dose-dépendant
Risques antibiotiques
- Quinolones : tératogène (++ anciennes), risque cartilage chez NNé + que grossesse
- Trimethoprim-sulfamethoxyzole (Bactrim) : déplétion acide folique –> malfo cardiaque, NFTN –> pas 1er trimestre
Risque anticoagulant
- AVK (Warfarine) : FC, tératogène, anomalies SNC, hémorragies foetales / NNé
–> Arrêt pdt grossesse sauf si prothèse valvulaire (arrêt péripartum), allaitement ok
- Héparines et fondaparinux : OK
- ACOD : arrêt et pas d’allaitement
Risque antidouleurs
- Paracétamol : ok
- AINS : CI 24SA –> toxicité cardiaque et rénale, fermeture CA, oligoamnios
- Codéine, tramadol, morphine : ok –> synd de sevrage naissance
Risque médicamenteux allaitement
- Opioïdes faibles : NON
- Opioïdes forts (morphine) : selon dose
Définition CTG
Enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) (moyenne sur 1/16ème de minute) et des contractions utérines (mesure de la pression)
But CTG
- Détection hypoxie foetale
- Prévention acidose (souffrance foetale) et séquelles neuro
Lecture CTG (2cm/min)
RCF, rythme maternel, CU
- Durée : 20 minutes minimum
- FC de base
- Variabilité
- Accélérations
- Décélérations
- CU
Fréquence cardiaque de base : normes
N : 110-160 / min Bradycardie modérée : 100-110 Bradycardie marquée : < 100 bpm Tachycardie modérée : 160-170 Tachycardie marquée : > 180 bpm
Etiologies variations FC de base
- Tachycardie : pyrexie, hypotension maternelle, hyperthyroïdie maternelle, infection, immaturité, anémie, hypoxie fœtale, médicaments (atropine, β-mimétiques)
- Bradycardie : pouls maternels, hypoTA maternelle, bloc AV, hypoxie foetale, asphyxie, ß-bloquants
Mesure variabilité
En estimant la différence entre la fréquence la plus élevée et la plus basse sur 1 minute en dehors des CU
- N : 5-25 bpm
- Réduit : < 5 bpm —> hypoxie foetale sévère, phase de sommeil (< 40 minutes), médicament (pour dormir), héroïne, âge gestationnel < 30 SA, bloc AV
- Profil saltatoire : > 25 bpm sur 1 min —> mvt foetaux répétés, acidose foetale modérée (si décélérations auparavant —> alternance SNS / SNP), compression cordon, pression de la tête
- Absence complète : < 3
- Marquée : > 25
- Tracé sinusoïdal : oscillations lentes, régulières, 5-30 bpm –> anémie foetale, asphyxie, analgésiques narcotiques, succion foetus
Causes variabilité
- Mvt, respiration
- Régulation SNA
Accélérations
Augmentation FC par rapport à la ligne de base d’au moins 15 batt. pendant au moins 15 secondes
Cause accélération
- Normal : 1-2/20 minutes –> bien-être et intégrité SNA
- Travail : bon signe (surplus O2)
Décélérations
Baisse fréquence cardiaque par rapport à ligne de base de > 15 bpm pendant plus de 15 secondes
Types de décélérations
- Norme : absent
- Uniforme : répétitives ou rythmées par CU
1) Précoce : répétitives dans la fréquence et dans leur forme dont le nadir de la décélération correspond à l’acmé de la contraction —> en même temps que CU
2) Tardive - Variables : forme ou amplitude variable ou apparition variable par rapport aux contractions
1) Non compliqués / typiques
2) CPT / atypiques - Prolongée : décélération de la ligne de base durant plus de 60-90 sec.
