Vignette 3 - Sénologie Flashcards
Pathologies bénignes du sein
- Fibroadénome
- Kyste
- Mastopathie fibro-kystique
- Ganglion intra-mammaire
- Abcès
- Tumeur phylloïde : tissu conjonctif (stroma) + glandulaire (nodule)
- Papillome
- Hamartome : anomalie du développement –> lipofibroadénome
Pathologies malignes du sein
- Carcinome invasif : canalaire, lobulaire
- Carcinome in situ : canalaire, lobulaire
- Carcinome inflammatoire
- Maladie de Paget
Définition mastodynie
Douleur au niveau des seins
Signe de la peau d’orange : signification ?
Signe inflammatoire
Description d’un nodule mammaire
- Localisation : quadrant et distance / mamelon
- Taille
- Forme
- Nombre
- Adhérence au plan superficiel (cutané) / profond (grand pectoral)
- Consistance
- Délimitation
- Sensibilité
Que faire en cas d’écoulement mamelonaire ?
US +/- cytologie
Indications mammographie
- Dépistage : 1x/2 ans dès 50 ans
- > 35 ans et nodule
- Masse palpable / écoulement suspect / rétraction mamelonnaire nouvelle / mastodynie unilatérale (à discuter)
Incidences de la mammographie
MLO (médio-latéral oblique), ML (médial-latéral) et CC (crânio- caudal)
Quelle est la classification pour la mammographie ?
ACR
Qu’est ce que l’ACR ?
Selon densité :
▪ A : Seins adipeux involués
▪ B : Opacités fibro-glandulaires éparses
▪ C : Opacités fibro-glandulaires denses et
hétérogènes pouvant masquer des lésions
pathologiques
▪ D : Extrêmement dense
Classification ACR BI-RADS des lésions
▪ 1 : Aucune lésion
▪ 2 : Lésion 100% bénigne (ex : kyste) -> pas de prise en charge particulière
▪ 3 : Lésion probablement bénigne (probabilité de malignité entre 0 – 2%) –> follow-up rapproché (si stabilité après 2 ans -> reclasser en lésion de stade 2)
▪ 4 : Lésion suspecte (probabilité de malignité 3 – 95%) -> biopsie percutanée
▪ 5 : Lésion probablement maligne (probabilité 95 – 100%) -> biopsie
percutanée
▪ 6 : Cancer prouvé histologiquement
Indications US
- Toute anomalie palpable (si ≥ 35 ans, commencer par la mammographie)
- Anomalie mammographique (palpable ou pas)
- Seins denses à la mammographie (en général chez les femmes jeunes)
Indications IRM
- Dépistage des PTes à haut risque
- Dx : si discordance entre mammographie / US et clinique
- Bilan d’extension : Ca lobulaire / avant radioTTT partielle, etc.
- Follow-up : TTT néoadjuvant, etc.
Quand faire l’IRM ?
7-14ème jour cycle (pas de délai si cancer)
Indication biopsie
- Toute lésion BI-RADS ≥ 4
- Lésion BI-RADS 3 si :
▪ Fibroadénome chez ≥ 35 ans
▪ Femme à haut risque
▪ Cancer connu, 2ème lésion trouvée dans le bilan d’extension
Méthode biopsie
- Sous US ou sous stéréotaxie ou sous IRM
- Micro ou macrobiopsie
Complications biopsie
- Ensemencement tumoral (mais peu/pas de conséquences cliniques)
- PNO
- Infection
- Hématome (pansement compressif pendant 5 min après pour le prévenir)
Autres interventions / imageries
- Clip-coil de repérage (avant chimio néoad)
- Repérage pré-chir sous US : dessin sur peau ou hameçon pré-opératoire
- Radiographie / échographie pièces opératoires
But chirurgie
- Dx histo
- Projet de tt
- Contrôle local maladie
- Conserver / restaurer forme du sein
Types de chirurgie
- Conservatrice
- Non conservatrice
Chirurgie conservatrice
Oncoplastie et redistribution glandulaire, avec ou sans préservation cutanée et du mamelon o Tumorectomie o Quadranectomie o Pyramidectomie o Pamectomie
Chirurgie radicale : mastectomie
- Radicale : ablation sein, muscles pectoraux + curage axillaire
- Radicale modifiée : ablation sein + curage axillaire
- Totale (ou simple) : ablation sein (sans les ggl axillaires)
- Sous-cutanée ( reconstruction immédiate) : avec ou sans préservation mamelon (peut se nécroser)
Indications mastectomie
o Tumeurs volumineuses, multifocales / multicentriques
o Récidives locales post-chirurgie conservatrice
o Certaines formes histologiques (carcinome in situ étendu)
o CI à la radioTTT
o Choix de la patiente
Reconstruction mammaire : quand ?
