Ulcère de jambe Flashcards
Donnez une définition et le contexte épidémiologique d’un ulcère de jambe.
Plaie chronique qui ne cicatrise pas en évolution depuis >1mois
Complication d’une maladie vasculaire ancienne ou grave
Prévalence augmente avec l’âge: 1% de 60-70
2-5% pour >80ans 👵🏼
Ulcère veineux sex-ratio 🙋🏼♂️1:1,6💁🏼
Quelle est la physiopathologie d’un ulcère veineux et comment conduit-elle à une ulcération?
Hypertension veineuse ambulatoire due à
- reflux dans les veines superficielles, perforantes (incompétence valvulaire superficielle et varices)
- reflux dans les veines profondes / obstruction des veines profondes (post-thrombotiques)
- déficience de la pompe musculaire du mollet
- > souffrance microcirculatoire et tissulaire: peau fragilisée-> microtraumatismes peuvent conduire à un ulcère
Quelle est la physiopathologie d’un ulcère mixte à prédominance veineuse?
Ulcère de mécanisme veineux accompagné par une AOMI
Physiopathologie de la microangiopathie veineuse
- capillaires cutanés dilatés et raréfiés
- destruction capillaire (adhésion et activation des leucocytes: radicales libres et enzyme toxiques)
- manchon fibrine gênant la diffusion de l’oxygène
- piégeage des facteurs de croissance 🕳
- dilatation capillaire avec fuite capillaire et œdème
- microangiopathie lymphangique par surcharge secondaire à la fuite capillaire
Quelle est la physiopathologie d’un ulcère artériel?
Lésions cutanées directement en rapport avec l’ischémie par défaut de perfusion artérielle
Décrivez la peau péri-ulcéreuse
..en cas d’artériopathie.
..en cas d’insuffisance veineuse.
- peau luisante et dépilée baisse de la température cutanée pâleur à la surélévation du pied cyanose de déclivité allongement du temps de recoloration pulpaire
-eczéma variqueux: plaques érythémato-squameuses prurigineuses, surtout dans la région malléolaire interne
-lésions de capillarite:
__Dermatite ocre: placards malléolaires internes ou des faces tibiaux antérieures (d’abord rouge violacées puis ocres (dépôts d’hémosidérine))
__atrophie blanche (=obstruction des petits vaisseaux dermiques) souvent douloureuse et tendance à l’ulcération
__capillarites hypertrophiques: chevelus capillaires malléolaires ou du dos du pied
-lésions d’hypodermite
__hypodermite aiguë/subaiguë: grosse jambe rouge douloureuse, non fébrile
__lipodermatosclérose: peau scléreuse souvent pigmentée, mollets durs, impossible à pincer
Comment pose-t-on le diagnostic d’un ulcère?
-Examen clinique
__ ulcère
__ peau péri-ulcéreuse
-Examen vasculaire
__interrogatoire
__examen clinique
- Évaluation du degré de handicap locomoteur
- > fort -> moins de chances de succès thérapeutique
Quelles sont les étiologies probables d’un ulcère?
Causes vasculaires
- artériel
- veineux
- mixte artériel et veineux
- angiodermite nécrotique
- vasculites ou atteintes cutanéo-systémiques
Causes non-vasculaires
- pyoderma gangrenosum
- infection
- carcinome
- cause hématologique
- iatrogène
- pathomimie
Quels sont les caractéristiques d’un ulcère veineux?
- Épidémiologie
- Clinique de l’ulcère
- Examen clinique
- Physiopathologies
- Echo-Doppler veineux
Femme 💁🏼, >50 ans
Ulcère unique grand, moyennement douloureux, périmalléolaire jusqu’au 1/3 inférieur du mollet
Varices, lésions de la peau périulcéreuse, œdème
Syndrome de reflux superficiel
Syndrome de reflux profond (post-thrombotique)
Syndrome obstructif profond
Compléter l’écho-Doppler par IPS (Index de pression systolique)
- 0,9-1,3 = ulcère veineux pur
- 0,7-0,9 = ulcère mixte à prédominance veineuse
Quels sont les caractéristiques d’un ulcère artériel?
Epidemiologie
Facteurs de risque
Forme clinique de l’ulcère
Examen clinique
Echo-Doppler
Examens complémentaires
Quand est-ce qu’il faut hospitaliser un patient?
