Ulcère de jambe Flashcards
Donnez une définition et le contexte épidémiologique d’un ulcère de jambe.
Plaie chronique qui ne cicatrise pas en évolution depuis >1mois
Complication d’une maladie vasculaire ancienne ou grave
Prévalence augmente avec l’âge: 1% de 60-70
2-5% pour >80ans 👵🏼
Ulcère veineux sex-ratio 🙋🏼♂️1:1,6💁🏼
Quelle est la physiopathologie d’un ulcère veineux et comment conduit-elle à une ulcération?
Hypertension veineuse ambulatoire due à
- reflux dans les veines superficielles, perforantes (incompétence valvulaire superficielle et varices)
- reflux dans les veines profondes / obstruction des veines profondes (post-thrombotiques)
- déficience de la pompe musculaire du mollet
- > souffrance microcirculatoire et tissulaire: peau fragilisée-> microtraumatismes peuvent conduire à un ulcère
Quelle est la physiopathologie d’un ulcère mixte à prédominance veineuse?
Ulcère de mécanisme veineux accompagné par une AOMI
Physiopathologie de la microangiopathie veineuse
- capillaires cutanés dilatés et raréfiés
- destruction capillaire (adhésion et activation des leucocytes: radicales libres et enzyme toxiques)
- manchon fibrine gênant la diffusion de l’oxygène
- piégeage des facteurs de croissance 🕳
- dilatation capillaire avec fuite capillaire et œdème
- microangiopathie lymphangique par surcharge secondaire à la fuite capillaire
Quelle est la physiopathologie d’un ulcère artériel?
Lésions cutanées directement en rapport avec l’ischémie par défaut de perfusion artérielle
Décrivez la peau péri-ulcéreuse
..en cas d’artériopathie.
..en cas d’insuffisance veineuse.
- peau luisante et dépilée baisse de la température cutanée pâleur à la surélévation du pied cyanose de déclivité allongement du temps de recoloration pulpaire
-eczéma variqueux: plaques érythémato-squameuses prurigineuses, surtout dans la région malléolaire interne
-lésions de capillarite:
__Dermatite ocre: placards malléolaires internes ou des faces tibiaux antérieures (d’abord rouge violacées puis ocres (dépôts d’hémosidérine))
__atrophie blanche (=obstruction des petits vaisseaux dermiques) souvent douloureuse et tendance à l’ulcération
__capillarites hypertrophiques: chevelus capillaires malléolaires ou du dos du pied
-lésions d’hypodermite
__hypodermite aiguë/subaiguë: grosse jambe rouge douloureuse, non fébrile
__lipodermatosclérose: peau scléreuse souvent pigmentée, mollets durs, impossible à pincer
Comment pose-t-on le diagnostic d’un ulcère?
-Examen clinique
__ ulcère
__ peau péri-ulcéreuse
-Examen vasculaire
__interrogatoire
__examen clinique
- Évaluation du degré de handicap locomoteur
- > fort -> moins de chances de succès thérapeutique
Quelles sont les étiologies probables d’un ulcère?
Causes vasculaires
- artériel
- veineux
- mixte artériel et veineux
- angiodermite nécrotique
- vasculites ou atteintes cutanéo-systémiques
Causes non-vasculaires
- pyoderma gangrenosum
- infection
- carcinome
- cause hématologique
- iatrogène
- pathomimie
Quels sont les caractéristiques d’un ulcère veineux?
- Épidémiologie
- Clinique de l’ulcère
- Examen clinique
- Physiopathologies
- Echo-Doppler veineux
Femme 💁🏼, >50 ans
Ulcère unique grand, moyennement douloureux, périmalléolaire jusqu’au 1/3 inférieur du mollet
Varices, lésions de la peau périulcéreuse, œdème
Syndrome de reflux superficiel
Syndrome de reflux profond (post-thrombotique)
Syndrome obstructif profond
Compléter l’écho-Doppler par IPS (Index de pression systolique)
- 0,9-1,3 = ulcère veineux pur
- 0,7-0,9 = ulcère mixte à prédominance veineuse
Quels sont les caractéristiques d’un ulcère artériel?
