Donnez quelques informations sur le contexte épidémiologique des varicelles et du zona.
- maladie éruptive la + contagieuse
- entre 1-14 ans (pic: 5-9ans)
- augmentation de l’âge moyen et des formes graves + mortalité
_risque de pneumopathie varicelleuse chez l’adulte >50 - VIH n’aggrave pas le pronostic mais favorise des évolutions prolongées
- varicelles des immunodéprimés sont + graves et + fréquentes
- incidence du zona augmente après 50 ans jusqu’à un maximum à 75 ans (1,4/100/a; 20%)
- zona chez l’adulte jeune doit faire rechercher une infection VIH
Décrivez la physiopathologie des varicelles.
- contamination respiratoire
- incubation 14 jours -> dissémination par voie hématogène
- réplication dans kératinocytes (ballonisation) -> vésicules intraépidermiques
- anticorps apparaissent le 5e jour (max: 20e jour) -> maladie immunisante
_système immunitaire cellulaire + interféron limitent l’infection (immunodéficit: formes graves avec atteinte hépatique, pulmonale, du système nerveux central) - persistence des virus dans les ganglions sensitifs des nerfs rachidiens et crâniens
Décrivez la physiopathologie du zona.
- récurrence: modification de la pathogénicité virale ou de l’immunité cellulaire (vieillissement du système immunitaire favorise les zona chez les vieux)
- varicelles survenant in utero ont un faible pouvoir immunisant (bébé est encore protégé par les ac maternels) -> zona chez l’enfant
- zona peut contaminer une personne non-immunisée
- zona ne survient qu’une fois dans la vie!
Décrivez la forme typique bénigne des varicelles.
- âge typique: enfant scolaire
- signes d’accompagnement: fébricule (38-38,5°C), malaise général
- lésions typiques:
__macules rosées (nombre variable)
__vésicule en goutte de rosée
__lendemain: liquide trouble
__3 jours: vésicule se dessèche, forme une croûte
__1 semaine: croûte tombe laissant une tache hypopigmentée transitoire, parfois cicatrice atrophique
__muqueuses buccale + génitale: érosions arrondies, qq mm, bien séparées - plusieurs poussées de vésicules, donc lésions d’âges différents
- topographie: début au cuir chevelu (nuque) -> tronc + muqueuses -> membres (pas palmo-plantaire) -> visage
- contage 14 j auparavant
- > évolution rapidement favorable
Décrivez les différentes formes compliquées ou graves des varicelles. (I)
Surinfection cutanée
- chez l’enfant; S. aureus ou streptocoque
- impétiginisation: croûtes mélicériques se superposant à l’éruption
- surinfections graves
__SSSS (épidermolyse staphylococcique): éruption scarlatiniforme puis desquamative
__dermo-hypodermite ou fasciite nécrosante streptococcique: PEC médicochirurgicale en urgence
__disséminations bactériennes: septicémie, arthralgies
Pneumopathie varicelleuse
Manifestations neurologiques
Formes profuses et graves
Décrivez les différentes formes compliquées ou graves des varicelles. (II)
Pneumopathie varicelleuse
- adulte; 5 %
- 1- 6 jours après l’éruption
- toux + dyspnée + hémoptyses + fièvre + détresse respiratoire aigue
- radio: opacités macro- et micronodulaires multiples
- cause de 30 % des morts des adultes dues aux varicelles
- facteurs de risque et de gravité: tabac, grossesse
- peut aussi compliquer une varicelle néonatale et chez le petit nourrisson (principale cause des decès avant 6 mois
Décrivez les différentes formes compliquées ou graves des varicelles. (III)
Manifestations neurologiques
- convulsions dues à l’hyperthermie chez l’enfant
- ataxie cérébelleuse régressive sans séquelles, encéphalite, méningite lymphoytaire, myélite, polyradiculonévrite touchent surtout l’immunodéprimé mais peuvent survenir chez l’immunocompétent (surtout adulte et nouveau-né)
- syndrome de Reye: encéphalopathie (mortelle dans 80%) + stéatose hépatique (ou polyviscérale) -> exceptionnel chez l’enfant ayant pris de l’aspirine
Décrivez les différentes formes compliquées ou graves des varicelles. (IV)
Formes profuses et graves
- éruption peut être profuse, nécrotique, hémorragique et accompagnée par des signes généraux graves
