Vignette 12 - Contraception Flashcards
Types de méthodes contraceptives
1) Hormonale
- Oestroprogestative : COC, anneau vaginal, patch
- Progestatif : pilule progestative, injection trimestrielle, implant, DIU, contraception d’urgence
2) Non hormonal : préservatif, DIU, ligature tubaire, vasectomie
Indice de Pearl
Nombre de grossesses accidentelles observées en un temps d’exposition à une méthode contraceptive donné : pour 100 femme-année
Composition COP (Contraceptifs hormonaux Oestro-Progestatifs)
- EE (éthinyloestradiol) ou E2 / valérate d’estradiol / 17ß-oestradiol
- Dose d’éthinylestradiol : < 50 ug = micropilule
Mécanisme action COP
1) Central : inhibition libération gonadotropines hypophysaire —> suppression ovulation
2) Utérin : atrophie de la muqueuse de l’endomètre, anti-nidatoire, contragestif
3) Cervical : mucus épaissit —> bloque spermatozoïdes / germes
Effets progestérone
- Repos complet axe HT-HP après 7j contraception : plus efficace > 12h
- Glaire :
x Hostile au spermatozoïdes 3-4h (Pg oral) et 24h (stérilet Pg / implant)
x Perméable : 27h après le dernier cp contraceptif - Atrophie endométriale
- Anti-minéralocorticoïdes : petit effet diurétique
- Anti-androgéniques : anti-acnéique
Effets oestrogènes
- Stabilisation endomètre : minimise spottings ou saignements plus importants résultant de l’atrophie endométriale (progestatif), évite saignements irréguliers
- Potentialise l’activité progestative (dose P moindre)
- Augmentation de la SHBG (moins d’androgènes circulants)
- Ethyniloestradiol : rétention hydrosodée (RAA)
- Gain pondéral moyen de 500g (H2O)
Métabolisme EE
- Absorption : intestin –> taux max 1-2h
- Métabolisation : foie (CYP450)
- Sécrétion : bile –> urines, féces
- Liaison : 95% albumine
- Demi-vie : 25h
Métabolisme LNG
- Absorption : taux max 1h
- Métabolisme : foie
- Sécrétion : urinaire, fécès
- Demi-vie : 36h
Effets oestro-progestatifs
1) Lipoprotéines
- EE : augmente HDL, diminue LDL
- P : inverse
2) Coagulation : E augmente thrombine et fibrinogène
3) Métabolisme HC : P augmente résistance insuline
4) Lithiase biliaire
CI absolues COP
- Grossesse
- ATCD thrombo-emboliques artériels ou veineux
- Affections vasculaires
- Migraines accompagnées
- Valvulopathies et tb du rythme thrombogènes
- Hyperlipoprotéinémie
- Diabète compliqué de micro ou macroangiopathie
- Lupus avec anticoagulant circulant
- IRC
- Affections hépatiques évolutives
- Tumeurs malignes du sein
- Tumeurs hypophysaires
- Otospongiose
- Saignements d’origine indéterminée
- Tabac : chez la femme de > 35 ans ou > 15 cigarettes
CI relatives COP
- Migraine
- Hypertension
- Chirurgie
- Epilepsie
- Antécédent d’ictère lors de la grossesse
- Diabète
- Maladie vésiculaire
- Anémie falciforme
- Altitude > 4500m > 1semaine
- Obésité
Types de COC (Contraception Orale Combinée) selon schéma
- Monophasique : même quantité
- Multiphasique : variation
- Séquentiel : 21/7, 24/4, 26/2
- Continu 120j : pas d’intérêt particulier d’avoir ses règles sous pilule —> hémorragie de privation possibles
Générations de COC
- COC IIG : 1ère intention
- COC IIIG : si intolérance IIG
- Autres : Belara, Diane, Yasmin (Drospirénone) –> si hyperandrogénie ou rétention hydrosodée
Particularités Drospirénone (Yasmin)
- Anti-minéralocorticoïde et androgénique
- Risque ++ MTEV
Particularités Belara
- Anti-minéralocorticoïde et androgénique
Particularités Zoely / Qlaira
Oestrogènes naturels (pas EE) : valérate d’oestradiol + DNG = progestatif (Qlaira), 17ß-oestradiol + acétate de nomégestrol (Zoely)
Autres méthodes COP
- Nuvaring : EE + étonorgestrel –> 3/4 ou 4/4S, enlever max 4h
- Patch Evra (cutanée, transdermique) : EE + Norelgestromin –> 1x/S pdt 3S, intervalle libre 1S
EI Nuvaring
Vaginites, leucorrhées
Particularité Patch : CI, EI
- CI si > 90kg
- EI : décollage, irritation local, mastodinie et céphalées
- NB : même autres CI que COP
EI oestrogènes
Céphalées Nausées, vomissements Œdèmes Prise de poids Altérations de la peau, p. ex. chloasma
EI progestatifs
Fatigue Labilité de l’humeur Augmentation de l'appétit Effets androgènes (IIème G) Chute des cheveux Baisse de libido (IIIè G)
Autres EI oestro-progest
Tension mammaires, sgnmt intermittents, vertiges…
Avantages COP
- Réduction du nombre de grossesses non-désirées
- Réduction du nombre d’interruptions de grossesses
- Réduction des risques de kystes ovariens fonctionnels
- Réduction de la progression de l’endométriose
- Réduction de GEU et de PID
- Réduction des symptômes du syndrome prémenstruel
- Réduction des symptômes périménopausiques
- Régularisation des saignements
- Diminution du flux menstruel
- Diminution des ménorragies de l’anémie
- Diminution des dysménorrhées
- Diminution de l’acné et de l’hirsutisme
- Diminution des mastodynies et autres pathologies bénignes
- Diminution du risque de fibrome
- Diminution des cancers de l’ovaire, de l’endomètre et du côlon.