Homme 🙋🏼♂️ >50 ans
Dyslipidémie, tabac, HTA, diabète, obésité
Ulcère souvent multiples à emporte-pièce, creusant, topographie suspendue ou distale
Peau périulcéreuse lisse, dépilée, froide
Abolition des pouls périphériques
Douleur intense
Permet de mesurer la baisse de l’IPS = pression tibiale postérieure/pression humérale (normal 1-1,3)
Recherche d’un anévrisme de l’aorte abdominale (source d’emboles vasculaires)
Angiographie
Mesure de la PO2 transcutanée (oxygénisation) décision d’une amputation
Ischémie critique (PAS <50mmHg à la cheville, <30mmHg au gros orteil) -> HOSPIT
Quand est-ce qu’on doit compléter l’échographie veineuse (+IPS) avec un écho-Doppler artériel devant un ulcère mixte?
Abolition des pouls périphériques
Signes cliniques de l’AOMI
IPS <0,9 (mixte avec prédominance veineuse si entre 0,7 et 0,9) ou IPS >1,3 (artères incompressibles (souvent en cas de diabète))
Angiodermite nécrotique
- définition
- épidémiologie
- caractères de l’ulcère
- examens complémentaires
Infarctus cutané secondaire à une occlusion artériolaire (artériolosclérose des vaisseaux de la peau)
Femme 💁🏼 >60ans ; HTA et parfois diabète
Douleurs importantes et insomniantes
Localisé à la face antéro-externe de la jambe
Début par une plaque purpurique/livedoïde extensive, évoluant rapidement vers une nécrose + ulcérations superficielles en carte de géographie (irréguliers)
Grands axes vasculaires normales
Élimination d’une affection vasculaire inflammatoire
Qu’est-ce que sont les ulcères des vasculites ou des autres atteintes cutanéo-systémiques?
Rares
Poussées de vasculite de la polyarthrite rhumatoïde, Wegener, périartérite noueuse, LES surtout en association à des anticoagulants circulant ou à un syndrome APL
Embolies de cholestérol ou des cryoglobulinémies
Quand est-ce qu’on doit penser à une cause non-vasculaire d’un ulcère de jambe?
-examens artériels et veineux normaux
- évolution ulcérante rapide
- siège atypique
- anomalie du fond, des bords, de la périphérie
- pas d’amélioration après 2-3mois de ttt
Quelles sont les causes possibles d’un ulcère de jambe non-vasculaire?
- Infections (mycobactériose, TBC, parasitose, mycose profonde)
- Carcinomes (ulcère en transformation vers un CE ou tumeur ulcérée)
- Pyoderma gangrenosum (douloureux, extension rapide, clapiers purulents entourés d’un bourrelet périphérique || souvent associé à une hémopathie ou une maladie inflammatoire du tube digestif)
- hématologique (syndromes myéloprolifératifs ou dysglobulinémies avec ulcères superficiels et nécrotiques; anémie hémolytique congénitale avec ulcères chez sujet jeune)
- iatrogène (p.e. hydroxurée; cicatrise lentement après arrêt)
- pathomimie (diagnostic d’élimination devant ulcère inhabituel et rebelle au ttt, PEC psychiatrique)
Quels sont les diagnostics différentiels à évoquer?
Mal perforant plantaire
_ulcération d’origine neurologique
_+fréquent chez l’homme
_localisé aux points de pression (talon..)
_souvent indolore
_début par une hyperkératose qui d’ulcère-> surface souvent à peine visible à cause de la périphérie hyperkeratosique
_causes: diabète, neuropathies sensitives familiales (M. Thévenard, acropathies ulcéro-mutilantes) ou acquises (éthylisme..), anomalies médullaires traumatiques ou non (Spina bifida)
Ulcérations tumorales
_CE, CBC, lymphomes, mélanomes (-)
Quel est le pronostic
…d’un ulcère variqueux?
…d’un ulcère post-thrombotique?
…d’un ulcère artériel?
Quand est-ce qu’on pense à une amputation?
- évolution favorable, cicatrisation en 3-6mois lorsque ttt étiologique et local ; risque de récidive et de le passage à la chronicité
- difficulté d’un ttt étiologique, souvent rebelle: lésions périulcéreuses importantes, perturbations hémodynamiques
- si ttt étiologique possible, la cicatrisation est possible
Après événement ischémique aigu ou des ulcères évolués: amputation (devant le niveau de la douleur, le risque septique (gangrène gazeuse) et les risques de décompensation viscérale)
Quelles sont les complications d’un ulcère?