Causes de décélérations
1) Uniforme précoce : N (travail, réflexe vagal compression tête), patho (trauma, sgnmt)
2) Uniforme tardive : acidose
3) Variable typiques : pas acidose
4) Variables atypiques : pathologie funiculaire, hypotension maternelle, contracture ou hypercinésie, répercussion défavorable sur le pH
Contractions utérines
N : pas plus de 5 CU / 10 min au cours du travail
- 1/3 minutes 1ère phase de travail
- 1/2 minutes 2ème phase de travail
> ou = 6 : hypercynésie / stimulation utérine
Durée : 60-80s –> + 2min = contracture utérine
Contracture utérine
CU > 2 min
DD hypoxie aigue
- Procidence du cordon
- Rupture utérus :
- Décollement placenta
- Contracture utérine
- Péridurale
Classification CTG
RCOG : ligne de base, variabilité, décélérations et accélérations
- Rassurant
- Non rassurant
- Anormal
PEC CTG patho
- Pouls maternels
- Réa intra-utérine : décubitus latéral G, adm. O2
- Etiologie :
1) Hypercinésie utérine : arrêt ocytocine, tocolyse urgence
2) EF / tachycardie mère : hydrat, antipyrétique, exclure chorioamnionite
3) HypoTA mère : perf cristalloïdes, épinéphrine IV, Trendelenbourg
4) Dilatation rapide ? Procidence du cordon ? : effectuer un toucher vaginal
5) Autre ? (rupture utérine, décollement placentaire…) - Pas amélioration : pH du scalp
pH du scalp
Via cathéter : absorbe sang par capillarité
- > 7.25 : N
- 7.20-7.25 : suspect, refaire sous 30min
- < 7.20 : accouchement
- < 7.00 : asphyxie, acidose foetale
CI pH du scalp
Infection maternelle (HIV, hépatites), pathologies de l’hémostase (hémophilie fœtale), prématurité (< 34SA)
Autres moyens surveillance foetale
1) Déficit de base
2) Lactates
- < 4.2 mmol/L : normal
- 4.2- 4.8 mmol/L : pré-acidémie
- > 4.8 mmol/L : acidémie
- STAN : segment ST ECG foetal (plus fait)
Transmission neuro douleur
- Afférente : fibres C (non myélinisées) et A∂ (peu myélinisées)
- Nociceptives (accouchement) : utérus Th10-L2, périnée L2-S4
Effets douleur mère et enfant
- Mère : épuisement, tachycardie, hypoventilation, alcalose resp, diminution perfusion placenta
- Foetus : baisse perfusion utéro-placentaire, hyperglycémie, acidose foetale, VO2 augmentée
Mécanisme d’action anesthésie local
Blocage canaux Na+ neurones afférents primaires
Mécanismes opiacés
Récepteurs μ (neurones afférents primaires et secondaires de la substance grise)
Anesthésie systémique : types
- Inhalatoires : N2O, gaz halogénés (rsique bronchoaspi)
- Opiacés : Nalbuphine IM (prétravail), Rémifentanyl pompe PCA (dure qql min, à surveiller, pas entre 2 CU)
Anesthésie systémique : indication
- Refus ou contre-indication à ALR péri-médullaire (N2O ou opiacés IV par pompe PCA)
- Manque d’anesthésiste
- Raisons historiques / culturelles
- Pré-travail douloureux (Nalbuphine)
Anesthésie locale : composition
- Ester (CO) = durée courte et amide (NH) = durée longue + O2
- Mécanisme : blocage réversible canaux Na –> inhibe propagation PA
Lidocaïne
Anesthésie locale : amide, longue durée
- Autres : bupivacaïne, ropivacaïne
Toxicité AL
- Cardiaque : choc cardiogène, vasodilatation
- Central : vertiges, tb élocution, diplopie, acouphène, gout métallique, convulsions
Prévention toxicité AL
- Injection lente
- Aspirer avant d’injecter : pas dans vsx
Bloc sélectif analgésique
- Bloc paracervical (plexus nerf autour utérus) : risque bradycardie foetale, toxicité syst mère
