Valvulopatias

Question 1

1.Un varón de 84 años con antecedentes de EPOC severo, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus y accidente isquémico transitorio es diagnosticado de estenosis aórtica severa sintomática. Dado que mantiene una buena calidad de vida se plantea una cirugía de recambio valvular aórtico pero, al calcular el riesgo quirúrgico, vemos que es prohibitivo y se desestima la intervención. ¿Cuál de las medidas terapéuticas que se citan a continuación se plantearía para mejorar la clínica de su estenosis aórtica?:

1. Betabloqueantes.
2. Implante de prótesis valvular aórtica transcatéter.
3. Valvuloplastia aórtica percutánea con catéter balón.
4. No realizaría ninguna medida terapéutica, ya que lo único que podría mejorar la clínica sería el recambio valvular, y ya hemos descartado la cirugía.
5. IECA.

Answer 1

respuesta correcta 2. Ante un paciente con estenosis aórtica severa sintomática en el que nos plantearíamos una cirugía pero esta tiene un riesgo elevado y se desestima, debemos valorar el implante de una prótesis valvular aórtica transcatéter. Esto mejora la clínica y el pronóstico de los pacientes respecto a no hacer nada. Una Valvuloplastia simple con balón en pacientes adultos no se suele realizar ya que tiene malos resultados y la tasa de reestenosis es muy alta a los pocos meses. El tratamiento médico no tiene ningún beneficio en la estenosis aórtica.

Question 2

Un paciente varón de 81 años, afecto de hipertensión arterial en tratamiento con diltiazem, acude al servicio de Urgencias por haber presentado un síncope brusco mientras paseaba a su perro. En el interrogatorio nos explica que, desde hace 4 meses, cuando sale a pasear al perro, tiene que parar a los 100 metros porque presenta fatiga con sensación disneica y, en ocasiones, un dolor que describe como un peso en región retroesternal. En el ECG destacan ondas R altas en V4-V5, estando en ritmo sinusal. En la exploración, usted detecta un soplo sistólico intenso de carácter rugoso en focus aórtico irradiado a carótidas. En relación a la enfermedad que presenta el paciente, señale la CORRECTA:
1. Presenta una micardiopatía hipertrófica obstructiva, y hay que valorar implantar un desfibrilador automático.
2. Por la edad, cualquier intervención quirúrgica cardiaca será rechazada.
3. Precisa una válvula en posición aórtica mecánica.
4. Precisa una válvula en posición aórtica biológica.
5. Sin duda, debería implantarse una prótesis en posición aórtica transcatéter.

Answer 2

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La clínica es típica de una estenosis aórtica severa. Sería excepcional que una miocardiopatía hipertrófica debutara a esa edad. Dado que la estenosis es sintomática casi con certeza la estensis aórtica será severa, aunque lo comprobaremos con un ecocardiograma transtorácico. El tratamiento es quirúrgico y la edad por si sola no representa ninguna contraindicación. Actualmente l tratamiento mediante prótesis transcatéter queda reservado para los pacientesque son rechazados para tratamiento quirúrgico, que no es el caso.

Question 3

3. Varón de 25 años, con aorta bicúspide y estenosis aórtica severa sintomática, al que se le recomienda cirugía de recambio valvular aórtico. ¿Cuál sería la mejor opción para este paciente?:
4. Valvuloplastia percutánea.
5. Prótesis biológica, para evitar la anticoagulación.
6. Prótesis mecánica, por su mayor duración.
7. Implante percutáneo de prótesis biológica.
8. Informar bien al paciente y dejar que él decida
   qué tipo de prótesis quiere ponerse.

Answer 3

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: El paciente tiene la decisión sobre la prótesis que se quiera implantarse, aunque una prótesis mecánica dure mas tiempo, debe estar anticoagulado durante el resto de su vida, y es el paciente debe conocer los riesgos y beneficios de cada tipo de prótesis y ser él mismo el que tome la decisión.

