Séminaire - Gynécologie Flashcards
Oligoménorrhée : durée ?
> 35 jours
Polyménorrhée : durée ?
< 24 jours
Définition dysménorrhée
Douleurs survenant au moment des règles (ou qql jours avant)
Dyspareunie
Douleurs lors de rapports sexuels
Définition Manoeuvre de Valsalva
Demander de pousser afin d’observer éventuels prolapsus et / ou hernies
Glandes de Skene et Bartholin ?
Para-urétrales et vestibulaires majeures
Condylome : définition, clinique cause
- Infections transmissibles sexuellement (ITS) assez courantes
- Clinique : “verrues génitales”
- Cause : HPV
Définition Ectropion
Dystrophie : présence d’un épithélium glandulaire de l’endocol sur l’exocol –> lésion bénigne
3 types incontinences
Urinaire, anale, prolapsus génital
Impact incontinences
Social : qualité de vie
Santé : dépression, tb sexuels, perturbation sommeil, chutes et fractures, infections urinaires, pyélonéphrite, mycoses vulvo-vaginale, déshydratation
Appareil musculaire continence : composition
- Paroi antérieure vagin
- Detrusor
- Muqueuse vésicale
Phase de remplissage miction
- Système sympathique : alpha / ß –> D10-L2
- Passif
- Détrusor relâché, sphincters clos, urètre contracté, muscles plancher pelvien contractés
Phase de vidange miction
- SNP : muscariniques –> S2-4
- Actif
- Contraction détrusor, sphincters ouverts, urètre relâché, idem muscles plancher pelvien
Types incontinence urinaire
- D’effort
- Hyperactive avec ou sans pertes
- Mixte
- Rare : regorgement, fistules, de ricanement, neurogène
DD incontinence urinaire
Fonctionnel Neurologique Cognitif Psychologique Pharmaceutique Métabolique Infectieux Fistules Congénital
Facteurs de risques incontinence urinaire
Grossesse Accouchement (AVB ++) Surpoids Sédentarité Démence Diabète Tabac, café Constipation Infections urinaires Dépression Hystérectomie
Définition incontinence urinaire d’effort
Fuite urinaire lors d’effort : toux, rire, éternuement, marche, course, saut
Cause incontinence d’effort
Insuffisance du système de verrouillage de la voie urinaire basse (paroi antérieure du vagin)
- Hypermobilité de la jonction urétro-vésicale : s’ouvre lors d’effort (paroi antérieure du vagin bouge car ne résiste pas à la pression) et arrivée d’urine proche des sphincters urétraux avec ouverture de ceux-ci
- Et / ou par insuffisance sphinctérienne intrinsèque.
Classification incontinence d’effort
Ingelmann-Sundberg : selon effort
Définition vessie hyperactive
Urgences mictionnelles :
- +/- pollakiurie et nycturie
- Avec ou sans incontinence
- Pas d’infection ou autre patho
Types de vessie hyperactive
“wet” = incontinence urinaire par urgenturie
- Sensorielle : hypersensibilité vésicale sans contraction détrusorienne
- Motrice : contractions détrusoriennes associées
“dry” = SANS incontinence
Causes vessie hyperactive
Idiopathique
Facteurs psychogènes
Atteinte médullaire : atériosclérose, AVC, SEP
Iatrogène : radiottt, médicaments
Pathologie uro-génitale : prolapsus (descentes d’organes), myomes, lésion vésicale (lithiase, dysplasie, néoplasie), atteinte urétrale (diverticule, polype)
Causes incontinence par regorgement
HBP, anesthésie, morphine et dérivés
Traitement regorgement
Sonde urinaire + suivi
Définition vessie neurogène
Manque de contrôle de la vessie du fait d’un problème nerveux tel qu’un accident vasculaire cérébral, une lésion de la moelle épinière ou une tumeur.