-chez l’immunocompétent
__complications pulmonaires, adultes > enfants, rares: 5%
-chez l’immunodéprimé
__risque des formes graves, ulcéro-hémorragiques, profuses, compliquées par atteinte viscérale (not. pulmonaire)
__surtout patients traités par immunosuppresseurs (greffes de moelle osseuses, transplantations d’organe, lymphoprolifération maligne)
__risque existe aussi chez patients recevant une corticothérapie générale
__VIH favorise plutôt les formes chroniques et atypiques
-chez la femme enceinte
__risque de contaminer l’enfant: 5-7/10.000 grossesses
__primo-infection aux varicelles
—–avant la 20e semaine: risque de foetopathie varicelleuse (surtout entre 13-20semaines): atteintes neurologiqes, lésions ophtalmologiques, musculo-squelettiques graves, mort in utero (surveillance dans un centre de diagnostic anténatal)
—–après la 20e semaine: danger moindre; risque de faire une varicelle in utero + susceptibilité pour un zona au cours des premiers mois de la vie
—–5j avant ou 2j après l’accouchement: risque des varicelles néonatales
-varicelle néonatale
__grave
__septicémie varicelleuse: atteinte multiviscérale (++ pulmonaire et neurologique)
__mortalité 30 %
Donnez les arguments cliniques du diagnostic d’un zona. (I)
Lésions vésiculeuses
- placard érythémateux -> vésicules à liquide claire sur fond érythémateux en bouquets
__se flétrissent et se dessèchent en 2-3j -> croûteuses ou érosives; croûtes tombent 10j après
__cicatrices atrophiques ou hypochromiques
Caractère unilatéral et métamérique
Douleurs radiculaires
Topographie
Signes d’accompagnement
Donnez les arguments cliniques du diagnostic d’un zona. (II)
Lésions vésiculeuses
Caractère unilatéral et métamérique
- peut apporter un argument décisif lors de lésions discrètes ou atypiques
Douleurs radiculaires
- unilatérales, de type brûlure ou coup de poignard
- peuvent précéder les lésions de 3-4j
- accompagnent l’éruption et disparaissent avec guérison
- algies post-zostériennes apparaissent plus tard ou persistent (surtout chez le sujet âgé): intenses et prolongées
Topographie
Signes d’accompagnement
Donnez les arguments clinique du diagnostic d’un zona. (III)
Lésions vésiculeuses
Caractère unilatéral et métamérique
Douleurs radiculaires
Topographie
- n’importe où mais le + souvent les ganglion rachidiens
__zona intercostal + zona dorsolombaire = 50 %
- ganglions crâniens: surtout le ganglion der Gasser (éruptions dans les térritoires du trijumeau)
- zona ophtalmique: nerf ophtalmique de Willis (V1)
__risque si éruption narinaire et de la cloison - ganglion géniculé: nerf de Wrisberg (branche sensitive du faciale) -> éruption dans la zone de Ramsay-Hunt (conduit auditif externe + conque) avec adp prétragiennes, otalgie, anesthésie des 2/3 antérieures de l’hémilangue, paralysie faciale, trouble cochéo-vestibulaires
Signes d’accompagnement
- syndrome infectieux discret: 38-38,5°C
- adp dans le térritoire de l’éruption
Décrivez les formes graves et compliquées d’un zona. (I)
Chez l’immunodéprimé
- éruption ulcéro-hémorragique, nécrosante
- exceptionnellement bilatéral ou étagé (plusieurs métamères)
- zona généralisé: éruption zoniforme dans un métamère + vésicules varicelliformes disseminées sur tout le corps
- formes graves: complications viscérales, hépatiques, encéphaliques, pulmonaires
Chez le sujet âgé
Décrivez les formes graves et compliquées d’un zona. (II)
Chez l’immunodéprimé
Chez le sujet âgé
- atteinte oculaire + fréquent > 50 ans
__uvéite antérieure et atteinte cornéenne les + fréquents
__kératites précoces: superficielles et régressives
__kératites stromale et neurotrophiques -> anesthésie cornéenne: durables
__uvéite lentement régressive
__atteinte des paupière, de la conjonctive, de la sclère, de l’épisclère, de la rétine possibles
__avis spé nécessaire (perte de fonctionnement de l’oeil possible!)
- algies post-zostériennes
__prévalence de 50% à 50 ans, 70% à > 70 ans
Quels sont les diagnostics différentiels d’une varicelle et d’un zona?
