Lupus érythémateux disséminé Flashcards
Donnez des informations sur le contexte épidémiologique du LES.
- 85% femmes; surtout en période d’activité génitale
(prévalence 7-9x supérieure que pour les hommes; en périodes pré- et post-ménopausique: 1 homme pour 3 femmes) - prévalence 15 - 50/100.000
- prévalence élevée chez les sujets noirs
Donnez des informations sur la physiopathologie du LES.
- causes possibles
- facteurs favorisants
-interaction des gènes de susceptibilité et de l’environnement
__hyperréactivité des lymphocytes B et T
__production des anticorps (anti-nucléaires; anti-ADN)
- fréquence augmentée chez jumeaux monozygotes
- atteinte familiale dans 10 % des cas
- plusieurs gènes impliqués: marqueurs n’ont pas de valeur diagnostique (sauf déficits en fraction de complément; C4)
- facteurs favorisants:
__exposition aux UV, not. B (280-320nm)
__médicaments
__oestrogènes, grossesse
Décrivez brèvement les signes principaux des lésions cutanées lupiques (histologie spécifique et évocatrice).
- lupus érythémateux aigu (+ souvent)
__erythème en verpertilio (en loup)
__lésions érosives muqueuses - lupus érythémateux subaigu
__lésions annulaires disséminées
__lésions psoriasiformes disséminées
__photosensibilité - lupus érythémateux discoide
__lésions érythémato-squameuses
__évolution atrophiante, dyschromique, cicatricielle - les trois formes peuvent exister chez un même malade
Donnez les caractéristiques et des diagnostics différentiels du lupus érythémateux aigu.
- formes localisées
__érythème en vespertilio (respecte les plis nasogéniens, les paupière)
__peut s’étendre au front, cou, zone du décolleté avec une bordure émiettée - formes disséminées
__éruption morbilliforme/papuleuse/eczématiforme/bulleuse sur les zones photoexposées
__dos des mains: zones interarticulaires - érosions muqeuses
__surtout buccales - DD:
__rosacée
__dermatite séborrhéique
__dermatomyosite (atteinte lilacée des paupières, oedème important et au dos des mains sur les zones articulaires)
__eczéma, éruption virale (pour les formes disséminées)
Quels sont les diagnostics différentiels du lupus érythémateux aigu?
- DD:
__rosacée
__dermatite séborrhéique
__dermatomyosite (atteinte lilacée des paupières, oedème important et au dos des mains sur les zones articulaires)
__eczéma, éruption virale (pour les formes disséminées)
Donnez les caractéristiques du lupus érythémateux cutané subaigu.
- lésions présentes dans 7-21% des cas, surtout en association avec la présence des anti-Ro/SSA
- lésions érythémateuses/maculeuses/papuleuses évoluant vers
__lésions annulaires à contours polycycliques avec bordure érythémato-squameuse
__lésions papulo-squameuses (psoriasiformes) - surtout sur les zones photoexposées de la partie supérieure du corps
- parfois induite par médicaments (thiazidiques, inhibiteurs calciques)
Quels sont les diagnostics différentiels du lupus érythémateux subaigu?
- psoriasis
- pityriasis de Gibert
- vitiligo pour les formes dépigmentées
- dermatophytie
- érythème polymorphe
Donnez les caractéristiques du lupus érythémateux discoide.
- lésions présentes dans 15-25% des cas
- le + souvent isolées sans atteinte viscérale
- en absence de signes biologique, il est peu probable qu’un LES va survenir les lésions
- plaque bien limitée
__érythème, surtout net en bordure, parcouru par des télangiectasies
__squames folliculaires
__atrophie cicatricielle - lésions multiples, symétriques, surtout au visage
- atteinte de l’oreille et du cuir chevelu possible
Que sont les autres aspects plus rarement observés au cours d’un LES?
- lupus tumidus
__lésions érythémateuses, infiltrées sans squames - lupus à type d’engelures des extrémités
- panniculite lupique
__nodules -> atrophie cicatricielle
__sur bras et cuisses
Donnez les aspects histopathologiques des lésions cutanées du lupus.