Médicaments causant regorgement
Anticholinergiques
Antidépresseurs
Neuroleptiques
Antihistaminiques
Sédatifs
Hypnotiques
Opiacés
Anticalciques : altération de la contractilité du détrusor
Alpha agonistes : augmentation du tonus urétral
ß-agonistes (blocage de la fonction du détrusor)
Médicaments causant urgences ou incontinence d’effort
Impériosités : diurétiques —> polyurie
Incontinence d’effort
- IEC (toux)
- Alpha bloquants (relaxation sphinctérienne urétrale, renforcement du tonus)
Facteurs de risques prolapsus génital
Prédisposition : génétique, ethnie, F > H
Incitation : AVB, parité, neuropathie, ATCD hystérectomie
Provocation : obésité, tabac, toux chronique, constipation, port de charges lourdes
Décompensation : âge, ménopause myopathie, neuropathie
Types de prolapsus
- Antérieur : cystocèle –> central ou latéral (urétro-cystocèle)
- Moyen : hystérocèle, trachélocèle, prolpasus du dôme (post hysterectomie)
- Postérieur : rectocèle, entérocèle
Trachélocèle
Prolapsus col utérin
Classifications prolapsus
- Baden-Walker : en fonction de l’hymen
- POP Q-Score : mesures + précises
Symptômes vaginaux prolapsus
- Pesanteur, protrusion, lombalgies
- Sensation boule intra-vaginale
- ++ fin de journée, effort
- le matin, décubitus dorsal
- Sgnmt
Symptômes urinaires prolapsus
- Incontinence d’effort
- Urgenturie ou incontinence urinaire par ugenturie
- Dysurie
- Rétention urinaire
Symptômes digestifs prolapsus
- Constipation
- Incontinence anale
- Urgences fécales
Symptômes sexuels prolapsus
Dyspareunie, altération sexualité
Questionnaire rapide incontinence
3IQ
Examens complémentaires prolapsus / incontinence
- Bandelette et sédiment urinaire
- Culture urinaire
- Fonction rénale
- Périnéosonographie
- Echographie indo-anale
- Bilan urodynamique
- Cystoscopie
Principe périnéosonographie
Sonde sur vulve : visualisation vessie —> volume vésical et résiduel, mobilité rétro-vésicale, mobilité urètre, contrôle post-op (position bandelette)
But échographie endo-anale
Contrôle musculature anale —> sphincters anaux interne et externe
Méthode bilan urodynamique
- Débimétrie : mesure flux et vitesse vidange
- Cystomanométrie : calcul pression intra-abdo approximative —> vessie hyperactive, tolérance remplissage, P-urètre N lors de la miction ?
- Shinctérométrie
Conditions bilan urodynamique
- Arrêt anti-ach 3S avant
- TT infection urinaire
- Vessie pleine
- 1h
- Position gynécologique
Indications bilan urodynamique
- Bilan pré-opératoire en cas de prolapsus uro-génital
- Toute incontinence complexe difficile à caractériser
- Récidive d’une incontinence urinaire après chirurgie
- Suspicion de trouble de la vidange vésicale
- Antécédents de chirurgie pelvienne radicale ou de radiothérapie
- Maladie neurologique
- Echec de traitement conservateur
Indications cystoscopie
- Urgenturie ne répondant pas à un traitement médicamenteux
- Hématurie
- Echec de filet (érosion/migration vésicale)
- Exclure pathologie intra-vésicale ou des conséquences d’une hyperactivité vésicale (trabéculation)
- Effectuer une cytologie dans le même temps
Traitement de base incontinence
- MHD : poids, médication, café, alcool, constipation, toux, hydratation
- Physiothérapie
- Médicamenteux : estrogénisation locale
CI estrogénisation (1)
Cancers hormono-dépendants
Traitement conservateur incontinence effort
- Pessaire urétral
- Tampons vaginaux jetables
Traitement chirurgical incontinence effort
- Bandelette sous urétrale
- Colposuspension selon Burch
- Injections para-urétrale de collagène
- Sphincter artificiel
Risques et complications bandelette :
- Risques : lésion vésicale, vasculaire ou digestive entre autre avec case report de décès
- Complications : dysurie, rétention urinaire, érosions (2%), urgences de novo (6%), infections urinaires à répétition (7.5%).