- dermatites de contact
___à cause du grand nombre de produits topiques utilisés -> érythème vésiculeux prurigineux limité à la zone d’application
Diagnostic étiologique: tests épicutanés
DD avec dermatite de stase peut être difficile (intrication fréquente)
___surinfection microbienne
Colonisation microbienne de l’ulcère n’est pas pathologique!
MAIS l’ulcère peut être la porte d’entrée des Infections cutanées patentes
-fièvre
-augmentation de la douleur locale
-inflammation des bords (pas spécifique)
-lymphangite
–> erysipèle, fasciite nécrosante, tétanos, gangrène gazeuse si ulcère artériel
___lésions ostéoarticulaires
Fréquentes!
- périostite -> ostéoperiostite -> ankylose de la cheville
Positions antalgiques (origine d’attitude vicieuse) souvent difficile à corriger
___hémorragie
Ulcères veineux
Facile à contrôler par une compression prolongée
\_\_\_carcinome épidermoïde Rare - chronicité - apparition des douleurs - hémorragie locale - bourgeonnement excessif BC pour le diagnostic
Quel est le traitement étiologique d’un ulcère veineux?
- Compression (haut niveau (30-40mmHg à la cheville) si IPS entre 0,8-1,3) -> compressions multicouches
- Chirurgie (insuffisances veineuses superficielles sans obstruction et reflux profond) - recours aux greffes en pastilles ou en filet si grand ulcère (>1cm) ou résistant aux ttt depuis >6mois
- Physiotherapie (rééducation de la marche + rémobilisation de l’articulation tibio-tarsienne)
- Veinotoniques (agissent sur symptômes)
- Crénothérapie (ttt d’appoint)
Insuffisance veineuse profonde: compression
Quel est le traitement étiologique d’un ulcère mixte à prédominance veineuse?
PEC de l’AOMI
Adapter la compression (diminuer la pression sous 30mmHg et utiliser des bandes à étirement court)
Quel est le traitement étiologique d’un ulcère artériel?
Traitement médical
-vasodilatateurs + analogues de la prostacycline
(Prostacycline si ischémie avec CI chirurgicale)
Traitement chirurgical
- désobstruction, pontage, sympathectomie
Quel est le traitement étiologique d’une angiodermite nécrotique?
Ttt de la douleur et des facteurs de risque associés
-> greffes cutanées précoces aident à la cicatrisation + ont une action antalgique
Quel est le traitement général d’un ulcère?
- Vaccination antitétanique
- Ttt antalgique
- Hygiène de vie
- Ttt des facteurs de risque et/ou de comorbidités
- Prise en compte le contexte social/gériatrique
Quel est le traitement local de l’ulcère en phase de détersion?
Nettoyage (bains/toilettages) pour enlever le débris cellulaire et croûteux (mécanique: bistouri, curette, ciseaux)
-> éventuellement anesthésique topique (EMLA) ou gazeuse (MEOPA) ou même anesthésie locorégionale
Topiques: alginates et hydrogels (appliqués pour 48-72h) selon suintement et en absence d’une infection patente
Quel est le traitement local d’un ulcère en phase de bourgeonnement?
- pansements gras
- hydrocellulaires/hydrofibres/hydrocolloïdes (<7j; favorisent le bourgeonnement avec leurs membranes semi-perméable: humidité, pH, oxygenisation optimaux)
- alginates de calcium (+ activité hémostatique)
Quel est le traitement local d’un ulcère en phase de réépithélisation?
Mêmes produits qu’en stade bourgeonnant
Greffes en pastilles ou en résille (antalgique et raccourcissent la durée de cicatrisation) surtout si ulcère >10cm^2 et/ou résistant aux ttt pour >6 mois
Quel est le traitement local de la peau périulcéreuse?
Contention peut éviter l’aggravation de la dermatite ocre
Dermocorticoïdes et éviction de l’allergène en cas d’eczéma de contact
Désinfection et antibiothérapie générale en cas d’érysipèle
Comment peut-on prévenir un ulcère ou une récidive?
Ulcère
-Prévention de la maladie post-thrombotique:
ttt correct des thromboses
reconnaissance des sujets à risque et des situations à risque
-ttt des varices à un stade précoce
Récidive
-chirurgie de l’insuffisance veineuse superficielle
-contention de classe 2 (si chirurgie) ou 3 (si pas de chirurgie)