Désavantage COP
- Compliance
- Interférence : diarrhées, vomis
- Risque MTEV : génétique (mutation facteur V, déficit prot. C / S et antithrombine), âge…
Types de contraception progestatives (CP)
- Progestative Only Pill (POP)
- Implant Contraceptif Hormonal
- Stérilet hormonal au lévonorgestrel (DIU LNG)
- Injection trimestrielle (DMPA)
Mécanisme CP
- Supprime ovulation
- Epaississement glaire cervicale
Indication CP
- Contraception
- Hyperménorrhée
- Endométriose
Exemples de CP
- Cerazette : désogestrel –> prise continue
- Implanon : étonogestrel (3 ans, 2 ans si surpoids)
- Miréna : DIU + lévonorgestrel (5 ans ou 2 ans si THS)
Ci des CP
- Post partum avec allaitement < 6 semaines
- Accidents thromboemboliques veineux évolutifs (TVP, EP) : ATCD n’est pas une CI par contre !
- Cardiopathie ischémique
- AVC
- Migraines avec aura
- Cancer du sein
- Hépatite virale en évolution
- Cirrhoses décompensées
- Adénomes hépatiques
- Hépatomes malins
Inducteurs enzymatiques
Avantage CP
- Sure et efficace
- Réduit les crise drépanocytaires chez les femmes touchées.
Réduit les dysménorrhées - Aucune augmentation du risque du cancer du sein
- Réduit le risque de GEU et PID
Désavantages CP
- Pas de protection contre : STIs/HIV
- Changement d’appétit et habitudes alimentaires : prise de poids (3kg/an)
- Retour à la fertilité retardé (~ 9-18 mois) : Depo-Provera
- Déminéralisation osseuse réversible : Depo-Provera (>2 ans)
- Limite pondérale pour Implanon < 80 Kg
Minipilule : début, posologie, oubli
Noréthistérone et lévonorgestrel
- Début : 1er j règle –> protection au 15è j de prise
- Posologie : 1x/j, même heure, en continu -
- Oubli : préservatif pdt 14j
EI minipilule
Recrusdescence acné et altération libido, dysphorie dépressive et céphalées rares, 20% aménorrhées +/- oligoménorrhée
Contraception par injection
Préparation sous-cutanée d’acétate de médroxyprogestérone
- Tous les 3M
- NB : possible durant allaitement
EI injection
- Prise de poids
- Déminéralisation osseuse réversible (> 2 ans utilisation)
- Fertilité retardée
- Pas protection IST
EI des CP
- Gain pondéral / changement des habitudes alimentaires 1-2kg/an
- Peu fréquent : céphalées, nausées, ballonement abdominal, changements d’humeur, diminution de la libido
Implant sous cutané
- 3 ans, réversible
- Limite théorique 80kg ou si prise pondérable retrait précoce
Indications implant
Observance (Pearl idéal = Pearl effectif ~±0)
Contre-indication aux oestroprogestatifs
Nulligeste / multipare
Post partum, allaitement
Post IVG / FC méd ou chir immédiat
EI et limites de l’implant
- > 80kg
- Céphalées, prise pondérale, acné, tension mammaire, labilité émotionnelle, spotting, kyste folliculaires
DIU hormonal
Lévonorgestrel
- 5 ans
- Atrophie endomètre, bouchon cervical, menstruations faibles / absentes, moins de PID
Mécanisme DIU cuivre
- Libération cuivre / sels de cuivre : altération muqueuse cervicale et sécrétions endométriales
- Production PG, cytokines, inhibition enzymes endométriales
- Réponse inflammatoire, cytotoxique
- Spermicide
- Effet post-fécondation
Risque DIU cuivre
PID lors de la pose
CI DIU cuivre
- Grossesse avérée ou suspectée
- Anomalies sévères de structure de l’utérus (Xp)
- PID active (pose ≥3 mois après selon OMS)
- Maladie de Wilson ou allergie au cuivre
- Saignements anormaux, non-investigués
- Affections malignes gynécologiques
- Dysménorrhée ou ménorragie : contre-indication relative.
Autres types de contraception et risques
- Préservatif
- Spermicide (nonoxynol-9) : qql min avant rapport –> risque allergique, lésion épithélium vaginal
- Diaphragme : risque léger cystite –> 3h avant rapport max et 3h après rapport
- Ligature des trompes : protection cancer ovarien
- Vasectomie
Contraception d’urgence
1) DIU cuivre : 5j post RS
2) Pilule du lendemain :
- Norlevo : LNG, 1x, 72h-5j post RS
- Ellaone : 1x/cycle –> interaction CO prise en parallèle
Mode d’action Norlevo
Inhibition de l’ovulation par retard du pic LH
Dysfonctionnement du corps jaune
CI Norlevo
Grossesse, porphyrie
Etapes puberté
- Télarche (développement des seins)
- Pubarche (la pilosité pubienne)
- Adrénarche (la pilosité axillaire)
- Ménarche (premières règles)
