Vignette 10 - Grossesse ectopique Flashcards
Rôle hCG
- Transformation CJ
- Synthèse progestérone pdt 6SG –> placenta prend relai
- Différenciation trophoblaste (en syncytio)
Synthèse et cinétique hCG
Placenta dès 7ème jour avec implantation : double toutes les 48-72h (nausées matinales)
- Augmente 4-8ème SA
- Maximale 8SA
- Redescend et reste stationnaire jusqu’à accouchement
- Disparait 5j PP
Détection hCG
- Sang : 9j après ovulation (2j post implantation)
- Urines : dès date présumée des règles
Taux anormaux hCG
- Taux plus élevé si grossesse gémellaire ou mole
- Taux plus bas si abortus ou GEU
Composition hCG
alpha et ß (dosée dans TG)
hPL : production, rôle
- Produite par syncytiotrophoblaste
- Rôle : préparation lactation
GH placentaire : rôle, synthèse
- Rôle : maintien glycémie foetale, régule taux IGF1 maternels
- Synthèse : syncytiotrophoblaste
Rôle progestérone
- Relaxation myomètre = inhibe CU et intestins –> constipation, fécalome possible
- Différenciation glande mammaire
- Inhibe PRL
- Rétrocontrôle négatif HH mère
- Substrat synthèse foetale cortisol et aldostérone en fin de grossesse
- Inhibition système immun mère
Synthèse progestérone
- CJ : 6SA
- Placenta : syncytio
Rôle oestrogène
- Augmente les récepteurs à LDL dans le syncytio -> production de stéroïdes
- Prolifération des cellules des glandes mammaires
- Augmentation du nombre de récepteurs à l’OT
Synthèse oestrohène
Placenta et foetus
Définition GE
Nidation ectopique oeuf
FdR GE
Motilité tubaire ou empêchant migration oeuf :
- Trauma tubaire : PID, chirurgie (tubaire, abdomino-pelvienne), ATCD GE, endométriose, adénopathies pelviennes, ATCD FC
- Facteurs ralentissant progression : tabac, pilule microprogestative
- Stimulation ovulation
- > 35 ans
- DIU
- Fécondation in-vitro
- Coagulopathies, lupus, maladies AI
Risque GE
- Hématosalpinx et distension
- Rupture tubaire
- Hémopéritoine
- Choc hémorragique
- NB : guérison parfois spontanée par éjection oeuf
CPT GE
- Rupture
- Infertilité
- Récidive : US dès début grossesse si ATCD GE
Localisation GE
- Trompe : ++ ampoule (rupture tardive), isthme (précoce), pavillon, interstice (tardif, hémorragique)
- Ovarienne
- Abdominale
- Hétérotopique : GEU et GIU en même temps
- Utérus : cervicale, intramurale
Clinique GE
- Retard de règles, douleurs abdomino-pelviennes latéralisées et métrorragie peu abondante
- Possible choc, lipothymie
- Signes de grossesse : N/V, tension mammaire
Diagnostic différentiel GE
- Abortus
- Kyste ovarien : torsion, rupture
- Kyste hémorragique
- Endométrite, annexite
- Pathologies digestives, urinaires : APP, pyélo
Examens complémentaires GE
1) hCG plasmatique : neg = exclusion
2) Bilan pré-op : groupage sanguin, FSS, crase
3) US pelvien : dx
- Direct : sac gesta en dehors cavité utérine, hématosalpinx
- Indirect : vacuité utérine (nihil), épanchement cul-de-sac de Douglas (souffrance tubaire), endomètre épais / gravide
Taille ovaire et trompe
- Ovaire : 2-3cm
- Trompe : 10-12cm
Pseudo-sac gestationnel
Confondu avec sac gestationnel
- Lacune anéchogène centrée dans l’utérus (grossesse est excentrée), hypotonique, contours irréguliers, sans couronne trophoblastique hyperéchogène, pas d’embryon ni de vésicule vitelline
Prise en charge chirurgicale GE
Laparoscopie / tomie
- Conservateur : salpingotomie et aspiration GE
- Radical : salpingectomie
Indication laparotomie
Status adhérentiel, instabilité HD (injection d’air si laparoscopie -> compression des vaisseaux -> plus de précharge, cœur désamorce et ACR (si pas de volume, pas de contraction)), expérience du chirurgien
Indication chirurgical
- PTe hémodynamiquement instable
- hCG > 5000 UI/L
- Hémosalpinx > 4 cm à l’US
- CI à un TTT médical
- Impossibilité d’un suivi ambulatoire
Indications salpingectomie
- Trompe atteinte très endommagée et l’autre est saine - HD instable avec hémopéritoine ++
- Difficulté d’hémostase
en laparoscopie - CI à la laparoscopie
Suivi post-op
- Examen anatomopatho
- Négativisation hCG si ttt conservateur
- Gamma-globulines dans les 72h si Rh.
Prise en charge médicamenteuse GE
1) Méthotrexate (antimitotique) en IM ou in situ (sous US ou laparo) –> surveillance taux hCG jusqu’à neg
2) Possible abstention ttt : si taux faible hCG et GE asympto –> suivi rapproché hCG / 48h jusqu’à neg
3) Suite : arrêt tabac, contraception oestro-progest
Indications MTX
- Β-hCG < 5000 UI/L
- GEU pauci- ou asymptomatique
- Hémosalpinx < 4 cm, hémopéritoine modéré
EI de MTX
Digestifs, hématologiques (anémie, leucopénie, thrombopénie), cytolyse hépatique
Définition abortus
Avortement spontané = fausse couche
Etiologies abortus
- Chromosomique (50 à 60% des cas)
- Infection (générale ou locale)
- Malformations utérines
- Causes endocriniennes ou immunologiques
- Iatrogènes, exposition professionnelle, médicaments
Clinique abortus
Aménorrhée
Douleur centro-pelvienne
Saignements
TG positif
Prise en charge abortus
- Anamnèse (facteurs de risque)
- Examen gynécolgique
- Echographie pelvienne
- En cas de doute : dosage ßHCG et progestérone et répéter ßHCG à 48 h
- Diagnostic différentiel : GEU et GIU évolutive
Traitement abortus
- Expectative
- Cytotec 400 mcg 3x/j pdt 48 h, puis réévaluation à 1 semaine
- Chirurgical : aspiration-curetage évacuateur
Définition et type môle hydatiforme
Dégénérescence kystique des villosités placentaires
- Mole partielle (triploïde) : < 1% d’évolution maligne —> tout le matériel génétique vient de l’homme
- Mole complète (diploïde) : 10-20% d’évolution maligne (MGT) dont 2 à 4% de choriocarcinome (maladie métastatique)
FdR môle
- Âges extrêmes
- ATCD de môle
Clinique môle
- Signes sympathiques de grossesse très marqués
- TV : utérus mou et anormalement volumineux, gros kystes ovariens (kystes lutéaux)
- Echographie : image intrautérine en « tempête de neige » ou « en fromage suisse » —> masse hétérogène centrale avec espaces anéchogènes
- Bêta-HCG très élevés
Prise en charge môle
- Aspiration-curetage sous contrôle échographique
- Décroissance des bHCG (contrôle 1x/sem puis 1x/mois jusqu’à 1 an après retour à la normale)
- Contraception orale
- En cas de malignité (choriocarcinome) : se développe vite et fait des M, mais très sensible à la chimiothérapie