- Anesthésie n. honteux (bloc pudendal) : lors de l’expulsion pour suture épisiotomie
Anesthésie loco-régionale
= Péridurale : libération produit actif analgésique, anesthésique, glucocorticoïde…) –> si grossesse, anesthésiques locaux et opiacés
- Risque : hypoTA IC, toxicité si injection sang
EI péridurale
1) Dose dépendant : hypoTA, bloc moteur
2) Prurit
3) Nausées
CPT péridurale
- Paresthésies
- Ponction vasculaire
- Echec
- Céphalées (fuite LCR)
- Abcès périmédullaire - méningite
- Hématome périmédullaire
CI péridurale
1) Absolues : refus, tb crase, infection point de ponction, infection syst., état de choc décompensé, matériel fixation ortho
2) Relatives : maladies neuro
Troubles anxio-dépressifs grossesse
- Surtout 1er trimestre
- Résolution ++ 2-3ème trimestre
- Symptômes : anxiété ciblé sur enfant, chgmt corporels, dysmorphophobie, jalousie conjugale
- TT : arrêt café / stimulant, relaxation, psychottt, ISRS
Hyperemesis gravidarum
Vomissement toute la journée > 16 SA (hormones, psychogènes) –> psychottt
Episode dépressif pdt grossesse
- Troubles du sommeil, perte de libido, manque d’énergie
- Réveil précoce, anorexie, perte pondérale / pas de prise de poids, culpabilité excessive et pessimisme face au futur
- FdR : ATCD dépression, âge, social
. Psychottt brève TCC / analytique, ISRS
TT épisodes psychotiques
Halopéridol (1er trimestre) ou atypiques
Déni de grossesse
Refus ou incapacité de reconnaître la grossesse
- FdR : adolescentes, environnement hostile, schizophrénie
- TT : psychottt
Troubles anxieux PP
- FdR : ATCD infertilité et FC
- Clinique : anxiété, attaque de paniques, TOC, plaintes accouchement
- TT : même chose que durant grossesse
PTSD post-partum
Tocophobie, anxiété, cauchemars et flashbacks pendant la grossesse suivante.
Possible perturbation de la relation mère-enfant, dépression et dysfonctions sexuelle
Baby blues : durée, clinique, FdR, attitude
1) Durée : 2-3 jours post-partum jusqu’au 5ème jour
- Dure 12-24h
- Parfois 2 pics (1 dans les 24h et 1 lors de la 2ème semaines)
2) Clinique
- Labilité de l’humeur et fluctuation symptomatique
- Tristesse, pleurs, exaltation de l’humeur, irritabilité, troubles du sommeil
- Moments de confusion, perte de mémoire, troubles de concentration jusqu’à déréalisation (bébé) et dépersonnalisation (corps)
- Risque dépression PP
3) FdR : tb humeur, difficultés relationnelles
4) Attitude : écoute, explications, réassurance
Dépression PP : clinique
4-6S PP
- Dépression classiques : pleurs, tristesse, asthénie, aboulie, apathie, anhédonie, perte de libido, plaintes somatiques, troubles de concentration
- Anxiété, irritable, agressive, préoccupations obsédantes cocernant bb, phobies
- Labilité émotionnelle
- Aggravation le soir
- Sentiment d’incapacité physique à répondre aux besoins de l’enfant
- Absence de plaisir à pratiquer les soins au nourrisson
- Phobies d’impulsion
- Troubles d’endormissement
- Rarement ralentissement psychomoteur
- Rarement idées suicidaires, en raison du sentiment d’utilité
- Idées délirant meurtre bb
- Plaintes enfant
DPP : évolution
Début : 4-6S PP
Résolution : 3-6M, varie entre 3-14M
FdR DPP
ATCD de dépression du post-partum : risque ↑ 85 fois
ATCD de dépression (à tout moment de vie)
ATCD familiaux de troubles affectifs (études sur jumeaux —> facteurs génétiques expliqueraient le 25-38% de la variance)