- hyperkératose, atrophie épidermique, épaissement de la membrane basale, vacuolisation des kératinocytes de la couche basale, oedème et infiltrat lymphocytaire dermique
- IFD: dépôts granuleux des anticorps (IgA, G ou M)/du complément (C1q/C3) à la jonction dermo-épidermique
__90% des cas de lupus aigu/discoide, 60% des cas de lupus subaigu
__présents dans la peau saine dans 30% des cas
Donnez des informations sur l’évolution des lésions lupiques cutanées.
- lupus aigu:
_évolution en parallèle avec les poussées systémiques
_disparition sans cicatrices - lupus subaigu:
_disparition en laissant des macules hypo-/achromiques - lupus discoide:
_évolution chronique et cicatricielle sans parallélisme avec les poussées systémiques
Nommez les lésions cutanées vasculaires au cours d’un LES. (I)
- phénomène de Raynaud
__présent chez 15-45%
__peut précéder le LES de longue date
__justifie que rarement un ttt spécifique
__nécrose digitale: thrombose / vasculite associée? - livedo
- purpura
- ulcères de jambe
- vasculite urticarienne
- autres lésions vasculaires
Nommez les lésions cutanées vasculaires au cours d’un LES. (II)
- phénomène de Raynaud
- livedo
__associé à la présence d’anticorps antiphospholipides, atteinte cardiaque, manifestations vasculaires ischémiques cérébrales
__livedo racemosa/ramifié: cercles incomplets, mailles non-fermées au tronc et aux membres - purpura
- ulcères de jambe
- vasculite urticarienne
- autres lésions vasculaires
Nommez les lésions cutanées vasculaires au cours d’un LES. (III)
- phénomène de Raynaud
- livedo
- purpura
__peut témoigner d’une vasculite ou de lésions thrombotiques
__le + nécrotique le + grand le risque d’une thrombose (recherche des ac antiphospholipides) - ulcères de jambe
- vasculite urticarienne
- autres lésions vasculaires
Nommez les lésions cutanées vasculaires au cours d’un LES. (IV)
- phénomène de Raynaud
- livedo
- purpura
- ulcères de jambe
__présents chez 3%
__+ souvent: ulcères superficiels dûs à une vasculite ou une thrombose (ac APL)
__rare: secondaires à une atteinte des troncs profondes (Doppler artériel + veineux) - vasculite urticarienne
- autres lésions vasculaires
Nommez les lésions cutanées vasculaires au cours d’un LES. (V)
- phénomène de Raynaud
- livedo
- purpura
- ulcères de jambes
- vasculite urticarienne
__présente chez 4-13%
__vasculite leucocytoclasique des vaisseaux superficiels dermiques
__associée à une baisse de complément - autres lésions vasculaires
Nommez les lésions cutanées vasculaires au cours d’un LES. (VI)
- phénomène de Raynaud
- livedo
- purpura
- ulcères de jambe
- vasculite urticarienne
- autres lésions vasculaires \_\_érythème palmaire \_\_télangiectasies péri-unguéales \_\_hémorragies en flammèches sous-unguéales \_\_aspects d'engelure (lupus engelure)
Quelles sont les autres manifestations cutanées possibles devant un LES?
- alopécie diffuse
__contemporaine des poussées du LES - lésions bulleuses
__exceptionnelles
__toujours associées à un lupus systémique
__dépôts linéaires immuns sur la jonction dermo-épidermique
Quelles sont les atteintes viscérales fréquentes du LES?
- manifestations rhumatologiques
- manifestations rénales
- manifestations neurologiques
- manifestations cardiaques
- manifestations vasculaires
- manifestations respiratoires
- manifestations diverses
Décrivez les manifestations rhumatologiques du LES.
- souvent inaugurales, constantes
- arthromyalgies / arthrites vraie (75%)
__oligo-/polyarthrite aigue, fébrile, symétrique
__arthrite subaigue
__arthrite chronique (rare) - interphalangiennes proximales, metacarpo-phalangiennes, carpes, genoux, chevilles
- déformations des mains rares et réductibles (arthrite de Jaccoud)
- pas de déstruction ostéocartilagineuse aux radios
- ruptures tendineuses et ostéonécroses aseptiques favorisées par corticothérapie
Décrivez les manifestations rénales du LES.