- varicelle
__début: prurigo vésiculo-bulleux
__impétiginisation: impétigo primitif - zona
__formes étendues: herpès simplex
__zona peu vésiculeux: eczéma
__zonas du visage: érysipèle (stade érythémato-oedémateux)
Est-ce qu’on pratique un diagnostic biologique pour la varicelle ou le zona?
- oui pour les formes atypiques ou importantes (immunodéprimé, femme enceinte)
__prélèvement du liquide vésiculeux pour culture ou immunofluorescence
__PCR peut détecter des faibles quantités d’ADN dans le liquide ou les cellules mononucléées
Comment est-ce qu’on traite une varicelle bénigne de l’enfant?
- douches uni-/biquotidiennes avec un savon dermatologique non détergant (éviter pommades, talc…)
- badigeons de chlorhexidine pour prévenir une surinfection
- ongles courts pour prévenir une surinfection et limiter les lésions de grattage
- si fièvre: paracétamol (JAMAIS aspirine/AINS)
- si prurit: anti-H1 sédatifs (ATARAX, POLARAMINE..)
- si surinfection cutanée: antibiothérapie PO antistaphylococcique et antistreptococcique (macrolides)
- éviction des collectivités jusque l’absence d’une nouvelle apparition de vésicules
Comment est-ce qu’on traite une varicelle grave ou compliquée?
aciclovir IV
- > femme enceinte dans les 8 - 10 jours avant l’accouchement (prévention de la foetopathie n’est pas prouvée: contamination par virémie possible avant qu’il y aient des éruptions)
- > varicelle du nouveau-né
- > nouveau-né avant toute éruption si varicelles de la mère 5j avant ou 2j après l’accouchement
- > immunodéprimés
- > varicelle grave de l’enfant < 1 an
- > varicelle compliquée (not. pneumopathie varicelleuse)
Donnez des informations sur la vaccination contre les varicelles.
- 2 vaccins disponibles, efficacité de 65-100%
- pas recommandées pour tous les enfants, mais aux gens sans ATCD de varicelle et avec un risque d’attraper des varicelles
- contre-indiquée chez la femme enceinte et chez le sujet avec un immunodéficit important
Comment est-ce qu’on traite un zona localement?
- de la même facon qu’une varicelle
Est-ce qu’on utilise un traitement antiviral systémique en cas de zona?
- pour les immunocompétents < 50 ans sans atteinte oculaire de forme modérée, on n’utilise pas d’antiviraux systémiques
- pour les autres: préscription avant 72h d’éruption
_immunocompétents
___zona ophtalmique: valaciclovir (ZELITREX) PO 1g 3x/j pour 7 j
___sujet > 50 ans (prévention des algies post-zostériennes): valaciclovir (ZELITREX) PO 1g 3x/j pour 7 j
_immunodéprimés
__aciclovir IV 10mg/kg/8h (adulte) // 500mg/m²/8h (enfant) pour > 7 - 10 j
__ttt immunosuppresseur ne doit pas être modifié
Est-ce qu’il y a des traitements spécifiques pour le zona ophtalmique?
- ttt antiviral PO
- evtl pommade ophtalmologique à l’aciclovir
- evtl corticoides locaux pour kératites immunologiques et uvéites antérieures
Comment est-ce qu’on traite les douleurs associées à un zona?
Phase aigue
- antalgiques de classe II (paracétamol-codéine) répartis sur le nycthémère
- si besoin: morphine (sulfate pour adulte, chlorhydrate pour sujet âgé)
Algies post-zostériennes
- amitriptyline 12,5-75mg/j chez l’adulte
- carbamazépine (TEGRETOL) 400-1200mg/J hors AMM
- gabapentine (NEURONTIN) 900-3600mg/j
- anesthésiques locaux type emplâtre de lidocaine (VERSATIS) sans dépasser 12h/j
-
Gale - Ectoparasitoses8
-
Pédiculoses - Ectoparasitoses5
-
Purpura17
-
Prurit8
-
Ulcère de jambe27
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Infections cutanéo-muqueuses mycosiques - Candida albicans25
-
Infections cutanéo-muqueses bactériennes33
-
Infections cutanéo-muqueuses mycosiques - Dermatophytes20
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Toxidermies13
-
Herpès cutané et muqueux23
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Varicelle et zona22
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Lupus érythémateux disséminé45
-
Angiomes cutanés33
-
Dermatoses bulleuses auto-immunes31
-
Acrosyndromes26
-
Sarcoidose12
