Toxidermies Flashcards
Donnez des informations sur le contexte épidémiologique des toxidermies.
- fréquence
- formes courantes
- CAT
- mécanismes
- 10 % des patients hospitalisés
- 1-3 % des patients avec une multimédication
> 90 % des toxidermies sont bénignes (40-60 % éruptions érythémateuses, 20-30 % urticaires)
- en cas de toxidermie grave il faut la notifiée aux instances de pharmacovigilance
- réactions idiosyncrasiques (imprévisibles et survenant aux doses thérapeutiques)
- effets pharmacologiques et toxiques
Expliquez les aspects cliniques d’une toxidermie érythémateuse (exanthèmes maculo-papuleux).
- début
- lésions
- évolution
- BC
- éruption débute 4-14 jours après début du ttt
- éruption débute au tronc ou aux racines des membres
- macules isolées (morbilliformes)
- nappes scarlatiniformes
- prurit intense
- absence d’énanthème (mais atteinte des sémi-muqueuses (lèvre, scrotum))
- fièvre modérée ou absente
- purpura pétéchial des membres inférieurs
- papules/plaques érythémateuses, disposition arciforme
- durée < 1 semaine
- évolution: fine desquamation
- risque vital: 0 %
- causes médicamenteuses (enfant: 10-20% | adulte: 50-70 %)
__aminopénicillines, beta-lactamines, sulfamides, antituberculeux, sels d’or, anticomitiaux - BC: nécroses kératinocytaires (signe non spécifique)
Quels sont les diagnostics différentiels d’une toxidermie érythémateuses et quels sont les signes en faveur du diagnostic différentiel?
Éruption d’une maladie infectieuse (virale/toxinique)
- énanthème
- contage
- lésions monomorphes
- syndrome infectieux
(éruptions érythémateuses chez l’enfant: 70-80 % d’origine infectieuse; chez l’adulte la toxidermie prédomine)
Début d'une toxidermie grave - diffusion de l'érythème - infiltration des lésions (oedème du visage) - fièvre élevée - polyadénopathies - érosions muqueuses - douleurs cutanées/mucosiques intenses - purpura / nécrose - signe de Nikolsky \_\_apparition d'un de ces signes: arrêt immédiat du médicament + hospitalisation
Quelles sont les autres formes d’une toxidermie bénigne? (I)
Urticaire
- apparition qq minutes - qq heures après administration du médicament
- lésions migrantes et fugaces (urticaire du 7e jour est souvent fixe)
- sensibilisation préalable: contre-indication d’utilisation ultérieure sans précautions des médicaments de la même classe (risque d’anaphylaxie)
- seulement 10 % des urticaires aigues sont à l’origine médicamenteuse
__pénicilline, produits de contraste iodés
- risque vital: 0 %
- si atteinte articulaire: évoquer une maladie sérique (sérums et vaccins) ou pseudo-sérique (antibiotiques)
Photosensibilité
Quelles sont les autres formes d’une toxidermie bénigne? (II)
Urticaire
Photosensibilité
-> lésions apparaissant qq heures après une exposition solaire
- risque vital < 1 %
- causes médicamenteuses (part majoritaire)
__cyclines, quinolones, phénothiazines, amiodarone, méladinine
- photoallergie
__lésions d’eczéma sur les zones découvertes qui peuvent s’étendre
__suite aux expositions solaires minimes
__exceptionnelle, peut persister après l’arrêt du médicament - phototoxicité
__dépend de la dose du médicament et de l’UVA
__super-coup de soleil
__bulles tendues aux mains et jambes (pseudo-porphyrie)
__décollements distales des ongles (onycholyse)
-> autres causes
__endogènes: maladies métaboliques (porphyries), LES, idiopathiques (allergie solaire)
__photosensibilités de contact (plantes, parfums, topiques..)
-> absence d’ATCD de réaction en faveur de cause exogène
Décrivez l’érythème pigmenté fixe.