- importance diagnostique
- chez 35 - 55% des gens
- biopsie rénale en cas d’insuffisance rénale/protéinure > 0,5g/24h
- lésions principalement glomérulaires, mais aussi vasculaires ou tubulo-interstitielles
__peuvent coexister - classe I (GN mésangiale minime)
__microscopie optique normale
__dépôts de complexes immuns sous IF - classe II (GN proliférative mésangiale)
__hypercellularité mésangiale
__dépôts de complexes immuns - classe III (GN mésangioproliférative focale)
__lésions prolifératives endocapillaires segmentaires ou lésions glomérulaires cicatricielles de < 50 % ! - classe IV (GN mésangioproliférative diffuse)
__lésions prolifératives endocapillaire ou lésions glomérulaires cicatricielles de > 50% !
__forme la + fréquente et la + grave: protéinurie, syndrome néphrotique (HTA, hématurie microscopique, insuffisance rénale) - classe V (GN extramembraneuse)
__dépôts immuns sous-épithéliaux granuleux continus segmentaires ou globaux
__syndrome néphrotique avec hématurie microscopique mais sans insuffisance rénale - classe VI
__>90 % des gomérules scléreux
Décrivez les manifestations neurologiques d’un LES.
- présentes dans 30 - 60 % des cas
- pronostic péjoratif
- crise comitiale focale/généralisée
__peut précéder les autres symptômes de plusieurs années -> problème du LES révélé par des anticomitiaux
__rechercher APL - AVC surtout ischémiques
__rechercher APL - méningite lymphocytaire aseptique
- neuropathies crâniennes
- atteinte médullaire et chorée (rare)
- migraines (fréquentes, parfois richement accompagnées)
- troubles psychiques (20%): troubles de l’humeur, bouffée délirante aigue, syndrome confusionnel par mécanismes divers (neuro-lupus, corticothérapie)
Décrivez les manifestations cardiaques du LES.
- péricardite (30%): latente, sensible aux corticoides
- myocardite: insuffisance cardiaque congestive avec troubles du rythme ou de la conduction
- endocardite de Libman-Sacks: souvent associée au SAPL, épaississement valvulaire et végétations de petite taille surtout au côté gauche, complications:
__dégradation hémodynamique
__greffe oslérienne
__thromboses valvulaires source d’embolie artérielles - insuffisance coronarienne secondaire à l’athérome précoce (favorisé par corticothérapie au long cours) et/ou à un SAPL
Décrivez les manifestations vasculaires du LES.
- HTA (20-60%) surtout avec glomérulopathie sévère et/ou avec corticothérapie
- vasculite souvent dans la peau, les reins, le système nerveux central
- thromboses veineuses/artérielles (SAPL) surviennent sur un vaisseau indemne d’inflammation pariétale
__peuvent toucher tous les térritoires
Décrivez les manifestations respiratoires du LES.
- pleurésies lupiques (30%) uni-/bilatérales, exsudatives, lymphocytaires, corticosensibles
- atteintes pulmonaires (15%) diverses
__radio: infiltrats bilatéraux, migrateurs et récidivants ou atélectasies en bandes
__pneumopathie doit faire rechercher une infection (not. TBC)
Décrivez les manifestations diverses du LES.
- adp périphériques
- douleurs abdominales (dues à la toxicité gastroduodénale des anti-inflammatoires)
__pancréatites et perforations intestinales liées à une vasculite ont un pronostic sévère - hépatomégalie modérée
- atteinte oculaires
__rétinite dysorique fréquente mais aspécifique
__névrite optique
__thrombose des vaisseaux rétiniens
Quels sont les différents signes biologiques qu’on peut observer devant un LES? (I)
- anomalies des protéines de l’inflammation
__élévation de la VS
__hyperfibrinémie
__hyperalpha-2-globulinémie - manifestations hématologiques
- anomalies sérologiques
Quels sont les différents signes biologiques qu’on peut observer devant un LES? (II)
- anomalies des protéines de l’inflammation
- manifestations hématologiques
__anémie
___le + souvent inflammatoire, lors des poussées
___5-10%: auto-immune, Coombs + (IgG-complément)
___rarement liée à d’autres causes
__leucopénie modérée
___neutropénie et/ou lymphopénie (surtout T)
__thrombopénie périphérique (10-20%)
___précéder les autres manifestations de plusieures années ou au cours d’un SAPL
__troubles de l’hémostase
___ac antiprothrombinase (15-35%)
____in vitro: allongement du temps de céphaline activée
____in vivo: incidence accrue de thromboses artérielles et/ou veineuses lors d’un SAPL
- anomalies sérologiques