Question 4

4. Varón de 68 años, hipertenso y diabético. Acude a nuestra consulta derivado por su médico de atención primaria por disnea de varios meses de evolución que le dificulta caminar cuesta arriba y subir escaleras. En la exploración física presenta soplo diastólico inmediatamente después del segundo ruido cardiaco. TA: 140/45, FC: 60. ECG en RS con datos de crecimiento de cavidades derechas. ¿Cuál sería el diagnóstico de presunción en este paciente?:
5. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
6. Estenosis aórtica severa.
7. Estenosis mitral reumática.
8. Derrame pericárdico con datos de compromiso
   hemodinámico.
9. Insuficiencia aórtica.

Answer 4

Respuesta correcta: 5
FÍJATE EN LA TA¡!!!
COMENTARIO: La pregunta se contesta con la semiología del paciente. Se trata de un soplo diastólico lo que nos deja exclusivamente 2 opciones la 3 y la 5, como el soplo aparece desde el 2o tono, se trata de un soplo regurgitante y por lo tanto la respuesta correcta es la respuesta 5. La estenosis mitral es un soplo de llenado y se ausculta el soplo tras un silencio posterior al 2o tono.

Question 5

5. Mujer de 65 años que acude a Urgencias por un cuadro de disnea progresiva en la última semana hasta hacerse de reposo, con ortopnea de dos almohadas en los últimos días. En la exploración física está taquipneica, presentando un soplo holosistólico en ápex III/VI irradiado a la base. En el ecocardiograma presenta un prolapso del velo posterior de la válvula mitral con datos de regurgitación severa, conservando una buena función ventricular. ¿Cuál sería la mejor opción terapéutica en esta paciente?
6. Implantación de prótesis biológica.
7. Implantación de prótesis mecánica.
8. Reconstrucción de la válvula mitral.
9. Conducta expectante, repitiendo el ecocardiograma
   a los tres meses para decidir la indicación quirúrgica.

Answer 5

Rta 3
COMENTARIO: El prolapso mitral es la causa más frecuente de insuficiencia mitral aislada grave. Cuando es severa y se produce sintomatología importante, la mejor opción es la cirugía. La técnica de elección sería la reconstrucción valvular mitral (mientras sea posible). Es preferible esto al recambio protésico, porque se evita la anticoagulación crónica y la supervivencia es mejor con la reparación valvular.

Question 6

6. Una mujer de 53 años presenta una estenosis mitral moderada aislada, mantiene ritmo sinusal, evidencia buena capacidad funcional y sigue revisiones perió- dicas. En la exploración física, esperaría encontrar:
7. Soplo mesodiástólico en foco mitral, posible chasquido de apertura previo y tonos cardiacos rítmicos.
8. Soplo mesosistólico y diastólico en borde esternal izquierdo.
9. Soplo protodiastólico en foco mitral, tonos cardia- cos irregulares y soplo sistólico aórtico.
10. Soplo protodiastólico en foco mitral e hiperten- sión arterial sistólica.
11. Soplo telesistólico mitral irradiado a axila.

Answer 6

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Una pregunta muy sencilla sobre la se- miología de la estenosis mitral. Puede acertarse por simple descarte de opciones:
- La estenosis mitral dificulta la entrada de sangre desde la aurícula izquierda hacia el ventrículo. Dado que altera el lle- nado ventricular, el soplo sería diastólico, lo que descarta las respuestas 2 y 5.
- Dado que nos hablan de un ritmo sinusal, los tonos cardía- cos no tendrían por qué ser irregulares, como sí lo serían en una fibrilación auricular. Esto va en contra de la opción 3.
- Aparte de que el soplo sería mesodiastólico (y no proto- diastólico, como dice la respuesta 4), la estenosis mitral no tiene por qué elevar la presión arterial sistólica, con lo que esta respuesta se descarta.
La respuesta correcta es, por tanto, la 1. Tendremos un soplo mesodiastólico, un chasquido de apertura (salvo que la vál- vula estuviese calcificada) y los tonos serán rítmicos, puesto que hay ritmo sinusal.

