Herpès cutané et muqueux

Question 1

Donnez quelques informations sur le contexte épidémiologique des infections à herpès virus:

• fréquence
• formes/germes
• facteurs de risque

Answer 1

• virus à ADN
  __HSV1: partie supérieure, 20 % des herpès génitaux recurrents, 50 % des herpès génitaux primo-infectés
  __HSV2: partie inférieure, prévalence augmente (15-30% de la pop générale, 50% des hétérosexuels ayant une IST, 70 % des homosexuels)
• infection à herpès est la 1ere cause d’érosion/ulcération génitale dans les pays industrialisés
• sexe féminin
• début de la vie sexuelle précoce
• ATCD d’une IST
• nombre des partenaires sexuels
• infection VIH
• niveau socio-économique bas

Question 2

Décrivez la primo-infection herpétique.

Answer 2

• contact direct muqueux ou cutanéo-muqueux
• virus entre par une brèche cutanéo-muqueux et se multiple dans les cellules épithéliales
  __cheminement dans le nerf sensitif jusqu’au ganglion nerveux où il reste latent et peu accessible
  __excrétion virale dans la primo-infection ~ 8 jours pouvant se prolonger à 20 jours
• primo-infection génitale
  _souvent méconnue ou asymptomatique
  _survient 1 semaine après le contact
  _plus symptomatique chez la femme

Question 3

Décrivez la réactivation herpétique.

Answer 3

• récurrence: expression clinique d’une réactivation chez un patient préalablement infecté par le même type viral
• excrétion virale: détection asymptomatique d’HSV
• différentes influences qui rompent la latence: virus vient par voie axonale pour donner des lésions bien limitées à l’endroit de la primo-infection
  __durée d’excretion virale 2 - 4 jours
  __fréquence des récurrencees d’herpès génitale est plus élevé pour HSV 2
  __fréquence dépend de la qualité des défenses immunitaires cellulaires (UV inhibent les fonctions immunitaires cellulaires)

Question 4

Décrivez l’infection initiale non primare d’une infection herpétique.

Answer 4

• 1er contact infectant d’un sujet infecté aves l’autre type viral
  __symptômes en général moins sévère

Question 5

Décrivez la transmission mère-enfant d’une infection herpétique.

Answer 5

• grave (risque de mortalité et de sequelles neuro-sensorielles élevé)
• 3/100.000/an (20 cas)
• 2/3 dues à HSV 2
• risque élevé en cas de prématurité
• infection de 3 mécanismes possible
  __in utero
  __à l’accouchement
  __postnatale par contact avec l’entourage

Question 6

Quelles sont les formes de la primo-infection herpétique? (I)

Answer 6

Formes inapparantes
- plupart des cas

Primo-infection buccale (gingivo-stomatite herpétique aigue) -> HSV 1

Primo-infection génitale -> HSV 2 > HSV 1

Autres formes symptomatiqes

Formes graves

Question 7

Quelles sont les formes de la primo-infection herpétique? (II)

Answer 7

Primo-infection buccale
- enfant > 6 mois (ac maternels disparus)
- après incubation de 3 - 6 jours
__fièvre > 39°C, algies, dysphagie, hypersialorrhée
__gencives tumefiées et saignantes
__érosions avec lisère rouge, couvertes par un enduit blanchâtre, coalescentes en érosions polycycliques
__bouquets de vésicules croûteuses sur les lèvres et le menton
__haleine fétide, alimentation impossible
__adp cervicales sensibles
- évolution favorables pendant 10 - 15 jours
- DD: SSJ, aphtose, stomatite candidosique/virale (Coxsackie)

Question 8

Quelles sont les formes de la primon-infection herpétique? (III)

Answer 8

Primo-infection génitale
-chez la femme jeune
- vulvovaginite aigue, brutale, douloureuse avec malaise général + fièvre
__muqueuse vulvaire tuméfiée + vésicules éphémères
__érosions polycycliques, parfois aphtoide, s’étendant vers l’anus
__souvent sur les parois vaginales et le col
- étendue sur le versant cutané: racine des cuisses, pubis, fesses
- adp inguinales sensibles
- rétention mictionnelle + douleurs mictionnelles
- cicatrisation après 2 - 3 semaines

• chez l’homme
• moins intense
• les deux sexes
• atteinte anale isolée/anorectite érosive aigue