Difficultés de couple ou familiales
Manque de support relationnel et émotionnel, entre autre pendant le travail
Adolescence
Manque de soutien social
Diagnostic différentiel DPP
- Hypothyroïdie : si thyroïdite en post-partum 70% de risque de récidive lors des prochaines grossesses: le dosage des anticorps anti-thyroïdiens permet de mettre en évidence des groupes à risque, pas de corrélation directe avec DPP
- Syndrome de Cushing
- Drogues
- Psychose du post-partum
Risque DPP sur enfant
- Trouble attachement, évitement ou résistance
- Développement cognitif et tb comportement
Prise en charge DPP
Prévention : soutien, visite à domicile, AD en post-partum si ATCD, ne pas se surchager, partage avec proches
Traitements : thérapie, ISRS, 17ß-oestradiol si résistant ou sismothérapie
Psychose PP : clinique
Types : tb humeur ou tb psychotiques
- Début souvent brutal
- Polymorphisme et fluctuations sémiologiques (psychose mercuriale)
- Syndrome confuso-onirique
- Dépersonnalisaton
- Hallucinations
- Délire
- Agitation
- Symptomatologie maniaque ou dépressive
FdR Psychose PP
- Primiparité jusqu’à 70% des cas
- ATCD personnel de trouble bipolaire (risque 40%) ou unipolaire (risque 25%)
- ATCD personnel de psychose puerpérale (risque 30%)
- ATCD familiaux de psychose puerpérale
- ATCD familiaux de troubles de l’humeur
- Arrêt d’un stabilisateur de l’humeur chez trouble bipolaire
DD psychose PP
- Organique : rare (env. 5%) post-éclampsie, état septique
- Abus de substance (hallucinations visuelles possibles)
- Trouble de l’humeur
- Trouble de la personnalité
- Déficit intellectuel
- Croyance culturelle (partagée)
- Factice
- Etat confusionnel
Traitement psychose PP
Hospitaliser : antipsychotiques, réassurance, psychottt –> avec enfant
Introduction stabilisateur humeur
Trouble bipolaire II PP
Chez femmes avec trouble bipolaire, 4S en PP : épisode hypomaniaque durant au moins 4 jours
- Élation humeur, irritabilité, logorrhée, ↑ estime de soi, ↓ durée sommeil
- Pas de retentissement sur fonctionnement social ≠ manie
Grossesse nerveuse : définition
Femme convaincue d’être enceinte alors qu’elle ne l’est pas.
Grossesse et antipsychotiques
Atypiques (olanzapine et clozapine) : classe C –> pas associé à risque tératogène –> diabète gesta
Typiques : C –> phénotiazines OK, halopéridol OK
Pas CI allaitement
Grossesse et lithium
Classe D
- Risques malfo cardiaques, préma, toxicité NNé
- Arrêt allaitement si déshydrat
Définition infertilité
Maladie du système reproducteur définie par l’incapacité à obtenir une grossesse clinique après 12 mois ou plus de RS réguliers
Définition fertilité
Capacité de concevoir, de féconder, d’être fécondé (concept d’aptitude à un instant donné)
Définition stérilité
Incapacité à concevoir après être arrivé à la fin de la vie reproductive (définitif) —> terme à proscrire car la plupart des couples ne sont pas stériles !
Définition sub-fertilité
Couple moins fertiles que la moyenne générale mais pas stérile !
Définition fécondabilité
Probabilité de fécondation au cours d’un cycle menstruel
Indice de fécondité
Rapport entre le nombre de naissances vivantes durant une année et le nombre de femmes en âge de procréer (15 à 49 ans)
Fausses couches précoces à répétitions
≥ 3 FCP consécutives < 14 SA (expulsion spontanée d’une grossesse intra-utérine <14 SA).