Epidemiologie
Facteurs de risque
Forme clinique de l’ulcère
Examen clinique
Echo-Doppler
Examens complémentaires
Quand est-ce qu’il faut hospitaliser un patient?
Homme 🙋🏼♂️ >50 ans
Dyslipidémie, tabac, HTA, diabète, obésité
Ulcère souvent multiples à emporte-pièce, creusant, topographie suspendue ou distale
Peau périulcéreuse lisse, dépilée, froide
Abolition des pouls périphériques
Douleur intense
Permet de mesurer la baisse de l’IPS = pression tibiale postérieure/pression humérale (normal 1-1,3)
Recherche d’un anévrisme de l’aorte abdominale (source d’emboles vasculaires)
Angiographie
Mesure de la PO2 transcutanée (oxygénisation) décision d’une amputation
Ischémie critique (PAS <50mmHg à la cheville, <30mmHg au gros orteil) -> HOSPIT
Quand est-ce qu’on doit compléter l’échographie veineuse (+IPS) avec un écho-Doppler artériel devant un ulcère mixte?
Abolition des pouls périphériques
Signes cliniques de l’AOMI
IPS <0,9 (mixte avec prédominance veineuse si entre 0,7 et 0,9) ou IPS >1,3 (artères incompressibles (souvent en cas de diabète))
Angiodermite nécrotique
- définition
- épidémiologie
- caractères de l’ulcère
- examens complémentaires
Infarctus cutané secondaire à une occlusion artériolaire (artériolosclérose des vaisseaux de la peau)
Femme 💁🏼 >60ans ; HTA et parfois diabète
Douleurs importantes et insomniantes
Localisé à la face antéro-externe de la jambe
Début par une plaque purpurique/livedoïde extensive, évoluant rapidement vers une nécrose + ulcérations superficielles en carte de géographie (irréguliers)
Grands axes vasculaires normales
Élimination d’une affection vasculaire inflammatoire
Qu’est-ce que sont les ulcères des vasculites ou des autres atteintes cutanéo-systémiques?
Rares
Poussées de vasculite de la polyarthrite rhumatoïde, Wegener, périartérite noueuse, LES surtout en association à des anticoagulants circulant ou à un syndrome APL
Embolies de cholestérol ou des cryoglobulinémies
Quand est-ce qu’on doit penser à une cause non-vasculaire d’un ulcère de jambe?
-examens artériels et veineux normaux
- évolution ulcérante rapide
- siège atypique
- anomalie du fond, des bords, de la périphérie
- pas d’amélioration après 2-3mois de ttt
Quelles sont les causes possibles d’un ulcère de jambe non-vasculaire?
- Infections (mycobactériose, TBC, parasitose, mycose profonde)
- Carcinomes (ulcère en transformation vers un CE ou tumeur ulcérée)
- Pyoderma gangrenosum (douloureux, extension rapide, clapiers purulents entourés d’un bourrelet périphérique || souvent associé à une hémopathie ou une maladie inflammatoire du tube digestif)
- hématologique (syndromes myéloprolifératifs ou dysglobulinémies avec ulcères superficiels et nécrotiques; anémie hémolytique congénitale avec ulcères chez sujet jeune)
- iatrogène (p.e. hydroxurée; cicatrise lentement après arrêt)
- pathomimie (diagnostic d’élimination devant ulcère inhabituel et rebelle au ttt, PEC psychiatrique)
Quels sont les diagnostics différentiels à évoquer?
Mal perforant plantaire
_ulcération d’origine neurologique
_+fréquent chez l’homme
_localisé aux points de pression (talon..)
_souvent indolore
_début par une hyperkératose qui d’ulcère-> surface souvent à peine visible à cause de la périphérie hyperkeratosique
_causes: diabète, neuropathies sensitives familiales (M. Thévenard, acropathies ulcéro-mutilantes) ou acquises (éthylisme..), anomalies médullaires traumatiques ou non (Spina bifida)
Ulcérations tumorales
_CE, CBC, lymphomes, mélanomes (-)