Immédiate (juste après mastectomie) ou différée :
- Avantage de l’immédiate : impact psy bénéfique, moins cher, mais pas recommandé si radioTTT postopératoire programmée (rétraction tissulaire)
Techniques reconstruction mammaire
- Implants : expandeurs (sérum physiologique) (injecté 1x/1-2 semaines jusqu’à bonne taille –> résultat en 3-4 mois –> expandeur retiré et prothèse permanente en place), implants de sérum physiologique, implants en silicone
- Lambeaux autologues : TRAM : musculocutané du grand droit transversal/ lambeau perforant épigastrique inférieur profond/ grand dorsal/ fessier
- Mamelon et aréole : dernière étape de la reconstruction (si PTe le veut) : 10-12 semaines après reconstruction sein
Définition mastopexie
Remonter les seins (si ptose)
Prise en charge ggl
- Ggl sentinelle : si tumeur < 3cm
- Curage axilaire : > 3 cm
Risque curage axillaire
- Lymphoedème
- Séquelles fonctionnelles bras
- CI prise de sang et brassard du côté concerné
- Douleurs
- Troubles sensitifs
Prise en charge lymphoedème
Manche de compression, drainage lymphatique, prévention des infections, hygiéno-diététique, etc.
Définition ggl sentinelle
Premier ggl recevant le drainage lymphatique d’une tumeur
But biopsie ggl sentinelle
Evite 2/3 curage axillaire
Méthodes biopsie ggl sentinelle
- Méthode colorimétrique : injection bleu patenté (produit coloré)
en péri-tumoral ou péri-aréolaire (1er ggl coloré dans l’aisselle = GS) –> peu fait car réaction allergiques - Méthode radio-isotopique : injection d’un produit radioactif (Technétium 99) 2 – 24h avant chirurgie au niveau péri-aréolaire ou
péri-tumoral puis repérage avec sonde (compteur Geiger)
Définition fibroadénome
Tissu fibreux (conjonctif) + glandulaire (épithélial) - Prolifération : lente, 2-3cm en 1 an - 20-30 ans
Fibroadénome géant
Unique, > 5cm
Polyadénomatose mammaire
> 5 fibroadénomes
Clinique fibroadénome
- ++ asymptomatique
- Nodule régulier, arrondi ou ovalaire, bien délimité, indolore et mobile
- Pas d’ADP
- Taille variable
- ++ quadrant supéro-externe
EC fibroadénome
- Mammo : opacité homogène bien délimité
- US : lacune hypoéchogène homogène, bien délimitée
et sans cône d’ombre postérieur, axe le plus grand parallèle à la peau - Microbiopsie : si symptomatique, femme plus âgée, AF de cancer du sein, mauvaise concordance clinico-radiologique, évolution pas stable
Prise en charge fibroadénome
- Surveillance 4-8 et 12 M : si augmente ou dlr, ou > 35 ans –> biopsie
- Exérèse chir si doute dx ou esthétique
Définition tumeur phyllode bénigne
Prolifération épithéliale glandulaire et conjonctive (conjonctive > épithéliale) –> bénigne, borderline ou malin
- Croissance rapide
- 45 ans
Clinique phyllode
- Nodule indolore, mou et mobile
EC phyllode
- Mammo : opacité homogène bien délimité
- US : lacune hypoéchogène homogène, bien délimitée
et sans cône d’ombre postérieur, axe le plus grand parallèle à la peau - Microbiopsie : analyse histo
PEC phyllode
Exérèse chir large
Définition kyste
Sac liquidien (origine des canaux galactophores)
- 35-50 ans +++
- Svt bénin
FdR kyste
- Hormones et cycle menstruel
- > 35 ans
- Pré-ménopause
Clinique kyste
- 1 sein ou les 2, unique ou multiple
- Masse molle et mobile, ronde, bien limitée, apparaît souvent en période prémenstruelle - Avant/ pendant les menstruations : grossit, sensible et douloureuse
EC kyste
- Mammo : opacité arrondie, bien délimitée
- US (dx) : lacune anéchogène, bien limitée, avec renforcement postérieur des échos