Quels sont les différents signes biologiques qu’on peut observer devant un LES? (III)
- anomalie des protéines de l’inflammation
- anomalies hématologiques
- anomalies sérologiques
__autoanticorps
___surtout ac antinoyaux (ACAN) ou facteurs antinucléaires (FAN)
___IF indirecte sur cellules Hep2 est sensible mais pas spécifique pour détecter les FAN (_ hépatopathies, hémopathies lymphoides, 2-4% chez sujets sains >60 ans)
____IF homogène: + fréquente, titre > 1/500
____IF périphérique: +rare mais + spécifique
____moucheté dû à la direction des ac vers des ag nucléaires solubles
___IF nucléolaire: + fréquent dans la sclérodermie - rechercher des ac anti-ADN natif par le test radio-immunologique de Farr, IF sur Crithidia luciliae, ELISA, cytométrie du flux –> - sensibles que les FAN mais + spécifiques
__taux d’ac anti-ADN natif est bien correlé à l’existence d’une atteinte rénale et à l’évolivité du LES - anti-ENA (vers ag solubles)
__ac anti-Sm (20%): très spécifiques
__ac anti-SSA (Ro): ag nucléaires et cytoplasmiques, présents au syndrome de Sjögren, LES, lupus subaigu, lupus néonatal
__ac anti-SSB (La): rares
__ac anti-RNP: connectivites mixtes, 30% dans LES - Hypocomplémentémie
__consommation du complément (CH50, C3, C4) souvent associée à une atteinte rénale
__déficit génétique d’une fraction du complément (C4, parfois C2), non réversible sous ttt
Est-ce qu’il y a des formes associées au LES?
- syndrome des antiphospholipides
___manifestations cliniques - dermatologiques (livedo racemosa, purpura nécrotique, nécroses digitales, hémmoragies sous-unguéales en flammèche)
- vasculaires (thromboses)
- cardiaques (valvulopathies, endocardite de Libman-Sacks)
- neurologiques
- obstétricales (avortements répétés, accouchement prématuré)
___manifestations biologiques: ac APL dans 2 recherches espacées de > 6 semaines
___différents types d’ac
- antiprothrombinase
__in vitro: allongement du temps de céphaline activée
- anticardiolipine (IgG/IgM)
__ELISA
__rendent le VDRL positif
- antibêta2-glycoprotéine (cofacteur de la cardiolipine)
Expliquez le syndrome catastrophique des APL, le mécanisme thrombotique et le SAPL sans manifestation clinique.
- > 3 organes attenues
- ac APL interagissent avec l’endothélium et les plaquettes (mécanisme thrombotique différent de celui des vasculites lupiques (inflammation pariétale))
- dans les maladies auto-immunes, affections malignes, maladies infectieuses, 5-10% de la population générale (âgés/médicaments)
Est-ce qu’il y a autres connectivites associées à un LES?
- association à un syndrome de Gougerot-Sjögren est fréquente
- syndrome de Sharp (connectivite mixte) associe
__syndrome de Raynaud
__doigts boudinés
__myalgies
__polyarthrite non-destructrice
__FAN élevés (type moucheté, dirigé conte U1RNP)
Expliquez le lupus pendant la grossesse.
- risque de poussée lupique grave
__évolution au début de la grossesse
__néphropathie et/ou HTA préalables
__ttt corticoide interrompu - pas de déconseil si le LES est en rémission depuis > 6 mois avec fonction rénale normale
- risques foetales
__avortements spontanés (ac APL)
__prématurité, souffrance foetale, mortinatalité
__lupus néonatal (bloc auriculoventriculaire complet, éruption cutanée néonatale de type annulaire transitoire
___passage transplacentaire d’ac anti-SSA (2%)
Quelles sont les formes des lupus induits?
- facteurs déclenchants
- épidémiologie
- médicaments déclenchants \_\_isoniazide \_\_D-pénicillamine \_\_certains anti-convulsivants \_\_beta-bloqueurs \_\_chlorpromazine \_\_minocycline \_\_IFN alpha \_\_anti-TNF
- oestroprogestatifs favorisent des poussées
- âge avancé, prédominance féminine moins importante chez les lupus induits
Décrivez le tableau clinique et biologique d’un lupus induit ainsi que son évolution.