- Pas infertile
- Pas de naissance vivante = infécondité
% fertilité maximale / cycle
25-30% (diminue avec âge –> qualité et quantité ovocytaire)
FdR altération fertilité
- Âge : qualité et quantité ovocytaire, synthèse hormones, diminution succès PMA…
- Tabac : CPT, MIU, infertilité future fille exposée in utéro, sperme
- Surpoids / obésité : anovulation, CPT
Etiologies infertilité H/F
35% facteur masculin seul 35% pathologie pelvienne ou tubaire 15% troubles ovulatoires 10-15% indéterminée 5% problèmes rares
Etiologies infertilité féminine
- Ovulatoire : SOPK, hyperPRL, insu ovarienne, axe HHG
- Tubaires : obstruction proximale ou distale –> GEU, PID, cause iatrogène, endométriose
- Utérines / cervicales : conisation, mucoviscidose, léomyomes, adénomyose, polype endométrial, malformation utérine, synéchies (synd Asherman)
- Sexuelles
- Endométriose : inflammatoire, adhérences, dyspareunie
Syndrome Asherman
Cicatrice intra-utérine qui est observable en hystérosalpingographie avec défaut de remplissage
- Iatrogène
- Endométrite
- TBC génitale
Etiologies infertilité masculine
- Sécrétoire : spermatogenèse
- Excrétoire : transport spermatozoïdes
- Sexuelle : tb éjaculation, troubles érectiles
- AI : auto Ac anti-spermato
–> Anatomique, trauma, endocrine, infectieux, idiopathique, médicamenteux / toxique
Causes génétiques
- Klinefelter (XXY)
- Microdélétion Y
- Mucoviscidose
Syndrome de Klinefelter : clinique, biologie, biopsie testicules
- Clinique : petits testicules fermes, déficit androgénique variable (micropénis, libido abaissée), grande taille, gynécomastie bilatérale, ostéoporose, réduction force muscu, déficit intellectuel, infertilité / hypo
- Biologiques : testo basse, LH et FSH augmentée, azoo/oligospermie
- Biopsie : fibrose et hylinisation, +/- foyers spermatogenèse
- NB : clinique plus favorable si mosaïque
Microdélétion CHR Y : biologie
Azoo/oligospermie non obstructive
- Facteur AZF (a, b ou c)
Cause hypofertilité mucoviscidose
Agénésie canaux déférents
Causes médicamenteuses infertilité
- AntiHTA
- Psychotropes
- Chimiottt
- Hormones
- ATB
- Drogues : OH, alcool, marijuana, opiacés, cocaïne
–> Toxicité gonadique, freinateur axe HH, baisse libido, dysérection, tb éjaculation, fertilisant (spermatozoïdes
Etiologies sécrétoires homme
1) Central
- Congénital : syndrome de Kallmann de Morsier, mutation GPR54, mutation GnRH-R, idiopathique
- Acquise : tumeurs, radiothérapie, granulomatoses, hyperPRL, acromégalie, Cushing, iatrogènes, fonctionnels, maladies chroniques
2) Testiculaire :
- Chromosomiques : Klinefelter, translocations
- Microdélétion Y
- Varicocèle, cryptorchidie
- Trauma testi ischémie de torsion
- Orchite
- Chimiottt, tabac, perturbateurs endocriniens
- Chaleur
Qu’est ce que le syndrome de Kallmann
Défaut migration neurones GnRH
Causes excrétoires hommes
- Congénitales : agénésie bilatérale des canaux déférents (ABCD) –> muco ?
- Acquises : post-infectieuses, iatrogènes (vasectomie, cure hernie inguinale)
Syndrome de Kartagener
Akinésie –> altération qualitative spermato
Quand faire le bilan infertilité
1 an de rapports sexuels réguliers sans avoir obtenu de grossesse, pour tous les couples —> on attend 1 an sauf si causes évidentes d’infertilité (troubles ovulatoires, pathologie tubaire connue, âge femme > 35 ans)
Prise en charge bilan infertilité
1) Anamnèse : couple, femme (âge, origines, ATCD perso et familiaux, ttt, allergie, habitudes, sexualité), homme (idem)
2) EC
Examens complémentaires fertilité (femme)
- Bilan hormonal : J2-4 du cycle –> FSH, LH, E2, AMH, TSH, PRL
- Echographie pelvienne avec AFC (compte folliculaire)
- Bilan radiologique utérin et ovarien : fibrome, polype, malformation, endométriome –> +/- hystéroscopie / sonographie
- Bilan radiologique tubaire : hystérosalpingographie, HyCoSy, test chromoperturbation épreuve au bleu (invasif)