- seule dermatose de cause exclusivement médicamenteuse
- lésions apparaissent < 48 h après l’administration du médicament (souvent paracétamol et AINS)
- 1 - 10 plaques érythémateuses, arrondies, qq cm de diamètre, douloureuses, infiltrées, couvertes par une bulle
- disparaissent en qq jours laissant une tache pigmentée
- en cas de réintroduction du médicament: réapparition au même site
- localisations prédominantes: organes génitaux, lèvre
Quelles sont les toxidermies graves? (I)
Oedème de Quincke + choc anaphylactique
- IgE-dépendante: spécifique, risque de récidive élevé pour les médicaments avec une formule chimique similaire (p.e. pénicilline et beta-lactamines)
- activation pharmacologique des médiateurs d’inflammation: réaction anaphylactoide, risque de récidive pour les médicaments de même effet pharmacologique (p.e. IEC, AINS, produits de contraste iodés hyperosmolaires)
-> ttt en urgence - cause médicamenteuse dans 30 %
__curarisants, AINS, IEC, sérums, vaccins
Quelles sont les toxidermies graves? (II)
Pustulose exanthématique aigue généralisée
- éruption brutale et très fébrile
- début brutal 1 - 4 jours après administration du ttt: fièvre et érythème scarlatiniforme des grands plis
- en qq heures: pustules à contenu lactescent (< 2mm) apparaissent sur l’érythème
- confluence des pustules pouvant réaliser un détachement partiel de la partie superficielle épidermique
- AEG
- hyperleucocytose avec PNN
- BC: accumulation des PNN réalisant des pustules
- régression rapide après l’arrêt du médicament, pustules disparaissent en qq jours avec une desquamation diffuse
- risque vital: 2 - 5 %
- causes médicamenteuses dans 70 - 90 %
__aminopénicillines, pristinamycine, diltiazem
- DD d’un psoriasis pustuleux (aspect histologique différent, début moins brutal, évolution plus prolongée, ATCD de psoriasis)
Quelles sont les formes d’une toxidermie grave? (III)
Syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (DRESS)
- éruption grave et étendue
- fièvre élevée
- adénopathies multiples
- prurit intense
- lésions infiltrées (oedème de visage)
- atteinte viscérale (hépatite, pneumopathie interstitielle, glomérulonephrite interstitielle, myocardite..)
- hyperéosiniphilie ( > 1.500/mm³) avec lymphocytose et syndrome mononucléosique
- réactivation de: HHV 6, HHV 7, EBV, CMV
- risque vital: 5 - 10 %
- causes médicamenteuses dans 70 - 90 %
__anticomitiaux, sulfamides, IEC, minocycline, allopurinol
- > apparition 2 - 6 semaines après administration du médicament, régression prolongée (éruptions pour qq semaines)
- peau noire: risque accrue
- DD: psoriasis, autres causes d’érythrodermie, dermatites de contact, lymphome T épidermotropes (syndrome de Sézary et mycosis fongoide) à écarter avec l’anamnèse, la BC et la NFS
Quelles sont les formes d’une toxidermie grave? (IV)
Syndromes de Stevens-Johnson et Lyell (nécrolyse épidermique toxique = NET)
- formes les plus graves: continuum entre SSJ et NET (distingués par la surface nécrosée)
- début 7 - 21 jours après administration d’un médicament par fièvre, brûlures oculaires, pharyngite, éruption érythémateuse
- passage au tableau caractéristique en qq heures - jours
__érosions muqueuses multifocales et bulles cutanées
__signe de Nikolsky positif
__SSJ: bulles et vésicules disséminées restent petites et les zones de décollement par confluence sont rares
__NET: lambeaux épidermiques décollées ou décollables
- fièvre constante + AEG
- atteintes viscérales: polypnée avec hypoxémie -> nécrose épithéliale bronchique (mauvais pronostic)
- leucopénie, élévations de multiples enzymes, parfois troubles hydroélectriques
- BC: nécrose de toute l’épiderme, derme normal (discret infiltrat lymphocytaire); IFD négatif
- risque vital 20 - 25 %
- causes médicamenteuses dans 70 - 90 %
__sulfamides AB, AINS, anticomitiaux, oxicams, allopurinol, névirapine
- réépidermisation rapide (10-30jours) avec séquelles: trouble pigmentaires, cicatrices muqueuses (not. oculaires)
De quoi faut-il distinguer le syndrome de Stevens-Johnson?
Érythème polymorphe majeur
- rare (surtout enfant + adulte jeune)
__ lésions éruptives en cocardes/cibles (3 zones concentriques avec centre bulleux)
__ distribution acrale (mains, coudes, pieds, genoux, visage)
__ fréquence des atteinte muqueuses
__ fréquence des récidives
- survient comme réaction à réaction de réactivation d’herpès (labial > génital) dans 50-60 % ou à cause d’autres maladies infectieuses (M. pneumoniae)
De quoi faut-il distinguer le syndrome de Lyell?
- épidermolyse staphylococcique (nourrisson, détachement sous-corné, pas d’atteinte muqueuse)
- dermatoses bulleuses auto-immunes (pas de nécrose, dépôts d’anticorps en IFD)
- brûlures (pas d’atteinte muqueuse, nécrose de profondeur variable)
Quelles sont les étapes de l’imputabilité chronologique?
- délai
- évolution: amélioration après arrêt/aggravation à la poursuite du médicament
- (réintroduction)
- imputabilité sémiologique: clinique caractéristique pour SSJ, Lyell, PEAG
- facteurs favorisants: EBV (éruption érythémateuse après aminopénicillines), VIH (risque augmenté des toxidermies)
- élimination des autres causes (investigations exhaustives qu’en cas de médicament indispensable; sinon il suffit de rechercher les causes ayant besoin d’un ttt spécifique)
- tests: situations validées rares (prick-tests pour réactions immédiates à pénicilline ou curarisants)