- Cytoponction à l’aiguille fine pour retirer du liquide + analyse cytologique
PEC kyste
- Disparition ++ spontanée
- Sinon : ponction aiguille
Définition mastopathie fibro-kystique
Kyste + fibrose du tissu conjonctif + hyperplasie (simple ou atypique) des cellules épithéliales des canaux galactophores
- Bénin
- 35-50 ans : ++ périménopause (hyperoestrogénisme)
- Augmentation risque cancer si AF 1er degré
Clinique mastopathie
- Mastodynie (douleurs des seins) chronique et cyclique : souvent avant les règles -> cèdent avec les règles
- Souvent bilatéral
- Tuméfactions perçues par la patiente
- Ecoulement par le mamelon
- Placards indurés et sensibles, avec palpation de multiples kystes (masse molle, mobile, ronde
et bien limitée)
EC mastopathie
- Mammo : fibrose -> larges opacités floues, associée à des opacités kystiques
- US (++) : kystes au sein de la fibrose
- Biopsie ou cytoponction à l’aiguille fine : si doute Dx -> confirmation histologique
PEC mastopathie
- Progestérone / CO
- Soutien-gorge de maintien ± alimentation (↘ consommation de sel et/ou de caféine)
- Antalgie ± diurétiques (pour diminuer la rétention de liquide)
- Chirurgie si masse
Définition papillome intra-galactophorique
Prolifération papillaire bénigne
- 40-50 ans
Clinique papillome
- Ecoulement séreux ou sanglant uniporique
- Tumeur parfois palpable en sous-aréolaire
PEC papillome
- Pyramidectomie (= exérèse chirurgicale du canal galactophore pathologique) à but Dx et TTT (stop écoulement)
- DDx principal : carcinome intra-canalaire
Définition papillomatose juvénile
- Âge : < 25ans
- Tuméfaction mobile souvent proche de l’aréole
- ± Ecoulement mamelonnaire
- Echographie : petites cavités kystiques dans le nodule
PEC papillomatose
Exérèse chirurgicale
Définition hamartome
- Lésion limitée par une capsule reproduisant un tissu mammaire normal (« sein dans le sein »)
- Âge : possible n’importe quand
- Tumeur bien limitée, parfois volumineuse, d’autant plus molle
qu’elle est constituée de tissu adipeux - Imagerie : opacité bien limitée, tonalité identique à la glande mammaire
PEC hamartome
Exérèse chirurgicale souvent nécessaire (Dx et esthétique)
Cytostéatonécrose
Tuméfaction spontanée ou après traumatisme
- Âge : après ménopause en général
- Examen clinique parfois suspect: masse limitée arrondie
parfois indurée, adhérente à la peau avec rétraction cutanée (souvent infraclinique)
- Mammographie : image claire, cerclée « en bulle de savon »
PEC cytostéatonécrose
Exérèse souvent nécessaire (pour Dx histologique)
Physiopathologie cancer du sein : FdR, type de cancers, extension, métastases
- FdR : hyperoestrogénisme
- Adénocatcinome : épithélium glandulaire (in situ –> invasif) –> début canaux galactophores (canalaire) et parfois lobules terminaux (lobulaire)
- Extension : ggl axillaires (de bas en haut) –> sus-claviculaire
- Métastases : os, poumons, foie
FdR histologiques cancer sein
o Grade de différenciation
o Récepteur hormonaux
o Her2 (proto-oncogène)
o Ki67 ou Mib1 (marqueurs de prolifération)
o Taille
o Nombre
o Hyperplasies canalaires atypiques (prolifération cellulaire anormale mais pas
cancéreuse dans les canaux galactophores)
o Néoplasie intralobulaire de type 1 et 2 : cancer infiltrant
FdR génétiques cancer du sein
- AF du 1er degré (mère, sœur, fille)
- Histoire personnelle / familiale de cancer du sein ou cancer de l’ovaire
- Facteurs génétiques : 4% des cancers du sein :
o BRCA 1 : CHR17
o BRCA 2 : CHR13 - Puberté précoce, ménopause tardive (> 52 ans)