Examens complémentaires fertilité (homme)
Spermogramme : si N, pas de bilan
Si pas N :
- Consultation urologue
- Hormonal : FSH, LH, E2, testo, PRL
- Echographie : scrotale, voies séminales profondes, vésicales et rénal
- Génétique : caryotype, microdélétion Y, CFTR
- Test migration de survie
Méthode spermogramme
- Abstinence 3-7j
- Recueil en labo
- Vidange vessie, lavage main, toilette chlorexidine
–> Volume spermatique, concentration, nb tot, mobilité totale, mobilité progressive, % normal, vitalité
Prise en charge post-bilan
- Attitude thérapeutique fonction du bilan du couple
- Proposer au couple et non imposer
- Mesures hygiéno-diététiques +++
- Soutien psychologique à proposer (non obligatoire)
- Options : absention PMA, optimisation fertilité naturelle, chirurgie, induction simple ovulation, IAC (insémination intra-utérine avec sperme conjoint), IAD (donneur), biopsie testicul / ponction épididymaire, fécondation in vitro
Chirurgie en PMA
- Hystéroscopie : polypes, myomectomies, malfo, synéchies
- Laparoscopie : adhérences, endométriose, trompes…
- Biopsie testiculaire
Induction simple ovulation : indication, type de ttt
- Indication : anovulation –> SOPK, aménorrhée centrale
- TTT :
1) PO : SERM (élévation FSH –> folliculogenèse) + anti-aromatase (pour SOPK)
2) Pompe à GnRH
3) Injections : FSH / LH
Insémination intra-utérine : indications, conditions, remboursement
- Indication : facteur masculin modéré, infertilité idiopathique, causes cervicales, sperme congelé, don de sperme
- Conditions : trompes perméables + spermato bonne quantité et qualité
- Remboursement : 3x
Méthode IAD / IAC
1) Stimulation ovarienne par FSH avec monitorage
2) Préparation de sperme : sélectionnés à partir de sperme frais ou congelé (0,3ml)
3) Insémination intra-utérine
- 36 h après le déclenchement de l’ovulation (HCG avec demi-vie très courte induisant un pic LH très court) OU
- 24 h après le pic de LH spontané
Fécondation in vitro : indications, remboursement
- Indication : patho tubaire sévère, facteur masculin sévère, échec autre ttt, endométriose sévère, infertilité indéterminée, AC anti-spermato, préservation fertilité
- Remboursement : entière charge couple, tarif non fixe selon centre
Méthode FIV
1) Balance entre :
- Stimulation ovulation : FSH +/- LH
- Blocage ovulation : antagoniste GnRH, agonistes GnRH (effet bloquant de manière prolongée) —> permet de contrôler le moment ovulation
2) Monitorage ovulation : échographie, PdS
3) Déclenchement ovulation :
- Quand 3 follicules > 17mm
- Injection hCG —> induit pic LH
4) Ponction ovocytaire transvaginale échoguidée : sous AL ou AS (anesthésie locale ou analgo-sédation), au bloc opératoire —> aspiration liquide folliculaire 36h post pic ovulatoire —> ovocyte prêt mais pas encore sorti de l’ovaire (pas éjecter) !
5) Prélèvement de sperme : aspiration
6) FIV ou ICSI (intra-cytoplasmic sperm injection) : sélection spermatozoïde, injection du spermatozoïde —> pic dans cytoplasme, injection de liquide puis du spermatozoïde
7) Développement des embryons
8) Transfert embryonnaire : J6, déposé dans cavité utérine
- Favoriser le transfert mono-embryonnaire chez les femmes avec un bon pronostic
- Transfert de deux embryons accepté si plusieurs échecs, âge avancé de la femme
- Dosage ßhCG à J12
Loi Suisse procréation médicalement assistée : autorisé et interdit
- Subordonnée au bien de l’enfant : le couple doit être à même d’élever l’enfant jusqu’à sa majorité
- Assistance psychologique : doit être proposée avant, pendant et après le traitement
- Autorisé : dev. > 12 embryons en dehors corps femme, cryoconservation, dx pré-implantatoire, don de sperme couple mariés et non anonyme, congélation embryon et gamètes (max 10 ans sauf si impact fertilité)
- Interdit : don ovocytes / embryons, GPA, détermination sexe, autre but que grossesse