Question 7

7. Un hombre de 34 años, previamente asintomáti- co, se somete a una manipulación por un podólogo con ulterior infección (panadizo) en dedo gordo del pie. Diez días más tarde, comienza con afec- tación del estado general y fiebre de 38,5oC, por lo que ingresa. En la exploración se encuentra una insuficiencia aórtica moderada. Tres días des- pués, está aquejado de disnea creciente, fiebre de 39,5oC, 30 rpm y TA de 130/50 mmHg. Los tres hemocultivos tomados a su ingreso son positivos con crecimiento de Staphylococcus aureus. Seña- le cuál de los siguientes hallazgos exploratorios es MENOS probable encontrar:
8. Soplo de Austin Flint.
9. Aumento en la intensidad del primer ruido.
10. Tercer ruido.
11. Clic sistólico de eyección.
12. Soplo diastólico precoz.

Answer 7

Buena pregunta para repasar semiologia y Valvulopatias
Respuesta correcta: 2
La 1) es de memoria (ver pag 22)
La 3) al tener fiebre habrá un hiperaflujo, dando un tercer ruido
La 4) ese tercer ruido se comporta como una insuficiencia mitras, que correspondería un clic sistolico de eyección
La 5) en la insuficiencia aortica se dan soplos protodiastolicos con su chasquido característico.
COMENTARIO: El cuadro sugiere una insuficiencia aór- tica por una endocarditis infecciosa. Esto explicaría la res- puesta 1, la 5 y el tercer ruido que se menciona en la 3, por la sobrecarga volumétrica que experimenta el ventrículo iz- quierdo. La duda quedaría entre las opciones 2 y 4.
Dado que el ventrículo izquierdo se llena en exceso, como consecuencia del reflujo, durante la sístole también saldrá más sangre de la habitual a través de la válvula aórtica. Por ello, puede producirse semiología de estenosis aórtica aun- que realmente no la haya, porque funcionalmente se com- porta como estenótica (el orificio valvular es el mismo, pero fluye un mayor volumen a través de él). Sin embargo, no hay razón para encontrarnos semiología de estenosis mitral, como el aumento del primer ruido. Respuesta 2 correcta.

Question 8

8. Mujer de 79 años que consulta por síncope mientras andaba por la calle. A la llegada a urgencias, presenta TA 100/65 mmHg, tonos cardíacos rítmicos a 70 latidos por minuto con soplo sistólico III/VI irradiado a carótida y desdoblamiento paradójico del 2o ruido. Respeto a la enfermedad que presenta la paciente, señale el enunciado correcto:
9. La causa más frecuente en mayores de 70 años es la válvula unicúspide.
10. La clínica suele aparecer de forma muy lentamente progresiva, siendo la tríada típica de angor, síncope y disnea.
11. El tratamiento médico es de poca utilidad, siendo los fármacos vasodilatadores el tratamiento de elección.
12. Cuando se produce fracaso del ventrículo izquierdo, el gradiente de presión transaórtico suele disminuir.

Answer 8

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Caso clínico sobre la estenosis aórtica. La etiología más frecuente en mayores de 70 años es la senil degenerativa o calcificada idiopática, siendo la valvulopatía más frecuente en países desarrollados (por tanto, es falso que la causa más frecuente sea la válvula unicuspide). La clínica típica aparece tras muchos años y en cuanto aparece progresa rápidamente, siguiendo los síntomas el siguiente orden: angina, síncope, disnea, fallo derecho (no es correcto que progrese lentamente la sintomatología cuando aparece). El tratamiento médico es poco útil, estando los vasodilatadores contraindicados porque facilitan el síncope al disminuir el gasto cardíaco (respuesta falsa). En la EAo avanzada, al disminuir el gasto cardíaco, disminuye el gradiente de presión transaórtico y el soplo sistólico (respuesta correcta).

Question 9

9. Paciente de 64 años que acude a consulta refiriendo una historia de dificultad respiratoria, progresiva con el ejercicio, a la que en los últimos meses se ha unido dolor opresivo centrotorácico irradiado al cuello, que aparece a los cinco minutos de un ejercicio y cede con el reposo. En la última semana ha perdido dos veces el conocimiento mientras corría a coger el autobús. Respecto a la patología que probablemente padece nuestro paciente, señale la FALSA:
10. El pulso arterial probablemente muestre las características de pulso Corrigan.
11. En la auscultación, probablemente destaque un soplo sistólico irradiado a carótidas.
12. Puede auscultarse un cuarto tono en el ápex.
13. La hipertensión arterial significativa es poco probable si la patología que padece es muy
    marcada.