- 1ère grossesse tardive, absence d’allaitement, nulliparité
- TTT hormonal de substitution de la ménopause prolongé (> 10 ans)
- Obésité (aromatisation des androgènes en œstrogènes dans les adipocytes)
- (Contraception oestroprogestative : augmente très légèrement le risque de cancer du sein mais ↘ risque Ca ovaire et endomètre)
Indication consultation oncogénétique
- 3 Ca sein / ovaire parents 1er degré (ou 2ème si homme atteint)
Types cancer du sein
- Cancer canalaire in situ / intracanalaire
- Adénocarcinome canalaire : a franchi lame basale et envahi TC
- Adénocarcinome lobulaire infiltrant : ++ bilatéral, multicentrique
- Rare : carcinome mucineux / médullaire / papillaire / tubuleux, sarcome, lymphome malin
Clinique cancers in situ
- Calcifications : visible à mammo –> en amas, poussièreuses
- +/- écoulement mamelonnaire sanglant
TTT cancers in situ
Exérèse chirurgicale passant en tissu sain (TTT conservateur + radioTTT ou TTT radical)
Clinique maladie de Paget mamelon
Lésion eczémateuse du mamelon (croûtes, exulcération cutanée), avec lésions sous-jacentes dans 50% des cas
Diagnostic Paget
Biopsie mamelon
Clinique cancer inflammatoire
Erythème, œdème, aspect de peau d’orange (sur tout le sein), croissance très rapide et risque très élevé de métastases quand Dx –> mauvais pronostic
Diagnostic cancer infla
Biopsie chirurgicale mammaire (avec fragment cutané) : mise en évidence d’emboles lymphatiques dans le derme
Traitement cancer infla
ChimioTTT néoadjuvante, mastectomie et CA -> radioTTT ± hormonoTTT (si tumeur RH
positif)
PEC cancer sein homme
- Présentation : tumeur irrégulière, indolore, rétromamelonnaire chez un homme
- Rechercher une mutation (souvent BRCA 2) et examen de la prostate à la recherche d’un Ca
Diagnostic cancer sein
1) Mammographie :
- Opacité dense, hétérogène, contours irréguliers, spiculée (« image stellaire »), rétractile, classiquement plus petite que la tumeur, entouré d’un halo clair œdémateux, +/- rétraction et/ou épaississement cutané en regard de la tumeur
- Microcalcifications punctiformes, groupées en foyer, irrégulières (témoin en général d’un
carcinome in situ associé)
2) US : nodule mal circonscrit, hypoéchogène, désorganisé et sans renforcement postérieur
- Biopsie : dx de certitude
- Bilan extension : clinique, biologie hépatique, rx thorax, us hépatique, scinti osseuse, marqueurs tumoraux (CA 15-3)
Classification cancer
1) Morphologie :
- Grade
- Sous-type histologique (OMS)
- Invasion vasculaire (des vaisseaux sanguins, respectivement lymphangite carcinomateuse péri-tumorale et/ou péri-ganglionnaire
2) TNM
Traitement
- Chirurgie
- Radiottt post-op : sein, paroi thoracique, ggls
- Chimiottt adjuvante : si M
- Hormonottt : si hormonosensible
1) Tamoxifène (non-ménopausée) : 5 ans
2) Anastrozole ou Letrozol (ménopausée)
3) Trastuzumab - Arrêt oestroprogestatif
- Contraception obligatoire sous chimio : DIU ou préservatif / spermicide
Action Tamoxifène
Antagoniste compétitif R aux oestro
EI Tamoxifène
- Risque cancer endomètre
- MTEV
- Bouffées de chaleur, prise de poids
Action Anastrozole ou Letrozole
Anti-aromatase
EI Anastrozole ou Letrozole
Arthralgies, myalgies, ostéoporose pré-existante
Action Trastuzumab
Ac-monoclonal ciblant HER2 (pro-oncogène)
Récapitulatif PEC cancer du sein
1) Mammographie bilatérale +/- US
2) Dx pré-opératoire : biopsie transcutanée
3) Exère chir + examen anatomopathologique
4) Exérèse GS ou CA
5) Examen anatomopatho définitif
6) +/- Radiottt, polychimiottt, hormonottt et / ou mastectomie