Question 9

Quelles sont les formes d’une primo-infection herpétique? (IV)

Answer 9

Autres formes symptomatiques
- cutanées
__discret, confondu avec récurrence
__topographie et étendue radiculaire ( DD zona)
__adulte: contamination professionnelle (médecin..)
__au doigt: DD panaris bactérien

- ophtalmolohiques 
\_\_kératoconjonctivite unilatérale
\_\_vésicules sur paupières oedématisées
\_\_adp prétragienne
\_\_kératite superficielle qui guérit rapidement sans corticothérapie locale intempestive

• ORL
  __rhinite aigue: obstruction nasale, vésicules périnarinaires, adp cervicales

__angine herpétique

Question 10

Quelles sont les formes de la primo-infection herpétique? (V)

Answer 10

Formes graves
-chez l’immunodéprimé
__+ souvent HSV 1: lésions cutanéo-muqueuses étendues, nécrotiques, persistantes; atteintes viscérales possibles

-chez l’atopique
__syndrome de Kaposi-Juliusberg par greffe du virus sur un eczéma profus
__vésucules hémorragiques + pustules ombiliquées s’étendent rapidement + AEG
__évolution favorable sous ttt antiviral parentéral

-chez la femme enceinte
__hépatite fulminante
__encéphalite

-chez le nouveau-né
__in utero: avortements, retard de croissance, atteintes neurologiques/cardiaques/oculaires
__néonatal:
___cutané (pas de mortalité)
___neurologique (15 % mortalité; séquelles fréquentes)
___systémique (40 - 70 % mortalité)

Question 11

Quelles sont les formes d’un herpès récurrent? (I)

Answer 11

Forme habituelle
- 80% des adultes ont un herpès, 20% présentent des récurrences
- facteurs déclenchants:
__UV
__règles
__stress
__infection fébrile générale
__chirurgie régionale
__injection de morphine intrathécale
__rapports sexuels (herpès génital)
__traumatisme
- signes prodromiques qq heures avant: cuisson, picotements, prurit, plaque érythémateuse
- vésicule à tête d’épingle en bouquets, confluents en formant une bulle
-> rompent -> érosion -> croûte qui tombe en qq jours
- guérison spontanée 1 - 2 semaines
- signes généraux minimes/absents
- localisée au siège de la primo-infection
- fréquence des récurrences diminue avec l’âge

Formes cliniques

• selon le siège
• selon la gravité
• selon l’évolution

Question 12

Quelles sont les formes d’un herpès récurrent? (II)

Answer 12

Formes cliniques selon le siège
- herpès labial (bouton de fièvre, à cheval sur la peau et la demi-muqueuse)

• herpès nasal/narinaire (DD folliculite)
• kératite herpétique (ulcérations de la cornée qui peuvent aboutir à la perte de vision + uvéite parfois) -> avis spé
• stomatite herpétique (érosions douloureuses)
• herpès génital (diagnostic difficile: mise en évidence du virus au moins 1 fois chez la femme susceptible de procréer)
• herpès cutané diffus après sport de contact (Herpes gladiatorum)

Question 13

Quelles sont les formes d’un herpès récurrent? (III)

Answer 13

Formes cliniques selon la gravité
- chez l’immunodéprimé
__récurrences fréquentes, atypiques, prolongées
__ulcérations torpides à fond nécrotique et aux bords vésiculo-pustuleux (lieu du prélèvement)

• atteintes viscérales
  __méningo-encéphalite chez l’adulte
  __oesophagite chez l’immunodéprimé (HSV 1)
  __hépatite chez la femme enceinte, l’immunodéprimé
  __atteinte broncho-pulmonaire chez le sujet âgé, l’immunodéprimé

Question 14

Quelles sont les formes d’un herpès récurrent? (IV)

Answer 14

Formes cliniques selon l’évolution
- érythème polymorphe
__lésions maculo-papuleuses en cibles, bulleuses
__atteinte muqueuse

Question 15

Comment pose-t-on le diagnostic d’une infection à herpès virus? (I)

Answer 15

Diagnostic direct (prélèvement de la liquide des vésicules, rapidement acheminé au labo)
- culture virale
__méthode de référence
__effet cytopathogène détectable pendant 2 - 3 jours