Answer 9

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Por la historia que se nos cuenta (disnea + síncopes + angina), lo más probable es que el paciente tenga una estenosis aórtica. Es típico de esta enfermedad:

• Soplo sistólico irradiado a carótidas.
• Cuarto tono en ápex.
• Pulso parvus et tardus La hipertensión es rara. El pulso de Corrigan es característico de la insuficiencia aórtica, no de la estenosis.

Question 10

10. Una paciente de 48 años acude a la consulta por padecer, desde hace meses, disnea de esfuerzo que ha ido progresando hasta aparecer con la actividad física habitual. En la exploración, destaca un soplo diastólico con refuerzo presistólico en cuarto espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular y un grado leve de cianosis acra. La radiografía de tórax muestra un ensanchamiento mediastínico moderado, aumento de la trama vascular en ambos vértices pulmonares y líneas B de Kerley dispersas. En el ECG se aprecia una onda p bigeminada. En el ecocardiograma se observa un orificio mitral de 1,2 cm2, con un aparato subvalvular relativamente conservado, y no aparece chorro de regurgitación ni calcificación valvular. ¿Cuál es la actitud adecuada ante esta paciente?
11. Anticoagular a la paciente, manteniendo el INR entre 2 y 3.
12. Realizar un bypass aortocoronario.
13. Someterla a una valvuloplastia percutánea con
    balón.
14. Realizar un recambio valvular con implante de
    prótesis biológica.

Answer 10

Respuesta correcta: 3
Comentario: Se trata de una estenosis mitral moderada y sintomática, a pesar del tratamiento médico, por lo que hay
indicación de tratamiento mecánico sobre la válvula. El tratamiento mecánico menos agresivo es la valvuloplastia mitral percutánea con balón. Consiste en realizar un cateterismo que lleva a través de un abordaje venoso y a través del tabique interauricular, hasta alcanzar la aurícula izquierda y la válvula mitral, y allí se infla un balón a altas presiones. Esto “rompe” la válvula permitiendo una mayor área de apertura. Este procedimiento sólo debe realizarse en válvulas no calcificadas, sin insuficiencia acompañante y sin trombos alojados en la aurícula izquierda (por lo que es obligado realizar un ETE previo para descartar trombos). La complicación más frecuente es el desarrollo de insuficiencia mitral significativa por rotura excesiva de la válvula.

Question 11

11. En un paciente portador de marcapasos que acude a la consulta por aumento de edemas y hepatomegalia dolorosa de 3 traveses de dedo, desde el implante del marcapasos, y que niega disnea, ortopnea o DPN, y en cuya auscultación cardiaca destaca soplo sistólico eyectivo que aumenta con la inspiración profunda, ¿qué debemos sospechar?
12. Hepatopatía crónica por virus hepatitis C.
13. Tromboembolismo pulmonar.
14. Insuficiencia tricuspídea.
15. Taponamiento cardiaco.

Answer 11

Respuesta correcta: 3.
Comentario: El paciente tiene la semiología característica de la insuficiencia tricuspídea severa, seguramente como consecuencia del cable del marcapasos.

Question 12

12. Sobre las indicaciones y tipo de tratamiento quirúrgico o percutáneo de las principales valvulopatías, señale la FALSA:
13. Estenosis mitral (EM): Si es de clase funcional III-IV o de clase I-II, pero con HTP severa, y/o PCP mayor de 25 y anatomía valvular favorable. Siempre que sea posible: valvuloplastia.
14. Insuficiencia mitral (IM): si es aguda, sintomática, o disfunción ventricular. Intentar reparación.
15. Estenosis aórtica (EAo): si es sintomática u otra indicación de cirugía cardiaca. Prótesis, incluso en casos de EA congénita.
16. Estenosis pulmonar (EP) congénita con gradiente elevado: valvuloplastia.

Answer 12

Respuesta correcta: 3
En casos de EAo severa en niños (congénita) y jóvenes, se prefiere la valvuloplastia con balón frente a la sustitución valvular protésica.