Traitement vessie hyperactive
- Anticholinergiques : Vesicare® (Solifénacine), Toviaz ® (Fésotérodine) —> délai 4-12 semaines
- Mirabegron (Betmiga) : agoniste sélectif ß3-adrénergique —> délai 4-12S
- Injection botox IM (détrusor)
- Neuro-stimulation (nerf tibial post ou sacral)
- Pessaire : dernier recours
Effets secondaires anticholinergiques
Sècheresse buccale, rétention urinaire, constipation, troubles visuels, céphalées
CI anticholinergiques
Glaucome à angle fermé, myasthénie, trouble de mémoire
CI agoniste sélectif ß3-adrénergique
HTA non traitée
Traitement prolapsus
- Expectatif
- Physio
- Pessaire
- Chirurgical
Voies d’abord chirurgical prolapsus
- Vaginal
- Laparoscopie
- Abdominal
Chirurgie selon compartiment (prolapsus)
- Antérieur : colporraphie antérieure + suspension par pose de filet
- Moyen :
- Suspension par pose filet (pour remplacer le tissu) :
- Fixation du col cervical ou du dôme vaginal avec ou sans hystérectomie
- Postérieur : colporraphie postérieure
Types cancer ovaire
- Progression lente
- Progression rapide
EC pour caractériser cancer ovaire
- Echographie (1er)
- IRM
Pathologies fonctionnelles ovaires
- Kystes folliculaires simples
- Kyste lutéal hémorragique : contrôle à 8 semaines
Critères radiographiques kyste folliculaire simple
- Echo
- > 3 cm, < 8cm de diamètre
- Anéchogène, bien délimité
- Renforcement postérieur - IRM
- Uniloculaire, parois fines
- Pas de tissus solides ni septa
- Hyperintense T2, hypointense T1
- Réhaussement séquence de perfusion < au myomètre
DD kyste folliculaire simple
Cystadénome séreux
Critères radiographiques kyste lutéal hémorragique
- Echo
- Septas internes pas rattachés à paroi, mobiles : filet de pêche
- Hypervascularisation périphérique
- Pas de vascularisation interne - IRM
- Hyperintense T1 et T1 fat sat = sang
- Réhaussement séquence de perfusion < au myomètre
DD kyste lutéal hémorragique
Kystes organiques, fibromes, cystadénomes, cystadénocarcinomes, tératomes
Pathologies organiques ovariennes
Bénignes, borderline, malignes
- Epithéliales : 2/3
- Germinales : tératome mature kystique = kyste épidermoïde ++ —> 20-25%
- Cordons sexuels et stroma : 5-10%
Signe du croissant
Signe sur IRM prouvant que la lésion est ovarienne
IRM tératome
Hyperintense T2, hyperintense T1 et hypointense T1 fat sat = graisse
IRM lésions organiques
- Structures papillaires
- Multiloculaire
- Contour irrégulier
- Flux sanguin majeur
- Diffusion restreinte : à investiguer
- Réhaussement séquence de perfusion > au myomètre
Staging cancer ovaire
CT : étendue (métastase, péritoine), évaluation probabilité cytoréduction primaire, IC à chimio néo-ad
Implants péritonéaux cancer ovaire
Stagnation ascite : pelvis, gouttière pariétocolique droite, espace Morisson
Suivi cancer ovaire
CT et PET-CT, +/- IRM
Classification lésions ovariennes
IOTA (échographique)
Classification probabilité de malignité et prise en charge
Système O-RADS
Investigation cancer endomètre
- Echographie
- IRM (bilan d’extension) : envahissement myomètre, extra-utérine
- CT ou PET-CT (bilan extension à distance) : ggl
Epaisseur N endomètre
- Post-ménopausique ≤ 5mm
- Pré-ménopausique ≤ 15mm
Classification cancer endomètre et col utérus
FIGO
Prise en charge cancer endomètre
- Pipelle de Cornier
- Hystéroscopie
- Curetag
Léiomyomes / fibromes
Tumeur bénigne paroi utérus
Critères malignité fibromes
Bords nodulaires, zones hypointenses T2, hémorragie, plages non réhaussantes
Prévention cancer col utérin
- Frottis
- Vaccin
Investigations cancer col utérin
- IRM et clinique : loco-régional —> envahissement paramètre
- IRM et PET-CT : bilan ext. à distance
Composition du sein
- Lobules
- Canaux galactophoriques
- Plaques aérolo-mammelonaire
Anatomie creux axillaire