- signes généraux (atteinte rhumatologique, pleuropulmonaire, péricardiques)
- profil biologique particulier
__FAN très élevés (> 1/2000)
__absence d’ac anti-ADN et d’hypocomplementémie
__ac antihistones souvent présents (aussi dans le LES) - arrêt du médicament fait disparaitre les manifestations cliniques en qq semaines
__corticothérapie de courte durée peut aider - normalisation du tableau biologique prend plus de temps
Comment est-ce qu’on pose le diagnostic d’un LES?
> 4 de 11 critères (s+s 96%)
__rash malaire
__lupus discoide
__photosensibilité
__ulcérations orales ou nasopharyngées
__anémie hémolytique (ou leucopénie (<4000), lymphopénie (<1500) constatées à 2 reprises, thrombopénie (<100.000 sans médicaments cytopéniants))
__arthrite non-érosive (>2 articulations périphériques)
__pleurésie/péricardite
__protéinurie > 0,5g/j ou cylindrurie
__titre anormal des FAN sans médicaments inducteurs
__ac anti-ADN natif (ou anti-Sm, sérologie syphilitique dissociée à 2 reprises >6 semaines, anticoagulant circulant lupique, ac anticardiolipine (IgG ou IgM))
Décrivez l’évolution d’un LES.
- surveillance
- évolution par poussées
- forme bénigne (atteinte cutanée + articulaires) vs formes graves (atteintes viscérales)
- surveillance biologique
__examens biologiques usuels
__recherche regulière d’une protéinurie
__dosages répétés des ac anti-ADN natif et du complément (CH50, C3, C4)
Décrivez le pronostic d’un LES et les principales causes de mortalité.
- taux de survie à 10 ans ~ 90 %
- causes de mortalité \_\_effets de la maladie \_\_infections opportunistes \_\_athérome accéleré \_\_néoplasies (immunosuppression chronique!)
Quels sont les objectifs de la PEC d’un LES?
- à court terme
- à moyen terme
- à long terme
- assurer le confort quotidien
préserver les fonctions vitales dans les poussées graves - s’opposer à une atteinte viscérale
prévenir les poussées
empêcher les thromboses en cas de SAPL
préserver l’insertion socioprofessionnelle - guérir la maladie
limiter les effets indésirables des ttt
Quelles sont les principales modalités thérapeutiques dans les formes mineures cutanéo-artiulaires du LES?
- aspirine 2 - 4 g/j
- AINS
- hydroxychloroquine
__efficace après 3 mois
__surveillance ophtalmo annuelle
__effets secondaires (bloc AV, neuromyopathie, agranulocytose) - symptômes articulaires persistants: corticothérapie < 10 mg /j
Quelles sont les principales modalités thérapeutiques dans les formes viscérales?
- corticothérapie général (prednisone) \_\_< 1mg/kg/j dans les formes graves \_\_+ anti-H2 et IPP \_\_+ vit D et calcium -> ttt d'attaque pour 4 - 6 semaines -> diminution par 10 % tous les 10-15j
- poussées graves (rénales, neurologiques): IV
__1g méthylprednisolone par jour en 60 min pendant 3j
- immunosuppresseurs \_\_formes viscérales graves ou corticodépendantes \_\_cyclophosphamide 2-3mg/kg/j \_\_azathioprine 2-4mg/kg/j \_\_mycophénolate mofétil
Qu’est-ce qu’on fait en cas d’une thrombopénie périphérique?
si sévère et résistante aux corticoides
__splénectomie + vacc antipneumococcique
__perfusions à fortes doses d’Ig
Qu’est-ce qu’on fait en cas d’un SAPL?
- thromboses récentes: héparinisation initiale, suivie par AVK (INR 3)
__prévention des pertes foetales: héparine SC + aspirine
__si pas d’ATCD de thrombose: aspirine à dose de prévention primaire
Qu’est-ce qu’on fait en cas d’une grossesse?
- risque de poussée en 3e trimestre et post-partum
- poursuite des antipaludéens
Quelles contraceptions peuvent être utilisées lors d’un LES?
- oestroprogestatifs CONTRE-INDIQUÉS
- stérilet CI si corticothérapie (risque infectieux, moindre efficacité)
- norstéroides à faible dose
- micropilules progestatives
- acétate de chlormadinone
- acétate de cyprotérone