• recherche d’antigènes
  __IF ou ELISA
  __rapide: 1 - 5 heures
  __sensibilité médiocre pour stades avancés (croûtes)
• PCR
  __sensible mais pas pratiqué
• cytodiagnostic de Tzanck
  __mise en évidence de l’effet cytopathogène
  __rapide, pas cher, simple mais peu sensible et peu pratiqué

Diagnostic indirect

Question 16

Comment pose-t-on le diagnostic d’une infection à herpès virus? (II)

Answer 16

Diagnostic direct (culture, antigènes, PCR, cytologie)

Diagnostic indirect

• séroconversion entre un sérum précoce et un sérum tardif (> 10 jours après le précoce)
• pas pratiqué

Question 17

Indiquez les indications des examens biologiques en cours du diagnostic d’une infection à herpès virus.

Answer 17

En dehors de la grossesse
_forme atypique ou compliquée
_>1 fois chez la femme susceptible de procréer
_méningo-encéphalite (PCR)
_immunodéprimé
_nouveau-né

Au cours de la grossesse
_si l’infection n’a jamais été démontrée par un examen antérieur
_au cours du dernier mois

À l’entrée en travail
_lésions génitales: détection d’antigènes
_femmes enceintes avec ATCD: prélèvement au niveau de l’endocol

Chez le nouveau-né
_prélèvements oculaires et pharyngés si ATCD maternelles à 48-72h de vie

Question 18

Quels sont les moyens thérapeutiques utilisés pour traiter une infection d’herpès virus?

Answer 18

• antiviraux locaux n’ont pas d’efficacité!
• aciclovir (ZOVIRAX): inhibiteur de l’ADN polymérase virale (phosphorylé en triphosphat que dans les cellules infectées); souches résistantes chez immunodéprimés
• valaciclovir (ZELITREX): prodrogue; meilleure biodisponibilité et augmentation de l’absorption digestives
• foscarnet (FOSCAVIR): IV, que pour les souches résistantes à l’aciclovir

Question 19

Indiquez les indications pour traiter un herpès orofacial.

Answer 19

Traitement de la primo-infection

• aciclovir 200 mg 5x/j
• aciclovir IV 5mg/kg/8j pour 5-10j (enfant <3mois: 250mg/m²/8h)

Traitement de la récurrence
- curatif: pas de recommandations pour PO ou local
- préventif si poussées douloureuses/invalidantes:
__si > 6 poussées/an: aciclovir 400mg 2x/j
__ou valaciclovir avec évaluation après 6 - 12 mois
__herpès labial induit par UV: photoprotection

Question 20

Indiquez les indications pour traiter un herpès génital.

Answer 20

Traitement de la primo-infection

• aciclovir PO (200mg 5x/j pendant 10j) ou IV (5mg/kg/8h)
• valaciclovir (500mg 2x/j pendant 10j)

Traitement de la récurrence
- curatif: peu d’intérêt pour un ttt oral
__si risque de contagion ou en cas de gêne: aciclovir 200mg 5x/j pendant 5j ou valaciclovir 1000mg en 1 ou 2 prises
__débuter le plus tôt possible
- préventif: si > 6 récurrences/an
__aciclovir 400mg 2x/j PO
__valaciclovir 500mg/j PO + évaluation après 6-12mois

Question 21

Comment est-ce qu’on traite un herpès néonatal?

Answer 21

Traitement curatif

• neurologique/disséminé: aciclovir IV 60mg/kg/j pour 21j
• localisé: aciclovir IV 60mg/kg/j pour 14j

Question 22

Comment est-ce qu’on traite la primo-infection à herpès de la femme enceinte?

Answer 22

• dans le dernier mois avant l’accouchement
  __aciclovir PO 200mg 5x/j jusque l’accouchement
• avant le dernier mois
  __aciclovir PO 200mg 5x/j pendant 10j
• place de la césarienne
  __présence des lésions au moment du travail#
  __primo-infection >1mois: accouchement par voie basse
  __primo-infection <1mois + non-traitée: pas de césarienne

Question 23

Comment est-ce qu’on traite la récurrence de l’herpès chez la femme enceinte?

Answer 23

Traitement curatif
- même qu’en dehors de la grossesse

Traitement préventif:
- pas d’utilisation systématique de l’aciclovir pendant le dernier mois de la grossesse

Place de la césarienne

• présence des lésions au moment du travail
• récurrence > 7j: accouchement par voie basse
• si la rupture de la poche des eaux > 6h: césarienne n’a aucun intérêt!