Compartiment de forme pyramidale
- Pilier antérieur : marge du muscle grand pectoral
- Pilier postérieur : marge du muscle grand dorsal
- Sommet : canal cervico-axillaire
- Base : entre le grand pectoral et le grand dorsal
3 niveaux de Fisher = étages de Berg (selon muscle petit pectoral)
- Niveau I : ggl lymphatiques latéraux au MPP
- Niveau II : postérieurs
- Niveau III : médians
Mastodynies
Douleurs mammaires
Maladie de Paget du sein
- Cancer in situ PAM associé à 80% à carcinome glande mammaire
- Eruption cutanée ou d’autres changements sur la peau du mamelon, habituellement sur un seulsein
Définition ggl de Troisier
Ggl sus-claviculaire
Classification cancer du sein
- TNM
- Par stades : UICC
Prise en charge stade I (sein)
- Mammographie, échographie mammaire et axillaire +/- biopsie, +/- IRM
- Pathologie : type, grade, HER2, Ki67
- Labo : FSS, groupe, ASAT / ALAT, P. alc. bili. tot
- Pas de bilan d’extension
- Fertilité à discuter
Traitement stade I (sein)
- 1)
- Tumorectomie
- OU Mastectomie +/- reconstruction
- 2) Ggl sentinelle et / ou curage
- 3) TTT adjuvants systémiques / radiothérapie
Prise en charge stade IIA (sein)
- Mammographie, échographie mammaire et axillaire +/- biopsie, +/- IRM
- Pathologie : type, grade, HER2, Ki67
- Labo : FSS, groupe, ASAT / ALAT, P. alc. bili. tot
- Bilan d’extension : si mastectomie ou TNou HER2° ou N+ ou symptômes / anomalie bio
- Fertilité à discuter
Traitement stade IIA (sein)
- 1)
- Tumorectomie +/- chimio néoad si T1 ou TN ou HER2+
- Mastectomie
- 2) Ggl sentinelle ou curage
- 3) TTT adjuvants systémiques / radiothérapie
Prise en charge stade IIB et IIIA (sein)
- Mammographie, échographie mammaire et axillaire +/- biopsie, +/- IRM
- Pathologie : type, grade, HER2, Ki67
- Labo : FSS, groupe, ASAT / ALAT, P. alc. bili. tot
- Bilan d’extension : PET-CT (ou CT thoraco-abdo, scintigraphie osseuse, IRM cérébrale)
- Fertilité à discuter
Traitement stade IIB-IIIA (sein) :
- 1)
- Chimio pré-op
- OU directement tumorectomie / mastectomie
- 2) Ggl sentinelle si cN0 et < 5 cm, ou curage
Surveillance cancer sein
- Suivi
- Tous les 3M pdt 2 ans
- Tous les 6 mois jusqu’à 6 ans
- Puis 1x/an - Si hormonottt :
- Tests hépatiques 2x/an et cholestérol 1x/an
- Préménopause : vérifier fonction ovarienne 1x/6M - Imagerie
- Mammographie et écho : 1x/an
- Densitométrie osseuse initiale puis / 2 ans : si sous inhibiteur aromatase ou LHRH
- US cardiaque 1x/3M durant ttt trastuzumab +/- pertuzumab ou T-DM1 ou neratinib
Phases folliculaire
- Recrutement
- Sélection
- Dominance
Perte folliculaire
- 6M : 1 mio
- Puberté : 300.000, - 1.000/jour
Âge ménopause précoce
40-50 ans
Follicules croissance basale = indépendant HHG
Follicules primordiaux, primaires et secondaire
Croissance dépendante FSH-LH (lutéale)
- 14j
- Follicules antraux et de Graaf
Durée folliculogenèse
6 mois
Etapes folliculogenèse
- Mise en place pool folliculaire
- Initiation croissance
- Croissance basale
- Croissance terminale dépendante
- Ovulation
Cycle menstruel
- Phase folliculaire : J1 règle, 14-21j
- Phase lutéale : pic LH - J1 règles, 14j
FSH : cibles, sécrétion, actions
- Cibles : c. granulosa
- Sécrétion : pulsatile, longue demi-vie
- Action : forme oestradiol (via androgènes et aromatase), recrutement follicules + croissance et maturation + sélection, déclenchement ovulation
LH : cibles, sécrétion, action
- Cible : thèque interne, un peu granulosa (progestérone)
- Sécrétion : pic pré-ovulation
- Action : forme androgène (DHEA) en partie transformé dans granulosa en oestrogènes, déclenche ovulation, formation et maintien CJ, transformation c. granulosa en c. lutéales, sécrétion progestérone (granulosa), préparation endomètre à la nidation
A quoi servent les inhibines ?
- A : suppression LH phase lutéale —> atrophie CJ
- B : suppression FSH phase folliculaire —> diminue production folliculaire
Préparation endomètre
Phase proliférative (imprégnation oestrogénique) : augmentation progressive du nombre de glandes et vascularisation —> épaississement
Phase sécrétoire (imprégnation progestative) :
- Diminution des mitoses et organisation des glandes
- Diminution de l’apport sanguin et desquamation
Taux maximal oestrogène
36-48h avant ovulation —> feedback positif
Moment d’ovulation / LH
9h après pic LH
Durée corps jaune
- Pas de grossesse : 14j
- Grossesse : 9S (hCG) —> relai par placenta
Durée spanioménorrhée
> 45 jours
Bilan hormonal J3 (cycle menstruel)
- FSH, LH, estradiol, +/- progestérone
- Si altération de la cyclicité : testostérone, delta4 androstenedione, prolactine
- Si suspicion de baisse de la réserve ovarienne : AMH (reflet réserve ovarienne —> permet de décider des doses de stimulation)
Taux normaux FSH
Toujours corrélée à l’estradiol
- N < 12 UI/L
- > 12 UI/l : signe d’insuffisance ovarienne
- Basse : signe d’hypogonadisme hypogonadotrope
LH > FSH ?
En faveur d’un SOPK
Echographie J3 (cycle menstruel)
Compte des follicules antraux = reflet taille stock
Normes réserve ovarienne
N : 5 à 10 par ovaires
> 12 / ovaire : ovaires polykystique
< 6 : baisse de la réserve
Echographie J12 (cycle menstruel)
Follicule dominante : > 14 mm –> évalue jour d’ovulation
Echographie J20 (cycle menstruel)
Témoin ovulation –> Pg > 3 ng/ml
Ménarche
Âge 1ères règles
Aménorrhée primaire
Pas de menstruations au 16ème anniversaire ou 2-3 ans après la thélarche
Volume des saignements
35 mL (pathologique si > 80 ml)
Durée des saignements (cycle)
4 jours (2-7)
Aménorrhée secondaire
Absence de règles pdt > 3 mois consécutifs
Ménorragies
Troubles de la durée des menstruations
Troubles de la quantité du flux sanguin
Hyperménorrhée
Hypoménorrhée
Ménopause
Arrêt définitif des menstruations résultant de la perte de l’activité folliculaire ovarienne.
- > 12 mois d’aménorrhée
- Diagnostic rétrospectif
Périménopause
Période précédant la ménopause, quand apparaissent les signes cliniques et biologiques annonçant la ménopause et l’année qui suit les dernières règles.
Insuffisance ovarienne prématurée
- Âge : < 40 ans
- Aménorrhée > 4M, fluctuant
- Gonadotrophines élevées avec des taux de FSH >20 UI/L
Etapes ménopause
- Préménopause : activité folliculaire normale à abaissée —> compte folliculaire baisse, cycles se raccourcissent, AMH baisse, FSH augmente
- Période d’aménorrhée, cycles irréguliers : dès environ 47 ans
- Aménorrhée prolongée : environ 49 ans
Signes cliniques ménopause
1) Période de troubles du cycle fréquents
2) Signes d’hyper-estrogénie
- Mastodynies
- Prise de poids
- Troubles de l’humeur, nervosité
Signes hypo-estrogénie : bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, sécheresse vaginale, tb sommeil et humeur, atrophie uro-génitale, ostéopénie, risque CV
3) Période de troubles du cycle fréquents
4) Syndrome climatérique (hyper-oestrogénie)
Pathologies dues à hyperostrogénie
Au niveau utérin - Dysménorrhées, syndrome prémenstruel - Fibromyomes - Hyperplasie endométriale : cancer endomètre Au niveau ovarien : kyste fonctionnel ovarien Au niveau mammaire - Mastodynies - Mastopathies bénignes - Cancer du sein
Prise en charge péri-ménopause
- Substitution en progestérone micronisée ou progestatifs : cycle normal, diminue hyper-oestrogénie
- Contraception efficace
Prise en charge ménopause
- Tabac, régime, apports en Ca et vitamine D, activité physique
- Troubles vulvo-vaginaux : estrogènes systémiques / topiques
- THM = ttt des symptômes fonctionnels ou prévention ostéoporose : oestrogènes naturels (transdermiques), progestérone naturelle de manière cyclique (diminue cancer endomètre)
Risque THM
Thrombose (si systémique), infarctus myocarde, cancer du sein, artériel (surtout si en mauvaise santé)
Dépistage cancer du sein
Dès 50 ans, 1x/2ans
Surveillance THM
- Mammographie
- Frottis cervico-utérin (suivi classique)
- Bilan glucido lipidique +/- évaluation cardio-vasculaire
- Surveillance clinique : savoir rechercher les signes d’hypo ou d’hyperestrogénie
